la stabilizzazione delle funzioni vitali

SOCIETA' MEDICA ITALIANA DI PARAPLEGIA
Conferenza Nazionale di Consenso: LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN FASE ACUTA
Documenti preliminari
Conferenza Nazionale di Consenso
LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN
FASE ACUTA
Documenti preliminari
Capitolo 6
LA STABILIZZAZIONE DELLE
FUNZIONI VITALI
Stefano Arghetti, Lucia Scirpa
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Capitolo 6
Versione 2 – 5 febbraio 2009
SOCIETA' MEDICA ITALIANA DI PARAPLEGIA
Conferenza Nazionale di Consenso: LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN FASE ACUTA
Documenti preliminari
PREMESSA
In linea generale definiamo TERAPIA INTENSIVA un luogo di degenza protetta nel quale si
effettua un monitoraggio continuo delle funzioni vitali del paziente e dove è possibile sostenere le
stesse mediante procedure o interventi.
Domanda: Il riscontro di trauma spinale T1-T6 richiede monitoraggio intensivo e
management respiratorio (come nei traumi cervicali?)
Riferimento bibliografico
Cotton
J. Trauma 2005
Metodi
Risultati principali
231 SCI T1-T6
365 SCI T7-T12
Complicanze respir. e morte
sign. + frequenti nei primi
Livello evidenza
V
Conclusione: I pazienti con SCI ammessi in T. I. necessitano di monitoraggio continuo dei
parametri vitali ( PA, FC, Sat. O2) ed eventualmente di procedure invasive per il sostegno degli
stessi, quali, ad esempio, supporto farmacologico e ventilazione meccanica.
Il primo approccio al paziente con lesione midollare, spesso vittima anche di politraumatismo, è
quello di garantire e stabilizzare le funzioni vitali,garantendo la pervietà delle viee aeree
(intubazione se necessaria) e assicurando la stabilità del quadro cardiocircolatorio, con
adeguamento volemico ed utilizzo di supporto aminico qualora se ne verificasse la necessità. E’
per tale motivo che nella fase acuta sussiste indicazione a monitoraggio e cura in ambiente
protetto identificato nella terapia intensiva, in particolare nel caso di lesioni cervicali e da T1 a T6.
Domande: Va effettuata una valutazione iniziale standard clinica, di laboratorio e
strumentale?
Vanno monitorati la saturazione di O2 e la CO2 come indici di scambio gassoso in pazienti
con disturbi respiratori?
Riferimento bibliografico
PVA
Spinal Cord Med 2005
Metodi
Risultati principali
Valutazione iniziale
(strumentale e laboratorio)
Rx torace
O2
CO2
Livello evidenza
VI
Conclusione: Si raccomanda quindi di valutare Rx torace e i valori di O2 e CO2 mediante
emogasanalisi come indici di scambi respiratori.
Domanda: Vanno monitorati gli indicatori di atelettasia polmonare e/o di infezione?
Riferimento bibliografico
PVA
Spinal Cord Med 2005
Metodi
Risultati principali
Monitoraggio indicatori
atelettasia polmonare e/o
infezioni
Esame broncoaspirato
Livello evidenza
V
Spirometria
Conclusione: Altri parametri da monitorare sono l’eventuale esame microbiologico del
broncoaspirato e le prove di funzionalità respiratoria.
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Capitolo 6
Versione 2 – 5 febbraio 2009
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Documenti preliminari
Domande: Al declinare della CV, la meccanica polmonare e la ventilazione vanno studiate
con test specifici?
Vanno adottate procedure specifiche per ripulire le vie aeree dalle secrezioni?
La motilità del diaframma va valutata flouroscopicamente?
Vanno adottate procedure specifiche per il trattamento delle atelettasie o della polmonite?
Vanno prese misure per prevenire polmoniti, atelettasie, aspirazioni?
Riferimento bibliografico
PVA
Spinal Cord Med 2005
Metodi
Risultati principali
Gestione respiratoria
Manovre FKT
Livello evidenza
VI
II – IV
III - IV
Conclusioni: Le procedure specifiche per ripulire le vie aeree dalle secrezioni sono le manovre di
broncoaspirazione, la tosse assistita e l’utilizzo dell’in-exufflator.
Per la prevenzione di polmoniti o atelettasie si adottano provvedimenti quali le variazioni dei
decubiti e le manovre di riespansione polmonare.
