la spalla instabile - ordine dei medici di parma

LA SPALLA
A 360 °
20 Marzo 2012
La spalla instabile :
quali soluzioni?
Dott. Raul Polo
Spec. Ortopedia e Traumatologia
Spec. Medicina dello Sport
U.O. Ortopedia
Azienda Ospedaliero
Universitaria Parma
Perché la spalla è instabile?
Perchè compensa l’incompleto percorso filogenetico dovendo trovare
un equilibrio tra stabilità ed articolarità.
COMPLESSO
ARTICOLARE
DELLA SPALLA
1° gruppo
-gleno-omerale
-sotto-deltoidea
(falsa)
2° gruppo
-Acromio-claveare
-Sterno-costo-clav.
-Scapolotoracica
(falsa)
ARTICOLAZIONE GLENO-OMERALE
- Contatto glena testa omerale 25-30%
- Arco di movimento: centro testa
omerale-glena con minimo
spostamento (1-2mm)
- Concorso di forze dinamiche
-
Muscoli (cuffia dei rotatori)
- Concorso di forze statiche
-
capsula-labro-legamenti
VINCOLI STATICI:
LEGAMENTI
GLENOOMERALI
CERCINE
CAPSULA
ARTICOLARE
VINCOLI STATICI E VINCOLI DINAMICI
Innervazione - propriocezione
STABILITA’
CUFFIA E STABILITA’
MOVIMENTO
articolazione con la
maggior escursione articolare
equilibrio
STABILITÀ
articolazione più instabile
STABILITA’ DINAMICA- FUNZIONE
BILANCIARE LE COPPIE DI FORZA (MOMENTI TORSIONALI)
STABILITA’ DINAMICA
DEPRIMERE
COMPRIMERE
Collagene III
Collagene I
Lussazione per età’
Variazione del collagene da
III prevalente ( neonato) ad
I prevalente (adulto)
Recidiva per età’
LUSSAZIONE GLENO OMERALE
L’articolazione gleno-omerale
rappresenta l’articolazione che si lussa
con più frequenza
Classificazione instabilità
Gleno Omerali (Matson)
Traumatic
Unilateral
Bankart
Surgery
Atraumatic
Multidirectional
Bilateral
Rheabilitation responded
Inferior capsular shift
Acquired
Instabilty
Overuse
Sindrome
Lussazione anteriore
TUBS ANTERIORE
95% DELLE LUSSAZIONI TRAUMATICHE
94% AL 97% DISTACCO
DEL COMPLESSO LEG. GLENO-OMERALE INF. CERCINE
ANTERO-INFERIORE ( LESIONE DI BANKART)
9% AVULSIONE DEL LEG. DAL VERSANTE OMERALE
(HAGL)
Lussazione anteriore
TUBS ANTERIORE
LESIONI OSSEE ASSOCIATE:
FRATTURA DELLA GLENA ANTERO-INFERIORE
(BANKART OSSEA O BONY BANKART)
FRATTURA DELLA TESTA OMERALE NELLA REGIONE
POSTERO LATERALE (HILL-SACKS)
HILL-SACKS
BANKART-OSSEA
LUSSAZIONI ANTERIORI PRESENTANO ELEVATO TASSO DI RECIDIVA.
RECIDIVA E’ CORELATA ALLA
-GIOVANE ETA’
PAZ. < 20 ANNI:
-SESSO MASCHILE
PAZ. 14-17 ANNI:
66%-94% RECIDIVE
92%
PAZ. 20-30 ANNI: 50%-64%
QUANDO E COME TRATTARLE ?
1° EPISODIO, TRATTAMENTO INCRUENTO
-TUTORE O BENDAGGIO DESAULT IN INTRA-ROTAZIONE
-CHINESI TERAPIA DALLA 4° SETTIMANA
-4° MESE RIPRESA DELL’ATTIVITA’ AGONISTICA
(SPORT DI CONTATTO)
1° EPISODIO, TRATTAMENTO INCRUENTO
-TUTORE IN EXTRA-ROTAZIONE (10°)
-CHINESI TERAPIA DALLA 3° SETTIMANA
-PZ. < 30 ANNI RIDUZIONE DEL 46% DEL RISCHIO DI
RECIDIVA VS L’ IMMOBILIZZAZIONE IN INTRAROTAZIONE DOPO IL 1° EPISODIO
Immobilization in External Rotation
After Shoulder Dislocation
Reduces the Risk of Recurrence
A Randomized Controlled Trial
by Eiji Itoi, MD ET AL..
