CONDUZIONE ATRIO- VENTRICOLARE E INTERVENTRICOLARE

I DISTURBI DELLA
CONDUZIONE
INTRAVENTRICOLARE
IPERTROFIA
VENTRICOLARE
IPERTROFIA ATRIALE
CONDUZIONE ATRIO- VENTRICOLARE E INTERVENTRICOLARE NORMALE
Il nodo seno-atriale, l'intero miocardio atriale destro e sinistro e il nodo AV costituiscono una
continuità elettrica (cioè la depolarizzazione che origina in una zona è normalmente propagata a
tutte le altre). La sola via di comunicazione tra questo sistema di conduzione sopraventricolare e il
sistema ventricolare e’ rappresentata dal fascio comune AV (fascio di His). In condizioni normali
non e’ possibile la propagazione dell'attivazione elettrica direttamente dal miocardio atriale al
miocardio ventricolare a causa dell'interposizione dell' anello fibroso atrio-ventricolare che non ha
le proprietà del tessuto di conduzione (esso è bypassato elettricamente dal fascio di His). Ne
consegue che l'onda di depolarizzazione (che ha origine dal nodo seno-atriale, se il ritmo è sinusale)
si propaga al miocardio ventricolare solo dopo aver percorso il fascio di His e il tratto iniziale della
branca destra e della branca sinistra. Quindi la prima zona del miocardio intraventricolare ad essere
depolarizzata è quella situata nella parte alta del setto interventricolare adiacente alle valvole
mitrale e tricuspide. Il ramo principale della branca sinistra, prima della sua biforcazione, e’ molto
breve e le fibre sottili di Purkinje nascono dalla branca sinistra più in alto (più prossimali) di quelle
che emergono dalla branca destra. Per tali motivi la prima parte (superiore) del setto
interventricolare è depolarizzata da sinistra verso destra. Segue quindi la depolarizzazione dei
ventricoli sinistro e destro; l'ordine di attivazione dipende a) dalla zona di inizio della
depolarizzazione settale, b) dalla distribuzione del tessuto segnapassi a rapida conduzione. La
velocità di propagazione lungo il fascio comune, le due branche e il sistema di Purkinje è elevata
(4000 mm/sec) rispetto a quella del miocardio ventricolare (400 mm/sec). La conduzione più lenta
è quella del nodo AV (200 mm/sec) o giunzione “AV”
L'onda di attivazione (che originata nel nodo seno-atriale, si propaga attraverso il miocardio atriale)
raggiunge il nodo atrio-ventricolare e, attraverso questo, si diffonde lungo il fascio comune e
contemporaneamente lungo le due branche. A causa dell'origine prossimale delle fibre di Purkinje
della branca sinistra, la parte alta del setto interventricolare è depolarizzata da sinistra verso destra.
Più in basso, il setto è depolarizzato simultaneamente da entrambi i lati e successivamente le pareti
libere dei ventricoli sono attivate dall'endocardio verso l'epicardio. Poichè la velocità di conduzione
lungo le branche e le cellule di Purkinje e’ relativamente elevata, l'intera superficie endocardica di
entrambi i ventricoli si depolarizza circa nello stesso momento. Successivamente l'attivazione si
diffonde più lentamente attraverso la parete, dall'endocardio verso l'epicardio. E’ percio’ possibile
semplificare la sequenza della depolarizzazione del miocardio ventricolare in tre stadi (vedi fig 21
!° vol.). La fase 1 rappresenta la depolarizzazìone della parte alta del setto interventrìcolare. Essa
avviene per prima e da sola. La Fase 2 rappresenta la depolarizzazione della parete libera del
ventricolo destro e la fase 3 quella del ventricolo sinistro, in entrambi i casi dall'endocardio
all'epicardio. Le fasi 2 e 3 sono simultanee.
La raffigurazione anatomica delle vie di conduzione atrio ventricolari e’ la seguente:
Fig 1
Pre eccitazione ventricolare
La pre-eccitazione ventricolare è una condizione relativamente rara, caratterizzata dalla presenza di
una via di conduzione anomala (accessoria) tra il miocardio atriale e il miocardio ventricolare. La
via accessoria generalmente e’ in grado di propagare l'onda di depolarizzazione ad una velocità più
elevata del normale tessuto di conduzione atrio-ventricolare. La via accessoria determina una
connessione elettrica con una zona del miocardio ventricolare diversa dal normale punto di partenza
della depolarizzazione ventricolare. Di conseguenza, in presenza di preeccitazione ventricolare, la
depolarizzazione miocardica ha origine in una sede anomala e dovrà quindi procedere lungo vie di
conduzione anomale. Ciò genera un complesso QRS alterato che si associa ad un intervallo P-R
corto, espressione della aumentata velocità di conduzione atrioventricolare. E’ necessario a questo
punto non trascurare questa anomalia nella trattazione che segue, e gli schemi che permettono di
analizzare la normalita o l'anormalità di un elettrocardiogramma dovranno conseguentemente
considerare la possibilità della pre-eccitazione ventricolare.
Conduzione intraventricolare anormale
Generalmente si dice che vi è un disturbo di conduzione intraventricolare quando l'onda di
depolarizzazione, dopo aver attraversato il nodo AV, non si diffonde regolarmente nel miocardio
ventricolare. Si possono individuare (più o meno facilmente) i seguenti disturbi della conduzione
ventricolare nell'ECG a 12 derivazioni-.
Blocco di branca destra (BBD incompleto, completo, definitivo o intermittente).
Blocco di branca sinistra (BBS incompleto, completo, definitivo o intermittente).
Emiblocco anteriore sinistro (EAS noto anche come blocco superiore sinistro intraventricolare).
Emiblocco posteriore sinistro (EPS noto anche come blocco inferiore sinistro intraventricolare).
