Rel TCG Emiscrotectomia

GICOP
Gruppo Italiano di Chirurgia Oncologica Pediatrica
Approccio scrotale per tumori testicolari e
paratesticolari: perché evitarlo e cosa fare se
già praticato
Patrizia Dall’Igna
Clinica Chirurgica Pediatrica, Università di Padova
Catania, 24 Settembre 2008
Masse scrotali in età pediatrica
Tumori a cellule germinali del testicolo
Rabdomiosarcoma paratesticolare
Tumori delle cellule stromali del testicolo
Altri
Tumori miofibroblastici infiammatori
Pseudotumori
Un tumore maligno deve sempre
essere considerato nella diagnosi
differenziale di una massa scrotale
Importanza
approccio chirurgico iniziale
Tumori a cellule germinali
Rabdomiosarcoma
Prognosi ottima ST I
Chirurgia radicale
Approccio inguinale è
storicamente la tecnica accettata
Proposta da Chevassu nel 1906
Faculte de Medecine de Paris
Incisione inguinale
“Clumpaggio” funicolo spermatico all’anello inguinale
interno prima di ogni altra manovra
Esteriorizzazione del testicolo
Biopsia ed esame estemporaneo della massa
Orchiectomia con sezione del funicolo all’anello
inguinale interno e biopsia sulla trancia di sezione del
funicolo
Approccio inguinale
Legatura prossimale vasi spermatici
Diminuisce rischio di sezionare il tumore e
testicolo asportato con tunica integra
Previene lo “spandimento” tumorale
Previene la diffusione ai linfonodi
“Scrotal violation”
Emiscrotectomia
Scrotal violation
Approccio scrotale (scelto nel sospetto di
lesione benigna o di scroto acuto) con rischio
di sezionare il tumore e provocare
spandimento
Biopsia testicolare aperta
Agobiopsia
Asportazione testicolo senza tunica
Asportazione testicolo lasciando funicolo
“Scrotal violation”
Emiscrotectomia
L’esperienza nasce
fondamentalmente dalla
letteratura dell’adulto
Scrotal violation
Gli effetti avversi dell’orchiectomia scrotale sono
per la prima volta descritti in un lavoro del 1925
in cui viene riportata una incidenza di recidiva
locale del 24% in pazienti con cancro al
testicolo trattati con tale tecnica
Dean 1925
Scrotal violation
5 recidive locali in sede inguinale su 78
pazienti (5/8 in cui si era verificato lo
“spandimento”)
Leibovitch 1995
La chirurgia trans-scrotale è associata ad un
rischio significativamente aumentato di
metastasi a distanza
Pizzocaro 1987
Pizzocaro 1995
Scrotal violation
Lo “spandimento” tumorale e la
contaminazione scrotale sono importanti
fattori prognostici
No aumento di recidive locali o a distanza ma
a dispetto di un salvataggio chirurgico
“aggressivo”
Giguere 1988
Scrotal violation
La “scrotal violation” non è indice di cattiva prognosi
No aumento tasso di recidiva nei pazienti trattati con la
sola osservazione
Kennedy 1986
Capelouto 1995
Non differenze significative dal punto di vista statistico
tra il gruppo di pazienti con approccio inguinale e
quello con scrotal violation
Aki 2000
Due gruppi di pazienti
Diverso rischio di recidiva
Scrotal violation senza spandimento o contaminazione
o margini positivi
Buona prognosi
Scrotal violation con contaminazione tumorale (biopsia
aperta e/o spandimento)
Cattiva prognosi
Aki 2000
EMISCROTECTOMIA
Controversie
nella letteratura dell’adulto
Nel bambino e nell’adolescente
APPROCCIO INGUINALE
se “scrotal violation”
EMISCROTECTOMIA
Indicazioni all’emiscrotectomia
Contaminazione (biopsia aperta od orchiectomia
scrotale, agobiopsia, manipolazione, incisione inguinoscrotale)
Invasione scrotale diretta
Massa residua palpabile
Margini (funicolo spermatico o tessuti molli)
positivi o incerti
Nel bambino e nell’adolescente
Non esistono rapporti dettagliati di
esperienze
sull’emiscrotectomia
RMS paratesticolari
• Residui microscopici sono stati identificati
nei pezzi operatori dopo emiscrotectomia
Raney 1987
La Quaglia 1989
10 EMISCROTECTOMIA
1 Tumore residuo
2 Complicanze
NO in TCG
SI in P-RMS
Rogers 1995
CWS - ICG – INT
1978 - 1999
198 Pazienti con P-RMS non metastatici
32 Orchiectomia scrotale
IRS GR IIa (asportazione con residui microscopici)
RADIOTERAPIA
PRE (primary re-excision) con emiscrotectomia
NO RADIOTERAPIA
CWS - ICG – INT
1978 - 1999
32 Orchiectomia scrotale
24/32 PRE
8/32 no PRE, no
RT
8 no PRE
Solo CT
Tutti vivi in I RC
CWS - ICG – INT
1978 - 1999
Considerazioni
L’approccio scrotale non causa disseminazione
La chemioterapia e’ efficace
Caratteristiche prognostiche dei pazienti
Cancer 2003; 97 (8):1981-1984
Emiscrotectomia si o no?
SI’
TCG ST I nessuna terapia
RMS - Residui nei pezzi operatori dopo
emiscrotectomia
RMS IRS I chemioterapia meno intensa
PRE facile in queste sedi
Numero casi limitato
NO
??
APPROCCIO INGUINALE!
Periorchite nodulare fibrosa
o pseudotumore della tunica vaginale
PERIORCHITE
MECONIALE
Pseudotumore fibroso della tunica
vaginale/Periorchite nodulare fibrosa
MMT 84 e MMT 89
96 pazienti con P-RMS
27 Approccio scrotale
17/27 PRE con sola asportazione del funicolo
3/27 PRE con emiscrotectomia
7/27 Nessuna chirurgia
Non effetti avversi su EFS e OS
J Clin Oncol 2003; 21 (5):793-798