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Diagnosi e trattamento delle vasculopatie
periferiche
DUANE R. HENNION, KELLY A. SIANO Tripler Army Medical Center Honolulu, Hawaii USA
Le vasculopatie periferiche sono la conseguenza di un processo aterosclerotico che determina un restringimento del calibro dei grossi vasi arteriosi localizzati distalmente all’arco aortico. Il sintomo di presentazione più comune è la claudicatio intermittens; solo nel 10% dei pazienti, tuttavia, è riscontrabile una
classica claudicatio intermittens. Un metodo di screening e di diagnosi delle vasculopatie periferiche,
che può essere utilizzato anche a livello del medico di base, è l’indice caviglia-braccio. Un indice inferiore
a 0,9 risulta associato ad un aumento di 2-4 volte del rischio relativo di eventi cardiovascolari e di mortalità da tutte le cause. Allo scopo di migliorare la stratificazione del rischio cardiovascolare, ed i successivi interventi di modificazione dei fattori di rischio, la American Diabetes Association consiglia lo screening con la misurazione dell’indice caviglia-braccio in tutti i pazienti con diabete mellito e di età superiore a 50 anni; la American Heart Association consiglia invece lo screening in tutti i pazienti di età superiore o uguale a 65 anni, nonché nei soggetti di età superiore o uguale a 50 anni con una storia di diabete
o di fumo di sigaretta. Mancano tuttavia evidenze tali da dimostrare che lo screening ottenga in effetti una
diminuzione degli eventi cardiovascolari, o della mortalità da tutte le cause. Secondo la Preventive Services Task Force degli Stati Uniti, le attuali evidenze riguardanti il rapporto tra rischi e benefici dello screening con la determinazione del rapporto caviglia-braccio, nella valutazione delle vasculopatie periferiche e del rischio cardiovascolare in soggetti adulti, sarebbero insufficienti. Il trattamento della claudicatio intermittens comprende l’esercizio fisico, l’interruzione del fumo, la terapia con statine, la terapia
antipiastrinica con acido acetilsalicilico o clopidogrel, e probabilmente con cilostazolo nei pazienti indenni da una storia di scompenso cardiaco. L’intervento di rivascolarizzazione può essere preso in considerazione nei pazienti con sintomi di claudicatio intermittens che risultino limitanti nelle attività della
vita di tutti i giorni, e che non rispondono alla terapia medica. (Am Fam Physician. 2013; 88 (5): 306310. Copyright© 2013 American Academy of Family Physicians).
L
e vasculopatie periferiche sono attribuibili ad
un processo aterosclerotico che determina un
restringimento del calibro delle arterie principali, poste distalmente all’arco aortico. La patologia può interessare sia gli arti superiori sia gli arti
inferiori. Il restringimento progressivo del vaso determina stenosi arteriosa, diminuzione del flusso di
sangue e claudicatio intermittens, che rappresenta il
sintomo di presentazione più comune. La classica
claudicatio intermittens viene descritta come un dolore muscolare localizzato agli arti inferiori, che
viene riprodotto dall’esercizio e che risulta alleviato
(entro 10 minuti) dal riposo.1 Solo il 10% dei pazienti affetti da vasculopatia periferica presenta tuttavia una classica claudicatio intermittens; altri pazienti lamentano dolore atipico agli arti inferiori
(50 % dei casi) o sono asintomatici (40 % dei casi).2
Secondo la American Heart Association circa 8-12 milioni di americani sarebbero affetti da vasculopatie periferiche, con una prevalenza complessiva della
patologia compresa tra il 3 % ed il 10 % (15-20
% tra i soggetti di età superiore a 70 anni).1,3
Diagnosi
I fattori di rischio per le vasculopatie periferiche
comprendono età avanzata, fumo di sigaretta, diabete mellito, ipertensione, iperlipidemia, insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 60 mL/min/1,73 m2) e la razza nera nonispanica.1,3,4 Per quanto riguarda le vasculopatie periferiche degli arti inferiori, i fattori associati al rischio relativo più elevato sono il fumo ed il diabete
mellito.
