farmacologia degli oppiacei

“……solo agli Dei scorre
la vita, eternamente,
senza
“….solo
agli dei scorre
lamai
vita,
dolore.”
eternamente,
senza mai
dolore”
Eschilo-Agamennone
Eschilo-Agamennone
Papaver somniferum album
Οπιον = succo
Οπίον = succo
oppio
OPPIO
FATTORI DETERMINANTI GLI EFFETTI
DEGLI OPPIACEI E DEGLI OPPIOIDI
¾Il passaggio della BEE
¾L’affinità per il recettore
¾Il tipo d’azione che svolge sul recettore
¾La potenza intrinseca del farmaco
¾ Biodisponibilità ( via di somministrazione)
Passaggio della BEE
¾Ridotto peso molecolare
¾Lipofilia ( transito più rapido per molecole
liposolubili)
¾Basso grado di ionizzazione
¾Scarso grado di legame proteico ( la frazione
libera supera la BEE)
Passaggio della BEE e Lipofilia
Sistema vascolare
MORFINA
idrofila
FENTANYL
lipofilo
Sistema nervoso Centrale
MORFINA
FENTANYL
OPPIACEI - OPPIOIDI E RECETTORI
-agonisti puri: stimolano il loro recettore che viene attivato al massimo
rapporto dose-effetto lineare e non presentano “effetto tetto”
(fentanyl, morfina, metadone, meperidina, ossicodone*, levorfanolo*)
-agonisti parziali:agiscono sul recettore in modo sub massimale, per
limitata efficacia; presentano “effetto-tetto”
(codeina, tramadolo)
-agonisti-antagonisti: agiscono su più recettori,comportandosi come
agonisti su un recettore e antagonisti su un altro
(pentazocina, buprenorfina, butorfanolo*, nalbufina*,)
-antagonisti: sono farmaci che occupano il recettore senza attivarlo;
sono inoltre in grado di scalzare altri oppioidi agonisti occupando i
loro siti; vengono pertanto utilizzati nei casi di sovradosaggio
( naloxone,naltrexone)
Oppiodi ed attività recettoriale
Stimolazione massimale
Stimolazione parziale
Stimolazione nulla
Agonista puro
Agonista parziale
Antagonista
Fentanyl
Morfina
Metadone
Tramadolo
Codeina
Buprenorfina
Naloxone
Agonisti parziali
Effetto
Tramadolo
Codeina
Buprenorfina
Dose
Agonisti puri
Effetto
Fentanyl
Morfina
Metadone
Dose
I
Farmaci oppioidi:
dosi equianalgesiche e durata d'azione
OPPIOIDE
DOSI EQUIANALGESICHE A
10 mg DI MORFINA IM/SC
IM/SC (mg)
morfina
codeina
tramadolo
bubrenorfina
meperidina
metadone
idromorfone
ossicodone
fentanyl
10
100
0,3
75
10
1,5
15
0,1
(*1) : per dosi ripetute
(*2) : per dose singola
OS (mg)
20- 30 (*1)
60 (*2)
200
120
0,8 sl
20
7,5
30
DURATA
D'AZIONE
ORE
3- 6 ore
2- 4 ore
4- 6 ore
6- 9 ore
2- 4 ore
4- 8 ore
2- 4 ore
2- 4 ore
1- 2 ore (im/sc)
EFFETTI SUL COMPORTAMENTO
¾ Soggetto con dolore:
sedazione-sonnolenza-euforia(aumentata
vigoria fisica e lucidità mentale)-sensazione di
benessere-senso di pesantezza alle gambe e
alle braccia
¾Soggetto senza dolore:
stato disforico-ansia-paura-nausea-capogiri
dolori addominali e sudorazione( a dosi
elevate
apatia-vuoto mentale-difficoltà alla
concentrazione)
TAVOLA CONVERSIONE
MORFINA
• 300 mg. X os
• 100 mg EV
(1/3)
• 10 mg
peridurale (1/30)
• 1 mg
intratecale (1/300)
C’era una volta…..
Oppioidi forti
+/- FANS
Dolore severo
Oppioidi deboli
+ FANS
Dolore medio
FANS
Dolore moderato
+/- ADIUVANTI
…….oggi.
Blocchi neurolitici,
impianti intratecali
Switching o cambio
via somm.
