mod. 4 - documentazione attestante la destinazione e la quantita

MOD. 4:
DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE LA DESTINAZIONE E LA QUANTITA’
ESPORTATA DEI MATERIALI DI SCAVO.
Le sottoscritte ditte:
Ditta appaltatrice dei lavori di
scavo
Ditta trasportatrice
Ditta ricevente
______________________________
____________________
__________________________
ATTESTANO
A) SITO DI PROVENIENZA
cantiere
deposito interno al cantiere
deposito esterno al cantiere
Comune__________ Via _________ n. ________
autorizzato con __________________ n. ____________ in data __________
da ________
Data di scarico ________________ Orario di scarico: ore ______________
Tipologia
Ubicazione
B1) SITO DI UTILIZZO PER REINTERRI, RIEMPIMENTI, RIMODELLAZIONI E RILEVATI
Ubicazione Comune _______________ Via ______________________ n. ____________
autorizzato con __________________ n. ___________________ in data
_______________
da_________________
Data di scarico _______________________ Orario di scarico: ore ___________
B2) SITO DI UTILIZZO
MATERIALI DI CAVA
NEI
PROCESSI
INDUSTRIALI
IN
SOSTITUZIONE
DEI
Impianto:
Ditta ____________ con sede in Comune di _________ Via ___________ n.
____
tipologia dell’attività dell’impianto ___________
Data di scarico ______________ Orario di scarico: ore ______________
B3) TRASPORTO IN DEPOSITO ESTERNO AL CANTIERE IN ATTESA DEL DEFINITIVO
UTILIZZO
Ubicazione Comune _______________ Via _________________ n. ____________
autorizzato con _______ n. _______ in data ______
da _______
Data di scarico _______ Orario di scarico: ore _______
C) MATERIALE TRASPORTATO
Tipologia:
Quantità:
ghiaia/sabbia/tout-venant
calcare
metri cubi
tonnellate ___________
argilla
altro
Ditta appaltatrice dei lavori di
scavo
Ditta trasportatrice
Ditta ricevente
______________________
___________________
__________________________
Mod. E018 all 4 – 29/09/2008
N.B. la compilazione può essere effettuata anche mediante l’apposizione di timbri.
Mod. E018 all 4 – 29/09/2008