IL DISTACCO DEL CERCINE GLENOIDEO ( BANKART)
GUARISCE IN POSIZIONE PIU’ CORRETTA RISPETTO
ALL’IMMOBILIZZAZIONE IN INTRA-ROT.
Lussazione anteriore
TRATTAMENTO CHIRURGICO:
-FALLIMENTO TRATTAMENTO INCRUENTO
-ELEVATE RICHIESTE FUNZIONALI
-PAZ. ATLETA OVERHEAD O SPORT DI
CONTATTO
-DOLORE E LIMITAZIONE ALLE ATTIVITA’
QUOTIDIANE
-APPREHENSION TEST++
TUBS ANTERIORE
TUBS ANTERIORE
LUSSAZIONE UNIDIREZIONALE TRAUMATICA
ANTERIORE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
RICOSTRUZIONE
A CIELO APERTO
RICOSTRUZIONE
ARTROSCOPICA
RICOSTRUZIONE
CON INNESTO OSSEO
Lussazione anteriore
TUBS ANTERIORE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
(RIPARAZIONE DELLE LESIONE DI BANKART)
INTERVENTO
A CIELO APERTO
INCIDENZA DI RECIDIVA
SOVRAPPONIBILE A 2 AA
INTERVENTO
ARTROSCOPICO
CON ANCORETTE DA SUTURA
Is arthroscopic surgery for stabilisation of
chronic shoulder instability as effective as
open surgery?
A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF
62 STUDIES
INCLUDING 3044 ARTHROSCOPIC OPERATIONS
VALUTAZIONE DELLA LESIONE
POSIZIONAMENTO SECONDA ANCORA
LESIONE DI BANKART E SUA RIPARAZIONE CON TRE ANCORETTE
Lussazione anteriore
TUBS ANTERIORE
-PAZ. ELEVATE RICHIESTE FUNZIONALI
-DEFICIT OSSEO GLENOIDEO ESTESO 25%
ARTICOLARE (BONY BANKART)
SUPERFICIE
-DEFICIT OSSEO OMERALE ESTESO (LES. HILL SACKS)
- REVISIONE DI PRECEDENTE INTERVENTO
RICOSTRUZIONE CON INNESTO OSSEO
(BRISTOW-LATARJET / INNESTO CRESTA ILIACA)
RICOSTRUZIONE CON INNESTO OSSEO
(BRISTOW-LATARJET
INSTABILITA’ POSTERIORE
RAPPRESENTA 5% DEI CASI
DI INSTABILITA’ DI SPALLA, E’
INSIDIOSA E LA PIU’ FREQUENTE
MISCONOSCIUTA
INSTABILITA’ POSTERIORE
LESIONI ASSOCIATE:
-REVERSE HILL SACKS (FRATTURA TESTA OMERALE
NELLA REGIONE ANTEROMEDIALE)
-FRATTURA DELLA REGIONE POSTERO-INFERIORE
DELLA GLENA
-LESIONE DEL COMPLESSO LEG. CERCINE
GLENOIDEO POSTERO-INFERIORE
REVERSE HILL-SACKS
FRATTURA DELLA GLENA
INSTABILITA’ POSTERIORE
(in assenza di episodio traumatico specifico)
MICROTRAUMI ASSIALI RIPETUTI IN ADDUZIONE E INTRAROTAZIONE
(LINEMEN FOOTBALL AMERICANO)
ATLETI OVERHEAD
(LANCIO, BASEBALL,NUOTO, TENNIS,GOLF)
INSTABILITA’ POSTERIORE
SINTOMO “DOLORE” PIU’ FREQUENTE RISPETTO AL
SINTOMO “INSTABILITA’”
SPESSO DEBOLEZZA E FATICA ALLA SPALLA NEI
MOVIMENTI DI INTRA-ROTAZIONE
TEST PER INSTABILITA’ POST. +++
INSTABILITA’ POSTERIORE
IL TRATTAMENTO FISIOTERAPICO E’ SEMPRE
IL PRIMO APPROCCIO TERAPEUTICO NELLE
INSTABILITA’ POSTERIORI
-MODIFICAZIONE DEL GESTO E DELL’ATTIVITA’
-RINFORZO DEI MUSCOLI PERISCAPOLARI
INSTABILITA’ POSTERIORE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
LESIONE DEL
CERCINE
RIPARAZIONE
ARTROSCOPICA CON
ANCORETTE DA SUTURA
LASSITA’ SENZA
LESIONE DEL
CERCINE
PLICATURE CAPSULARI
ARTROSCOPICHE CON
EVENTUALE CHIUSURA
DELL’INTERVALLO DEI
ROT.
