LOMBALGIA CRONICA: TRATTAMENTO CON

TESI MASTER IN POSTUROLOGIA
A.A.2009-2010
LOMBALGIA CRONICA:
TRATTAMENTO CON
AGOPUNTURA E BACK SCHOOL A
CONFRONTO
RELATORE
CORRELATORE
Prof. Benedetto Toso
Prof. Pietro Piergiovanni
CANDIDATI
Nicoletta Bomprezzi
Maria Cristina Calogero
Elisabetta Gini
Oreste Iacopino
Stefano Quaia
IL MAL DI SCHIENA
- è il disturbo osteoarticolare più frequente: quasi l’80% della
popolazione è destinato a un certo punto della vita a presentare una
lombalgia
- è la causa principale di astensione dal lavoro
- è la causa più frequente di visite mediche
- è la causa più comune di disabilità lavorativa al di sotto dei 45 anni
- è la patologia benigna più costosa nei paesi industrializzati.
CAUSE DELLA LOMBALGIA
20% SPECIFICHE : anomalie congenite ed acquisite
della colonna, infiammazioni acute e degenerative,
traumi, fratture vertebrali, discopatie, tumori, malattie
connettivali, disordini gastro-intestinali e genito-urinari,
ginecologici, gravidanza, aneurisma aortico addominale.
80% NON SPECIFICHE : vita sedentaria, forma fisica
scadente, sovrappeso, stress, depressione, perdita di
autostima, lavoro statico, ripetitivo, insoddisfacente,
allenamenti fisici eccessivi.
LOMBALGIA CRONICA E ACUTA
A seconda del dolore che si manifesta e
della sua durata distinguiamo:
Mal di schiena acuto : ha una durata
inferiore a 4 settimane
Lombalgia subacuta: quando la
sintomatologia si protrae oltre il mese fino
al terzo mese.
Lombalgia cronica: i sintomi si protraggono
oltre 3 mesi
Il dolore lombare cronico è definito come
cronico dopo 3 mesi perché la maggior parte
dei tessuti connettivali normali riparano entro
6-12 settimane, a meno che non persista
instabilità a livello anatomo-patologico.
La lombalgia ha un suo decorso naturale: nel
85-90% dei casi la guarigione avviene nell’arco
dei tre mesi circa; il 40-50% di questi pazienti
tendono alla lombalgia recidivante; il 10-15%
dei casi diverranno lombalgici cronici con vario
grado di invalidità.
….ma il LOW BACK PAIN cronico non è
semplicemente la stessa cosa del LBP
acuto che persiste per una maggiore
durata…
L’evoluzione cronica è complessa e ha
influenze
Fisiologiche
Psicologiche
Psicosociali
…la lombalgia cronica viene infatti definita,
oggi, una patologia bio-psico-sociale
INTERVENTI TERAPEUTICI
Le Linee Guida Nazionali, in armonia con quelle
europee e i Percorsi Diagnostici Terapeutici
raccomandano :
Back School
Terapia farmacologica per brevi periodi
Terapie cognitivo-comportamentale
Vengono considerati interventi di utilità non
determinata :
Agopuntura
Massaggi
Supporti lombari
Tens
Viene considerato intervento inutile :
trazioni
BACK SCHOOL
BACK SCHOOL
Nasce alla fine degli anni ’60 in Svezia
Si diffonde in Danimarca, Canada,Stati
Uniti, Olanda, Nuova Zelanda, Francia e in
Italia
La moderna Back School rappresenta una
sintesi tra differenti “scuole della schiena”:
non fa più quindi riferimento ad un solo
metodo ma, a seconda delle necessità ed
obiettivi del soggetto, ricerca quello più
adatto alla situazione.
La moderna Back School integra
metodi diversi:
Mckenzie
Mezieres
Feldenkrais
Alexander
Rieducazione propriocettiva
Rieducazione posturale globale di
Souchard
Bioenergetica
Idrochinesiterapia
PRINCIPI DEL PROGRAMMA BACK
SCHOOL
Non è una semplice ginnastica, ma una vera
scuola, un vero percorso educativo
articolato su 6 punti cardine
Il programma prende origine dalla
consapevolezza che per prevenire la
lombalgia e per ridurre il dolore è
necessario agire sui fattori di rischio che
entrano in causa nella genesi della
lombalgia stessa.
