Richiesta rientro a casa per il pranzo

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO
“RITA LEVI MONTALCINI”
DI SAN STINO DI LIVENZA
OGGETTO: Richiesta rientro per pranzo a casa
Il/La sottoscritto/a genitore dell’alunno/a________________________________________________,
frequentante la classe ____ sez. ____ della scuola _______________________________________
dichiara che il/la figlio/a rincaserà, accompagnato/a, per il pranzo.
Si impegna a riportarlo/a a scuola per la ripresa delle lezioni alle ore ____ (intervallo pranzo: 1 ora).
Oltre al/alla sottoscritto/a comunica i nominativi delle altre persone autorizzate a ritirare il/la proprio/a
figlio/a in uscita da scuola:
1) __________________________________ nato/a a ______________________ il _____________
2) __________________________________ nato/a a ______________________ il _____________
3) __________________________________ nato/a a ______________________ il ____________
4) __________________________________ nato/a a ______________________ il _____________
_____________________________________
Firma del genitore
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO
“RITA LEVI MONTALCINI”
DI SAN STINO DI LIVENZA
OGGETTO: Richiesta rientro per pranzo a casa
Il/La sottoscritto/a genitore dell’alunno/a________________________________________________,
frequentante la classe ____ sez. ____ della scuola _______________________________________
dichiara che il/la figlio/a rincaserà, accompagnato/a, per il pranzo.
Si impegna a riportarlo/a a scuola per la ripresa delle lezioni alle ore ____ (intervallo pranzo: 1 ora).
Oltre al/alla sottoscritto/a comunica i nominativi delle altre persone autorizzate a ritirare il/la proprio/a
figlio/a in uscita da scuola:
1) __________________________________ nato/a a ______________________ il _____________
2) __________________________________ nato/a a ______________________ il _____________
3) __________________________________ nato/a a ______________________ il ____________
4) __________________________________ nato/a a ______________________ il _____________
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Firma del genitore