Malattia di Lyme e altre patologie da zecche - Salute Emilia

Malattia di Lyme e altre
patologie
da
zecche
potenzialmente interessanti
per l’E-R
Giacomo Magnani
UOC Malattie Infettive
ASMN di Reggio Emilia
Borreliosi di Lyme
• Stadi clinici
– Stadio I − Fase precoce localizzata
Stadio II − Fase precoce disseminata
Stadio III − Fase cronica o tardiva
• Overlap possibile tra gli stadi ( progressione non sempre
uniforme).
• Possibile espressione subclinica delle manifestazioni
precoci.
Stadio I : infezione precoce localizzata
(1-30 gg dopo morso di zecca )
Invasione della cute e spirochetemia
• Eritema migrante
• Linfoadenopatia
• Sintomi costituzionali (astenia, artralgie, febbre)
• Sindrome simil-influenzale (50% dei casi).
Eritema migrante
• Marker patognomonico della Borreliosi di Lyme
• Comparsa dopo 7-10 giorni dalla puntura di zecca.
• Localizzato nella sede della puntura (sedi più
frequenti: ascella, inguine, area poplitea).
• Asintomatico (a volte, pruriginoso o urente).
• Nel 20% dei casi non viene
rilevato (assente,
espressione atipica, sede non visibile).
Wormser GP, et al. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089;
Steere AC, et al. N Eng J Med 2003; 348:24
Eritema migrante
• Caratteristiche:
– macula o papula eritematosa, che diventa lesione
tondeggiante di diametro > 5 cm, che si risolve al
centro, lasciando un margine periferico con
espansione centrifuga (“occhio di bue”).
• Possibili varianti:
– eritema diffuso
– eritema con centro vescicolare o necrotico.
• Scompare spontaneamente in 3-4 settimane, ma può
recidivare.
Wormser GP, et al. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089;
Steere AC, et al. N Eng J Med 2003; 348:24.
La lesione può espandersi per giorni e settimane (non ore!!) e
si risolve spontaneamente in 3-4 settimane
EM al dorso, asintomatico
Soggetto a rischio, ma senza storia di morso di zecca.
Risoluzione entro 48 dall’inizio di terapia con doxiciclina.
EM al collo con aspetto vescicolare al centro
7 gg prima rimozione di zecca nella stessa sede.
EM con aspetto uniforme
EM alla caviglia, con
sovrapposta cellulite
Altre manifestazioni della BL in stadio I
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Astenia
Anoressia
Cefalea
Rigidità nucale
Mialgia
Atralgia
Linfoadenopatia
Febbre
54%
26%
42%
35%
44%
44%
26%
16%
Nadelman RB, et al.. AM J Med 1996; 100:502
Stadio II : infezione precoce disseminata
(settimane-mesi dopo puntura di zecca)
Le spirochete iniziano a diffondersi dalla cute in altre
sedi, quali articolazioni, sistema nervoso e cuore
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Eritema migrante multiplo
Linfocitoma benigno della cute
Meningoencefalite linfocitaria
Sindrome di Bannwarth
Blocco atrioventricolare
Miocardite - Pericardite
• Artriti pauciarticolari
Eritema migrante multiplo
• Interessa circa il 20% dei
soggetti non trattati.
• Non è il risultato di multipli
morsi di zecca, ma della
SPIROCHETEMIA!
• Le
lesioni
possono
interessare varie parti del
corpo e sono generalmente
più uniformi.
Eritema migrante multiplo
Linfocitoma benigno
• Interessa <1% dei pazienti (più
comune nei bambini)
• Nodulo di 1-2 cm o placca rossobluastra, al lobo dell’ orecchio
(bambini) o al capezzolo (adulti);
più raramente allo scroto, al naso
ed alle estremità.
• Spesso associato a EM( stadio I-II)
• Biopsia: infiltrato di linfociti B, con
aspetto pseudo-linfomatoso.