1° cardine:
l’informazione, cioè conoscere la
colonna vertebrale da un punto di
vista anatomo-fisiologico e
funzionale è utile al soggetto per
capire quali sono i meccanismi che
producono il dolore e quindi evitare
la loro attivazione
2° cardine:
ginnastica antalgica e rieducativa;
il programma di esercizi prevede:
Esercizi di educazione posturale
Mobilità articolare ed elasticità muscolare
Esercizi di stabilizzazione o di verrouillage
Esercizi per apprendere il metodo
Alexander
Esercizi respiratori
Tecniche utili per usare correttamente la
colonna vertebrale nei movimenti
quotidiani
3° cardine: uso corretto della colonna
vertebrale
4° cardine: tecniche di rilassamento
5°cardine: alimentazione e stile di vita
6° cardine: consuetudine all’attività
motoria
Con l'espressione “medicina
alternativa” si indicano comunemente
tutte le terapie non conformi alla
medicina scientifica occidentale e, per
tale motivo, classificate come terapie
non convenzionali.
Tra queste, quella praticata con
maggiore frequenza nel mondo
occidentale, è l’agopuntura.
In relazione alla patologia oggetto di
studio, cercheremo di illustrare:
Le caratteristiche della tecnica
L’entità dei risultati che si possono
ottenere
I diversi effetti tra il trattamento della
lombalgia con l’agopuntura e la back
school.
DEFINIZIONE DI AGOPUNTURA
L’Agopuntura è una delle tecniche terapeutiche
della Medicina Tradizionale Cinese (MTC).
Consiste nella stimolazione di
particolari zone cutanee (agopunti),
attraverso l’infissione e la
manipolazione di sottili aghi.
In epoca moderna si sono
aggiunte altre tecniche di
stimolazione: elettrostimolazione,
laser, campi magnetici, iniezione di farmaci.
Il RUOLO DELL’AGOPUNTURA consiste
nell’intervenire per riequilibrare i flussi di energia
e quindi ristabilire lo stato di benessere.
Questo risultato si ottiene infiggendo appositi aghi
in punti predeterminati della superficie cutanea ed
esercitando su di essi una stimolazione, manuale
od elettrica, che favorisce un “travaso” di energia,
in un senso o nell’altro fino al raggiungimento
dello stato di equilibrio tra le due componenti e
quindi dello stato di salute.
METODICA, MECCANISMI D’AZIONE ED
EFFETTI TERAPEUTICI DELL’AGOPUNTURA
La fisiologia insegna che ogni cellula del
nostro corpo produce reazioni chimiche per
le sue attività vitali. Tali reazioni si
accompagnano a produzione di calore e di
altre forme di energia, tra le quali la più
conosciuta è l'energia elettrica.
Il nostro corpo, quindi essendo formato da
molteplici raggruppamenti cellulari, può
essere visto nel suo insieme come un
generatore di energia.
LE ENERGIE SCORRONO IN UNA
RETE ENERGETICA
L'AGO
L'ago non è uno strumento qualsiasi.
Gli aghi che vengono usati in agopuntura si
compongono di un “corpo” e di un “manico”:
• Il corpo è una bacchetta di acciaio extraduro
elastico, molto sottile (30/40 millimetri di diametro) e con
punta affilata.
• Il manico è costituito da un avvolgimento di filo metallico
saldato, che ricopre la metà della lunghezza totale del
corpo.
E' molto importante precisare che il materiale del manico può
essere di qualsiasi tipo, purché diverso da quello del corpo!
• Materiali: correntemente si usano fili di ottone, rame,
materiali argentati, ma sempre diversi dall'acciaio, che è
invece la parte che penetra effettivamente nel corpo.
Recenti studi hanno dimostrato che l’agopuntura
determina una stimolazione di tipo elettrico e
chimico di certe fibre nervose, le quali, nella
terapia del dolore, intervengono sulle sensazioni
dolorose diminuendole o facendole scomparire.
*Fonte: A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture,
and usual care for chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009 May
11;169(9):858-66).
Dette fibre stimolate agiscono attraverso il
sistema nervoso periferico e centrale,
intervenendo sui centri nervosi che dirigono le
funzioni dei vari organi e di molte ghiandole,
stimolando inoltre i centri preposti alle difese
organiche.
Sulla base di queste nuove conoscenze,
l’Agopuntura cessa perciò di essere una medicina
"alternativa".
QUALI SONO LE PRINCIPALI
INDICAZIONI CLINICHE
DELL’AGOPUNTURA?
È possibile intervenire con l'agopuntura in
quasi tutti i settori della medicina generale
(lombalgia, cefalea tensiva, dismenorrea,
ipoalgesia
e
induzione
del
parto,
malposizione fetale, vomito postchirurgico
gravidico e iatrogeno ecc).
