percorso per la diagnosi ed il follow

PERCORSO PER LA DIAGNOSI ED IL FOLLOW-UP DELLA MALATTIA
CELIACA
Umberto Volta
Resp. Amb. Diagnosi e Studio complicanze Malattia Celiaca MI Bianchi Pd 11
Presidio della Rete Regionale delle Malattie Rare
Presidente Consulenti Scientifici Nazionali
dell’Associazione Italiana Celiachia
Fiorenza Bonvicini
Resp. Amb. Malassorbimento-Malattia celiacaCeliachia
Semeiotica Medica Bernardi Pd 2
1
Introduzione
La malattia celiaca è un’intolleranza alimentare permanente nei confronti del glutine, contenuto in alcuni cereali (in particolare frumento, segale,
orzo), in grado di determinare, in soggetti geneticamente predisposti, un danno della mucosa dell’intestino tenue sotto forma di atrofia dei villi, iperplasia
delle cripte ed infiltrato linfocitario intraepiteliale (1). Tali alterazioni determinano la comparsa di malassorbimento, che può essere manifesto con la tipica
diarrea e perdita di peso, subclinico con sintomi atipici (fra cui stipsi e dispepsia) ed extraintestinali (anemia sideropenica o da carenza di acido folico,
osteoporosi, poliabortività, amenorrea, ritardo di crescita) e sempre più spesso del tutto silente sul piano clinico. La dieta senza glutine porta alla
normalizzazione della mucosa intestinale consentendo un regolare assorbimento dei nutrienti e la maggior parte dei celiaci, a patto di osservare strettamente
tale dieta, possono condurre una vita regolare senza alcun tipo di complicanze. Peraltro, la mancata diagnosi o la diagnosi tardiva espongono i pazienti al
rischio di sviluppare patologia autoimmune ed idiopatica a carico del sistema nervoso centrale e periferico, dell’apparato cardiocircolatorio, del sistema
endocrino, del fegato e della cute, nonché complicanze quali severe alterazioni della parete intestinale (digiunoileite ulcerativa e sprue collagenosica) o
quadri di scarsa o assente risposta alla dieta (celiachia refrattaria) ed insorgenza di neoplasie, in particolare linfoma non Hodgkin a livello intestinale e varie
forme di eteroplasia epiteliale dell’apparato gastroenterico. Sebbene sia stata inclusa dalla legislazione italiana fra le malattie rare, la celiachia è una
malattia molto frequente con una prevalenza negli studi su popolazione generale di 1 caso ogni 100-150 abitanti (2, 3), ma purtroppo ancora poco
diagnosticata dal momento che in Italia il numero di casi identificati si aggira sui 70.000 a fronte di una stima 8 volte superiore. Alla luce di questi dati è
evidente l’importanza di incrementare il trend diagnostico e soprattutto la diagnosi precoce che è in grado di prevenire ogni tipo di complicanza.
Percorso diagnostico
Il percorso diagnostico, predisposto sulla base del Protocollo per la Diagnosi ed il Follow-up della Celiachia, approvato dal Ministero della Salute
ed inserito nella legge 123/05, è composto da pochi esami essenziali, è applicabile facilmente in tutti i Centri per la Diagnosi di Celiachia ed è in grado di
identificare il maggior numero di celiaci riducendo al minimo le mancate diagnosi e soprattutto le diagnosi sbagliate (Tab. 1).
2
Tabella 1
Criteri Protocollo Diagnostico
• Semplice (pochi test essenziali)
• App licabile in tutti i centri sul territorio
nazionale
• In grado di identificare il maggior numero
di
celiaci
(riduzione
numero
diagnosi
mancate) e di evitare le false diagnosi
(ancora molto elevate)
Quest’ultimo fenomeno è andato aumentando negli ultimi tempi con riscontro nella pratica clinica di pazienti diagnosticati come celiaci o sulla base
della positività per marcatori anticorpali aspecifici o di un aplotipo genetico compatibile con celiachia (HLA-DQ2), presente peraltro anche nel 30% della
popolazione sana, o sulla base di una scarsa tolleranza al glutine sul piano clinico.