BBD+EAS BBD+EPS
Blocco diffuso intraventricolare.
BLOCCO DI BRANCA DESTRO (BBD)
Quando vi e un blocco completo della conduzione nella branca destra (Figura 2) non si verificano
modificazioni nella direzione dell’attivazione del setto íntraventricolare (fase 1) e neppure nel
tempo di attivazione o nella direzione della depolarizzazione della parete libera dei ventricolo
sinistro (fase 3); invece la depolarizzazione della parete libera dei ventricolo destro (fase 2)
avviene in ritardo e ha una durata maggiore, in quanto l'attivazione elettrica raggiunge il miocardio
ventricolare destro dopo una lenta diffusione attraverso il miocardio ventricolare. La fase 2 della
depolarizzazione ha inizio in ritardo e procede più lentamente che di norma: tali aspetti sono la
causa di alterazioni caratteristiche nelle derivazioni precordiali (figura3 e 4).
Fig 2
Fig 3
Fig 4
Sequenza della depolarizzazione ventricolare nel BBD
CRITERI DIAGNOSTICI
DURATA TOTALE DEL QRS UGUALE O SUPERIORE A 0,12 SEC
IN V1 SI OSSERVA UN’ONDA R SECONDARIA (DI SOLITO LARGA ED
IMPASTATA (il complesso in V1 puo’ essere del tipo rsr’,rSr’,RSr’,RSR’, oppure a
forma di M)
Aspetti secondari ma frequenti:
Nelle precordiali sn si osservano onde S ampie ed impastate (anche in D1 e aVL)
Nelle precordiali destre: sottoslivellamento S-T ed inversione onda T
La parte iniziale del QRS e’ normale in tutte le derivazioni.Infatti la sola differenza rispetto
al QRS normale e’ dovuta “ all’aggiunta “ di una componente tardiva e impastata alla
deflessione fondamentale.
Fig 5
Poiche’ nel BBD le parti del QRS piu’ importanti dal punto di vista diagnostico restano inalterate,
possono essere applicati i criteri di normalita’ o anormalita’ riguardanti il voltaggio, la
progressione dell’onda R e le onde Q.( E’ ancora possibile diagnosticare l’IVS e l’infarto)
BBD INCOMPLETO
L’ASPETTO DEL QRS E’ SIMILE AL PRECEDENTE MA LA DURATA E’UGUALE O
INFERIORE A 0,11 SEC
BBD incompleto
BBD completo
Blocco di branca destra intermittente
Il blocco di branca destra può comparire in seguito ad infarto miocardico o ischemia, nell'embolia
polmonare e anche come disturbo funzionale ogni qualvolta la frequenza sopraventricolare superi
un limite critico.
In ognuno di questi casi, quando la situazione clinica migliora, il blocco di branca destra può
regredire e possiamo avere il ripristino della conduzione intraventrìcolare normale. Raramente, può
essere presente un blocco di branca destra intermittente non associato ad alcuna cardiopatia
evidente.
Significato clinico
Il blocco di branca destra completo può essere di origine congenita, in cuori peraltro del tutto
normali. Quando esso è il solo reperto 'anormale', non deve essere considerato come segno certo di
cardiopatia. Tuttavia, esso può comparire in diverse cardiopatie e in particolare nella cardiopatia
ischemica, nell'ipertensione, nell'embolia polmonare, nella miocardiopatia, nella miocardite, nella
cardiopatia reumatica, nella pericardite, nella malattia di Chagas, ed infine può essere congenito nel
difetto del setto interatriale (in cui è di facile riscontro sia completo che incompleto) e nella
Tetralogia di Fallot
BLOCCO DI BRANCA SN
Quando esiste un blocco completo della conduzione lungo il sistema della branca sinistra (Figura 6)
vi è un ritardo nell'inizio e nella velocità di depolarizzazione della parete libera del ventricolo
sinistro fase 3. (Questo è l'esatto corrispondente al ritardo della depolarizzazione della parete libera
del ventricolo destro nel blocco di branca destra). Tuttavia, nel BBS avviene una modificazione
ulteriore molto importante - l'inversione completa della direzione di depolarizzazione nel setto
intraventricolare (fase 1). Ciò provoca evidenti modificazioni dell'elettrocardiogramma, poichè
viene modificata la direzione iniziale dei QRS in ogni derivazione Tutte quelle derivazioni che
precedentemente mostravano un'onda r iniziale, ora presentano un'onda q e viceversa, le derivazioni
con un'onda q iniziale ora presentano un'onda r.
Fig 6
Queste due alterazioni provocano delle modificazioni tipiche dei complessi QRS precordiali (Figure
7 e 8). Sia in V1 che in V6 la morfologia dei QRS è completamente alterata. La durata totale del
QRS è prolungata (poichè la fase 3 inizia in ritardo ed ha una durata maggiore). Gli aspetti
elettrocardiografici fondamentali sono l'assenza dell'onda q settale (normale) in V6 ed il
prolungamento della durata totale del QRS.
Fig 7
Fig 8
Le modificazioni della
depolarizzazione ventricolare (rappresentate dalle
modificazioni dei QRS) danno sempre origine a
modificazioni secondarie della ripolarizzazione
ventricolare (e cioè a modificazioni dei segmento S-T
e delle onde T). Perciò nelle precordiali sinistre vi è
spesso un sottoslivellamento del segmento S-T e una
inversione dell'onda T e nelle precordiali destre un
sopraslivellamento del segmento S-T con onde T più
ampie. DI e aVL tendono a mostrare aspetti simili a
quelli visibili in V6,. Nel blocco di branca sinistra
non complicato, l'asse medio del QRS nel piano
frontale non è anormale sebbene possa essere
indeterminabile. Tutti questi aspetti sono illustrati
nella Figura.
