Diagnosi di breakthrough cancer pain

Fare diagnosi di BTcP
Prevalenza del BTcP
AUTORE
Kerr IG
y
Portenoy RK
Banning A
Mercadante S
Ashby MA
Mercadante S
Mercadante S
Fine PG
Portenoy RK
Petze F
C
Caraceni A
iA
Zeppetella G
Gomez Baptiste X
Fortner BV
Hwang SS
Stromgren AS
Caraceni A
Hanks GW
Ripamonti C
Enting RH
Davies AN
Berit T
Berit T
Grande variabilità
ANNO
1988
1990
1991
1992
1992
1994
1998
1999
1999
1999
2000
2002
2002
2003
2004
2004
2004
2007
2007
2008
2008
PREVALENZA
83%
63%
93%
31%
95%
24%
86%
51%
39%
65%
89%
41%
63%
70%
60%
65%
84%
85%
45%
72%
35%
NOTE
solo incidente
solo incidente
Prevalenza del BTcP: review sistematica e pooled analysis
variabili
descrizione
N° articoli revisionati
prevalenza
16
56.3%
1990
1994
1990‐1994
2
74.6%
74 6%
2010
3
40.5%
oncologia
5
52.5%
Cure palliative
8
67%
inpatients
2
55.8%
outpatients
3
39.9%
hospice
3
90.7
Home care
Home care
1
47 9%
47.9%
> 59 anni
7
50%
=/< 59 anni
8
59.6%
Valutazione complessiva
Anno di pubblicazione
Anno di pubblicazione
Contesto di cure
Set di cure
Età dei pazienti
(Deandrea, 2012: in press)
Verso la diagnosi di BTcP
Il primo sospetto ….
deriva dalla misurazione d l “b k
del “background pain” d i ”
Che cosa si misura del dolore
Che cosa si misura del dolore 
tipologia del dolore
 intensità del dolore (P.I.)
 sede del dolore
d d ld l
 irradiazioni
 variazioni temporali del dolore
 influenzabilità del dolore (fattori esacerbanti,….)
influenzabilità del dolore (fattori esacerbanti )
 presenza di dolore episodico intenso
 tipo di risposta a precedenti trattamenti antalgici
 riflessi sull
riflessi sull’attività
attività, sul sonno, sul tono dell
sul sonno sul tono dell’umore
umore
 …….. L
La misura della P.I. (intensità)
i
d ll P I (i t ità)
NRS a 11 punti
score = punteggio
nessun
dolore
0
1
2
dolore
lieve
3
4
5
6
dolore
moderato
grading = livello
7
8
9
dolore
g
grave
10
peggior
dolore
immaginabile
g
Come applicare la NRS
Come applicare la NRS
QUALE PERIODO ?
QUALE MISURA ?
dolore attuale
dolore riferito a
tempo pregresso:
tempo pregresso:
• ultime 24 ore
• ultima settimana
• (altri intervalli)
• dolore peggiore
• dolore medio
dolore medio
• dolore minimo
dolore minimo
DP = 8
DL = 7
=7
DM = 7‐8
Quale modello di dolore ?
DP = 5
DL = 4
DM = 4‐5
DP = 9
DL = 3
DM = 4‐5
Sospetto di BTcP … ma anche Sospetto di BTcP
ma anche
oscillazioni del
dolore di base
ottimizzare
terapia ATC
Diagnosi
differenziale
diff
i l
dolore break d l
b k
(episodico)
p
pensare a una
terapia rescue
F
Fare diagnosi di BTcP
di
i di BT P
• la definizione di BTcP
la definizione di BTcP
• algoritmo di Davies
F
di
i di BT P l d fi i i
Fare diagnosi di BTcP: la definizione “esacerbazione transitoria del dolore che avviene sia spontaneamente
p
sia in seguito a prevedibili o imprevedibili fattori scatenanti, a fronte di
un dolore di base adeguatamente controllato da un trattamento ATC
(around the clock)“
(Davies, 2009; Zeppetella 2011)
In che misura concordi con questa definizione?
certamente d'accordo
72,9%
parzialmente d'accordo
26,5%
non so
0,0%
parzialmente in disaccordo
0,6%
certamente in disaccordo
0,0%
(Corli, Pizzuto, 2011)
La definizione : opinioni di esperti quanto frequente ?
(22,8%)
sede/caratteristiche
/
anche diverse da dolore
di base
quanto intenso ?