La diagnosi di vasculopatia periferica viene suggerita dalla storia clinica del paziente e dai reperti dell’esame obiettivo, in particolare in presenza di fattori di rischio multipli o dei classici sintomi di claudicatio intermittens. Quest’ultima va distinta da altre condizioni come la stenosi del canale spinale
(detta anche pseudo-claudicatio), neuropatie periferiche, alterazioni o lesioni muscolo-scheletriche,
trombosi venose profonde (Tabella 1). I reperti dell’esame obiettivo possono comprendere: cute fredda;
polsi arteriosi distali non apprezzabili alla palpa33 - dicembre 2014 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
SPED 13-01
13-01
SPED
13-0
De
Depositato
positato pr
presso
esso AAIF
AIFA
inn in
data
Depositato
epositato
ppresso
AIF
data 10/02/2014
10/0
De
resso
AFAIAFA
da
Licensed by Vivus Inc. and Mitsubishi
Indicazione clinica
Livello di
Referenze
evidenza
bibliografiche
Lo screening per le vasculopatie periferiche, con la determinazione dell’indice cavigliaC
1,4,7,9,11,13
braccio, va preso in considerazione in pazienti di età pari o superiore a 65 anni con una
storia di diabete mellito, fumo di sigaretta, dolore da sforzo agli arti inferiori, scarsa
tendenza alla guarigione di ferite degli arti inferiori. Non esistono tuttavia evidenze
di tipo prospettivo secondo le quali, in questi pazienti, lo screening migliora gli outcome
riguardanti la salute
I pazienti con vasculopatia periferica e claudicatio intermittens tale da limitare le attività
A
14,15,22-24
quotidiane devono ricevere una prescrizione per un programma supervisionato di esercizio fisico e, in assenza di scompenso cardiaco, per un ciclo terapeutico con cilostazolo
(100 mg 2 volte al giorno)
A pazienti con vasculopatia periferica e fumatori vanno proposti interventi e un counseling
A
4,16
volti all’interruzione del fumo
Il trattamento della vasculopatia periferica deve comprendere la somministrazione di
C
4, 17
statine, volta a ottenere un livello di lipoproteine a bassa densità inferiore o uguale a
100 mg/dL (2,59 mmol/L)
I pazienti con vasculopatia periferica sintomatica vanno trattati con acido acetilsalicilico
B
7,20,21
(81 mg/giorno) o con clopidogrel (75 mg/giorno) per la prevenzione degli eventi cardiovascolari
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
zione; auscultazione di soffi a livello delle arterie
iliache, femorali o poplitee; alterazioni del tempo
di riempimento capillare; scarsa tendenza alla guarigione delle ferite; cute di aspetto lucente; assenza
di peli a livello della aree cutanee interessate; pallore delle estremità in seguito ad elevazione dell’arto. Secondo alcune stime l’1% dei pazienti affetti da vasculopatie periferiche presenta evidenze
di lesioni tessutali, cancrena, dolore cronico anche
a riposo; questi reperti indicano un’ischemia dell’arto di importanza critica, ed i pazienti devono essere sottoposti ad una valutazione chirurgica.4
Per la diagnosi di vasculopatia periferica possono
essere utilizzati esami come l’angiografia con tomografia computerizzata, l’angiografia con risonanza magnetica, l’angiografia con mezzo di contrasto; questi esami vengono tuttavia in genere riservati ai pazienti che vengono sottoposti ad una valutazione chirurgica, ed hanno l’obiettivo di localizzare e di quantificare la stenosi arteriosa.5 La
determinazione dell’indice caviglia-braccio, dato
dal rapporto tra la pressione sistolica determinata
alla caviglia e la pressione sistolica più elevata determinata a livello dell’arteria brachiale, rappresenta
un metodo poco costoso ed efficiente per porre la
diagnosi di vasculopatia periferica; il metodo può
essere utilizzato anche a livello del medico di base.