CIÒ CHE È IMPORTANTE SAPERE È, INVECE,
QUALI MALATTIE L’AGOPUNTURA NON PUÒ
CURARE
• Le malattie degenerative (tumori, cirrosi epatica,
sclerosi multipla, morbo di Parkinson, eccetera)
• Le malattie autoimmunitarie (sclerodermia,
artrite reumatoide, eccetera)
• Le malattie psichiatriche (schizofrenia, paranoia,
forme maniacali o depressive maggiori, eccetera)
• Le malattie per le quali la chirurgia è l'unico
trattamento possibile.
PRINCIPALI EFFETTI TERAPEUTICI
DELL’AGOPUNTURA:
• Antalgico
• Antiinfiammatorio,
immunomodulatore
• Regolazione neuroendocrina
• Tono muscolare
• Vasomodulatore-trofico
• Sfera psicoemotiva
EFFETTO ANTALGICO DELL’AGOPUNTURA
Una stimolazione manuale rapida e di breve
durata o elettrica a bassa intensità e ad
elevata frequenza (100 Hz), produce
un’analgesia che si instaura velocemente,
raggiunge il massimo in pochi minuti, è di
minore durata, non si incrementa con il
ripetersi dei trattamenti, è indotta dalla
secrezione di dinorfine, è resistente al
naloxone.
AGOPUNTURA E DOLORE
CRONICO
• L’efficacia dell’Agopuntura nel dolore cronico è
superiore all’effetto placebo.
EFFICACIA DELL’AGOPUNTURA NEL DOLORE
• Nel trattamento del dolore cronico l’Agopuntura
• è efficace nel 55% - 85% dei pazienti. Effetto
notevolmente maggiore di quello che viene definito
effetto placebo 30% - 35%.
Lewith G.T., Machin D.: On the evaluation of the clinical effects of acupuncture.
acupuncture. Pain,
Pain, 1983, 16:11116:111-127
Dowson D., Lewith G.T., Machin D.: The effects of acupuncture versus placebo in the treatment of headache.
headache. Pain,
Pain, 1985,
21:35 –42.
Secondo una ricerca eseguita dal Neurobiologo
Maiken Nedergaard e dai suoi collaboratori
presso l'University of Rochester Medical Center e
pubblicata sulla rivista Nature Neuroscience,
l'agopuntura agisce favorendo il rilascio nei
tessuti interessati di adenosina, che entra in
relazione con i segnali di dolore al cervello.[1]
[1]
<<Adenosine A1 receptors mediate local anti-nociceptive effects of acupuncture>>
Nature Neuroscience 13, 883–888 (2010) doi:10.1038/nn.2562
LE LOMBALGIE
Scelta terapeutica:
Non è sempre agevole la scelta di un trattamento
adeguato nelle lombalgie
Alcune volte con la terapia farmacologica si ottengono
risultati apprezzabili, in altri casi invece, i dolori, anche
senza danni importanti, risultano resistenti a tutti i
trattamenti (farmaci, fisioterapie ecc.).
Queste osservazioni sono comuni nella pratica medica
quotidiana. Infatti è estremamente frequente il riscontro
di lombalgie ormai cronicizzate nonostante i pazienti
abbiano effettuato tutte le cure specifiche ed, a volte,
anche dopo intervento chirurgico !
DOLORI L-S E TRATTAMENTO IN
AGOPUNTURA
Epidemiologia:
Le affezioni dolorose acute e croniche della regione
lombo-sacrale, sono in continuo aumento ed incidono
notevolmente sul consumo di farmaci, oltre ad
essere responsabili della perdita di numerose ore
lavorative nella popolazione attiva.
Negli USA, ad esempio, circa il 20% dei pazienti
ricorre al medico per disturbi di tipo reumatico, che
sono il più delle volte lombalgie e lombo-sciatalgie.
Un grande studio[1] americano ha concluso che i miglioramenti
che si ottengono con l'Agopuntura nel trattamento della lombalgia
cronica sono clinicamente più significativi e duraturi rispetto a
quelli che si ottengono con le terapie standard tradizionali.
Alla fine dello studio si è giunti alla conclusione che l’Agopuntura
è una tecnica terapeutica i cui meccanismi d’azione sono da
chiarire e che nella cura della lombalgia cronica dimostra
sicuramente di essere una terapia che ha effetti benefici in quanto
produce miglioramenti significativi anche da un punto di vista
clinico.
I ricercatori di Seattle hanno effettuato lo studio confrontando
diversi tipi di trattamento: agopuntura individualizzata, agopuntura
standard, agopuntura simulata, cure mediche e fisioterapiche
tradizionali.