(16,7%)
escludere
in quanto trattabile
in quanto trattabile
(6,2%)
(2,1%)
“esacerbazione transitoria del dolore che avviene sia spontaneamente sia in seguito a prevedibili o imprevedibili
f tt i scatenanti,
fattori
t
ti a fronte
f t di un dolore
d l
di base
b
adeguatamente
d
t
t controllato
t ll t da
d un trattamento
t tt
t ATC (around
(
d the
th clock)
l k)“
specificare fattori
p
quanto controllato ?
q
(2,1%)
(10,4%)
escludere
incident pain
(14,6%)
(8,3%)
anche senza
d l
dolore di base
di b
escludere dolore end‐of‐dose
(4,2%)
(2,1%)
quale ATC ?
BTcP: quale intensità
BTcP: quale intensità
1) valore assoluto intensità del BTP
no
26,5%
sii
73,5%
da 5 a 6
18,0%
da 7 a 8
67,2%
da 9 a 10
14,8%
(da 7 a 10)
2) ) differenza tra l’intensità del dolore base e l’intensità del BTP
diff
l’i
i àd ld l
b
l’i
i à d l BTP
ogni differenza
1,6%
almeno 2 pts
11,1%
almeno 3 pts
48,5%
> 3 pts
31,7%
calcolo in variazione %
7,1%
(=/> 3 punti)
BTcP: quanti episodi
q
p
numerosità degli episodi al giorno
g p
g
da 1 a 4
88,0%
da 5 a 8
11,2%
> 8
0,8%
Dolore di base: quando è ben controllato
l
d b
d èb
ll
rispetto ai punti precedenti quale ritieni sia il cut‐off per definire dolore “ben controllato”? (espresso come dolore medio)
dolore medio)
cut-off ≤5
23%
cut-off ≤2
6%
cut-off 6-8
4%
cut-off ≤3
24%
cut-off ≤4
43%
BT P d fi i i
BTcP: definizione rivista
i it
• “esacerbazione transitoria del dolore,
• d’intensità elevata (di almeno 3 punti > dolore di base e con un valore assoluto tra 7‐10),
l
l
10)
• generalmente con frequenza fino a 4 episodi al giorno,
• che avviene sia spontaneamente sia in seguito a prevedibili o imprevedibili fattori scatenanti, a fronte di un dolore di base adeguatamente controllato (ovvero ≤ 4, inteso come dolore adeguatamente controllato (ovvero ≤ 4 inteso come dolore
medio/24 ore) da un trattamento ATC (around the clock) a base di oppioidi pp
“
Fare diagnosi di BTcP (algoritmo di Davies)
(algoritmo di Davies)
Fare diagnosi di BTcP
deve essere in atto un trattamento ATC con oppioidi (1)
Il dolore di base è mal controllato
(bisogna adeguare la terapia di base
(bisogna adeguare la terapia di base (2)
e non si può dire che ci sia BTcP)
Il dolore di base è ben controllato
Il paziente ha avuto episodi di dolore più intensi o esacerbazioni rispetto al
dolore di base delle ultime 24 ore ?
SI:
ha BTP
NO:
non ha BTP
Intraprendere domande di approfondimento (3)
Intraprendere domande di approfondimento (3)
(sviluppo dei punti 1,2,3 nelle prossime slides)
Davies A: Eur J Pain 2009, 13:331-38
1:impostare un trattamento ATC a base di oppioidi (3° scalino)
3° scalino
2° scalino
1° scalino
nessun farmaco
2: adeguare la terapia se il dolore di base è mal controllato • aumentare la dose giornaliera
g
• aggiungere adiuvanti analgesici
aggiungere adiuvanti analgesici
• eseguire uno switch
i
it h
3: intraprendere domande di approfondimento
Fattori da considerare nella valutazione clinica del BTcP:
numero di episodi al giorno
Tempo d’insorgenza
d insorgenza
Durata
Intensità del dolore al culmine
Relazione con l’intensità del dolore di base
Localizzazione
Qualità e caratteristiche del dolore
Fattori esacerbanti e di sollievo
Impatto sull’attività giornaliera e sulla qualità di vita
Risposta
p
ai trattamenti e soddisfazione del paziente
p
Esistono diversi tipi di BTcP
• in base ai meccanismi patogenetici
• in base alla natura del dolore
i b
ll
t
d ld l
Meccanismi patogenetici
Meccanismi patogenetici
TIPI DI BTcP
SOTTOTIPI
BTcP idiopatico o spontaneo (32-94%):
gli episodi non sono correlati a un fattore scatenante
e sono pertanto imprevedibili
BTcP
BT
P incidente
i id t volontario:
l t i
dovuto a un atto scatenante volontario
(es.: camminare)
BTcP incidente (28-45%):
gli episodi sono correlati a un fattore scatenante che
è identificabile,
identificabile per cui sono in qualche modo
prevedibili.
