assegno nuclei numerosi 2016

Prot.n.
del
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Sportello Sociale Comune di _____________________________
DOMANDA DI ASSEGNO PER NUCLEI FAMILIARI NUMEROSI - 2016
La domanda può essere presentata per l’anno 2016 entro il 31/01/2017
Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________________________________
Nato/a a _____________________________________________________________ il ________________________
residente a ___________________________in Via______________________________________________n.______
cittadinanza________________________________Cod. Fisc_____________________________________________
cell _____________________________________________ email/ fax ______________________________________
Eventuale indirizzo diverso dalla residenza a cui inviare le comunicazioni
________________________________________________________________________________________________________
CHIEDE
l’erogazione dell’assegno per nuclei familiari numerosi, così come previsto dalla legge 448/1998 e successive
modificazioni e integrazioni.
A tal fine, avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt.46, 47 del DPR 445/2000 “Testo Unico sulla documentazione
amministrativa” e consapevole, in caso di false attestazioni e mendaci dichiarazioni, delle sanzioni previste dall’art.76
del DPR 445/2000 e della decadenza dei benefici conseguiti, in base all’art.75 del DPR 445/2000
DICHIARA
DA COMPILARE IN OGNI PARTE
a)
di essere cittadina/o
italiana/o ;
di essere cittadina/o dell’Unione Europea;
di essere rifugiato politico (allegare copia documentazione)
di essere beneficiario di protezione sussidiaria (allegare copia documentazione)
di essere munita/o di: Carta di Soggiorno oppure Permesso di Soggiorno CE per
soggiornanti di lungo periodo (ai sensi dei D. Lgs. 3/2007 e 30/2007 e della Legge n.
97/2013) o ricevuta della richiesta .
b)
che non è stata presentata la domanda per l’ottenimento del richiesto assegno da parte dell’altro
genitore;
c)
che nel corrente anno la presenza di tre figli minori nel nucleo familiare , come previsto dalle norme
di legge decorre dal ___/___/_2016 al ___/___/2016;
d)
di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione familiare che possa
incidere sulla corresponsione dell'assegno;
e)
di avere un ISEE pari a € ___________________________
f)
che il nucleo familiare in data odierna è composto come da schema seguente (dichiarante escluso,
indicare nei confronti del dichiarante il rapporto di parentela: C coniuge; F figlio minore; P altra
persona; I persona non presente nello stato di famiglia ma a carico fiscale):
COGNOME
NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI
NASCITA
RAPPORTO DI
PARENTELA
CHIEDE
che l’eventuale erogazione di contributo avvenga con la seguente modalità
accredito sul conto corrente bancario o postale, libretto postale dotate di IBAN (sempre intestato o cointestato al
richiedente)
presso Istituto di Credito______________________________________Filiale di_______________________________________
ALLEGA
-
Fotocopia di un documento di identità valido
Per i cittadini extracomunitari:: Fotocopia Carta di soggiorno o Permesso CE per soggiornanti di lungo
periodo
Attestazione ISEE
Fotocopia leggibile del documento bancario attestante il codice IBAN
DICHIARA
di aver preso atto dell’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/03 e acconsente al trattamento dei dati
personali sui componenti del proprio nucleo familiare riportati nell’allegata documentazione.
data ________________________
Firma _________________________