L’indice è infatti altamente sensibile (90 %) e specifico (98 %).6 La misurazione della pressione arteriosa sistolica a livello della caviglia viene condotta gonfiando, fino a raggiungere una pressione
suprasistolica, un manicotto posizionato al di sopra
della caviglia stessa, ed identificando la ricomparsa
del polso dell’arteria dorsale del piede o dell’arteria
tibiale posteriore, mediante ecografia Doppler, in
seguito a lento sgonfiamento del manicotto (Figura
2). I parametri diagnostici per la vasculopatia periferica, in funzione dei valori dell’indice cavigliabraccio, sono elencati in Tabella 2.7,8
Screening
Secondo la Preventive Services Task Force degli Stati
Uniti (USPSTF) le evidenze in favore all’esecuzione
di routine di esami di screening per le vasculopatie periferiche sarebbero insufficienti; più specificamente,
lo screening non migliorerebbe outcome come la morbilità e la mortalità cardiovascolare.9 Lo screening
potrebbe avere tuttavia un ruolo in alcune popolazioni ad alto rischio. La American Diabetes Association consiglia lo screening, con la determinazione dell’indice caviglia-braccio, in tutti i pazienti diabe37 - dicembre 2014 - Minuti
Depositato presso AIFA in data 20/02/2006
2
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Tabella 1.
Diagnosi differenziale della claudicatio intermittens
Possibili eziologie
Muscolo-scheletriche
Artrosi (anca, ginocchio, caviglia)
Sindrome cronica da compartimento
Sindrome da stress tibiale mediale
Stiramento muscolare
Ciste sintomatica di Baker
Neurologiche
Intrappolamento di nervi
Compressione di radici nervose
(es. ernie discali, radiculopatie)
Neuropatie periferiche
(diabete mellito, abuso di alcool)
Stenosi del canale midollare
(pseudo-claudicatio)
Vascolari
Trombosi venosa profonda
Intrappolamento dell’arteria poplitea
Vasculiti
Insufficienza venosa
Indizi diagnostici
Dolore, spesso durante sforzo o durante attività in cui occorre sostenere il peso
corporeo
Dolore intenso e localizzato al polpaccio che compare dopo un esercizio intenso in pazienti con grosse masse muscolari; il dolore si allevia lentamente
con il riposo
Dolore localizzato anteriormente a livello della gamba, che migliora con il
riposo; possibile dolore alla palpazione localizzato; storia di sovraccarico, oppure recenti modificazioni del livello di attività o delle calzature
Storia di traumi o di sovraccarico; possibili ecchimosi; dolore provocato dall’utilizzazione dei muscoli interessati
Edema del ginocchio o del polpaccio che può essere provocato dall’attività
fisica; possibile una limitazione delle capacità di movimento
Parestesie e riduzione della sensibilità nel territorio di distribuzione del nervo
interessato; può progredire verso riduzione della forza muscolare e atrofia
Dolore con irradiazione posteriore che ha origine a livello lombare, che spesso
cambia in seguito a modificazioni della posizione corporea, e che migliora
in seguito all’estensione lombare; possibile riduzione della forza muscolare,
oppure alterazioni motorie o della sensibilità; riduzione della sensibilità, parestesie, sensazione di bruciore
Dolore localizzato distalmente, parestesie, riduzione della sensibilità e della
forza, che possono avere una distribuzione “a calza” o “a guanto”
Dolore lombare con irradiazione ad entrambi gli arti inferiori, riduzione della
sensibilità, riduzione di forza, facile affaticabilità; insorgenza del dolore con
la deambulazione; il dolore si riduce quando il paziente flette il tronco in
avanti o con il riposo
Può essere monolaterale; spesso associata a edema e a dolore alla palpazione;
storia di immobilità o altri fattori di rischio
Dolore provocato dallo sforzo; più frequente tra gli uomini; più frequente in
pazienti giovani e fisicamente attivi
Possibili alterazioni cutanee o altri sintomi sistemici; storia personale o familiare di malattie autoimmunitarie
Frequente l’edema; i sintomi possono progredire in direzione prossimale
tici di età superiore a 50 anni; in presenza di risultati normali l’esame di screening andrebbe ripetuto
ogni 5 anni.10 I pazienti diabetici di età inferiore a
50 anni andrebbero sottoposti a screening in presenza
di fattori di rischio (fumo, ipertensione, iperlipidemia, durata del diabete superiore a 10 anni).
Le linee-guida di American College of Cardiology e
di American Heart Association consigliano lo screening, con la determinazione dell’indice cavigliabraccio ed un’analisi mirata dei sintomi, nelle popolazioni di pazienti ad alto rischio (es. pazienti di
età superiore o uguale a 65 anni; pazienti di età
superiore o uguale a 50 anni con una storia di diabete o di fumo, dolore agli arti inferiori durante
sforzo, ferite agli arti con scarsa tendenza alla guarigione).4,7 Le linee-guida di Trans-Atlantic Inter-Society Consensus consigliano di sottoporre a screening
i pazienti con un punteggio di rischio cardiovascolare a 10 anni, secondo la scala di Framingham, compreso tra il 10 % ed il 20 %.1 Non esistono studi
randomizzati riguardanti l’utilizzazione, l’efficacia
e gli outcome clinici a lungo termine associati allo
screening delle vasculopatie periferiche condotto mediante la determinazione dell’indice caviglia-brac39 - dicembre 2014 - Minuti
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Tabella 2.