[1]
Arch Intern Med. 2009 May 11; 169 (9): (858-66)
TRATTAMENTO CON AGOPUNTURA
Lombalgie acute:
L’azione dell’ agopuntura è, nella maggior parte dei
casi, rapida e sorprendente, con “sblocco” del dolore e
della capacità di movimento, anche dopo una sola
seduta ! Il risultato è tanto più evidente quanto più la
sintomatologia è recente.
L’azione antalgica, antinfiammatoria e decontratturante
dell'agoputura, dovrà essere rinnovata con una nuova
seduta a 5-6 giorni di distanza dalla prima calcolando
che, mediamente sono sufficienti tre o quattro
applicazioni per risolvere il problema.
Trattamento con agopuntura
Lombalgie croniche:
Sono richieste un numero maggiore di applicazioni (sei
o sette sedute fino a dieci) effettuate una volta la
settimana. È preferibile praticare un primo ciclo di tre
sedute, poi una pausa di 15 giorni e, poi, altre tre o
quattro sedute, curando di non fare trattamenti troppo
ravvicinati poiché, in agopuntura, è importante saper
“dosare” la frequenza delle sedute, che non è meno
importante della giusta scelta dei punti, ai fini del
risultato.
Si è visto in effetti che se un trattamento viene ripetuto
troppo di frequente, la patologia anziché migliorare si
aggrava o si arresta il miglioramento
DISCUSSIONE
Spesso si sente dire che l'agopuntura non cura la
malattia ma toglie soltanto il dolore.
Ciò è falso in maniera categorica. Se fosse soltanto una
terapia antalgica essa non si distinguerebbe affatto dai
farmaci antinfiammatori e quindi andrebbe effettuata tutti
i giorni, come tutti i giorni vanno presi questi farmaci.
Tale tipo di somministrazione, per quanto riguarda
l’agopuntura, è, invece, assolutamente controindicato,
perché, come si è detto prima, i trattamenti ravvicinati
sono addirittura controproducenti.
In realtà, l 'agopuntura toglie il dolore perchè agisce
profondamente sul contesto infiammatorio ed in maniera
selettiva, cioè li dove c'é il problema.
VIENE SPONTANEO CHIEDERSI:
E se c'é un'ernia del disco, che è un
fatto organico, come è possibile che il
paziente guarisca con le applicazioni di
agopuntura?
La risposta è ovvia se si tiene conto che solo
una esigua percentuale dei casi di ernia (56%) hanno bisogno dell'intervento chirurgico.
La restante può guarire perfettamente
nonostante il fatto che l'ernia rimanga lì al suo
posto.
Evidentemente il processo doloroso che è,
sicuramente scatenato dall'ernia lo è solo in
maniera "indiretta”.
SPERIMENTAZIONI A
CONFRONTO
Back School
Agopuntura
Materiali e Metodi
15 soggetti:
Misti uomini e donne
Praticanti e non attività motoria
Età compresa tra 20 – 65 anni
Materiali e Metodi
Criteri di inclusione: LOMBALGIA
CRONICA da almeno 3 mesi
Materiali e Metodi
Criteri di esclusione: polio, tumori e
fibromi, malattie infettive e virali,
protesi e interventi chirurgici di
osteosintesi; donne in stato di
gravidanza, scoliosi strutturale oltre
30° Cobb , osteoporosi grave, asma
bronchiale grave e patologie del
sistema nervoso centrale
Valutazione Iniziale T0
rilevazione del dolore secondo la
scala VAS (scala visuoanalogica)
compilazione di un questionario di
disabilità (scheda Oswestry).