Questo ECG dovrebbe essere
commentato come segue: 'Ritmo sinusale. L'asse
medio del QRS nel piano frontale è +15°. Vi è
blocco di branca sinistra completo
Il ritmo è sinusale. La durata totale dei QRS è
maggiore dei normale (0.14 sec - meglio visibile in
V6 nel primo complesso QRS). In V1 si vedono
delle onde S ampie (in questo caso con una piccola
onda r iniziale). In V1 non vi è l'onda R secondaria
che indica la presenza di blocco di branca destra. In
V6, o nelle derivazioni pìù a sinistra di V6 (cioè D1 e
aVL), non vi sono onde q iniziali (settali). in assenza
di blocco di branca destra, un quadro di questo tipo
(onde q assenti nelle precordiali sinistre con una
durata totale dei QRS prolungata) è indicativo di
blocco dì branca sinistra. In V6, DI, DII e aVL si
osserva un sottoslivellamento del segmento S-T
(modificazione secondaria alla alterazione dei QRS).
L'asse medio dei QRS nel piano frontale è nei limiti
della norma con un valore di +15°. Il cuore è
orizzontale (pagina 53) e quindi il quadro
elettrocardiografico visibile nelle derivazioni
ventricolari sinistre (tipicamente V6) è simile a
quello in DI e aVL (cioè a quelle derivazioni dei
piano frontale verso cui si dirige l'asse elettrico).
CRITERI DIAGNOSTICI PER IL BBS
La durata totale del QRS e’ uguale o superiore a 0,12 sec.
In V1 non si osserva l’onda R secondaria che indica BBD
In V5,V6 o nelle derivazioni piu’ a sn ( DI e aVL in caso di cuore orizzontale) non vi sono onde
q settali
ASPETTI SECONDARI MA FREQUENTI:
In V5,V6,DI e aVL i complessi QRS tendono a mostrare un aspetto tipo rsR’, a forma di M
opure onde R ampie e monobasiche
Nelle p. sinistre: sottoslivellamento S-T e inversione T(facoltativo),
nelle p. destre: sopraelevazione S-T e onde T anormalmente ampie (facoltativo)
nelle p. destre le onde r possono essere piccole o assenti
Blocco di branca sn incompleto
Si può fare diagnosi di blocco di branca sinistra incompleto quando
nelle precordiali sinistre o in DI o in aVL non vi sono onde q
settali e quando la durata totale dei QRS è di 0,10-0,11 sec. Quindi
la sola differenza tra il BBS completo e quello incompleto, sta
nella durata del complesso QRS. La Figura mostra un esempio.
Questo tracciato dovrebbe essere commentato come segue:
'Tachicardia sinusale. Blocco di branca sinistra incompleto. Nelle
derivazioni degli arti e nelle precordiali sinistre vi sono alterazioni
diffuse, non specifiche, del segmento S-T e della T, compatibili
con il disturbo di conduzione intraventricolare. lpertrofia atriale
sinistra'.
Quando si utilizza il termine 'blocco di branca sinistra"
senza specificare altro, ci si riferisce al blocco di branca sinistra
completo. Una durata totale del QRS di 0,10 sec (cioè ancora 'nei
limiti della norma) e l'assenza di onde q settali in V5, V6, DI o
aVL, non indicano necessariamente la presenza di una patologia*
(anche se tecnicamente vi è blocco di branca sinistra incompleto).
Infatti in queste derivazione le onde q possono a volte essere
assenti anche in condizioni normali
Commento al tracciato:
Il ritmo è sinusale; la frequenza cardiaca è lievemente superiore ai
100 battiti/min e vi è quindi tachicardia sinusale. Le onde S nelle
precordialì destre sono più ampie che di norma; le onde R nelle
precordiali sinistre sono anch'esse più ampie che di norma, ma la
cosa più importante da notare è che non si vedono onde q settali in
V5, V6, D1 o aVL (il setto viene dunque depolarizzato da destra a
sinistra e non da sinistra a destra come avviene normalmente.
Cio’ suggerisce la presenza di un difetto di conduzione lungo la
branca sinistra. La durata totale dei QRS è solamente di 0,11 sec
(ben evidente in V2 nel primo complesso QRS). Vi è quindi
blocco di branca sinistra incompleto. Le onde T sono di basso
voltaggio in tutte le derivazioni degli arti e nelle precordiali sinistre
vi è inversione delle onde T e sottoslivellamento dei segmenti ST.Tutte queste modificazioni sono non specifiche e possono essere
secondarie al disturbo di conduzione intraventricolare. Le onde P
sono anormali
Significato clinico
Il blocco di branca sinistra indica sempre la presenza di una cardiopatia. Esso si osserva più
frequentemente nella cardiopatia ischemica, nell'ipertensione, nella stenosi aortica e nella degenerazione
fibrosa del tessuto di conduzione. Esso può comparire anche nella miocardiopatia ipertrofica e in quella
congestizia, nella miocardite, nel reumatismo articolare acuto, nella sifilide, nei tumori cardiaci, in
seguito a chirurgia cardiaca e nelle cardiopatie congenite.
Blocchi fascicolari
Il concetto di 'blocco fascicolare' ha provocato molta confusione, in parte perchè vi è un disaccordo vero
e proprio sul significato da dare ai termini che vengono utilizzati, ma soprattutto perchè questi ultimi
sono stati impiegati in modo impreciso. Secondo questo concetto esistono tre vie di conduzione
fascicolare: la branca destra, il fascicolo anteriore e il fascicolo posteriore della branca sinistra.
Blocco monofascicolare- comprende i seguenti quadri elettrocardiografici:
1) BBD, 2) EAS, 3) EPS.