BTcP non volontario:
dovuto a un atto scatenante non volontario
(es : tossire)
(es.:
BTcP procedurale
correlato a interventi e manovre terapeutiche e
assistenziale (es.: cura di una ferita)
Natura del BTcP
Natura del - dolore incidente da metastasi ossee
- contatto su ulcera da pressione
Esempi di BTcP di natura nocicettiva somatica
- contatto su mucosa infiammata/infetta
(anche a seguito, ad esempio, di introduzione di cibo nel
cavo orale o simili)
- colica da distensione del viscere
Esempi di BTcP di natura nocicettiva viscerale
- colica da (sub)-occlusione del viscere
- crisi dolorosa acuta in condizione di tenesmo
Esempi di BTcP di natura neuropatica
- compressione/distorsione di nervo o radice o plesso
- stimolo su un’area allodinica/iperestesica
Proposta di SRD per il BTcP (1)
VALUTAZIONE DEL DOLORE DI BASE NELLE ULTIME 24 ORE
Intensità del dolore peggiore nelle ultime 24 ore
NRS: da 0 a 10
I t ità d
Intensità
dell dolore
d l
medio
di nelle
ll ultime
lti
24 ore
NRS:
NRS da
d 0 a 10
Intensità del dolore più lieve nelle ultime 24 ore
NRS: da 0 a 10
.
DIAGNOSI E ASSESSMENT DI BREAKTHROUGH CANCER PAIN (BTcP)
Al paziente viene riconosciuta la presenza di BTcP in base alla definizione
No
Sì
e all’algoritmo
g
di Davies:
In caso affermativo valutare (relativamente alle ultime 24 ore antecedenti la visita):
• Numero di episodi di BTcP verificatesi: ………
• Tempo medio intercorso tra il primo manifestarsi dell’esacerbazione dolorosa e il
massimo dell’intensità.
Minuti: ……….
• Durata media degli episodi dal primo manifestarsi dell’esarcebazione dolorosa fino al
suo esaurirsi.
Minuti: ……….
• Intensità del dolore (in media tra gli episodi) provata nel momento peggiore:
NRS: da 0 a 10
Proposta di SRD per il BTcP (2)
Proposta di SRD per il BTcP (2)
• Identificazione di eventuali fattori scatenanti: No
Sì
Movimento, attivo o passivo, volontario (es. camminare,
Fattore scatenante non volontario (es. accesso di tosse, vomito, …)
Fattore scatenante legato a manovre terapeutiche o assistenziali (es.
(es
medicazione, lavaggio del paziente, …)
Evento che può scatenare una situazione di colica
colica, da verosimile
(sub)-occlusione viscerale (es. introduzione di cibo, …)
Contatto su cute o mucose infiammatorie o ulcerate
Altri fattori scatenanti (descrivere: ……………….)
Bibliografia
•
•
•
•
•
•
•
Davies A, Dickman A, Reid C et Al. The management of cancer‐related breakthrough pain: recommendations of a task group oft he science committe oft he Association for Palliative Medicine of Great Britain and Irland. Eur J Pain 2009, he Association for Palliative Medicine of Great Britain and Irland Eur J Pain 2009
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Zeppetella G. Opioids for the management of breakthrough cancer pain in adults: a systematic review undertaken as part of an EPCRC opioid guidelines project Pall
a systematic review undertaken as part of an EPCRC opioid guidelines project. Pall. Med 2011; 25 (5): 516‐524.
Corli O, Pizzuto M. Per qualche dolore in meno … Capire e trattare il breakthrough cancer pain. CIC Ed. Internazionali, Roma; 2011.
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W.H.O. Cancer pain relief. W.H.O. Eds. ;Geneva; 1986.
Haugen DF, Hjermstad MJ, Hagen N et Al. Assessment and classification af cancer breakthrough pain: a systematic literature review. Pain 149, 3: 476‐482; 2010
Greco MT, Corli O, Montanari M, Deandrea S, Zagonel V, Apolone G. Epidemiology and pattern of care of breakthrough cancer pain in a longitudinal sample of cancer patients: results from the cancer pain outcome research study group. Clin J Pain. 2011 Jan;27(1):9‐18.
Deandrea S, Apolone G, Consonni D, Villani W, Greco MT, Corli O. Prevalence of breakthorugh cancer pain: a systematic review and a pooled analysis of published literature. Submitted to Eur J Pain.