E’ possibile individuare 3 diversi percorsi diagnostici a seconda che ci si ritrovi di fronte ad un forte sospetto clinico di celiachia (malassorbimento
franco, caratterizzato da significativo calo ponderale, diarrea ed astenia severa), a pazienti con bassa probabilità di celiachia (casi mono-paucisintomatici) e
a familiari di I° grado di celiaci (Tab.2).
3
Tabella 2
Protocollo Diagnostico
• Elevato sospetto clinico di celiachia
(malassorbimento franco)
• Moderata-bassa probabilità di celiachia
(casi mono-paucisintomatici)
• Familiari di 1° grado di celiaci
I test da utilizzare per fare diagnosi di celiachia sono i marker anticorpali e la biopsia intestinale (Tab. 3).
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Tabella 3
TEST DI I LIVELLO
ANTICORPI*
• A. ANTI tTG UMANA IgA (IgG nei deficit
di IgA)
BIOPSIA DUODENALE
• Classificazione di Marsh, modificata da
Oberhuber, da inquadrare nel contesto
clinico, anticorpale e genetico
*
EmA come test di conferma da eseguirsi in centri di riferimento nei
casi dubbi; AGA da ricercarsi solo nei bambini con età < 2 anni
TEST ANTICORPALI
La diagnosi di celiachia dovrebbe sempre passare attraverso queste due indagini, perché, se è vero che la biopsia intestinale rimane il “gold
standard”, la sierologia è altrettanto importante sia in funzione della conferma diagnostica che del follow-up del paziente. La scelta del test anticorpale per
il protocollo è il primo punto critico da affrontare. In laboratori di immunologia dedicati all’esecuzione dell’immunofluorescenza (IFL) la ricerca degli
anticorpi antiendomisio (EmA) di classe IgA è sicuramente da considerarsi il test di eccellenza per la diagnostica della celiachia. In questi ultimi anni, però,
l’esperienza pratica ci ha insegnato che i risultati ottenuti con l’impiego degli anticorpi anti transglutaminasi umana (anti tTG) di classe IgA sono
praticamente sovrapponibili in termini di sensibilità, con un livello di specificità lievemente inferiore agli EmA (dal 5% al 10% di falsi positivi in pazienti
con infezioni intestinali – in particolare giardiasi-, malattie infiammatorie croniche intestinali, patologia autoimmune). Inoltre, se dobbiamo identificare un
test riproducibile in qualsiasi tipologia di laboratorio, la scelta è obbligatoriamente quella degli anti tTG, dal momento che la lettura in IFL degli EmA è
soggetta ad una forte variabilità interobserver con evidenti problemi di attendibilità e riproducibilità di risultati. Il test anticorpale da eseguire è stato
pertanto identificato nella ricerca degli anticorpi anti tTG di classe IgA (se i valori delle IgA totali sieriche sono nella norma) e di classe IgG (in caso di
deficit di IgA (IgA sieriche < 5 mg/dl). Gli EmA devono essere utilizzati come test di conferma da eseguirsi in laboratori di riferimento con elevata
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esperienza nella lettura dell’immunofluorescenza. Inoltre, nei pazienti di età < 2 anni è consigliabile aggiungere alla ricerca degli anti tTG quella degli
anticorpi antigliadina (AGA) di classe IgA (se le IgA sieriche sono normali) ed IgG (se le IgA sieriche sono < 5 mg/dl), dal momento che la risposta
anticorpale verso la gliadina è la prima a comparire in ordine di tempo dopo l’introduzione del glutine e, pertanto, nei bambini piccoli gli AGA presentano
una elevata sensibilità diagnostica, probabilmente superiore a quella degli anti tTG.