analisi stabilometrica effettuata
tramite Baropodometro Elettronico
Modulare Clinico (Diasu)
Analisi Stabilometrica
Posizione piedi: “trocanterica”
Posizione AASS: liberamente
pendenti
Capo eretto, bocca chiusa, morso
non serrato, ausili visivi usuali
Ordine di acquisizione: OA – OC
Durata: 51,2 secondi
Analisi Stabilometrica
rapporto di carico tra avampiede e
retropiede in percentuale a OA e OC
confronto con indici di normalità
Valutazione Iniziale
VAS, OSWESTRY, Analisi
Stabilometrica sono stati rivalutati
tutti a metà (T1) e a fine trattamento
(T2) e nelle stesse condizioni
Back School – GRUPPO A
8 soggetti
2 mesi di corso
frequenza bisettimanale
sedute di 45 minuti
Totale di 10/14 sedute
Back School - GRUPPO A
Corso articolato in 4 fasi:
esame della postura e valutazione
funzionale del rachide
lezioni teoriche
ginnastica antalgica e rieducativa
(diario settimanale)
uso corretto del rachide
Back School – GRUPPO A
Ginnastica Rieducativa
Educazione respiratoria e posturale
Stabilizzazione
Decompressione
Allungamento
Potenziamento
Equilibrio
Coordinazione
Resistenza
Agopuntura – GRUPPO B
7 soggetti
10 sedute
6 sedute: frequenza bisettimanale
4 sedute: frequenza
monosettimanale
Totale di 7 settimane
Agopuntura – GRUPPO B
“terapia di base”
Punti principali:
BL23 (shen shu)
BL25 (da chang shu)
BL60 (kun lun)
Agopuntura – GRUPPO B
BL23 (shen shu – punto shu di rene)
tonifica l’organo rene regione
lombo-sacrale
BL25 (da chang shu- punto shu di
intestino crasso) L/S
BL60 (kun lun – nome di una catena
montuosa) canale di vescica
Agopuntura – GRUPPO B
Punti ausiliari:
sintomatologia correlata alla
lombalgia: BL52 (zhi shi), BL53 (bao
huang), GB30 (huan tiao), BL40 (wei
zhong) e il punto extra meridiano shi
qi zhui xia
concomitante cervicalgia: GB20
(feng chi), GB21 (jian jing), TE5 (wai
guan), PC6 (nei guan) e LI11 (qu
chi).
Agopuntura – GRUPPO B
Sterilizzazione della cute
Infissione aghi
Aghi: calibro 0.30mm, lunghezza 25
o 40mm
Manipolazione in rotazione
Mantenimento in sede 20-25 minuti
ANALISI DEI DATI
PERCENTUALE DI DISABILITA’ NEI DUE
GRUPPI
Valori medi - OSWESTRY % di disabilità
Gruppo A
Gruppo B
T0
34,75
17,14
T1
22,25
9,43
T2
11,25
7,14
OSWESTRY
OSWESTRY
VARIAZIONI PERCENTUALI DI DISABILITA’ AL
CONTROLLO INTERMEDIO E A FINE TRATTAMENTO
RISPETTO A T0
Variazioni % rispetto a T0 - OSWESTRY % di disabilità
Gruppo A
Gruppo B
T1
-35,97%
-45,00%
T2
-67,63%
-58,33%
OSWESTRY
VALUTAZIONE SCHEDA VISUO-ANALOGICA
VAS
Valori medi - VAS
Gruppo A
Gruppo B
T0
7,00
3,29
T1
4,25
2,14
T2
1,50
1,00
VARIAZIONI PERCENTUALI DELLA VAS AL
CONTROLLO INTERMEDIO E A FINE
TRATTAMENTO RISPETTO A T0
Variazioni % rispetto a T0 – VAS
Gruppo A
Gruppo B
T1
-39,29%
-34,78%
T2
-78,57%
-69,57%
DISTRIBUZIONE DEL CARICO
PODALICO
E’ stata valutata la variazione della
distribuzione del carico su
AVAMPIEDI
RETROPIEDI
40%
60%
occhi aperti
occhi chiusi
CONCLUSIONI - 1
Percentuale di disabilità (scala Oswestry):
i pazienti seguiti con back school hanno
manifestato una riduzione costante di tale
percentuale dall’inizio del trattamento fino
alla fine;
nei pazienti seguiti con agopuntura il
trattamento risulta più efficace rispetto al
gruppo precedente da T0 a T1, mentre da T1
a T2 si osserva sempre un miglioramento,
ma in misura minore.
Percezione soggettiva del dolore (VAS):
entrambi i trattamenti si sono rivelati
efficaci, l’agopuntura in misura maggiore a
breve termine (T1) e la back school alla fine
del trattamento (T2).
CONCLUSIONI - 2
I valori della distribuzione percentuale dei carichi
podalici a occhi aperti e a occhi chiusi si sono
avvicinati ai parametri fisiologici soprattutto nei casi di
scostamento maggiore dalla normalità al tempo T0.
Risulta interessante osservare come la distribuzione
del carico abbia avuto risultati di miglioramento
notevoli ad occhi aperti nel gruppo back school e ad
occhi chiusi nel gruppo agopuntura.
Considerando che lo schema di controllo motorio è dato
dalla sommatoria di:
propriocezione articolare
propriocezione muscolare
barocezione plantare
propriocezione vestibolare
propriocezione visiva
Si può verosimilmente dedurre
come:
l’agopuntura risulti maggiormente
efficace sul controllo enterocettivo
mentre la Back School migliori
lo schema motorio grazie anche
al contributo della propriocezione
visiva.