Domanda di Visto per gli Stati Schengen

Domanda di Visto per gli Stati Schengen
Application for Schengen Visa
‫ول ا‬$ ‫* )('&ة‬+ ‫ل‬,- ‫ ا‬.+/
Ambasciata d’Italia
Il Cairo
Cancelleria Consolare
B+,: ‫ ا‬CD: ‫ه&ة – ا‬9: 9; 9' 9<‫رة إی‬9?@
Modulo Gratuito - This Application is Free - B‫ﻥ‬9‫ﻥذج ﻡ‬
1. Cognome (x) /
Surname (family name) / ‫ا أو ا اب‬
2. Cognome alla nascita (cognomen/I precedente/i) (x) / Surname at birth (Former family name (s)) / 456 ‫ب‬6‫أ‬، ‫د‬./‫ ا‬012 ‫ا‬
3. Nome/i (x) / First name (Given name (s)) / <‫ا‬
4. Data di nascita (giorno, mese, anno)
Date of birth (day-month-year)
41 / HIJ /‫م‬G‫ ی‬:‫د‬./‫ ا‬A‫ری‬6D
5. Luogo di nascita
Place of birth
‫د‬./‫ن ا‬6O‫ﻡ‬
7. Cittadinanza attuale
Current nationality
4.6T‫ ا‬4.U1V‫ا‬
6. Stato di nascita
Country of birth
‫د‬./‫ ا‬05
8. Sesso / Sex / a1V‫ا‬
Cittadinanza alla nascita se diversa
Nationality at Birth if different
4XYZ‫ﻥ[ ﻡ‬6‫د إذا آ‬./‫ ا‬012 4.U1V‫ا‬
9. Stato civile / Marital status / 4.f6g‫ ا‬46T‫ا‬
Non coniugato Coniugato/a Separato/a Divorziato/a
Single ‫ب‬h2‫ أ‬Married ‫وج‬hY‫ ﻡ‬Separated jkX1‫ ﻡ‬Divorced lm‫ﻡ‬
Vedovo/a
Altro ……………………….………………..
Widow(er) j‫أرﻡ‬
other ‫ى‬H‫أﺥ‬
Maschile / Male / H‫ذآ‬
Femminile / Female / cd‫أﻥ‬
10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potesta
genitoriale/ tutore legale.
In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of parental authority/legal
guardian.
. ‫ﺹ‬G‫ أو ا‬4.‫ﻥ‬G‫ﻥ‬6‫ ا‬4‫ﻥ‬6yT‫ﺡ ا‬6‫ ﺹ‬4.U1‫( ﺝ‬m‫م ا‬0‫ ﻡ‬2 €YZ‫ن ﻡ‬6‫ان )إذا آ‬G1g‫ ا‬، <‫ ا‬،‫ ا‬: Hk‫ل ا‬6X}‫ ا‬46‫~ ﺡ‬
11. Numero di carta di identità (ove applicabile) / National identity number, if applicable /
„‫د‬G‫ وﺝ‬46‫ ~ ﺡ‬، ‫ﻡ‬G‫‚ ا‬H‫ ا‬4‚6mƒ‫ر‚ ا‬
12. Tipo di documento di viaggio / Type of travel document / HXU‫ ا‬4.‫ع و‬G‫ﻥ‬
Passaporto ordinario
Passaporto diplomatico
Passaporto di servizio
Ordinary passport ‫دي‬62 HX ‫از‬G‫ﺝ‬
Diplomatic passport 6‫ﻡ‬G5‫ د‬HX ‫از‬G‫ﺝ‬
Service passport 4/I/ HX ‫از‬G‫ﺝ‬
Passaporto ufficiale
Passaporto speciale
Documento di viaggio di altro tipo (precisare)
Official passport / ‫ ر‬HX ‫از‬G‫ﺝ‬
Special passaport ‫ص‬6‫ ﺥ‬HX ‫از‬G‫ﺝ‬
Other travel document (pls. specify): (‫د‬0‫ي )ﺡ‬H‫اﺥ‬
13. Documento di viaggio n.
Travel document n.