Interpretazione dei dati dell’indice caviglia-braccio
Indice caviglia-braccio Diagnosi/interpretazione
<=0,90
Vasculopatia periferica
0,91 – 0,99
Borderline
1,00 – 1,40
Normale
>1,40
Sospetto di arterie scarsamente
comprimibili, associazione con
diabete mellito
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 7 e 8
cio.11
L’associazione dei risultati ottenuti con lo screening
(indice caviglia-braccio) e dei punteggi di rischio
alla scala di Framingham può migliorare, in alcuni
pazienti, la capacità di previsione della mortalità
cardiovascolare a 10 anni, e può modificare alcuni
degli obiettivi degli interventi di modificazione del
rischio.8 Una meta-analisi ha dimostrato che l’inclusione dell’indice caviglia-braccio nell’algoritmo
di calcolo del rischio, secondo la scala di Framingham, modifica la categoria di rischio in circa il
19% dei pazienti di sesso maschile e nel 36 % delle
pazienti di sesso femminile.8 Più specificamente, il
7 % delle donne che risultavano a basso rischio ed
il 10 % delle donne che risultavano a rischio intermedio, in base alla scala di Framingham da sola,
sono passate ad una categoria di rischio elevato dopo
che è stato preso in considerazione un indice caviglia-braccio pari o inferiore a 0,9.12 La review di
USPSTF ha concluso affermando che l’indice caviglia-braccio possiede un valore limitato nella previsione del rischio cardiovascolare quando viene aggiunto al punteggio di rischio della scala di Framingham; secondo uno studio randomizzato il trattamento di pazienti con un basso indice cavigliabraccio, utilizzato come metodo di screening, non diminuisce il rischio di eventi cardiovascolari, ma probabilmente aumenta il rischio di gravi emorragie.13
Trattamento
La presenza di vasculopatie periferiche rappresenta
un significativo carico patologico aterosclerotico sistemico; tali patologie andrebbero considerate equivalenti alle coronaropatie nella valutazione del rischio cardiovascolare complessivo del paziente. Il
trattamento delle vasculopatie periferiche comprende l’interruzione del fumo, l’esercizio fisico, la
terapia con statine (con l’obiettivo di raggiungere
livelli di lipoproteine a bassa densità inferiori o pari
a 100 mg/dL [2,59 mmol/L]), ed un trattamento
antipiastrinico (75-325 mg al giorno di acido acetilsalicilico o 75 mg al giorno di clopidogrel). Nei
pazienti con sintomi di claudicatio intermittens tali
da limitare le attività quotidiane, ed indenni da
scompenso cardiaco, va preso in considerazione un
trattamento con cilostazolo.
Counseling e modificazioni delle abitudini di vita
Programmi supervisionati di esercizio fisico possono ottenere un aumento del tempo di cammino e
della distanza coperta senza insorgenza dei sintomi.