Blocco bifascicolare: comprende i seguenti quadri elettrocardiografíci: 1) BBS, 2) EAS+BBD, 3)
EPS+BBD. Blocco trifascicolare: corrisponde al blocco AV completo laddove era già presente un
blocco mono- o bifascicolare. Naturalmente un blocco AV completo può anche essere dovuto ad un
blocco totale della conduzione lungo il nodo AV o il fascio comune.
(Si noti che il BBS può essere dovuto sia ad una lesione prossimale della branca sinistra che ad un
simultaneo EAS-EPS).
GLI EMIBLOCCHI
E’ possibile identificare i blocchi della conduzione che interessano l'una o l'altra delle diramazioni della
branca sinistra.
Quando si analizzò per la prima volta la sequenza della depolarizzazione ventricolare, si suddivise
schematicamente l'attivazione elettrica miocardica in tre fasi. Esso sono: Fase 1 - Depolarizzazione del
setto interventricolare. Fase 2 - Depolarizzazione della parete libera del ventricolo destro.Fase 3 Depolarizzazione della parete libera del ventricolo sinistro. Questa schematizzazione è utile se in
entrambe le diramazioni della branca sinistra la conduzione avviene normalmente oppure è bloccata, in
quanto è in grado di spiegare la morfologia di base dei QRS nelle varie derivazioni. Tuttavia, quando si
cominciano ad analizzare gli emiblocchi, è necessario riconsiderare la fase 3 della depolarizzazione,
distinguendovi due momenti diversi (Figura 9).
Fig 9
La fase 3 a e 3b danno origine all’ansa vettoriale del QRS. Con il termine emiblocco ci si riferisce ad un
disturbo della conduzione durante la fase 3a (EMIBLOCCO ANTERIORE ) o durante la fase 3b
(EMIBLOCCO POSTERIORE)
L’emiblocco provoca un importante disturbo funzionale , nel senso di uno spostamento rilevante
dell’asse medio del QRS nel piano frontale senza alcuna variazione della direzione iniziale della
depolarizzazione ventricolare( settale)
EMIBLOCCO ANTERIORE SN (EAS)
Nell’emiblocco
anteriore
sn
la
depolarizzazione della zona antero-superiore
del ventricolo sn non si diffonde attraverso il
fascicolo antero-superiore della branca sn
ma attraverso il miocardio ventricolare
comune. Infatti l’attivazione di questa zona
puo’ avvenire solamente attraverso l’onda di
depolarizzazione proveniente dalla zona
postero inferiore del miocardio ventricolare
sn normalmente depolarizzato attraverso il
fascicolo postero inferiore della branca sn
Le alterazioni basilari sono quindi due:
1) La fase 3a inizia in ritardo
2) La direzione della fase 3a è invertita
Il ritardo della conduzìone è notevolmente inferiore a quello che avviene nel blocco di branca
sinistra poichè il fascicolo posteriore assicura una rapida conduzione dello stimolo elettrico al
ventrìcolo sinistro. Quindi la durata totale dei QRS non è anormale, sebbene tenda ad essere ai
limiti superiori della norma.
La Figura 11 mostra gli effetti di queste alterazioni della depolarizzazione ventricolare sinistra.
Fig 11
Gli aspetti fondamentali
dell’EAS
sono
una
deviazione
assiale
sn
anormale associata ad una
iniziale
onda
di
depolarizzazione
diretta
inferiormente ( cioe’ la
deviazione assiale sn sara’
associata a onde r iniziali
nelle derivazioni inferiori)
CRITERI DIAGNOSTICI PER L’EAS
asse medio del QRS nel piano frontale piu’ negativo di –30°
Onde iniziali r nelle derivazioni inferiori
Deve essere esclusa ogni altra causa di deviazione assiale sn
Altre cause di deviazione assiale sinistra anormale
Esse comprendono alcuni tipi di pre-eccitazione ventricolare (con gli aspetti elettrocardiografici
della sindrome di Wolff -Parkinson-White), l'iperpotassemia, l'atresia della tricuspide, il difetto del
setto interatriale tipo ostium primum. Tra queste cause la sola ad essere facilmente misconosciuta è
la sindrome di Wolff -Parkinson-White .
L'infarto miocardico inferiore è una causa importante e frequente di deviazione assiale sinistra
anormale; esso tuttavia non presenta problemi di diagnosi differenziale se i criteri diagnostici sopra
esposti sono ampiamente soddisfatti. Infatti, in caso di infarto inferiore mancano le onde r iniziali
nelle derivazioni inferiori (DII, DIII e aVF).
La.durata totale dei QRS è di solito ai limiti superiori della norma (0,09 o 0,10 sec.).
V1 V2 V3
V4 V5 V6
DI DII DIII
aVR aVL aVF
EMIBLOCCO POSTERIORE SN
L'emiblocco posteriore sinistro è meno frequente dell'emiblocco anteriore sinistro e come
quest'ultimo determina una deviazione molto evidente dell'asse dei QRS nel piano frontale.
Nell'emiblocco posteriore sinistro la zona postero-inferiore del ventricolo sinistro non è attivata dal
fascicolo postero-inferiore (ad alta velocità di conduzione) della branca sinistra, ma solamente dalla
diffusione dell'onda di depolarizzazione che proviene dalla zona antero superiore del miocardio
ventricolare sinistro, normalmente depolarizzata dal fascicolo antero-superiore della branca sinistra
(figura 12)
Fig 12
Le alterazioni basilari sono quindi due:
1. La fase 3b inizia in ritardo.
2. La direzione della fase 3b è invertita.
Il ritardo della depolarizzazione è notevolmente inferiore a quello che avviene nel blocco di
branca, poichè il fascicolo superiore assicura una rapida conduzione dello stimolo elettrico alla
zona intermedia del ventricolo sinistro. Perciò la durata totale dei QRS non è alterata anche se
tende ad essere ai limiti superiori della norma. La Figura 13 mostra gli effetti di queste
alterazioni della depolarizzazione ventricolare sinistra.