3° scalino
2° scalino
1° scalino
5%
10-20%
Oppiacei nel dolore cronico
Farmaci utilizzabili
TRAMADOLO
CODEINA (+ paracetamolo)
MORFINA
OSSICODONE
(METADONE)
BUPRENORFINA
FENTANYL
TRAMADOLO
es.: Contramal cps 50 mg, supp. 100 mg, f. 50-100 mg,
gtt. 10 ml/100 mg, gtt. 30 ml 10%,
cpr SR 100 - 150 - 200 mg
effetto tetto 400 mg
CODEINA (30 mg) + PARACETAMOLO (500 mg)
Co-Efferalgan cpr, cpr eff.
Tachidol scir., bust.
effetto tetto 6-8 cpr/bust
Morfina solfato a rilascio immediato
Oramorph (Molteni)
Soluzione orale: 1 ml = 20 mg
Gocce: 8 gtt = 10 mg
Sciroppo: 1 ml = 2 mg
Contenitori monodose 5 ml = 10 - 30 - 100 mg
Morfina cloridrato a rilascio protratto
Ticinan (Grunenthal Formenti)
20 cpr 10 mg
20 cpr 30 mg
20 cpr 60 mg
20 cpr 100 mg
20 cpr 200 mg
Morfina solfato a lento rilascio:
MS Contin (Mundipharma) - 16 discoidi da 10 - 30 - 60 - 100 mg
Skenan (BRISTOL-MYERS SQUIBB) - 16 cps 10-30-60-100 mg
Morfina cloridrato iniettiva:
Morfina cloridrato Molteni: 1 - 5 f. da 10- 20 mg/ml
Morfina cloridrato Monico: 1 - 5 f. da 10 - 20 mg/ml
10 f. da 40 mg/ml
5 f. da 10 ml = 400 mg
Caratteristiche Fentanyl TTS
- non è indicato nel dolore acuto
- livello plasmatico raggiunto in 12 - 18 ore
- tempo di dimezzamento : 21 ore
- sostituzione dopo 72 ore
- non aumentare di molto i dosaggi
- non superare la dose di 300 µg/ora
- solo per casi stabilizzati.
Cerotti di Fentanyl TTS con dosi di 25, 50, 75 o
100 µ/hr
Switching morfina -fentanyl TTS
Equipotenza 100:1
25 mcg/h = 0.6 mg/die = 60 mg morfina
50 mcg/h = 1.2 mg/die = 120 mg morfina
75 mcg/h = 1.8 mg/die = 180 mg morfina
100 mcg/h = 2.4 mg /die = 240 mg morfina
(Ahmedzai, 1997, Donner,1996, Payne 1998)
BUPRENORFINA
Temgesic (SCHERING PLOUGH) cpr s.l. 0,2 mg e f. 0,3 - 0,6 mg
effetto tetto 0,8 mg e 2,4 mg
Buprenorfina transdermica
Progetto FederDolore
FederDolore/
/ISAl
ISAl:: Dolore cronico
FederDolore/ISAl:
non da cancro. Registro Italiano per il buon
uso degli Oppioidi
Oppioidi.. Dati preliminari inerenti
la Buprenorfina TDS Italian Journal of Pein
Management & palliative Care. 2005
William Raffelli
Raffelli:
:Gli Oppiacei nel dolore
Raffelli:Gli
cronico non da cancro:ruolo di buprenorfina
transdermica:: Minerva Medica, pag. 9-20,
transdermica
Vol.95.
Vol
.95. Suppl
Suppl.1N
.1N 3.Giugno 2004
Cerotti TRANSTEC da 35 - 52,5 - 70 µ/hr
Consumo di oppioidi-oppiacei in Italia
12 volte inferiori a quelle dei tedeschi
32 volte inferiori a quelle dei francesi
110 volte inferiori a quelle dei danesi
Penultimo posto prima del Portogallo
Fonte Bollettino d’Informazione sui farmaci Dicembre 2003
CONCLUSIONI 1
zMmorfina:
pietra miliare nella terapia
del dolore
zNnuove vie di somministrazione
zRrotazione degli oppioidi(passaggio
da un oppioide ad un altro: switching)
scoperta di nuove molecole
CONCLUSIONI 2
La somministrazione transdermica è sicuramente un caposaldo
da utilizzare nella terapia del dolore cronico
riducendo notevolmente
la nausea e il vomito
Via sicura
semplice
efficace
CONCLUSIONI 3
“ non
sono gli oppioidi che uccidono, è il dolore che
uccide……………io sogno un farmaco che
possa alleviare il mio dolore lasciandomi
vigile e che non abbia effetti collaterali”
Jeanne Stover (1991)