Diapositiva 1

Cardiopatia ischemica e fibrillazione atriale:
Antiaggreganti e anticoagulanti orali
Francesco Di Pede
Dipartimento Cardiologico
ULSS 10 Portogruaro-San Donà di Piave
CIRCA IL 20% DEI PAZIENTI
IN FIBRILLAZIONE ATRIALE
NECESSITANO DI UN INTERVENTO
PERCUTANEO NEL CORSO
DELLA LORO VITA
Current opinion 25 aug 2014
Stratificazione del rischio tromboembolico
Stratificazione del rischio emorragico
High risk> 3
Grines CL, JACC 2007,49:6
doi:10.1016/j.jacc.2007.01.003
CARDIOPATIA CORONARICA CRONICA
Basso rischio emorragico (HASBLED 0-2)
ESC guidelines myocardial revascularization 10 sept 2014
Current opinion 25 aug 2014
CARDIOPATIA CORONARICA CRONICA
alto rischio emorragico (HASBLED>2)
ESC guidelines myocardial revascularization10 sept 2014
Current opinion ESC 25 aug 2014
SCA HASBLED 0-2
ESC guidelines myocardial revascularization 10 sept2014
HAS
BLED<=2
HASBLED
<=22
Current opinion ESC 25 aug 2014
SCA HASBLED >2
ESC guidelines myocardial revascularization 10 sept 2014
HASBLED>=3
Current opinion ESC 25 aug 2014
ESC guidelines myocardial revascularization 10 sept 2014
2012 ACCP guidelines for antithrombotic
therapy in patients with AF (2)
Patient features
Recommended antithrombotic therapy
Atrial flutter
Same risk-based recommendations as for AF
Mitral stenosis
Oral anticoagulation (rather than no therapy, Aspirin, or Aspirin & clopidogrel)
9Dose-adjusted VKA*
Stable CAD
Oral anticoagulation (rather than dose-adjusted VKA & Aspirin)
9Dose-adjusted VKA*
Intracoronary stent
If high risk of stroke (CHADS2 ≥2):
– Triple therapy (VKA, Aspirin, clopidogrel) during month after bare-metal stent
OR 3–6 months after drug-eluting stent (rather than dual AP therapy)
– Dose-adjusted VKA* & single AP therapy after initial period of triple therapy
(rather than VKA alone)
– Antithrombotic therapy as for stable CAD, after 12 months
If low/intermediate risk of stroke (CHADS2 ≤1):
– Dual AP therapy for 12 months after stent placement (rather than triple therapy)
– Antithrombotic therapy as for stable CAD, after 12 months
*Target range for international normalized ratio: 2.0–3.0
ACCP = American College of Chest Physicians; AP = antiplatelet; CAD = coronary artery disease;
VKA = vitamin K antagonist
You JY et al. Chest 2012;141;e531S–75S
SCA
benefici a un anno della doppia
antiaggregazione
Morte/infarto/ictus
Aspirina
Clopidogrel
Presugrel/ticagrelor
9%
riduzione
riduzione ulteriore
2% assoluti
2% assoluti
Sospensione 1 antiaggregante dopo impianto di stent
trombosi stent
25%
Caso clinico 1: STEMI a.f. in NAO
-stop NAO
-pPCI via radiale
-aspirina+ clopidogrel +
eparina sodica/bivalirudina per via venosa
-stop anticoagulanti immediatamente dopo la PCI
-riprendere NAO dopo la sospensione
di eparina/bivalirudina
Caso clinico 2: NSTEMI a.f. in NAO
-stop NAO , aspirina+clopidogrel
-iniziare con fondaparinux/eparina/enoxaparina
dopo 12 ore dall’ultima assunzione o oltre in base alla funzione renale
-se non è urgente, dilazionare la PCI a 24 ore (oltre se IRC)
dopo l’ultima assunzione di NAO
-in caso di PCI: POBA; o by pass nei p a rischio di sanguinamento
che non possono assumere tripla terapia
-eparina e.v. periprocedurale
-riprendere NAO dopo la sospensione dell’anticoagulante e.v.
Caso clinico 1-2 (SCA+a.f. in NAO)
Dimissione
(da 1 a 12 mesi post SCA)
Singola, doppia, tripla terapia?
Valutazione personalizzata
GRACE (rischio aterotrombotico)
CHADSVASC (rischio tromboembolico)
HAS-BLED (rischio emorragico)
Grines CL, JACC 2007,49:6
doi:10.1016/j.jacc.2007.01.003
Caso clinico 1-2 (SCA+a.f. in NAO)
Dimissione
(da 1 a 12 mesi post SCA)
Singola, doppia, tripla terapia?
Valutazione personalizzata
No PCI
: NAO+aspirina/clopidogrel
PCI+stent:
-basso rischio emorragico:NAO+ aspirina+clopidogrelx 6 mesi
-alto rischio emorragico:
NAO+aspirina+clopidogrelx 1 mese
A prescindere dallo stent (medicato-nudo)
-Successivamente NAO+aspirina/clopidogrel
Caso clinico 3:
SCA dopo 1 anno/CCHD+ f.a. in NAO
-Alto rischio emorragico: NAO senza antiaggreganti
-Basso rischio emorragico + alto rischio trombotico:
NAO+aspirina/clopidogrel
-basso rischio emorragico+basso rischio trombotico:
NAO
Caso clinico 4:
SCA senza stent in f.a. in NAO
HASBLED>2
NAO+ASA/clop per 12 mesi
Successivamente NAO
HASBLED<3
NAO+ASA+CLOP per 12 mesi
successivamente NAO
Caso clinico 5:
CCHD con stent. f.a. in NAO
NAO +ASA+clop x 1 mese (a prescindere dallo stent)
Successivamente NAO+ASA/clop per 12 mesi
Successivamenete NAO
CONCLUSIONI
TRIPLA
TERAPIA PER 1 MESE
STENT +CCHD
STENT +SCA+ HASBLED>2
TRIPLA TERAPIA X 6 MESI
STENT+SCA+HASBLED<3
DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE
STENT +CHADSVASC <2
NOAC + ASA/CLOPIDOGREL
SCA SENZA STENT HASBLED>2 (?)
STENT CCHD >1 mese
STENT +SCA+(HASBLED>2)>1MESE
N0AC
CCHD, STENT>12 MESI
NON DIMENTICHIAMO I CASI PARTICOLARI !!!