BIOPSIA INTESTINALE
Il secondo punto è quello della biopsia intestinale. La classificazione di Marsh, modificata da Oberhuber (4), è accettata ed utilizzata universalmente
nell’interpretazione delle alterazioni istologiche dell’intestino tenue (Tab.4).
Tabella 4
Classificazione istologica delle lesioni
intestinali nella celiachia
•Aumento IEL (>25/100 ce)
•Iperplasia delle cripte
•Atrofia lieve dei villi
•Atrofia parziale dei villi
•Atrofia subtotale dei villi
(Tipo 1)
(Tipo 2)
(tipo 3a)
(tipo 3b)
(tipo 3c)
IEL: linfociti intraepiteliali, ce: cellule epiteliali
Classificazione di Marsh, modificata da Oberhuber, Eur J Gastroenterol
Hepatol 1999
E’ venuto il momento di applicarla su tutto il territorio nazionale, considerando anche quei parametri, che, pur non essendo diagnostici presi
singolarmente, possono in caso di positività sierologica e di quadro clinico di malassorbimento o di altri sintomi compatibili con celiachia autorizzare il
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sospetto di malattia celiaca. In questa ottica acquista naturalmente valore anche l’aumento isolato dei linfociti intraepiteliali (IEL) (lesione tipo 1), il cui
livello è da considerarsi patologico quando > 25/100 (5).
TEST GENETICO
L’HLA è un test di secondo livello con finalità ben precise, da eseguirsi quando né i test anticorpali né la biopsia intestinale hanno portato ad una
diagnosi certa (Tab. 5).
Tabella 5
TEST DI II LIVELLO: HLA
(dopo anticorpi e/o biopsia non diagnostici)
Test eseguito per escludere celiachia
Negatività DQ2/ DQ8
bassissima probabilità di celiachia
Positività DQ2 o DQ8
predisposizione alla malattia
nei familiari di 1° grado
Il presente protocollo ribadisce che la funzione degli HLA è innanzitutto quella di escludere con elevata probabilità la diagnosi di celiachia quando
non vi è presenza né di DQ2 né di DQ8 (i casi di celiachia DQ2, DQ8 negativi sono estremamente rari [6]); in secondo luogo la positività per DQ2 o DQ8
nei familiari di celiaci è indicativa di predisposizione genetica alla celiachia e deve indurci al monitoraggio periodico di questi soggetti con controlli
sierologici.
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PERCORSI DIAGNOSTICI IN BASE ALLA TIPOLOGIA DEI PAZIENTI
Veniamo all’analisi dettagliata dei vari percorsi del protocollo diagnostico:
1. Forte sospetto clinico di celiachia (sindrome da malassorbimento) (Fig.1)
Dopo avere eseguito il dosaggio delle IgA totali sieriche si procede di pari passo con l’esecuzione della biopsia intestinale e con il dosaggio
degli anticorpi anti-tTG di classe IgA (se il dosaggio delle IgA totali sieriche risulta nella norma ) o di classe IgG (se è presente deficit di IgA,
definito come concentrazione totale di IgA < 5 mg/dl). Gli EmA possono essere utilizzati come test di conferma nei casi positivi per anti-tTG. Nei
soggetti di età < 2 anni, come già illustrato, si esegue, oltre la ricerca degli anti-tTG, anche quella degli AGA IgA o IgG (in caso di deficit di IgA).