LESIONE OSSEA
GLENOIDEA
RICOSTRUZIONE A CIELO
APERTO CON INNESTI
OSSEI (CRESTA ILIACA)
INSTABILITA’ POSTERIORE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
LESIONE DEL
CERCINE
RIPARAZIONE
ARTROSCOPICA CON
ANCORETTE DA
SUTURA
INSTABILITA’ POSTERIORE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
LESIONE OSSEA
GLENOIDEA
• RICOSTUZIONE A
CIELO APERTO CON
INNESTI OSSEI
(CRESTA ILIACA)
AIOS
(INSTABILITA’ ACQUISITA DA MICROTRAUMI RIPETUTI)
LESIONE DEL CERCINE SUPERIORE A
LIVELLO DELL’INSERZIONE DEL Capo Lungo
Bicipite (ANCORA BICIPITALE)
SLAP LESION
(LESIONE DEL LABBRO ANTERIORE E POSTERIORE)
AIOS:PATOGENESI
RIPETUTI MOVIMENTI ABNORMI IN ABDUZIONE ED
EXTRAROTAZIONE DELLA SPALLA
LANCIATORE DI BASEBALL)
TRAZIONI DEL Capo Lungo Bicipite A LIVELLO
DELLA SUA INSERZIONE SUL LABBRO
CONTRATTURA DELLA CAPSULA POSTEROINFERIORE
SLAP LESION
(LESIONE DEL LABBRO ANTERIORE E POSTERIORE)
SLAP LESION
(LESIONE DEL LABBRO ANTERIORE E
POSTERIORE)
Tipo 1
Tipo 2 (il più frequente)
SLAP LESION
(LESIONE DEL LABBRO ANTERIORE E
POSTERIORE)
Tipo 3
Tipo 4
SLAP LESION
DOPO 3 MESI DI TRATTAMENTO INCRUENTO,
SE PERMANE DEFICIT DI INTRA-ROTAZIONE
TRATTAMENTO CHIRURGICO ARTROSCOPICO
AMBRI
INSTABILITA’ MULTIDIREZIONALE BILATERALE
ATRAUMATICA RIABILITATIVA
Instabilita’ dolorosa della gleno-omerale
in più di una direzione
Atleti adolescenti o giovani adulti < 30 aa
Non c’è prevalenza di sesso
Trauma minore o ricorrenti microtraumi su spalla lassa
asintomatica
Assenza di trauma in pz. con iperlassità in più
articolazioni (instabilità bilaterale)
Trauma maggiore in pz. lassi asintomatici
AMBRI
APPROCCIO TERAPEUTICO INIZIALE RIABILITATIVO
SCONSIGLIATA LA CHIRURGIA PER PZ NELL’INFANZIA
O GIOVANI ADOLOSCENTI
SCONSIGLIATA LA CHIRURGIA NELLE LUSSAZIONI
VOLONTARIE
CON IL TEMPO LE AMBRI SEMBRANO STABILIZZARSI
( RARI PZ. > 35 AA)
AMBRI
APPROCCIO TERAPEUTICO INIZIALE
RIABILITATIVO
DOPO 6-12 MESI DI RIABILITAZIONE AL
PERSISTERE DEI SINTOMI DOLOROSI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Classificazione instabilità
Gleno Omerali (Matson)
Atraumatica
Multidirezionale
Bilaterale
Riabilitazione
Inferiore capsula
Traumatica
Unilaterale
Bankart
Sala operat
Acqusita
Instabilità
Overuse
Sindrome
GRAZIE !