Secondo una review pubblicata nel 2008 dell’organizzazione Cochrane un programma di esercizio è
in grado di prolungare (in media di 5 minuti) la durata del cammino senza sintomi di claudicatio, nonché la distanza coperta (in media di 113,2 m); tali
effetti benefici sono stati poi mantenuti per più di
2 anni.14 Nella maggior parte degli studi i programmi supervisionati di esercizio fisico comprendevano esercizi condotti con gli arti inferiori, oppure esercizi come camminare su un nastro trasportatore per 30 minuti 2-3 volte la settimana. Anche i programmi di esercizio prescritti a livello domiciliare sono in grado di aumentare la durata del
cammino e la distanza coperta in assenza di sintomi;
tali programmi possono essere più semplici da seguire da parte del paziente. Secondo la review dell’organizzazione Cochrane menzionata in precedenza, peraltro, i programmi di esercizio fisico supervisionati sono più efficaci di quelli non supervisionati.14 Secondo una review sistematica, in pazienti con claudicatio intermittens programmi supervisionati di esercizio fisico sarebbero equivalenti all’angioplastica per via percutanea nel migliorare
la distanza coperta camminando e la qualità di vita.15
Non esistono invece evidenze di miglioramenti, derivanti da programmi di esercizio, riguardanti l’indice caviglia-braccio o la mortalità complessiva.14
A tutti i pazienti con vasculopatie periferiche e
fumatori vanno proposti programmi ed interventi
di counseling volti ad ottenere l’interruzione del fumo.4
In tale popolazione non sono stati in realtà condotti
studi randomizzati volti a determinare gli effetti
benefici dell’interruzione del fumo; dati di tipo osservazionale indicano comunque che nei pazienti
con vasculopatie periferiche e claudicatio intermittens
l’interruzione del fumo è complessivamente associata ad un aumento del tempo di cammino.16
Farmaci
Oltre a ridurre i livelli di lipidemia, la terapia con
statine migliora in maniera modesta i sintomi di
claudicatio intermittens.17 Uno studio randomizzato
41 - dicembre 2014 - Minuti
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e a doppio cieco ha messo a confronto trattamenti
con atorvastatina (10 e 80 mg al giorno) o con placebo.18 A distanza di 18 mesi, i pazienti trattati con
80 mg di atorvastatina hanno presentato i miglioramenti più marcati del tempo di cammino senza
dolore, che è aumentato di 81 secondi rispetto ai 39
secondi del gruppo trattato con placebo; la differenza non è tuttavia risultata statisticamente significativa. In uno studio retrospettivo, pazienti
con vasculopatie periferiche trattati con statine hanno
presentato, rispetto a pazienti non trattati con statine, miglioramenti significativi della velocità di
cammino, abituale e rapida, di durata di 4 minuti,
nonché della distanza coperta in 6 minuti.19 Anche
in pazienti asintomatici le vasculopatie periferiche devono essere considerate un equivalente di
rischio coronarico, ed i pazienti vanno sottoposti ad
un trattamento ipolipemizzante, con l’obiettivo
di raggiungere livelli di lipoproteine a bassa densità inferiori o uguali a 100 mg/dL.4,17
Anche se né l’acido acetilsalicilico né il clopidogrel
migliorano i sintomi di claudicatio intermittens, nei
pazienti con vasculopatia periferica sintomatica il
trattamento antipiastrinico è indicato per ridurre il
rischio di infarto miocardico, ictus, morte da cause
vascolari. A tale scopo sia l’acido acetilsalicilico (75325 mg al giorno) sia il clopidogrel (75 mg al giorno)
vengono considerati sicuri ed efficaci.7 In uno studio randomizzato condotto su pazienti con aterosclerosi, circa un terzo dei quali presentava una
vasculopatia periferica sintomatica, il clopidogrel
ha evidenziato una diminuzione dell’8,7% del rischio relativo rispetto all’acido acetilsalicilico (325
mg); il numero di pazienti da trattare per prevenire
un evento cardiovascolare addizionale per anno è risultato pari a 196.20 Tale studio non era tuttavia specificamente disegnato per confrontare l’efficacia dei
due farmaci nei pazienti con vasculopatie periferiche; l’acido acetilsalicilico, ad un dosaggio di 81 mg
al giorno, viene pertanto considerato il trattamento
di prima scelta. Il clopidogrel è indicato nei pazienti
con controindicazioni alla somministrazione di acido
acetilsalicilico, oppure nei pazienti che presentano eventi cardiovascolari durante un trattamento
con tale farmaco.
In pazienti asintomatici con vasculopatie periferiche di gravità intermedia o grave il trattamento antipiastrinico riduce anche il rischio di infarto miocardico, ictus, morte da cause vascolari. Per quanto
riguarda invece il miglioramento degli outcome cardiovascolari nei pazienti asintomatici con valori lievemente ridotti dell’indice caviglia-braccio (compresi tra 0,91 e 0,99) le evidenze disponibili sono
insufficienti.7,21
Il farmaco inibitore della fosfodiesterasi cilostazolo
inibisce l’aggregazione piastrinica ed esercita inoltre un’azione diretta di vasodilatazione arteriosa. È
stato dimostrato che, somministrato a pazienti con
vasculopatie periferiche, il farmaco migliora i sintomi di claudicatio intermittens ed aumenta almeno
del 50 % la distanza massima coperta e la distanza
coperta senza dolore, rispetto a quanto descritto
in pazienti trattati con pentossifillina o con placebo.
