Mod. 06 - Sostituto Temporaneo Responsabile Tecnico

Richiesta di autorizzazione per la nomina del
SOSTITUTO TEMPORANEO DEL RESPONSABILE TECNICO
(art. 240 c. 2 D.P.R. 495/1992 e s.m.i. e D.M. 30/04/2003)
Alla Provincia di Monza e della Brianza
Settore Territorio
Servizi all’Utenza
Via Grigna, 13
20900 Monza
M a rc a d a
bollo
da € 16,00
ATTENZIONE:
Questo modulo contiene dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e
s.m.i.– T.U. sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle sanzioni penali e
amministrative previste dall’art.76 del T.U. laddove sancisce che "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,
forma falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico é punito ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia" e dall'art. 43, il quale prevede che l'Amministrazione, in ogni caso, si riserva di
effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il
dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. su indicato. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati
sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l’Amministrazione Provinciale procederà ai controlli
previsti dall’art. 71 del T.U
Il/La
sottoscritto/a
_______________________________________________
___________________________________
(prov.) ____________
nato/a
a
il ________________ Codice
Fiscale __________________________________ residente a _________________________________
(prov. _______ ) C.A.P. ____________ in via _______________________________________________
n. ___________ nella sua qualità di ______________________________________________________
dell’impresa
__________________________________________________________________
con
sede legale in _________________________________________________________________________
cap. ___________ via _______________________________________________________ n. _______
telefono n. __________________________________ fax ______________________________________
e-mail ___________________________________ PEC _______________________________________
codice impresa MI/MB _________ autorizzazione n. __________ rilasciata il ________________
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione per la nomina del Sig./Sig.ra _______________________________
nato/a a ________________________________________________________ (prov. _____ ) Cap
__________ il ___________ residente a __________________________________________________
(prov.
____)
Cap
___________
Via
_______________________________________________
1
dipendente di codesta autofficina, quale sostituto temporaneo del/dei responsabile/li
tecnico/ci delle operazioni di revisione veicoli già accreditato/ti presso l’impresa, in caso
di assenza o impedimento dello/gli stesso/i, per un periodo massimo di trenta giorni
all’anno.
A TAL FINE DICHIARA
(barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare)
che il sostituto è:
persona che abbia superato il corso di formazione per responsabile tecnico di
operazioni di revisione periodica dei veicoli a motore, di cui all’art. 240 - comma 1
lettera h) del D.P.R. 16/12/1992 n. 495 e s.m.i, in possesso del relativo attestato di
idoneità professionale rilasciato da _________________________________________________
in data ________/________/________ (allegare copia);
persona dipendente dall’impresa titolare dell’autorizzazione provinciale per l’esercizio
dell’attività di revisione, che sia in possesso da almeno tre anni dalla data della
presente istanza di una delle seguente qualifiche professionali:
□ operaio specializzato (4° livello contratto metalmeccanici imprese artigiane);
□ operaio specializzato provetto (3° livello contratto commercio);
Allegare fotocopia di idonea documentazione attestante l’appartenenza del dipendente a una
delle predette categorie professionali (iscrizione nel libro matricola, ultimo foglio paga, libretto di
lavoro, LAV)
socio lavoratore legato stabilmente all’organizzazione d’impresa, all’interno della
quale svolge un’attività lavorativa idonea a conferirgli una qualifica professionale
analoga a quella richiesta per il dipendente.
Allegare fotocopia del libro matricola o copia atto iscrizione all’INPS o all’INAIL
Allega alla presente domanda la seguente documentazione:
autocertificazione sul possesso dei requisiti sottoscritta dal sostituto del responsabile
tecnico (Allegato 1);
copia documentazione atta a comprovare il rapporto di lavoro con l’impresa (es.
contratto di lavoro, libro matricola, LAV …);
fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del responsabile
tecnico;
(se ricorre il caso) copia attestato di idoneità professionale per responsabile tecnico di
operazioni di revisione periodica dei veicoli a motore previsto dall’art. 240 - comma 1
lettera h) del D.P.R. 16/12/1992 n. 495 e s.m i.;
originale attestazione versamento di € 75,00 effettuato tramite:
bonifico bancario sul C/C ordinario n. IT46U 05696 20400 000009000X18 Banca
Popolare di Sondrio – Filiale di Monza – Via G. Galilei, 1 – ang. Via Buonarroti intestato a Provincia di Monza e Brianza – Servizio Tesoreria. CAUSALE:
SOSTITUZIONE TEMPORANEA RESPONSABILE TECNICO REVISIONI
oppure
2
bollettino postale sul c/c postale n. 2605363 intestato a Provincia di MB – Servizi
Trasporto – S. Tes. Via T. Grossi, 9 – 20900 Monza. CAUSALE: SOSTITUZIONE
TEMPORANEA RESPONSABILE TECNICO REVISIONI
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente all’Ufficio competente della
Provincia di Monza e della Brianza e all’Ufficio Territoriale del Dipartimento Trasporti
Terrestri di Milano le date in cui il sostituto verrà effettivamente adibito all’attività di
revisione.
Il sottoscritto si impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente all’Ufficio competente della
Provincia di Monza e della Brianza qualsiasi variazione.