• Se vi è concordanza fra sierologia (positività degli anti-tTG) e biopsia duodenale (atrofia dei villi intestinali - lesione tipo 3) la diagnosi è
sicuramente di celiachia;
• Se la sierologia è positiva e la biopsia normale, si procede alla determinazione dell’HLA:
a) in caso di positività per DQ2 o DQ8, si consiglia monitoraggio anticorpale con eventuale ripetizione della biopsia duodenale a distanza di
tempo;
b) in caso di negatività per DQ2 e DQ8, gli anti-tTG sono verosimilmente da considerarsi falsi positivi, e la diagnosi di celiachia è da
escludersi con certezza quasi assoluta, anche se è noto dalla letteratura che rari casi di intolleranza al glutine non presentano l’aplotipo DQ2,
DQ8;
• Se la sierologia è negativa e la biopsia positiva, la prima cosa da fare è escludere nei limiti del possibile altre cause di atrofia della mucosa
intestinale, dopodichè si procede alla ricerca dell’HLA:
a) in caso di positività per DQ2 o DQ8, la diagnosi è di celiachia da confermarsi con un iter diagnostico completo basato sul controllo
bioptico dopo dieta aglutinata.
b) in caso di negatività per DQ2 e DQ8, la diagnosi di celiachia è da escludersi quasi completamente, fermo restando che una piccola parte di
celiaci non condivide, come già sottolineato, l’aplotipo classico.
• In caso di riscontro di lesioni intestinali minime (lesione tipo 1-2) e di positività per anti-tTG, con presenza di HLA-DQ2 o DQ8, la diagnosi
è di celiachia potenziale e la decisione di trattare il paziente con dieta aglutinata o no andrà valutata sulla base dei sintomi presentati.
8
2.
Rischio basso-moderato di celiachia (casi mono-paucisintomatici) (Fig. 2)
Davanti ad un paziente con bassa-moderata probabilità di celiachia (casi mono-paucisintomatici), si esegue la ricerca degli anti-tTG IgA (se
non vi è deficit di IgA) o IgG (in caso di deficit IgA), associata alla ricerca degli AGA nei bambini di età < 2 anni. Gli EmA possono essere
utilizzati come test di conferma nei casi con positività per anti-tTG
• Se la sierologia è negativa, si esclude diagnosi di celiachia almeno al momento (è noto infatti che la malattia celiaca può manifestarsi in
qualsiasi momento della vita a seguito di eventi scatenanti quali stress, infezioni, gravidanza).
• Se la sierologia è positiva, si procede alla biopsia duodenale:
1) in caso di istologia positiva (lesione tipo 3) la diagnosi è di celiachia;
2) in caso di istologia negativa o tipo 1-2, determinazione HLA:
a) se DQ2 o DQ8 sono positivi, monitoraggio e ripetizione biopsia;
b) se DQ2 o DQ8 sono negativi, anti-tTG da considerarsi verosimilmente falsi positivi .
3.
Familiari di 1° e 2° grado (Fig.3)
Nei familiari di 1° e 2° grado di celiaci si esegue la ricerca degli anti-TG IgA (se non vi è deficit di IgA) o IgG (in caso di deficit di IgA),
associata alla ricerca degli AGA nei bambini di età < 2 anni. Gli EmA possono essere utilizzati come test di conferma nei casi con positività per
anti-tTG
• Se la sierologia è negativa, dato che i familiari hanno una elevata predisposizione alla malattia, è consigliabile, soprattutto nei familiari in età
pediatrica, eseguire la ricerca degli HLA:
1) in caso di aplotipo compatibile (DQ2 o DQ8), è opportuno effettuare periodici (ogni 1-2 anni) controlli degli anti tTG;
2) in caso di aplotipo non compatibile (assenza di DQ2 e DQ8), basso rischio di malattia e non indicazione a monitoraggio anticorpale.
Dato l’elevato costo dei test genetici, in considerazione che l’eventuale presenza del DQ2 o DQ8 è solo una indicazione al monitoraggio
anticorpale, nell’adulto è consigliabile per motivi economici soprassedere all’esecuzione del test ed eseguire direttamente monitoraggio con
anti-tTG ogni 2 anni.