‚‫( ر‬HX ‫از‬G‫)ﺝ‬HX 4.‫و‬
14. Data del rilascio
Date of issue
‫ار‬0‫ ا‹ﺹ‬A‫ری‬6D
15. Valido fino al
Valid until
‫ء‬6IY‫ ا<ﻥ‬A‫ری‬6D
17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente
Applicant’s home address and e-mail address
‫وﻥ‬HYO<‫ ا‬0‫ی‬Hƒ‫ وا‬m‫م ا‬0‫ان ﻡ‬G12
16. Rilasciato da
Issued by
‫در ﻡ‬6‫ﺹ‬
Numero/i di telefono
Telephone number(s)
‫ن‬GX.Y‫ر‚ ا‬
18. residenza in un paese diverso dal paese della cittadinanza attuale
residence in a country other than the county of current nationality
4.6T‫ ا‬4.U1V‫ ا‬05 2 €YZ‫ ﻡ‬05 ~ 4‫ﻡ‬6‚<‫ا‬
No <
Si. Titolo di soggiorno o equivalente ……………………………n. …………………………..valido fino al ………………..
Yes. Residence permit or equivalent ………………..….……….No. ………………………...valid until ……………………
g‫ ﻥ‬. ‫ازی‬G‫ ی‬6‫ او ﻡ‬4‫ﻡ‬6‚‹‫ی ا‬HkD .......................................................‚‫ ر‬..........................................~ IY1‫ ی‬.................................
Foto
Photo
‫ﺹرة‬
*19. Occupazione attuale / Current occupation / 4.6T‫ ا‬41I/‫ا‬
*20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento
Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment
4./.gY‫ ا‬4U ”/‫ان ا‬G12‫ ا< و‬4ƒm 4ƒU165 .‫ن‬GX.Y‫ ر‚ ا‬، ‫ان‬G1g‫ ا‬، j/g‫رب ا‬
21. Scopo/i principale/i del viaggio / Main pur pose of the journey / HXU‫ ﻡ ا‬U.fH‫ف ا‬0I‫ا‬
Turismo
Affari
Visita a familiari o amici
Cultura
Sport
Visita ufficiale
Tourism 4‫ﺡ‬6.U‫ ا‬Business ‫ل‬6/2‫ل أ‬6‫ رﺝ‬Visiting family or friends ‫ء‬6‚0‫رب أو ا<ﺹ‬6‚‫رة أ‬6‫ زی‬Cultural 4~6
Sport 4‫ﺽ‬6‫ ری‬Official visit 4./ ‫رة ر‬6‫زی‬
Motivi sanitari
Studio
Transito
Transito aeroportuale
altro (precisare)
Medical reasons 4.T‫ب ﺹ‬6ƒ ‫ا‬
Study 4 ‫درا‬
Transit [‫ی‬h‫اﻥ‬HD
Airport transit ‫ر‬6m/‫ی[ ~ ا‬h‫اﻥ‬HD
other (pls. specify) (‫د‬0‫ى )ﺡ‬H‫أﺥ‬
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
22. Stato/i Membro/i di destinazione/ Member state/s of destination / 6I.‫ إ‬H~6U/‫ول ا‬0‫ا‬
23. Stato membro di primo ingresso/State of first entry/ 6ID‫ر‬6‫ زی‬YY 4‫أول دو‬
24. Numero di ingressi richiesti / Number of entries required / ‫ل‬G‫ﺥ‬0‫ات ا‬H‫د ﻡ‬02
25. Durata del soggiorno o del transito previsto
Duration of the intended stay or transit
[‫ی‬h‫اﻥ‬HY‫ او ا‬4‫ﻡ‬6‚‹‫ة ا‬0‫ﻡ‬
Indicare il numero dei giorni
Indicate the number of days
‫م‬6‫د ای‬02 456Y‫ آ‬c‫ﺝ‬H‫ی‬
Uno/Single
‫ة‬0‫واﺡ‬
Due/two entries Multipli/Multiple entries
‫ن‬61‫ا‬
‫د‬0gY‫ﻡ‬
* I familiari dei cittadini dell'UE, SEE o CH (coniugi, figli o ascendenti a carico) non devono compilare le caselle indicate con l’asterisco (*) nell’esercizio
del loro diritto di libera circolazione. Essi presentano la documentazione comprovante il vincolo familiare e compilano le caselle 34-35.
The fields marked with * shall not be filled by family members of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent ascendant) while exercising their
right of free movement. Family members of Eu, EEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in the fields No. 34 and 35.