Fig 13
L’asse medio del QRS nel piano frontale e’ deviato verso destra
ASPETTI FONDAMENTALI DELL’EPS
Non e’ possibile essere del tutto certi della presenza di questo disturbo della conduzione. Non
si puo’ parlare con sicurezza di criteri diagnostici ma solamente di aspetti fondamentali.Il
solo aspetto ECG che caratterizza l’EPS e’ un lieve grado di deviazione assiale dx (tra +90° e
+ 120°)La durata del QRS e’ di solito al limiti superiore della norma (0,09-0,10 sec)
A causa di tali alterazioni relativamente poco evidenti, come una lieve deviazione assiale destra e una
durata totale del QRS ai limiti superiori della norma, è impossibile essere completamente sicuri della
diagnosi sulla base del solo elettrocardiogramma. E’ necessario escludere (su base clinica e
anamnestica) le altre possibili cause di deviazione assiale destra prima di arrivare con ragionevole
certezza alla diagnosi di emiblocco posteriore sinistro. Le altre possibili cause comprendono: un
cuore verticale in un soggetto alto e magro, l'enfisema, l'ipertrofia ventricolare destra, il difetto del
setto interatriale, l'infarto miocardico esteso antero-laterale.
BLOCCO DI BRANCA DESTRO CON EMIBLOCCO ANTERIORE SN
CRITERI DIAGNOSTICI:
La durata totale del QRS e’ uguale o superiore a 0,12 sec
In V1 si osserva un’onda R secondaria
L’asse medio del QRS nel piano frontale e’ piu’ negativo di –30°
Nelle derivazioni inferiori si osserva un’onda r iniziale
VI V2 V3
V4 V5 V6
DI DII DII
ASPETTI FONDAMENTALI DEL BBD CON EPS
Durata totale del QRS uguale o superiore a 0,12
Onda R secondaria in V1
Asse medio del QRS piu’ positivo di + 90°
aVR aVL aVF
IPERTROFIA VENTRICOLARE SN
L'aumento della massa miocardica che si associa all'ipertrofia del ventricolo sinistro produce un
aumento dei voltaggi corrispondenti alla fase 3 di attivazione (Figura 14 ). Ciò da luogo ad onde R
più alte nelle precordiali sinistre e ad onde S più profonde nelle precordiali destre. L'aumentata
massa miocardica provocherà anche un prolungamento del tempo di attivazione dall'endocardío
all'epicardio (ora più distante). Questo tempo di attivazione - noto come "tempo di attivazione
ventricolare" o 'tempo di deflessione intrinsecoide' - si misura dall'inizio del complesso QRS al
picco dell'onda R). Può essere misurato solo nelle precordiali sinistre in derivazioni con QRS del
tipo qR.
Con lo sviluppo di IVS la durata totale dei QRS può mostrare un incremento minimo se confrontato
con la situazione antecedente la comparsa di IVS. Essa può rimanere ancora nei limiti della norma;
può raggiungere talora valori di 0,10 o 0,11 sec; non raggiunge mai valori di 0,12. Le alterazioni
primarie della depolarizzazione (QRS) danno origine a modificazioni secondarie della
ripolarizzazione, sotto forma di sottoslivellamento del segmento S-T e inversione dell'onda T nelle
derivazioni prospicienti il ventricolo sinistro. Le precordiali più prossime al ventricolo sinistro
sono, naturalmente, le precordiali sinistre. Tra le derivazioni degli arti, quelle prospicienti il
ventricolo sinistro sono DI e aVL (quando il cuore è orizzontale) oppure DIl e aVF (quando il cuore
è verticale). In presenza di ipertrofia ventricolare sinistra, il cuore è di solito, anche se non sempre,
orizzontale.
Fig 14
CRITERI DIAGNOSTICI PER L’IVS *
L’onda R in una o piu’ di una derivazione tra V4,V5,V6 deve > 27 mm
La somma tra la R piu’ alta ( V4,V5,V6) e la S piu’ profonda (V1,V2,V3) > 40 mm
L’onda S in una o piu’ derivazioni tra V1,V2,V3 > 30 mm
L’onda R in aVL > 13 mm
L’onda r in aVF > 20 mm
Il tempo di attivazione ventricolare > 0,04 sec. **
Un sottoslivellamento anormale del segmento S-T n una delle derivazioni sovrastanti
il V.Sn
Un ‘ inversione dell’onda T in una delle derivazioni sovrastanti il V.Sn
Purtroppo non esistono dei criteri diagnostici per l'ipertrofia ventricolare sinistra condivisi in campo
internazionale. I criteri sopra esposti dovrebbero raccogliere un ampio consenso seppure non
universale. I criteri basati sull'analisi dei voltaggi dei QRS (punti 1-5 di cui sopra) sono in genere
dei criteri sensibili. Come tali, essi sono frequentemente soddisfatti, anche in assenza di segni certi,
clinici o anatomo-patologici, di ipertrofía ventricolare sinistra.
Delle onde R o delle onde S con voltaggi superiori ai limiti concessí dalla norma, sono di frequente
riscontro in soggetti con parete toracica sottile (soprattutto se questi praticano regolarmente
un'attività fisica che può indurre un ipertrofia "fisiologica"). Nel caso siano soddisfatti solamente i
criteri di voltaggio, è meglio commentare l'ECG dicendo "sono presenti ampi voltaggi dei QRS
compatibili con la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra" piuttosto che "è presente ipertrofia
ventricolare sinistra" perchè la prima condizione può costituire un reperto normale in soggetti con
parete toracica sottile.