• Se la sierologia è positiva, si procede alla biopsia duodenale:
1) in caso di istologia positiva (lesione tipo 3) diagnosi di celiachia;
2) in caso di istologia negativa o tipo 1-2, determinazione HLA:
a) se DQ2 o DQ8 sono positivi con istologia normale, monitoraggio e ripetizione biopsia; se DQ2 o DQ8 sono positivi con lesione
istologica tipo 1-2, decidere caso per caso, in base al quadro clinico ed ai sintomi, se iniziare dieta aglutinata o se effettuare semplice
monitoraggio;
b) se DQ2 e DQ8 negativi, anti-tTG da considerarsi verosimilmente falsi positivi ed eventualmente da controllare a distanza.
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Fig.1 Soggetti con forte sospetto clinico di celiachia
Elevato sospetto clinico di celiachia
Biopsia duodenale
+ IgA seriche + anti-tTG*
IgG anti-tTG
(se deficit di IgA)
Sierologia positiva**
+ biopsia normale
IgA anti-tTG
(se IgA normali)
Sierologia positiva**
+ biopsia positiva (3a-3c)
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Se positivi, monitoraggio
anti-tTG e ripetere biopsia
duodenale
Sierologia negativa
+ biopsia positiva (3a-3c)
CELIACHIA
Se negativi,
anti-tTG falsi positivi^
Esclusione di altre cause di
mucosa piatta
Determinazione
HLA DQ2 DQ8
Se positivi, CELIACHIA, da
confermare con biopsia dopo
dieta aglutinata
Se negativi, bassa probabilità di
celiachia ^; ulteriore ricerca di
altre cause di danno mucosale
*Nei soggetti di età < 2 anni AGA oltre ad anti-tTG; **EmA come test di conferma nei casi anti-tTG positivi;^rari casi di celiachia non HLA-DQ2/DQ8
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Fig.2 Soggetti a rischio basso-moderato di celiachia
“CASI MONOPAUCISINTOMATICI”
IgA sieriche+anti-tTG*
IgG anti-tTG
(se deficit IgA)
IgA anti-tTG
(se IgA normali)
Sierologia negativa
Sierologia positiva^
Diagnosi di celiachia esclusa
Biopsia duodenale
Istologia positiva
(tipo 3a-3c)
Istologia negativa
o tipo 1-2
CELIACHIA
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Se positivi, monitoraggio anti-tTG
e ripetere biopsia duodenale
Se negativi**, anti-tTG
falsi positivi
^EmA come test di conferma nei casi anti-tTG positivi; *AGA, oltre ad anti-tTG, nei bambini di età < 2 anni; **rari casi di celiachia non HLA-DQ2/DQ8
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Fig.3 Familiarità per celiachia
Familiari di I e II grado
IgA sieriche
+ anti-tTG *
Sierologia negativa
Sierologia positiva
Determinazione
HLA-DQ2/DQ8
Se positivi, predisposizione
a celiachia.
Monitoraggio con anti-tTG
Se negativi^,
diagnosi di
celiachia esclusa
Biopsia
Istologia positiva
(tipo 3a-3c)
duodenale
Istologia negativa o
tipo 1-2
CELIACHIA
*Nei soggetti di età < 2 anni, ricerca di AGA oltre ad anti tTG;EmA come
test di conferma nei casi anti-tTG positivi; ^ rari casi di celiachia non
HLA-DQ2, DQ8 positivi
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Determinazione
HLA-DQ2/DQ8
Se positivi e isto
normale, monitoraggio.
Se positivi e tipo 1-2
valutare caso per caso
Se negativi^, anti
tTG falsi positivi
Controllo anti- tTG
Protocollo per il Follow-up
Attualmente non esistono regole ben definite per il monitoraggio della celiachia. Alcuni centri eseguono controlli molto ravvicinati (anche ogni 3-6
mesi) che talvolta creano disagio e problemi psicologici ai pazienti ed alle loro famiglie, altri non effettuano alcun follow-up. L’indicazione ad eseguire
periodici controlli nei pazienti celiaci viene dalla letteratura che sottolinea la possibilità di insorgenza di patologie associate e di complicanze neoplastiche e
non, soprattutto nei soggetti che non rispettano correttamente la dieta o sono stati diagnosticati in età avanzata (1).