A volte può essere necessario valutare fluoroscopicamente la motilità del diaframma. (Vedi anche
Cap. 11)
Domanda: I pazienti vanno monitorati per il rischio di embolie polmonari ed effusioni
pleuriche?
Riferimento bibliografico
PVA
Spinal Cord Med 2005
Metodi
Risultati principali
Monitoraggio rischio embolie
polmonari
Doppler AAII
Livello evidenza
V
Mobilizzazione
Conclusioni: Qualora l’allettamento dovesse perdurare a lungo, occorre effettuare lo studio del
circolo venoso relativo agli arti inferiori mediante ecodoppler per prevenire l’insorgenza di TVP o
addirittura di embolia polmonare. (Vedi anche Cap. 11)
Domande: Se il paziente ha eccessiva sonnolenza diurna o un respiro alterato nel sonno,
va considerata una polisonnografia?
In presenza di alterazioni del respiro nel sonno, va prescritta una ventilazione a pressione
positiva?
Riferimento bibliografico
PVA
Spinal Cord Med 2005
Metodi
Risultati principali
Valutazione del sonno
Correzione dei disturbi (apnee)
Livello evidenza
V
Conclusione: Lo studio polisonnografico permette di correggere le apnee e quindi il respiro
alterato nel sonno mediante applicazione di ventilazione adeguata (nimv, cpap).
Domande: Vanno valutati i fattori di rischio di disfagia? Va prevenuto l"ab-ingestis"
coinvolgendo tutti gli operatori?
Riferimento bibliografico
PVA
Spinal Cord Med 2005
Metodi
Risultati principali
Studio deglutizione
Prevenzione ab-ingestis
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Capitolo 6
Versione 2 – 5 febbraio 2009
Livello evidenza
V
VI
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Conclusioni: Le prove di deglutizione servono a prevenire i rischi dovuti a disfagia come gli
episodi di “ab-ingestis”. Utili posoono essere a tale scopo la fibroscopia e la videofluoroscopia.
Domande: Va valutato l'adattamento del paziente allo SCI, compreso il suo assetto
psicologico? Vanno assistiti paziente e familiari/tutori ad adattarsi alla realtà attuale?
PVA
Spinal Cord Med 2005
Adattamento paziente,
familiari e tutori allo
SCI
Percorso assistenziale
VI
Occorre infine ricordare l’importanza del coinvolgimento di tutti gli operatori al fine di ottenere un
valido supporto psicologico al paziente con SCI e ai suoi familiari (vedi capitolo 16)
RIASSUNTO E RACCOMANDAZIONI
•
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Il primo approccio al paziente con lesione midollare, spesso vittima anche di
politraumatismo, è quello di garantire e stabilizzare le funzioni vitali. In fase acuta sussiste
quindi indicazione a monitoraggio e cura in ambiente protetto identificato nella
terapia intensiva, in particolare nel caso di lesioni cervicali e da T1 a T6.
E’ possibile ottenere il controllo delle vie aeree mediante intubazione oro-naso/tracheale o
con cricotiroidotomia.
In caso di instabilità emodinamica conseguenza di vasoplegia su base neurogena, una
volta corretta l’eventuale ipovolemia, occorre considerare l’utilizzo di supporto aminico
(dopamina o noradrenalina) al fine di sostenere il circolo con target pressorio sistolico > 90
mmHg.
Oltre a mantenere la stabilità emodinamica, particolare cura andrà prestata alla
componente respiratoria. La valutazione iniziale, sia strumentale che di laboratorio,
prevede l’esecuzione di Rx torace e l’analisi degli scambi respiratori (sat. O2 e CO2).
Ci si avvale di manovre fisioterapiche (broncoaspirazione, tosse assistita, utilizzo
dell’in-exufflator) al fine di garantire una gestione respiratoria corretta.
E’ necessario monitorare i rischi di infezioni polmonari mediante analisi del broncoaspirato
e la formazione di aree atelettasiche polmonari con prove spirometriche.
Un altro parametro da controllare è il circolo venoso periferico mediante l’esecuzione di
doppler per monitorare l’eventuale insorgenza di TVP.
Tutti gli operatori svolgeranno inoltre un ruolo fondamentale per garantire durante il
percorso assistenziale, l’adattamento del paziente e dei suoi familiari alla lesione midollare.
Bibliografia
1. Cotton J Trauma 2005
2. PVA Spinal Cord Med 2005
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Capitolo 6
Versione 2 – 5 febbraio 2009