Questo è un buon esempio di "interpretazione secondaria"
dell'elettrocardiogramma alla luce dei dati clinici. Il prolungamento del tempo di attivazione
ventricolare è un criterio più specifico, ma molto meno sensibile dei criteri di voltaggio.
Nota
*L'ipertrofia ventricolare sinistra si esprime in modo variabile e per gradi (cioè non è una
condizione tutto o nulla come nel caso del blocco di branca completo). Per questo motivo non
esistono dei criteri "diagnostici". La presenza di ipertrofia ventricolare sinistra può essere suggerita
da un'intero spettro di criteri. Alcuni di essi presentano una buona sensibilità e una scarsa
specificità, altri sono maggiormente specifici e sensibili. In genere la diagnosi è tanto più sicura
quanto più numerosi sono i criteri che possono essere pienamente soddisfatti.
**1 quadratini più piccoli sul reticolo dell'ECG indicano un intervallo di 0,04 sec e si ritiene
impossibile distinguere differenze inferiori a 0,01 sec. Qualora si tenga presente questo limite, non
vi è alcuna differenza nell'affermare "è superiore a 0,04 sec" oppure "è uguale o superiore a 0,05
sec'.
Aspetti collaterali nell'ipertrofia ventricolare sinistra
l. Poichè nell'ipertrofia ventricolare sinistra vi è un aumento delle dimensioni fisiche del ventricolo
sinistro, le precordiali si troveranno ad esplorare una maggiore estensione di miocardio ventricolare
sinistro. Per questo motivo, i complessi del ventricolo sinistro (cioè con aspetto del tipo qR)
possono essere presenti anche nelle precordiali destre e non solo da V4 a V6 come di regola - cioè è
spesso presente una rotazione cardiaca antioraria
2. Di solito la comparsa di ipertrofia ventricolare sinistra comporta una leggera deviazione assiale
sinistra nel piano frontale. Tuttavia, l'asse del QRS rimane nei limiti dell'ambito normale, in genere
tra +30° e –30°. Il cuore quindi è di solito orizzontale e in tal caso, le modificazioni del complesso
QRS, segmento S-T ed onda T visibili nelle precordiali sinistre, possono essere presenti anche in DI
e aVL. Occasionalmente, vi può essere ipertrofia ventricolare sinistra con un asse del QRS tra +60°
e +90° cioè con il cuore verticale. In tal caso, le modificazioni del complesso QRS, segmento S-T
ed onda T visibili nelle precordialí sinistre sono presenti anche in DII e aVF.
3. Di solito ai segni di ipertrofia ventricolare sinistra si associano segni elettrocardiografici di
ipertrofia.atriale sinistra. Tali segni possono essere riconosciuti solamente se il ritmo è sinusale.
4.
Spesso è possibile riscontrare un'onda U di ampiezza aumentata nelle precordiali destre ed
intermedie di pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra.( piccola deflessione arrotondata che segue
immediatamente la parte terminale dell’onda T: fa parte del processo di ripolarizzazione ed e’
visibile in molti ECG normali.La sua ampiezza aumenta in caso di IVS,ischemia,ipoK)
Tracciati con voltaggi caratteristici per IVS
IPERTROFIA VENTRICOLARE DX
In tutti gli elettrocardiogrammi normali e nella maggior parte di quelli anormali, i voltaggi originati
dalla depolarizzazione del ventricolo sinistro sono preponderantì nel determinare l'aspetto dei
complessi elettrocardiografici in tutte le derivazioni. Un ingrandimento ventricolare destro di lieve
entità non provoca modificazioni rilevabili nell'elettrocardiogramma. Tuttavia, l'aumentata massa
del ventricolo destro nell'ipertrofia ventricolare destra di maggiore entità provoca un sensibile
incremento dei voltaggi della fase 2 della depolarizzazione ventricolare e l'influenza dei potenziali
ventricolari destri può così divenire predominante in molte derivazioni dell'ECG.
La conseguenza più ovvia della IVD è un aumento di voltaggio dell'onda R nelle precordiali
destre Dal punto di vista diagnostico, l'aspetto più importante è la presenza in V1* di "un'onda R
dominante" (il termine 'onda R dominante" indica che la deflessione più ampia del complesso QRS
in V1, qualsiasi configurazione esso abbia, è un'onda R). La configurazione del QRS più
facilmente riconoscibile in V1 è un complesso Rs. Tuttavia, in caso di ipertrofia ventricolare destra,
non è infrequente la presenza in V1 di una piccola onda q (che da origine a un complesso qR oppure
qRs - cioè la morfologia del QRS può variare, ma l'onda R rimane sempre dominante). è illustrato
Il motivo della presenza di una piccola onda q in V1 non è ben chiaro. Può darsi che l'ipertrofia
ventricolare destra sia estesa alla zona superiore del setto interventricolare e che per tale motivo, la
depolarizzazione del setto interventricolare si diffonda dapprima verso l'alto e indietro invece che
verso il basso e in avanti Di conseguenza, il vettore QRS iniziale si allontana da V1 che mostrerà
quindi un'onda negativa iniziale (cioè un'onda q).
*in V1 si può osservare un'onda R' dominante in presenza di BBD. E’ importante escludere un
BBD prima di diagnosticare la presenza di IVD (la durata totale dei QRS non deve superare 0,12
sec).
DI DII DIII
aVR aVL aVF
VI V2 V3
V4 V5 V6
Deviazione assiale dx anormale (+ 135°), in V1 si osserva R dominante , vi e’ rotazione cardiaca oraria
Le alterazioni primarie della depolarizzazione (QRS) danno origine a modificazioni secondarie
della ripolarizzazione, che consistono nel sottoslivellamento del segmento S-T e nell'inversione
dell'onda T nelle derivazioni prospicienti il ventricolo destro. Queste modificazioni interessano le
precordiali destre e intermedie. Diversamente da quanto accade nell'ipertrofia ventricolare
sinistra, l'asse elettrico nell'ipertrofia ventricolare destra presenta una deviazione di entità
anormale. L'ipertrofia véntricolare destra è infatti associata a deviazione assiale destra.