T a b e lla 6
In d ic a z io n i a l fo llo w -u p
•
•
•
•
v e r ific a d e lla c o m p lia n c e a lla d ie ta
s v ilu p p o d i p a to lo g ia a u to im m u n e a s s o c ia ta n o n o s ta n te la
d ie ta a g lu tin a ta (p e r e s . tiro id ite a u to im m u n e )
a lte r a z io n i m e ta b o lic h e
( d is lip id e m ia , s te a to e p a tite n o n
a lc o o lic a )
p o s s ib ile s v ilu p p o d i c o m p lic a n z e n e o p la s tic h e ( lin fo m a ) e
n o n - ( m a la ttia c e lia c a re fra tta r ia , d ig iu n o ile ite u lc e ra tiv a ,
s p ru e c o lla g e n o s ic a ) in p a rtic o la re n e i c a s i d ia g n o s tic a ti in
e tà a v a n z a ta
Scopi principali del follow-up, riassunti nella tabella 6, sono:
a) la verifica di una stretta aderenza alla dieta aglutinata, che tenga conto anche delle introduzioni involontarie di glutine per scarsa od errata informazione
del paziente sulle misure dietetiche;
b) l’identificazione di patologie autoimmuni associate, in modo particolare la tiroidite autoimmune di Hashimoto sia in forma clinica che subclinica (con
positività isolata per anticorpi antitiroidei, presenti fino al 25% dei celiaci);
c) lo sviluppo di alterazioni metaboliche (dislipidemia, iperglicemia, steatoepatite non alcoolica), in particolare nei soggetti che aumentano
significativamente di peso con la dieta senza glutine sia in relazione al miglioramento della funzione assorbente intestinale che al ricco contenuto
lipidico dei prodotti dietoterapeutici
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d) la diagnosi precoce dell’insorgenza di complicanze neoplastiche (linfoma, carcinomi gastrointestinali, etc.) e non- (malattia celiaca refrattaria,
digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica), in particolare negli adulti diagnosticati dopo i 50 anni con ricaduta positiva sulle prospettive prognostiche
grazie ad un rapido trattamento chirurgico e di terapia medica.
Controlli raccomandati in tutti i celiaci (tabella 7)
Tabella 7
Follow-up della malattia celiaca
Si suggerisce di eseguire un primo controllo a 6 mesi dalla
diagnosi e i successivisi ogni 1-2 anni mediante:
•Visita medica con intervista dietetica c/o centro specialistico
•Esami bioumorali
- assorbimento
ferritina, emocromo
• marker immunologici e di autoimmunità
tTGA IgA (di classe IgG se vi è deficit di IgA)
TSH, anti-TPO, anti-TG (non nel primo controllo)
Motivazione: valutazione della funzione assorbente intestinale, della compliance alla
dieta aglutinata e dello sviluppo della più frequente complicanza autoimmune correlata
(tiroidite autoimmune)
Per quanto riguarda il timing del monitoraggio si suggerisce di eseguire un primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi e successivamente ogni 1-2 anni
presso un centro specialistico per malattia. In tale occasione tutti i celiaci dovranno sottoporsi a visita medica con un’accurata intervista dietetica ed ad
esami bioumorali (emocromo e ferritina). Per il monitoraggio anticorpale della compliance alla dieta aglutinata si consiglia la determinazione degli
anticorpi anti transglutaminasi tissutale umana di classe IgA (di classe IgG nei soggetti con deficit selettivo di IgA), mentre per verificare lo sviluppo di
distiroidismo la determinazione del TSH e degli anticorpi anti tiroidei (anti perossidasi ed anti tireoglobulina) (da non eseguirsi nel primo controllo a 6
mesi dalla diagnosi).