4‫ﻡ‬2 6I‫ﻡ‬6‫ أﻡ‬Y‫ت ا‬6‫ﻥ‬6Z‫ء ا‬j‫ ﻡ‬I.2 V‫( < ی‬IGg‫ ی‬/‫رب ﻡ‬6‚‫ ا‬، ‫ او<د‬، ‫ي )ازواج‬HU‫ی‬GU‫را ا‬0X‫ﻥ‬GO‫د ا‬6TD‹‫ ا‬، 4.5‫ اورو‬4‫دی‬6kY‚‹‫ ا‬4m1/‫ ا‬، 5‫د اورو‬6TD‹‫ ا‬1}‫ا‬G‫رب ﻡ‬6‚ 4ƒU165 *
. 35 ، 34‫ت‬6‫ﻥ‬6Z‫ء ا‬j‫ وﻡ‬45‫ا‬H‫ ا‬4‫ ﺹ‬c2 ‫ل‬0D Y‫ات ا‬01YU/‫ی ا‬0D I.2 O‫ و‬، HT‫ ا‬j1Y‫ ~ ا‬I‫ ﺡ‬4 ‫ر‬6/‫ ~ ﻡ‬4/V1‫ا‬
(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio.
(x) Fields 1-3 shall be field in accordance with the data in the travel document.
.(HXU‫از ا‬G‫ )ﺝ‬HXU‫ ا‬4.‫ ه ~ و‬6/‫ت آ‬6‫ﻥ‬6.ƒ65 ‫ء‬j/D 3 – 1 ‫ت ﻡ‬6‫ﻥ‬6Z‫( ا‬x)
26. visti schengen rilasciati negli ultimi tre anni:
Schengen visa issued during the past three years ‫ة‬H.‫ات اﺥ‬G1 ‫ث‬d‫رت ~ ا‬0‫ ﺹ‬V1J ‫ات‬H.J D
No <
Si. Data/e di validità dal ………………………………………………………… al ……………………………………..………………………
Yes. Date(s) of validity from ……………………………………………………. to ……………………………………………………….…….
g‫ ﻥ‬. A‫ری‬6Y‫ ﻡ ا‬4T6‫ ﺹ‬................................................................................................c‫ إ‬............................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
27. Impronte digitali rilevate in precedenza precedentemente ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen
Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa ‫ ؟‬V1J ‫ة‬H.J D c2 ‫ل‬GkT jƒ‚ ‫ت ﻡ‬6/kƒ‫ ا‬¢‫ أﺥ‬D j‫ه‬
No Si ………………………………………………………………………………………………………………. Data, se nota
No Yes ……………………………………………….…………………………………………………………… Date, if known
<
g‫ﻥ‬........................................................................................................................................................................6~‫و‬Hg‫ن ﻡ‬6‫ إذا آ‬A‫ری‬6Y‫ا‬
28 Autorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale, ove applicabile
Entry permit for the final country of destination, where applicable
(‫ی‬HkD £‫ی‬0 ‫ن‬6‫ت إذا آ‬6‫ﻥ‬6.ƒ‫ء ا‬j/D) 4.f6I‫رة ﻥ‬Gk5 6I.‫ﺝ إ‬GY‫ ا‬Y. Y‫ ا‬4‫و‬0‫ ~ ا‬4‫ﻡ‬6‚‫ی إ‬HkD
Rilasciata da: …………………….................… valida dal………………….....…………………..al …………………………………………………………..
Issued by ………………………..........…..……valid from:……………………………………… until: ……………………………………………………...
‫ار‬0‫ ا‹ﺹ‬4I‫ ﺝ‬............................................................. ~ ‫ر‬0‫ﺹ‬................................................................. cY‫ﺡ‬.......................................................................................
29. Data di arrivo prevista all’area Schengen
30. Data di partenza prevista dall’area Schengen
Intended date of arrival in the Schengen area
Intended date of departure from the Schengen area
‫درة‬6¥/ ¤‚GY/‫ ا‬A‫ری‬6Y‫ا‬
‫ل‬G‫ﺹ‬G ¤‚GY/‫ ا‬A‫ری‬6Y‫ا‬
*31.Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dell’albergo o alloggio provvisorio nello o negli stati
membri.
Surname and first name of the inviting person(s) in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in the Member State.