Nei pazienti con vasculopatie periferiche il cilostazolo non modifica la mortalità complessiva, ed il
farmaco è controindicato nei pazienti con una storia di scompenso cardiaco.22,23 Il cilostazolo può essere somministrato con sicurezza in associazione all’acido acetilsalicilico o al clopidogrel. La pentossifillina è un altro farmaco antipiastrinico frequentemente prescritto nei pazienti con claudicatio intermittens. Studi di confronto diretto hanno tuttavia
dimostrato una minore efficacia della pentossifillina rispetto al cilostazolo;24 la pentossifillina va pertanto considerata un trattamento di seconda scelta.
Anche il farmaco inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina ramipril può essere utile nel
trattamento delle limitazioni funzionali dei pazienti
con vasculopatie periferiche. Uno studio randomizzato e controllato di confronto tra ramipril (10
mg) e placebo, condotto su pazienti con sintomi di
claudicatio intermittens, ha evidenziato dopo 6 mesi,
nel gruppo di trattamento, un aumento del 77 %
del tempo di cammino senza dolore ed un aumento
del 123 % del tempo massimo di cammino.25 Ulteriori studi sono necessari per determinare se questi risultati preliminari possono o meno essere estrapolati anche ad altri farmaci inibitori dell’enzima
di conversione dell’angiotensina.
Terapia chirurgica
La rivascolarizzazione chirurgica va presa in considerazione nei pazienti con sintomi di claudicatio intermittens di gravità tale da limitarne le abitudini di
vita, e che non rispondono al programma di esercizio fisico ed alla terapia farmacologica.4 Nei pazienti
con ischemia critica dell’arto il consulto del chirurgo vascolare va richiesto di urgenza.7
Prognosi
In uno studio condotto su pazienti con vasculopatia periferica, il 70-80 % è risultato affetto da claudicatio intermittens stabile, il 10-20 % da claudicatio
intermittens ingravescente, mentre l’1-2 % dei pazienti ha presentato una progressione, nell’arco di
5 anni, ad una condizione di ischemia critica dell’arto. I tassi di amputazione dell’arto a 5 anni sono
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compresi tra 1 % e 4 %.1,3,4,26
Un basso valore dell’indice caviglia-braccio rappresenta un fattore predittivo indipendente di futuri eventi cardiovascolari.27 Più specificamente, un
indice inferiore a 0,9 è associato ad un aumento di
2-4 volte del rischio di eventi cardiovascolari e di
mortalità da tutte le cause.11 Una review sistematica
ha riguardato studi in cui erano stati determinati,
in pazienti indenni da precedenti infarti miocardici
e ictus, l’indice caviglia-braccio in occasione della
valutazione iniziale, e successivamente lo sviluppo di coronaropatie, ictus, nonché la mortalità
da tutte le cause.6 L’indice caviglia-braccio è risultato specifico al 92,7 % nella previsione di coronaropatie incidenti. A distanza di 5 anni il 20 % dei
pazienti con vasculopatie periferiche aveva presentato un infarto miocardico ad esito non fatale, ed
il 15-30 % dei pazienti era deceduto; in ¾ dei casi
i decessi erano attribuibili a cause cardiovascolari.1,3,4,26
Le opinioni espresse in questo manoscritto sono degli autori e non riflettono una posizione ufficiale di
Department of the Army, Department of Defense, o del
Governo degli Stati Uniti.
Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca bibliografica sui database Essential Evidence Plus, PubMed, Cochrane database, Agency for Healthcare Research and Quality Evidence Reports, UpToDate,
utilizzando le parole chiave claudication, peripheral arterial disease, peripheral vascular disease. La
ricerca ha riguardato meta-analisi, studi randomizzati e controllati, review. Periodo in cui sono
state condotte le ricerche: da marzo a maggio 2012.
Gli autori
I Dr. Duane R. Hennion e Kelly A. Siano sono, rispettivamente, staff physician e third-year chief resident, Department of Family Medicine, Tripler Army
Medical Center, di Honolulu, Hawaii (Stati Uniti).
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