Assicurazione delle cure medico-sanitarie MEDPHARM

Assicurazione delle cure medico-sanitarie MEDPHARM PROVITA
I Campo d’applicazione
L’assicuratore è la PROVITA Assicurazione della salute SA. La
­PROVITA Assicurazione della salute SA («PROVITA») è una società
dell’Organizzazione sanitaria SWICA (in seguito «SWICA»). SWICA
è legalmente autorizzata ad agire in nome e per conto di PROVITA,
tramite SWICA Assicurazione malattia SA o SWICA Assicurazioni SA.
Art. 1 Scopo
1 MEDPHARM PROVITA è una forma particolare dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la legge federale
sull’assicurazione malattie (LAMal) del 18 marzo 1994.
2 L’assicurato MEDPHARM PROVITA si dichiara disposto, prima
di recarsi da un medico o in ospedale, a consultare una farmacia
che figuri sull’elenco delle farmacie partner di SWICA (elenco
­M EDPHARM) oppure la consulenza telefonica sulla salute sante24
e a seguire le loro raccomandazioni.
L’assicurato s’impegna a far eseguire tutti i trattamenti successivi
ed esami unicamente da un fornitore di prestazioni (medico, ospedale, farmacia, ecc.) dell’elenco SWICA.
Art. 2 Stipulazione e modifica dell’assicurazione
1 Le persone che adempiono le disposizioni legali d’ammissione e che
abitano in una zona d’attività di MEDPHARM PROVITA, possono
stipulare questa variante d’assicurazione.
2 Per le persone già assicurate presso SWICA, il passaggio da un’altra
variante di assicurazione di base alla variante MEDPHARM
­PROVITA è possibile, indipendentemente dall’età e dallo stato di
salute, per l’inizio di un mese civile, con preavviso di un mese.
­Restano riservate particolari disposizioni di legge.
3 Il passaggio dall’assicurazione delle cure medico-sanitarie
­M EDPHARM PROVITA alla variante d’assicurazione ­STANDARD
è possibile solo per l’inizio di un anno civile, osservando un termine di annuncio di un mese. Restano riservate particolari disposizioni di legge.
4 Se SWICA modifica l’elenco dei fornitori di prestazioni che rientrano nel diritto di scelta dell’assicurato, quest’ultimo ha il diritto
di passare a un’altra variante d’assicurazione nell’ambito di SWICA
a partire dal mese successivo. Per il passaggio a un altro assicuratore, fanno stato le disposizioni legali in materia di disdetta. Restano riservate particolari disposizioni di legge.
5 In caso di ripetuta violazione del regolamento di MEDPHARM
PROVITA, SWICA ha il diritto di escludere l’assicurato dall’assicurazione MEDPHARM PROVITA per la fine di un mese civile e con
preavviso di un mese. Questo provvedimento comporta automaticamente il trasferimento nell’assicurazione delle cure medico-sanitarie convenzionale STANDARD.
6 Se non è, o non è più possibile consultare una farmacia partner di
SWICA o contattare la consulenza telefonica sulla salute sante24
(ad es. passaggio in casa di cura, cambiamento di domicilio),
SWICA può trasferire l’assicurato, con un preavviso di 30 giorni,
per il primo del mese successivo nell’assicurazione convenzionale
delle cure medico-sanitarie STANDARD.
II Estensione dell’assicurazione
Art. 3 Scelta del fornitore di prestazioni
1 SWICA paga dall’assicurazione di cura medica MEDPHARM
­PROVITA le prestazioni assicurative di legge per trattamenti ambulatoriali e degenze, se questi sono eseguiti da un fornitore di prestazioni riconosciuto secondo la legge sull’assicurazione malattie.
2 SWICA allestisce un elenco delle farmacie partner e dei fornitori di
prestazioni (medici, ospedali, fisioterapisti, farmacie, ecc.) che rientrano nel diritto di scelta degli assicurati MEDPHARM PROVITA.
In caso di trattamenti, l’assicurato sceglie un fornitore di prestazioni dall’elenco MEDPHARM.
3 Gli assicurati MEDPHARM PROVITA sono obbligati, prima di
­recarsi da un medico o in ospedale, a consultare una farmacia che
figuri sull’elenco delle farmacie partner di SWICA oppure la con­
sulenza telefonica sulla salute sante24 e a seguire le loro raccomandazioni per il successivo passo di trattamento. Ciò vale anche per
un soggiorno temporaneo all’estero. Tutte le visite mediche e i trattamenti successivi devono essere eseguiti presso un fornitore di
prestazioni (medico, ospedale, fisioterapista, farmacia, ecc.) dell’elenco pubblicato da SWICA. 4 La consulenza degli specialisti delle farmacie partner di SWICA o
della consulenza telefonica sulla salute sante24 deve essere chiesta
ogni volta che si presenta un problema di salute, prima di consultare
un medico o di recarsi in ospedale, e può anche essere chiesta da
terzi – in rappresentanza dell’assicurato.
5 Nelle seguenti situazioni, non è necessaria la consulenza medica di
una farmacia partner di SWICA o della consulenza telefonica sulla
salute sante24 prima di consultare il medico o di recarsi in ospedale:
a) nei casi d’emergenza;
b) per gli esami preventivi, purché siano fatti da un fornitore di
prestazioni dell’elenco;
c) prima di un trattamento successivo ad una consultazione già
concordata con una farmacia partner di SWICA o sante24.
6 Se, dopo la conclusione di un trattamento, il problema di salute si
ripresenta, si devono nuovamente consultare gli specialisti delle
farmacie partner di SWICA o della consulenza telefonica sulla salute sante24 prima di un nuovo trattamento.
7 L’assicurato si impegna a richiedere a SWICA una garanzia di
a ssunzione dei costi prima di ogni ricovero ospedaliero non
­
d ’urgenza. SWICA verifica la necessità dell’ospedalizzazione e
­
­l’idoneità dell’ospedale. Se l’assicurato non ha richiesto alcuna garanzia di assunzione dei costi e se non può far valere alcuna ragione
medica per giustificare questa omissione, SWICA paga il 50 % dei
costi.
8 Se l’assicurato fa ricorso a prestazioni ambulatoriali senza il consenso della farmacia partner di SWICA o della consulenza tele­
fonica sulla salute sante24, SWICA assume il 50 % dei costi, a
­condizione che le prestazioni fossero medicalmente necessarie.
Art. 4 Premi
I premi sono stabiliti annualmente da SWICA nell’ambito di un tariffario e approvati dall’Ufficio federale della sanità pubblica. Fa stato la
tariffa in conformità al luogo di domicilio dell’assicurato. Il tariffario
costituisce parte integrante delle presenti condizioni.
Art. 5 Partecipazione ai costi
1 La partecipazione ai costi dell’assicurato si basa sulle disposizioni
legali e convenute.
2 L’assicurazione con franchigia opzionale può essere stipulata da
tutti gli assicurati. La scelta di una franchigia superiore o inferiore
può avvenire solo per l’inizio di un anno civile. I dettagli sono disciplinati nelle rispettive disposizioni emanate dalla Confederazione.
3 ! Tutti i pagamenti che SWICA effettua dall’assicurazione
­M EDPHARM PROVITA soggiacciono alla partecipazione ai costi
prevista dalla legge, risp. convenuta, e ciò a prescindere dal fatto che
SWICA versi prestazioni ridotte.
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108i / online / 8.2015 / SW
III Premi, partecipazione ai costi