6I.‫ﺝ إ‬GY‫ ا‬Y. Y‫ ا‬V1J 4‫ ~ دو‬4Y‚”/‫ ا‬4‫ﻡ‬6‚‹ٌ‫ ا‬4I‫ أو ﺝ‬، ‫ق‬01X‫ ا ا‬YO‫ ی‬4.2‫ دا‬4I‫د ﺝ‬G‫م وﺝ‬02 46‫ ~ ﺡ‬. 6I5 ./‫ ا‬4‫و‬0‫ة وا‬G2065 ‫م‬6‚ ‫ي‬¢‫¦ ا‬Z§‫ا و ا‬
Indirizzo e Indirizzo di post elettronica della o delle persone che invitano/ albergo/ Telefono e fax
alloggio provvisorio.
Telephone/fax
Address and e-mail address of inviting person (s) /hotel(s)/temporary accommodation
a‫آ‬6X‫ن وا‬GX.Y‫ا‬
4Y‚”/‫ ا‬4‫ﻡ‬6‚‹‫ن ا‬6O‫ق او ﻡ‬01X‫ان ا‬G12 ‫ أو‬، ‫ة‬G2065 ‫م‬6‚ ‫ي‬¢‫¦ ا‬Z§ ‫وﻥ‬HYO‫ ا‬0‫ی‬Hƒ‫ان وا‬G1g‫ا‬
*32.Nome e indirizzo dell'impresa o l’organizzazione invitante
Name and address of the inviting company/ organization
‫ة‬G20‫[ ا‬I‫ وﺝ‬Y‫ ا‬4/ª1/‫ أو ا‬4‫آ‬H§‫ان ا‬G12‫ا و‬
Telefono e fax
Telephone/fax
a‫آ‬6X‫ن وا‬GX.Y‫ا‬
Cognome, nome, indirizzo, telefono e e-mail della persona invitante nell’impresa o nell’organizzazione.
Surname, first name, address, telephone, telefax, and email address of contact person in company/organization
4/ª1/‫ او ا‬4‫آ‬H§‫ة ﻡ ا‬G20‫ ا‬.‫ﺝ‬GY5 ‫م‬6‚ ‫ي‬¢‫¦ ا‬Z§ ‫وﻥ‬HYO<‫ ا‬0‫ی‬Hƒ‫ ا‬a‫آ‬6~‫ن و‬GX.D ‚‫ان ور‬G12‫ وا و‬
*33 Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico
Cost of traveling and living during the applicant’s stay is covered
4‫ﻡ‬6‚‹‫ وا‬HXU‫ت ا‬6X‫ ﻥ‬j/TY‫ﻡ ی‬
Del richiedente stesso / By the applicant himself/herself / 4UX‫ ﻥ‬m‫م ا‬0‫ﻡ‬
Mezzi di sussistenza / Means of support / 4‫ﻡ‬6‚‹‫ت ا‬6~‫و‬Hk‫ﻡ‬
Contanti / Cash / 4‫ی‬0‫ﻥ‬
Traveller’s cheques / 4.‫ﺡ‬6. ‫ت‬6O.J
Carte di credito / Credit cards / ‫ن‬6/Yf‫ت إ‬6‚6m5
Alloggio prepagato / prepaid Accommodation / 6‫ﻡ‬0‫ ﻡ‬42G~0‫ ﻡ‬4‫ﻡ‬6‚‹‫ت ا‬6~‫و‬Hk‫ﻡ‬
Trasporto pregato / Prepaid transport / 6‫ﻡ‬0‫ ﻡ‬42G~0‫اﺹت ﻡ‬G/‫ ا‬jf6 ‫ت و‬6~‫و‬Hk‫ﻡ‬
Altro (precisare) / Other (pls specify) / (‫د‬0‫ى )ﺡ‬H‫أﺥ‬
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..………………….
34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH /
Personal data of family member who is an EU, EEA or CH citizen
‫ي‬HU‫ی‬GU‫را ا‬0X‫ﻥ‬GO‫د ا‬6TD‹‫ ا‬، 4.5‫ اورو‬4‫دی‬6kY‚‹‫ ا‬4m1/‫ ا‬، 5‫د اورو‬6TD‹‫ا} ا‬G‫ت ﻡ‬6‫ﻥ‬6.5
Cognome / surname / ‫ا‬
Data di nascita / Date of birth / ‫د‬./‫ ا‬A‫ری‬6D
Del promotore (ospite, impresa, organizzazione) precisare
By sponsor (host, company, organisation) (pls. specify):
‫ة‬G2065 ‫م‬G‫ي ی‬¢‫ ا‬4/ª1/‫ ا‬، 4‫آ‬H§‫ ا‬، ¦Z§‫ا‬
di cui alle caselle 31 o 32 / referred to in field 31 or 32.