Linfocitoma da Borrelia
Linfocitoma da
Borrelia
Interessamento del sistema nervoso
• 11-15 % dei casi (USA)
• Frequenza variabile a seconda dello stadio:
– 91% in stadio II (entro ≤ 6 mesi).
– < 9% in stadio III (6 mesi - 9 anni).
• Manifestazioni più frequenti a carico del SN periferico.
• Attenzione ai dati anamnestici!:
– ≈ 40%
Ö puntura di zecca
– ≈ 50-80% Ö ECM
– ≈ 40%
Ö pregresse artralgie
Wormser GP, et al. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1089;
Halperin JJ, et al. Infect Dis Clin North Am 2008; 22:261.
Mygland A, et al. Europ J Neurolo. 2011; 17:8
BL stadio II: Interessamento del SNP
• ≈ 15% dei pazienti
• Meningoradicolite
– Si accompagna a meningite linfocitaria cronica
• Interessamento dei nervi cranici (50%)
– Paralisi facciale periferica, spesso bilaterale
– Altri nervi cranici (oculomotori)
• Interessamento radicolare
– Dolore importante e resistente
– Nel dermatomero interessato dal morso
– ipoestesia, deficit, areflessia della radice interessata.
Sindrome di Bannwarth
• Dolore radicolare (86%)
– “mai sperimentato così in precedenza”
– intensità e sede variabili da giorno a giorno
– esacerbazioni “ tipiche ” notturne
• Paresi (61%)
– nervi cranici (facciale, nn. oculomotori)
– addome ed arti
• Cefalea (43%)
BL stadio II: Interessamento del SNC
• Mielite ± encefalite (rare):
– Stato confusionale
– Atassia cerebellare
– Mioclonie
– Nistagmo
– Aprassia
– Emiparesi
– Quadro simil-Parkinson
Interessamento cardiaco
• 0-8% (stima difficile)
• Comparsa 21 giorni (range 4-83) dopo l’EMC (Stadio II)
• Turbe della conduzione (quadri prevalenti)
• Può essere isolato
• Eccezionale la comparsa in Stadio III.
Turbe della conduzione
•
BAV (++), blocco di branca,
emiblocco.
– BAV improvviso in
un giovane => Lyme ?
•
Andamento benigno (regredisce in genere in pochi giorni)
– Eccezionale la necessità di impianto di pace-maker (anche
temporaneo) .
•
Assenza di sintomi (rara la sincope)
•
Sierologia spesso negativa (se precoce)
Miocardite-pericardite
Manifestazioni rare (sottostimate?), in genere non severe)
• Miocardite:
– riscontro ecografico o quadro d’insufficienza cardiaca,
talvolta quadro pseudo-infartuale (dolore, troponina Ò,
turbe della ripolarizzazione).
• Pericardite:
– sovente fugace, ecografia generalmente normale
– tamponamento eccezionale, forme recidivanti possibli
Stadio III: infezione cronica o tardiva
(mesi o anni dopo puntura di zecca)
Persistenza delle borrelie e fenomeni autoimmuni;
interessa il 60% dei pazienti non trattati
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•
Dolori articolari e periarticolari
Artrite delle grandi articolazione
Sinovite cronica invalidante
Encefalopatia cronica
Leucoencefalopatia
Acrodermatite cronica atrofica
Artrite delle grandi articolazioni
• Il solo quadro articolare caratteristico della BL
• 60% dei pazienti non trattati (adulti e bambini)
• Mono o oligoartrite
• Grosse articolazioni (ginocchio++)
• Comparsa da 2 sett. a 2 anni dalla puntura di zecca
• Riattivazioni della durata media di 3 mesi, seguite da
lunghi periodi di remissione.
− Necessaria conferma lab.: IgG specifiche ± PCR.
Artrite delle grandi articolazioni (cont)
• Es. obbiettivo: articolazione tumefatta,
dolente, calda, con versamento (può
riformarsi dopo aspirazione).