Inoltre, poichè vi è un aumento della massa ventricolare destra, le precordiali si troveranno ad
esplorare una maggiore estensione di miocardio ventricolare destro. La zona dì transizione quindi
si sposta verso le precordiali sinistre - cioè è di solito presente una evidente rotazione oraria . Ciò
provoca una riduzione di ampiezza delle onde R nelle precordiali sinistre e - a causa dell'incremento
dei voltaggi della fase di depolarizzazione - un aumento di ampiezza delle onde S nelle precordiali
sinistre
CRITERI DIAGNOSTICI PER L’I.V. DX
L’asse del QRS nel piano frontale e’ piu’positivo di + 90°
In V1 e’ presente un’onda R dominante
Sono assenti i segni di infarto antero laterale
La durata del QRS deve essere inferiore a 0,12 sec
Aspetti secondari ma frequenti in caso di ipertrofia ventricolare destra
l. Sottoslivellamento del segmento S-T ed inversione dell'onda T in alcune delle derivazioni
tra V1, e V4
2. Profonde onde S in V5, V6 e anche in DI e aVL.
3. Segni di ipertrofia atriale destra (vedi oltre)
Problemi di diagnosi differenziale nell'ipertrofia ventricolare destra Come già detto, l'ipertrofia
ventricolare destra può essere in fase già avanzata prima di poterne osservare i segni
elettrocardiografici. L'alterazione più precoce consiste di solito in una deviazione assiale destra.
Tuttavia, un asse medio dei QRS nel piano frontale più positivo di +90° è riscontrabile in numerose
condizioni (vedi Tabella seguente).
Condizioni associate ad un asse medio dei QRS nel piano frontale più
positivo di +90°.
Reperto normale in età pediatrica Reperto normale e occasionale
nell'adulto alto e magro Reperto occasionale nella pneumopatia cronica
(anche in assenza di ipertensione polmonare) Infarto miocardico anterolaterale Emiblocco posteriore sinistro Ipertrofia ventricolare destra Embolia
polmonare Difetto del setto interatriale
Tra i criteri diagnostici per l'ipertrofia ventricolare destra, anche il secondo (la presenza di un'onda
R dominante in V1) può essere riscontrato in numerose condizioni (vedi Tabella seguente).
Condizioni associate ad un aumento di ampiezza dell'onda R in V1
Reperto normale in età pediatrica Infarto miocardico posteriore vero Preeccitazione ventricolare Distrofia muscolare tipo Duchenne Blocco di
branca destra (occasionalmente) lpertrofia ventricolare destra
L'associazione di deviazione assiale destra anormale e di un'onda R dominante in V1 rende molto
probabile la diagnosi di ipertrofia ventricolare destra. Tale diagnosi è ancor più verosimile quando
esiste un sottoslivellamento del segmento S-T ed un'inversione dell'onda T nelle precordiali destre e
quando è presente un'ipertrofia atriale destra
IPERTROFIA ATRIALE
L'onda P normale
E’ necessario ricordare che la depolarizzazíone atriale destra inizia prima della depolarizzazione
atriale sinistra e termina prima che quest'ultima si esaurisca. Normalmente la depolarizzazione
atriale inizia nel nodo seno-atriale per poi diffondersi nel miocardio atriale destro adiacente. Da
questo punto la depolarizzazione si diffonde simultaneamente in ogni direzione nel miocardio
atriale destro. La direzione nella quale vi è la maggior quantità di miocardio atriale destro
disponibile determina la direzione nella quale si vedrà meglio la componente atriale destra
dell'onda P (Figura 15). Questa è di solito rivolta verso DII nelle derivazioni degli arti e verso
V1 nelle precordiali. La prima parte del miocardio atriale sinistro ad essere depolarizzata è quella
più prossima al nodo seno-atriale (Figura 15). Da questo punto la depolarizzazione si diffonde in
ogni direzione nel miocardio atriale sinistro. La direzione nella quale vi è la maggior quantità di
miocardio atriale disponibile determina la direzione nella quale si vedrà meglio la componente
atriale sinistra dell'onda P. Anche questa è di solito rivolta verso DII nelle derivazioni degli arti ma
nelle precordiali si allontana da V1.
Fig 15
Quindi, l'onda P normale in DII è una deflessione monofasica e positiva, risultante dalla
sovrapposizione delle componenti atriali destra e sinistra (Figura l5b), mentre l'onda P normale in
V1 è una deflessione difasica con una componente iniziale positiva ed una successiva negativa
(Figura l5a).
In DII l'onda P normale non deve superare i 2,5 mm di ampiezza e non deve avere una durata
superiore a 0,12 sec. In V1 l'area della componente negativa non deve essere maggiore della
componente positiva che la precede.
ANOMALIA ATRIALE
La morfologia dell'onda P è molto meno definita di quella del complesso QRS. Le alterazioni
dell'onda P sono pertanto meno specifiche di quelle dei QRS. Così, mentre è consuetudine
impiegare il termine 'ipertrofia" atriale destra o sinistra, in pratica non c'è modo di poter distinguere
l'ipertrofia atriale dall'ischemia, dall'infarto, da un processo infiammatorio oppure da un difetto di
conduzione intraatriale. Può darsi quindi che il termine 'anomalia atriale' sia preferibile a quello di
"ipertrofia atriale'; quest'ultìmo termine è però ampiamente utilizzato e non sarà facilmente
abbandonato. E importante comprendere che quando sono presenti i segni (per esempio) di
ipertrofia atriale sinistra, la sola conclusione corretta, deducibile in base all'elettrocardiogramma, è
che l'atrio sinistro sia in qualche modo anormale (interpretazione «primaria"). Se poi i dati clinici
sono indicativi di stenosi mitralica oppure di ipertrofia ventricolare sinistra, si potrebbe
effettivamente concludere per la presenza di ipertrofia atriale sinistra (interpretazione'secondaria').
