Consenso e permesso di operare

Consenso e permesso di operare
CLIENTE: ETA’ DATA: La micropigmentazione estetica consiste nella deposizione all’interno della pelle di particelle di pigmento attraverso degli aghi sterili monouso, al fine di migliorare l’aspetto, correggere (ove possibile) imperfezioni estetiche, e/o di ricreare parti pigmentarie mancanti. Il tipo di disegno e il colore vengono scelti concordemente tra l’operatore e l’utente, fermo restando che, a seconda del tipo di pelle, della sua reazione, dell’esposizione ai raggi solari, e di applicazioni esfolianti o traumatizzanti successivi, possono esserci leggere variazioni nella tonalità (tanto più chiare, quanto più scure fino alla possibile scomparsa del pigmento). Anche la persistenza è variabile da individuo a individuo: la scomparsa completa è rara e in genere sono necessari dei ritocchi per mantenere brillante il risultato ogni anno, o ogni due anni. Sono pienamente consapevole che, come per ogni trattamento di questo tipo, non si tratta di scienza ma piuttosto di un’arte. Sono altresì consapevole che la procedura potrebbe richiedere applicazioni multiple (oltre quelle preventivate in fase di consultazione), avendo questo tipo di intervento (trucco semipermanente) carattere estremamente soggettivo. Dichiaro di aver ricevuto informazioni in merito ai rischi legati alla mia decisione di sottopormi a micropigmentazione semipermanente, rischi legati a qualsiasi forma di tatuaggio (eventuali allergie/intolleranze postume come reazioni di tossicità ai pigmenti, alla cicatrizzazione della pelle in forma cheloidea ecc.). Per quanto mi riguarda, non ho menomazioni o incapacità fisiche, mentali o mediche che possano pregiudicare la mia salute come conseguenza indiretta o diretta della mia decisione di sottopormi ad un’operazione di micropigmentazione/tatuaggio artistico in questo periodo. Ho più di 18 anni. Non ho difetti cardiaci gravi, né soffro di epilessia. Non ho sofferto di epatite virale nell’ultimo anno. Non sono emofiliaca/o. Non sono diabetica/o. Non sono in stato di gravidanza/presunta tale. Non sono sieropositiva/o. Nel caso in cui presentassi tale patologia: lo dichiaro sotto la mia personale responsabilità, affinché l’operatore/trice soprammenzionato/a prenda tutte le ulteriori precauzioni e accortezze durante la procedura e, soprattutto, liberamente decida se effettuare oppure no la procedura, soprattutto nel caso reputi che potrebbe esserci un eventuale danneggiamento alla mia salute e alla mia persona. Nel caso di un suo rifiuto, non la riterrò una forma di discriminazione, tantomeno adirò a vie legali. Dichiaro di aver riferito in fede e con completezza tutto quanto riguarda il mio attuale stato di salute nello specifico form compilato allegato al presente consenso e permesso di operare Dopo il trattamento saranno presenti per alcuni giorni delle micro crosticine, e il colore risulterà più intenso del tono definitivo. La durata delle suddette crosticine varia da persona a persona da un min. di 4 a un max di 7 giorni. Superata questa fase l’intensità del colore si dimezza e generalmente occorre effettuare una seconda seduta di ritocco entro il mese successivo alla prima seduta, per la stabilizzazione del colore e la sua permanenza nei termini precedentemente menzionati. Accetto di eseguire tutte le istruzioni post-­‐operatorie concernenti la cura della mia operazione di micropigmentazione/tatuaggio artistico durante la fase di rimarginazione. Convengo che qualsiasi lavoro di ritocco necessario, dovuto a mia negligenza, sarà effettuato a mie spese. Sono consapevole che se, nonostante tutte le procedure corrette nell’effettuare il tatuaggio a regola d’arte da parte del/della summenzionato/a operatore/trice, alla fine dei due ritocchi preventivati per il completamento del lavoro, il risultato del mio trattamento non dovesse essere soddisfacente a causa di problematiche legate alla ritenzione del pigmento da parte della mia pelle, non mi verrà restituita alcuna somma da me versata come pagamento della prestazione professionale. Verrà inoltre calcolato un rimborso spese pari ad € 100 per ogni successivo ritocco da doversi effettuare ulteriormente alle due sedute previste. Mi rendo conto che se il colore della mia pelle è scuro, i colori non appariranno così brillanti come sulle pelli chiare. Ho preso visione del materiale utilizzato, tutto rigorosamente sterilizzato alla fonte/monouso, che verrà gettato in appositi contenitori speciali alla fine del trattamento e così per gli eventuali ritocchi che il lavoro richiederà. Approvo completamente ü la forma del disegno, giudicandola adatta al mio aspetto e conforme ai miei desideri; ü il colore prescelto, conscio della possibilità di leggère e solo in parte prevedibili variazioni di tonalità; ü il costo stabilito per tale operazione; ü il trattamento di micropigmentazione estetica così descritto Nel pieno possesso delle mie facoltà mentali esonero da tutte le responsabilità ed incarico la sig.ra/il sig. di eseguire, secondo quanto concordato e precedentemente evidenziato, il trattamento di micropigmentazione. Se sopraggiungesse una qualsiasi condizione imprevista durante tale trattamento che induca l’operatore/trice a decidere di eseguire operazioni supplementari o diverse da quelle contemplate nella presente, chiedo altresì e l’autorizzo a fare tutto quanto ritiene consigliabile e necessario nella circostanza. Accetto personalmente tutte le mie responsabilità per qualsiasi conseguenza derivante dalla mia decisione di far eseguire la mia operazione di micropigmentazione/tatuaggio artistico dalla suddetta operatrice/operatore. A titolo di documentazione, acconsento, altresì, che vengano scattate delle fotografie “prima” e “dopo” tale operazione, che possono essere usate, o meno, a scopo pubblicitario. Certifico di aver letto, che mi è stato spiegato e di aver compreso pienamente il suesposto consenso e permesso di operare, di aver ricevuto le spiegazioni ivi riferite. L’operazione da me richiesta deve essere eseguita conformemente al presente consenso e permesso di operare; certifico altresì che tutti gli spazi vuoti o dichiarazioni da inserire o completare sono stati compilati prima di apporre la mia firma. Firma del cliente ……………………………………………………………………………………………………… PRIVACY
Ai sensi della Legge 675 del 31/12/1996 acconsento inoltre al trattamento dei miei dati personali per il solo uso interno e per uso didattico,
scientifico, dimostrativo, con possibilità di pubblicare eventuali foto del lavoro eseguito
Luogo e data …………………………………………………………….. Firma del cliente……………………………………………………………………………………….
– Io sottoscritta…………………………………………………………………………. Sotto mia diretta e unica
responsabilità,
confermo e sottoscrivo la richiesta di anestesia topica per l’esecuzione di tale pratica,
–
esonerando
l’operatrice
summenzionata da ogni responsabilità derivante da questa mia decisione.
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