Timbro e Firma* ______________________________________
Data _____________________
* La sottoscrizione dell’istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 37, 46, 47 del D.P.R. 28/12/2000
n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa
esibizione del documento d’identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per
mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte - retro) leggibile di un
documento d’identità non scaduto.
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI)
(art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 – “Codice in materia di protezione dei dati
personali”)
I dati personali e giudiziari contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi
cartacei e informatizzati della Provincia di Monza e Brianza, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs.
30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati è obbligatorio
ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalle leggi in materia di autorizzazioni per
l’esercizio dell’attività di revisione veicoli. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via
telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del
trattamento dei dati è la Provincia di Monza e Brianza, a cui l'interessato può' sempre rivolgersi per esercitare i
diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196.
Luogo e data ___________________________
Firma _______________________________________________
SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI O STUDI DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA
Il/la
nato/a
sottoscritto/a
a
________________________________________________________________________
__________________________________
il
_______________
residente
a
_________________________________________________ delega a presentare la domanda in sua vece
il/la sig./sig.ra ________________________________________________________________________________
Informa il delegato che è tenuto a produrre all'ufficio ricevente una fotocopia del proprio
documento di identità per i controlli previsti dalla legge.
Data_____________________
Firma del delegante____________________________________________
Si informa che è consentito l’accesso occasionale allo sportello del’Ufficio ricevente, a persone
munite di delega. La stessa persona non potrà accedere agli sportelli con più di cinque deleghe
nel corso dell’anno, altrimenti si configurerà l’ipotesi di esercizio abituale e abusivo dell’attività di
consulenza automobilistica punita ai sensi dell’art. 348 del Codice Penale.
3
AUTOCERTIFICAZIONE DEL SOSTITUTO RESPONSABILE TECNICO
ALLEGATO 1
(artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)
Alla Provincia di Monza e della Brianza
Settore Territorio
Servizi all’Utenza
ATTENZIONE:
Questo modulo contiene dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e
s.m.i.– T.U. sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle sanzioni penali e
amministrative previste dall’art.76 del T.U. laddove sancisce che "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,
forma falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico é punito ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia" e dall'art. 43, il quale prevede che l'Amministrazione, in ogni caso, si riserva di
effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il
dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. su indicato. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati
sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l’Amministrazione Provinciale procederà ai controlli
previsti dall’art. 71 del T.U
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________
Nato a __________________________________________ (prov. __________ ) il __________________
Codice fiscale ________________________________________________________________________
DICHIARA
(barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare)
di essere residente a _________________________________________________ (prov. ______ )
in via ____________________________________________ n. __________ C.A.P. ______________
di essere cittadino/a:
italiano/a
di uno Stato della U.E. ________________________________________
altro (indicare quale) ____________________________________________________________
che il proprio codice fiscale è ______________________________________________________
essere in possesso dell’attestato di idoneità professionale per responsabile tecnico di
operazioni di revisione periodica dei veicoli a motore (se ricorre il caso);
di essere in possesso da almeno tre anni di una delle seguenti qualifiche professionali:
operaio specializzato (4° livello contratto metalmeccanici imprese artigiane);
operaio specializzato provetto (3° livello contratto commercio);
di essere socio lavoratore legato stabilmente all’organizzazione d’impresa e di
svolgere un’attività lavorativa idonea a conferirgli una qualifica professionale analoga
a quella richiesta per il dipendente; (come da documentazione che si allega)
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di non essere e non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero non
avere in corso procedimento per dichiarazione di fallimento;
di non avere riportato condanne per delitti, anche colposi e non essere stato/a
ammesso/a a godere dei benefici previsti dall’articolo 444 del codice di procedura
penale e non essere sottoposto/a a procedimenti penali;
di non avere nessun carico pendente in corso alla Procura c/o Tribunale;
che a proprio carico non sussistono procedimenti e/o provvedimenti definitivi di
applicazione di misure restrittive di sicurezza personale o di prevenzione, né
provvedimenti di cui all’art. 10 comma 3, 4, 5, 5ter e art. 10quater comma 2 della
legge 31-5-1965 N.575 e successive modifiche;
di prestare la propria opera, in qualità di sostituto del responsabile tecnico,
esclusivamente presso la sede operativa del centro di revisione denominato
______________________________ sito in _______________________________ ( prov. _______ )
Via ____________________________ n. __________ codice impresa MI/MB/______________ ;
Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare qualsiasi variazione dei dati sopra dichiarati.
Letto, confermato e sottoscritto.
Data __________________
Firma* _________________________________
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI)
(art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 – “Codice in materia di protezione dei dati
personali”)
I dati personali e giudiziari contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi
cartacei e informatizzati della Provincia di Monza e Brianza, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs.
30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati è obbligatorio
ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalle leggi in materia di autorizzazioni per
l’esercizio dell’attività di revisione veicoli. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via
telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del
trattamento dei dati è la Provincia di Monza e Brianza, a cui l'interessato può' sempre rivolgersi per esercitare i
diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196.
Luogo e data ___________________________
Firma _______________________________________________
*La sottoscrizione dell’istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 37, 46 e 47 del D.P.R.
28/12/2000, n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto,
previa esibizione del documento d’identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per
mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un
documento d’identità non scaduto.
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