32 ‫ أو‬31 4‫ﻥ‬6Z‫ ~ ا‬ID6‫ﻥ‬6.5 ‫اردة‬G‫ ا‬4IV‫¦ او ا‬Z§‫ا‬
altro (precisare) / other (pls. specify) / (‫د‬0‫ي )ﺡ‬H‫أﺥ‬
…………………………………………………………………………….
Mezzi di sussistenza / Means of support / 4‫ﻡ‬6‚‹‫ت ا‬6~‫و‬Hk‫ﻡ‬
Contanti / Cash / 4‫ی‬0‫ﻥ‬
Alloggio fornito / Accommodation provided / 4‫ﻡ‬6‚‹‫ن ا‬6O‫ ﻡ‬H~GD 4.2‫ا‬0‫ ا‬4IV‫ا‬
Tutte le spese coperte durante il soggiorno / All expenses covered during
stay / 4.2‫ا‬0‫ ا‬4IV‫ب ا‬6U‫ ﺡ‬c2 ‫ت‬6~‫و‬Hk/‫ ا‬¤./‫ﺝ‬
Trasporto pregato/ Prepaid transport. / 6‫ﻡ‬0‫ ﻡ‬42G~0‫اﺹت ﻡ‬G/‫ ا‬jf6 ‫ت و‬6~‫و‬Hk‫ﻡ‬
Altro (precisare) / Other (pls specify) / (‫د‬0‫ى )ﺡ‬H‫أﺥ‬
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….……………….
Nome / Name / <‫ا‬
Cittadinanza / Nationality / 4.U1V‫ا‬
Numero del documento di viaggio o della carta
di identità
Number of travel document or ID card
4.kZ§‫ ا‬4‚6mƒ‫ أو ا‬HXU‫ ا‬4.‫ر‚ و‬
35. Vincolo familiare familiare con un cittadino UE, SEE o CH
Family relationship of an EU, EEA or CH citizen
‫ي‬HU‫ی‬GU‫را ا‬0X‫ﻥ‬GO‫د ا‬6TD‹‫ ا‬، 5‫ اورو‬4‫دی‬6kY‚‹‫ ا‬4m1/‫ ا‬، 5‫د ا<ورو‬6TD<‫ا} ا‬G‫ ﻡ‬¤‫ ﻡ‬4.f6g‫ ا‬4k‫ا‬
Coniuge / Spouse / ‫ زوج‬figlio/a / child /15‫ ا‬-5‫………………………………………… ا‬
Nipote / Grandchild / 0.X‫ﺡ‬
Dipendente ascendente / Dependent ascendant / IY62¬5 ‫م‬G‫ ی‬/‫ی ﻡ‬HJ6ƒ/‫رب ا‬6‚‫ ا‬0‫أﺡ‬
Luogo e Data / Place and Date / A‫ری‬6Y‫ن وا‬6O/‫ا‬
Firma (Per i minori firma del titolare della potestà genitoriale/ tutore legale)
Signature (For minors, signature of parental authority/legal guardian)
(‫ﻥ‬G‫ﻥ‬6‫ﺹ ا‬G‫ او ا‬4.‫ﻥ‬G‫ﻥ‬6‫ ا‬4‫ی‬6‫ﺹ‬G‫  ا‬/‫ی ﻡ‬0‫ا‬G‫ ا‬0‫ أﺡ‬¤‚G‫ ی‬Hk 4ƒU165) ¤.‚GY‫ا‬
Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non da luogo al rimborso della tassa corrisposta.
I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.
‫ة‬H.J Y‫ ر~­ } ا‬46‫ ~ ﺡ‬6‫داده‬HY ‫ ا‬Y‫ة < ی‬H.J Y‫م ا‬G ‫ أن ر‬2 c2 1‫ أﻥ‬H‚‫أ‬
Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli (casella n. 24):
Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field nr. 24):
. 24 4‫ﻥ‬6Z‫ ورد ~ ا‬6/‫دة آ‬0gY‫ل ﻡ‬G‫ة دﺥ‬H.J D } 46‫~ ﺡ‬
Sono a conoscenza della necessità di possedere un’adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul territorio degli
Stati membri.
I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member States.