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Esami da eseguirsi in casi selezionati (Tabella 8)
Tabella 8
Follow-up della malattia celiaca
Esami bioumorali utili in casi selezionati
-metabolici
colesterolo, HDL, trigliceridi, glicemia, transaminasi
-immunologici
autoanticorpi organo e non organo specifici
Motivazione: valutazione dello stato metabolico (in relazione al possibile aumento
ponderale favorito dalla ripresa dell’assorbimento e dalla dieta aglutinata, sbilanciata in
senso iperlipidico) e del possibile sviluppo di complicanze autoimmuni tanto più elevato
quanto maggiore il numero di anni trascorsi dal celiaco a dieta libera
Nei soggetti che alla visita medica programmata presentano un marcato aumento ponderale è indicata la determinazione di esami bioumorali
nell’ambito metabolico (colesterolo, HDL, trigliceridi, glicemia). Si suggerisce di eseguire anche la determinazione delle transaminasi in quanto il
celiaco a dieta aglutinata può sviluppare una steatoepatite non alcoolica. Le cause di tali alterazioni vanno soprattutto ricercate, come già detto nella
migliorata funzione assorbente intestinale dopo dieta e nella stessa dieta aglutinata, sbilanciata in senso iperlipidico.
Inoltre, nei casi in cui è già stata accertata alla diagnosi o si sospetta l’insorgenza di patologia autoimmune associata alla celiachia è opportuna la
ricerca degli autoanticorpi organo e non organo specifici (ICA, GAD, anti surrene, anti cellule parietali gastriche, autoanticorpi non organo specifici,
ANA, ENA, etc..). E’ noto che il rischio di patologia autoimmune associata aumenta in rapporto al numero di anni trascorsi dal celiaco a dieta libera.
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Esami strumentali da eseguirsi in base ad indicazione clinica (Tabella 9)
Tabella 9
Follow-up della malattia celiaca
Esami strumentali
•EGDS con biopsia duodenale
•DENSITOMETRIA OSSEA
(se patologica alla diagnosi da controllare
ogni 12-18 mesi)
•ECOGRAFIA ADDOMINALE E TIROIDEA
(se clinicamente
indicate)
•RxCLISMA TENUE, ENTEROSCOPIA, VIDEOCAPSULA,
HRTC ADDOMINALE (utili negli adulti per la definizione delle complicanze
neoplastiche e non-)
•CONSULENZE SPECIALISTICHE
(solo in caso di sospetto clinico di
patologia associata)
Fra gli esami strumentali del follow-up della celiachia un posto di primo piano spetta alla biopsia duodenale in corso di EGDS. Pur non essendo più
tale esame indispensabile per la conferma diagnostica dal momento che anche per l’adulto (criteri National Institute of Health, NIH 2004), così come
già stabilito da tempo per il bambino (criteri ESPGHAN 1990), il miglioramento clinico e la negativizzazione degli anticorpi sono criteri più che
sufficienti, l’indicazione al controllo istologico andrà posta in tutti quei casi in cui rimangono incertezze sulla compliance alla dieta o sulla risposta alla
sottrazione del glutine dalla dieta. Pertanto, il timing e la necessità del controllo bioptico andranno decisi in funzione del singolo caso, tenendo presente
che nel dubbio è sempre meglio procedere a tale accertamento.
La densitometria ossea, se patologica alla diagnosi, va programmata ogni 12-18 mesi. E’ nota la maggior rilevanza di tale problema negli adulti, anche
se sono riportati casi di severa osteopenia ed osteoporosi anche in età pediatrica, ove in genere la dieta aglutinata porta a significativi miglioramenti
entro il primo anno di esclusione del glutine dalla dieta.
L’ecografia addominale e tiroidea andranno eseguite solo se clinicamente opportuno, così come, limitatamente agli adulti, sono indicate, in caso di
sospetta complicanza neoplastica (in particolare linfoma intestinale) o non neoplastica (digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica, malattia celiaca
refrattaria), indagini strumentali “vecchie” e “nuove” fra cui l’ rx clisma del tenue, l’enteroscopia, la videocapsula, la tomografia assiale
computerizzata ad alta risoluzione.