• Storia naturale: possibile persistenza
per 2-3 anni.
• Rischio di danno osteo-cartilagineo in
< 10 % delle forme persistenti.
• Antibioticoterapia pietra miliare del
trattamento: regressione con 1 mese
di terapia IV o per os .
BL stadio III: Interessamento del SNC
• 5-36 % dei casi
• Comparsa dopo 10 mesi.
• Polineuropatia distale, simmetrica, assonale, poco
dolorosa.
• Caratteristiche
– Dolori radicolari,
– Meningite (rara).
– Acrodermatite cronica atrofica (frequente)
– Sindrome del canale carpale ( sino nel 25%)
Acrodermatite cronica atrofica
Riscontro quasi esclusivo in Europa (B. afzelii).
• Donne > 40 anni
• Superficii estensorie delle mani e dei piedi
• Due fasi :
– fase iniziale caratterizzata da eritema, flogosi e
lieve depigmentazione cutanea
– fase tardiva con cute atrofica, colore rosso-bluastro
e aspetto a carta di sigaretta, simile a scleroderma.
• Si associa a polineuropatia sensitiva in 1/3 dei casi.
Acrodermatite cronica atrofica
Sindrome post-Lyme (SPL)
• Sintomi aspecifici (astenia, artralgie, difficoltà cognitive),
disabilitanti, persistenza ≥ 6 mesi, dopo il trattamento.
• Interessati il 15% dei pazienti (studi europei)
• La patogenesi non è nota:
– esclusa la persistenza dell’infezione
• dati microbiologici negatici;
• ripetuti cicli di terapia antibiotica inefficaci!!
– Implicati meccanismi immunitari (?)
– fattori psicologici (?)
• frequente riscontro di depressione
• quadri tipo fibromialgia o sindrome da stanchezza cronica
Cerar D, et al. Am J Med 2010; 123, 79-86
Wormser GP Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9(2) 245-60
SPL: manifestazioni cliniche
prevalenti negli adulti
• Astenia profonda, invalidante
• Dolori diffusi, migranti
• Disturbi cognitivi variabili (ma test normali
o poco alterati)
SPL: problemi correlati
• Ripetuti cicli di antibioticoterapia (inutili)
• Sierologia indicativa solo di avvenuto contatto.
Rickettsiosi
• Batteri intracellulari
obbligati
• Genere Rickettsia
• Possibile trasmissione
trans-stadiale e
transovarica nel vettore
• Trasmessa all’uomo si
replica nelle cellule
endoteliali causando
vasculite
R. conori trasmessa da Rhipicephalus sanguineus
R. helvetica e R. slovaca da Ixodes ricinus
Rickettsiosi trasmesse da zecche in Europa
Febbre bottonosa
• Agente causale : R. conorii.
• Vettore principale : zecche molli
( Ripicephalus)
• Incubazione 5-21 giorni
• Quadro acuto con:
– febbre,
– cefalea
– rash maculopapulare
– tache noire (70% dei casi)
Rash
• 97-99% dei casi (assente nei primi giorni)
• Aspetto maculo-papulare (prevalentemente)
o petecchiale (10% dei casi).
• Può essere raramente vescicolare (simil
varicelloso) .
Segni e sintomi della febbre borronosa in
rapporto alle altre rickettsiosi in Europa
Evoluzione generalmente benigna
I pazienti con forme severe possono avere complicazioni
neurologiche, cardiache e renali.
Diagnosi
• Tecniche
– Sierologia (ELISA, MIF)
– PCR
– Coltura
• Campioni
– Sangue intero
– Sangue eparinato
– Biopsie cutanee
Terapia
• Doxiciclina 100 mg x 2 al per 5-7 giorni
– non indicazioni ufficiali sulla durata .
– trattamento anche ambulatoriale.
• Supporto cardiaco, renale, e polmonare nelle
forme severe.