V1J 42G/V/‫ول ا‬0 4.6Y‫رات ا‬6‫ی‬h‫ و‬c‫ او‬4‫ﻡ‬6‚‹‫ة ا‬HY~ ~ HXU 61‫ ﻡ‬T‫ ﺹ‬.‫ﻡ‬6D ‫زة‬6.‫ورة ﺡ‬Hy5 2 c2 1‫ اﻥ‬H‚‫أ‬
Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie impronte digitali sono
obbligatorie per l'esame della domanda di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto, così come le mie impronte digitali e la mia
fotografia, saranno comunicati alle autorità competenti degli Stati membri e trattati dalle stesse, ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.
Tali dati, così come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un visto rilasciato, saranno
inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale essi saranno accessibili alle autorità competenti per i
visti, quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri, alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati
membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone
che non soddisfano, o non soddisfano più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autorità responsabile per tale esame. A
determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e
dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. L'autorità dello Stato membro è responsabile del trattamento dei dati.
Sono informato/a del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e la comunicazione dello Stato
membro che li ha trasmessi e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente
vengano cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la mia domanda mi informerà su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a
rettificarli o sopprimerli, così come delle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. Le autorità di controllo nazionali di tale
Stato membro saranno adite in materia di tutela dei dati personali.
Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia
domanda o l'annullamento del visto già concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato membro che tratta la domanda.
Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto è soltanto una delle condizioni
necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà diritto ad indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste
dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sarà
verificato ancora una volta all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of
fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my
fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on my
visa application.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in
the Visa Information Sysetm (VIS) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying
out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the
condition for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfill these
conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility of such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated
authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences.
The authority of the Member State is responsible for processing the data.
I am aware that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which transmitted
the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the
authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or
deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The national supervisory authority of that Member State will hear claims
concerning the protection of personal data.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being
rejected or to the annulment of a visa already granted any may also render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with the application.
I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites
for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to
comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry
will be checked again on entry into the European territory of the Member States.
:D‫ ا‬c2 l~‫ و أوا‬، lf6T‫„ ا‬¢I5 2 c2 1‫ إﻥ‬H‚‫أ‬
4‫وﻥ‬0/‫ ا‬4.kZ§‫ ا‬D6‫ﻥ‬6.5 4~6‫¦ آ‬T~‫ و‬،5 ‫ص‬6Z‫ة ا‬H.J Y‫¦ } ا‬TX ‫ري‬6ƒ‫اء إﺝ‬H‫ إﺝ‬G‫ وه‬، £‫ } ذ‬D ‫ إذا‬D6/k5 ¢‫ وأﺥ‬D‫ر‬G‫ی ﺹ‬0D‫ و‬m‫ا ا‬¢‫ ~ ه‬45Gm/‫ت ا‬6‫ﻥ‬6.ƒ‫ ا‬¤/‫ ﺝ‬Y‫أن ی‬
.‫ة‬H.J Y‫ ا‬T1‫ار ﻡ‬H‚ ‫ار‬0‫ض إﺹ‬H¥5 H‫م اﻡ‬h ‫ إذا‬،6I1‫ ﻡ‬lTY V1§‫ول ا‬05 4.1g/‫ت ا‬6mU 6I/‫ی‬0D‫ و‬، D‫ر‬G‫ و ﺹ‬D6/k5‫ة و‬H.J Y‫~ } ا‬
‫ت دول‬6‫ﻥ‬6.5 ‫ة‬026‚ ~ 6I‫ وإدارﺝ‬6IªX‫ ﺡ‬Y‫ ی‬، 6‫اره‬0‫ إﺹ‬D ‫ة‬H.J D ‫ة‬HY~ 0ّ ‫ل أو ﻡ‬6m5‫~­ أو إ‬H65 ‫اء‬G ، ‫ة‬H.J Y‫ل } ا‬G‫ ﺡ‬¢ZY/‫ار ا‬H65 4gY/‫ت ا‬6‫ﻥ‬6.ƒ‫ ا‬£¢‫ وآ‬، ‫ت‬6‫ﻡ‬Gg/‫„ ا‬¢‫أن ه‬
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Luogo e Data / Place and Date / A‫ری‬6Y‫ن وا‬6O/‫ا‬
Firma (Per i minori firma del titolare della potestà genitoriale/ tutore legale)
Signature (For minors, signature of parental authority/legal guardian)
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