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Per quanto riguarda le consulenze specialistiche, non bisogna esitare a ricorrervi se subentrano problemi clinici rilevanti. Infatti, anche se è
ampiamente documentato che oltre l’80% dei celiaci non presenterà altri problemi al di fuori dell’intolleranza cronica al glutine, i restanti casi possono
lamentare problematiche neurologiche, psichiatriche, reumatologiche, odontostomatologiche, cardiologiche ed immunologiche, che andranno
inquadrate con le relative consulenze da parti di esperti di questi settori.
I criteri che hanno ispirato il protocollo per il follow-up sono stati la semplicità e l’inclusione degli esami strettamente necessari al fine di contenere anche
la spesa sanitaria, senza peraltro venire meno alla esigenza di un attento monitoraggio della celiachia.
In conclusione, questo protocollo ribadisce la necessità di eseguire un follow-up della malattia celiaca, suggerendone la tempistica e le modalità e fornendo
ai celiaci quelle indicazioni da tempo richieste al fine di poter affrontare con maggiore serenità il dopo diagnosi.
E’ inteso che gli esami contenuti nel suddetto protocollo, sia quelli consigliati per tutti i celiaci, sia quelli da eseguirsi in casi selezionati e su indicazione
clinica, dovranno essere esenti dal pagamento del ticket.
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Percorso Celiachia dell’Amb Diagnosi e Studio Complicanze della Malattia Celiaca MI Bianchi Pd 11
(Resp. Dr U. Volta)
• Ambulatorio Divisionale Malattia Celiaca (inserito al CUP)
Visite Mercoledì ore 10-13.30 (tel per prenotazioni 051 6364874 dal lun. al ven. ore 10-13)
• Laboratorio Immunologia Med. Int. Bianchi
Ricerca Sierologia Celiachia (EmA, anti-tTG, AGA, test per autoimmunità)
• Servizio di Endoscopia Prof M. Zoli
Amb. Endoscopia Malpighi Albertoni I piano
Biopsia duodenale in corso di EGDS
• Anatomia Patologica Prof. W. Grigioni
Lettura Biopsie Duodenali
Anatomopatologo di Riferimento
Dr. M. Fiorentino
• Centro Trasfusionale
Genetica per Celiachia: Ricerca HLA eterodimero per celiachia
Dr. A. Bontadini
• Densitometria ossea, Consulenze Specilistiche (endocrinologiche, reumatologiche, neurologiche etc..) e
esami Radiologici (rx Clisma del Tenue. TC, RMN) presso i vari Servizi dell’Azienda
Percorso Celiachia dell’Amb Celiachia MI Bernardi Pd 2
(Resp. Dr.ssa F. Bonvicini)
Ambulatorio divisionale malassorbimento-m.celiaca, Visite Giovedì ore 15-18.30
Prenotazione telefonica lasciando nel caso messaggio alla segreteria telefonica con numero di telefono per essere richiamati 051.6362924.
• Laboratorio immunologia Medicina Interna Bianchi
Ricerca sierologia celiachia (EmA, anti tTG, test per autoimmunità
• Servizio Endoscopia - Prof. M. Zoli
PAD 2 - 1° piano
• Anatomia patologica - Prof. W. Grigioni
• Centro trasfusionale. Genetica per celiachia. Ricerca HLA eterodimero per celiachia.
• Densitometria osse, consulenze specilistiche endocrinologiche, reumatologiche, neurologiche etc,,) esami radiologici (entero-TC, RM etc , presso la
Radiologia-Golfieri PAD 2.
• Video capsula, enteroscopia doppio pallone presso la Gastroenterologia dell'Ospedale Bellaria
18
Bibliografia
1) Alaedini A, Green PHR. Narrative review. Coeliac disease: understanding a complex autoimmune disorder. Ann Int Med 2005;142:289-298
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