In assenza di tali dati non è possibile in alcun modo valutare le cause di una anomalia atriale.
IPERTROFIA ATRIALE DESTRA
Nell'ipertrofia atriale destra il voltaggio e la durata della componente atriale destra dell'onda P sono
aumentati. Questa componente dell'onda P corrisponde normalmente ad una deflessione positiva
sia in DII che in V1. Di conseguenza, l'ampiezza dell'onda P in entrambe queste derivazioni è
aumentata.
La depolarizzazione atriale destra termina normalmente con molto anticipo sulla fase di attivazione
atriale sinistra. Se esiste un ritardo della depolarizzazione atriale destra, esso non sarà mai di entità
sufficiente a prolungare l'attivazione atriale destra oltre il termine della fase di depolarizzazione
sinistra. Per questo motivo, l'aumento di durata della depolarízzazione atriale destra non si traduce
in un aumento di durata dell'onda P (Figura l6a).
Fig 16
CRITERI DIAGNOSTICI PER L’IPERTROFIA ATRIALE DX
L’AMPIEZZA DELL’ONDA P IN DII DIII aVF E’ UGUALE O SUPERIORE A 3 MM
(VENGONO CONSIDERATE ANCHE DIII E aVF PERCHE’ A VOLTE IL VETTORE
DELL’ONDA P E’ DIRETTO VERSO QUESTA DERIVAZIONE PIUTTOSTO CHE
VERSO DII CIOE’ L’ASSE DELLA P E’ SPESSO A + 75° OPPURE E’ ANCORA PIU’
POSITIVO
Nell'ipertrofia atriale destra la modificazione elettrocardiografica primaria consiste quindi in un aumento di voltaggio sia dell'onda P
in DIl che della componente positiva iniziale dell'onda P in V1. Poichè la direzione predominante della depolarizzazione atriale
destra nel piano orizzontale è molto variabile, non vi sono modificazìoni di ampiezza dell'onda P in V1 sicuramente indicative di
ipertrofia atriale destra. Di conseguenza è possibile fare diagnosi di ipertrofia atriale destra con sicurezza solamente in base
all'aspetto delle onde P nelle derivazioni degli arti. Di solito le modificazioni dell'onda P sono meglio evidenti in DII. La Figura
mostra un esempio di queste modificazioni. L'ECG della Figura dovrebbe essere commentato come segue:
"Ritmo sinusale. L'asse medio dei QRS nel piano frontale è +165°. presente ipertrofia ventricolare destra, ipertrofia atriale destra e
rotazione oraria".
Si osserva una deviazione assiale destra di entità anormale (+165°) ed un'onda R dominante in V1. E’ quindi presente ipertrofia
ventricolare destra. Le onde P in DIl sono appuntite ed hanno un'ampiezza superiore a 3 mm. E’ quindi presente ipertrofia atriale
destra.L'associazione di ipertrofia ventricolare destra e di ipertrofia atriale destra è molto frequente. La marcata rotazione oraria è
dovuta all'ipertrofia ventricolare destra.
IPERTROFIA ATRIALE SN
Le modificazioni elettrocardiografiche dell'ipertrofia atriale sinistra sono dovute ad un aumento del
voltaggio e della durata dell'onda di depolarizzazione atriale sinistra. Poichè la componente
terminale dell'onda P è normalmente determinata dalla depolarizzazione dell'atrio sinistro, ne
consegue che nell'ipertrofia atriale sinistra osserveremo un prolungamento della durata totale
dell'onda P. Inoltre, l'onda P è spesso bifida in DII e difasica in V1 (Figura 17). In V1 l'area della
componente negativa (terminale) è maggiore della componente positiva (iniziale).
Fig 17
Il ritmo è sinusale. L'onda P in DII è
bifida e la sua durata, pari a 0,15 sec,
è prolungata (questi aspetti sono
meglio evidenti nella seconda onda P
in DII). Le onde P in V1 son
chiaramente difasiche.
In tale
derivazione si osserva una piccola,
breve
(e
piuttosto
appuntita)
deflessione positiva iniziale, seguita
da una componente negativa più
profonda e molto più ampia. L'area
della
componente
negativa
è
evidentemente
maggiore
della
componente positiva.
L'ECG della Figura dovrebbe essere commentato come
segue: "Ritmo sinusale. L'asse medio del QRS nel piano frontale è +75°. L'onda P in DII è ampia e
bifida. L'onda P in V1 presenta una componente negativa prevalente. Queste modificazioni sono
indicative di ipertrofia atriale sinistra (o più precisamente di 'anomalia atriale sinistra'). Per il resto
il tracciato è nei limiti della norma".
CRITERI DIAGNOSTICI PER L’IPERTROFIA ATRIALE SN
1) L’ONDA P IN DI DII aVF aVL E’ BIFIDA E PRESENTA UNA DURATA
SUPERIORE A 0,12 SEC
2) L’ONDA P IN V1 HA UNA COMPONENTE NEGATIVA PREVALENTE ( NEL
SENSO CHE LA DEFLESSIONE E’ DEL TUTTO NEGATIVA OPPURE CHE
L’AREA DELLA COMPONENTE NEGATIVA (TERMINALE) E’ MAGGIORE
DELLA COMPONENTE POSITIVA INIZIALE)
Sia l’uno che l’altro criterio suggeriscono la diagnosi. Se entrambi soddisfatti la diagnosi e’
ancora piu’ probabile)