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Sempre più frequentemente siamo raggiunti da messaggi che parlano di
“GUARIGIONE DEL DIABETE”. Cosa c’è di vero? Diabete Italia è stata
interpellata e coglie l’occasione per fare il punto della situazione alla luce di rigorose
evidenze scientifiche.
Il Diabete Mellito e la remissione
a cura del Comitato Scientifico di Diabete Italia
Il diabete mellito è una malattia cronica complessa che richiede:1) continui e
molteplici interventi sui livelli glicemici e sui fattori di rischio cardiovascolare,
finalizzati alla prevenzione delle complicanze acute e croniche; 2) un’attività
educativa della persona con diabete, finalizzata all’acquisizione delle nozioni
necessarie all’autogestione della malattia; 3) il trattamento delle complicanze della
malattia, qualora presenti.
Diabete tipo 1
Il diabete mellito di tipo 1 è una malattia cronica. È causato da distruzione _ cellulare, su base autoimmune o idiopatica, ed è caratterizzato da una carenza
insulinica assoluta (la variante LADA, Latent Autoimmune Diabetes in Adult, ha
decorso lento e compare nell’adulto).
Il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune. La manifestazione clinica si verifica
dopo una significativa perdita di massa totale delle cellule _, che, si ipotizza sia tra il
70% e il 90%. Insieme alla perdita anatomica, l’entità della disfunzione delle cellule
rimanenti è un fattore importante e condizionante il quadro clinico e può spiegare
quello stato particolare chiamato 'luna di miele-‘honeymoon period’ che interviene
quando la secrezione di insulina dalle cellule _ rimanenti migliora dopo il trattamento
metabolico iniziale. Durante questo periodo particolare, anche piccolissime quantità
di insulina esogena sono spesso sufficienti a mantenere un buon controllo metabolico
per un breve periodo di tempo.
Studi di prevenzione sono in corso con l’obiettivo di ristabilire auto-tolleranza
nei soggetti a rischio e per rallentare la progressione a diabete conclamato. La
preservazione della secrezione residua di insulina endogena (vale dire prodotta
dall’organismo) all'esordio della malattia, in combinazione con il trattamento con
insulina esogena (vale a dire quella assicurata con la terapia), può portare ad un
maggiore controllo della glicemia che, a sua volta, può comportare riduzione di
complicanze. Si può dire quindi che le terapie che consentano la conservazione di una
certa produzione di insulina, possono avere rilevanza clinica.
L'era moderna della terapia immunomodulante nel diabete di tipo 1 è iniziata
con l’uso della ciclosporina per il trattamento dei pazienti con diabete di tipo 1 di
nuova insorgenza. Da allora, molti diversi trattamenti immuno-mirati sono stati
sviluppati e sono in corso a livello sperimentale.
Sono in corso anche studi nutrizionali che tentano di modificare l'esposizione a
diverse componenti alimentari che si pensa possono svolgere un ruolo nell’esordio
della patologia. L'obiettivo generale di tutti questi trattamenti è quello di ripristinare
auto-tolleranza e di impedire la distruzione delle cellule _ del pancreas.
Purtroppo, nessuno dei trattamenti con agenti somministrati singolarmente ha
raggiunto la remissione metabolica stabile e quindi il passo successivo nello sviluppo
clinico probabilmente coinvolgerà combinazioni di agenti, sulla base della
conoscenza dei meccanismi immunitari mirati per migliorare la durata e la frequenza
delle risposte.
La chirurgia bariatrica, nei pazienti affetti da diabete tipo 1 obesi, è stata
dimostrata in grado di ridurre significativamente il grado di obesità ma non ha alcun
effetto sul diabete, che è condizionato dalla distruzione completa ed irreversibile
delle cellule che producono insulina e che deve essere quindi iniettata dall’esterno.
Diabete tipo 2
Il diabete tipo 2 è causato da un deficit parziale di secrezione insulinica, che in
genere progredisce nel tempo e che si instaura spesso su una condizione, più o meno
severa, di insulino-resistenza su base multifattoriale. Il peso dei soggetti affetti da
diabete tipo 2 è generalmente in eccesso. La terapia medica nutrizionale (MNT)
insieme ad un programma di attività fisica personalizzato e di intensità moderata,
sono una componente fondamentale della gestione e della cura del diabete tipo 2 e
dell’educazione all’autogestione. La terapia medica nutrizionale insieme alle
modifiche dello stile di vita riduce il rischio di diabete tipo 2 nelle persone
sovrappeso e obese o con alterazioni glicemiche, favorisce il raggiungimento e il
mantenimento di un appropriato controllo metabolico, glucidico, lipidico e pressorio
nei soggetti già affetti da diabete tipo 2, previene o ritarda lo sviluppo delle
complicanze croniche del diabete.
Gli interventi di chirurgia bariatrica rappresentano un valido trattamento
dell’obesità grave (BMI ≥ 40 kg/m2 oppure ≥ 35 in presenza di comorbilita) se
effettuati in soggetti accuratamente selezionati, in presenza di indicazioni ed in
assenza di controindicazioni. La chirurgia bariatrica, insieme ad un trattamento
multidimensionale, può consentire di mantenere uno stabile calo ponderale e ridurre
le comorbilita e la mortalità a lungo termine. Una serie di dati clinici e sperimentali
mostrano che la chirurgia bariatrica determina un calo ponderale che si mantiene nel
tempo, sufficiente a produrre un sostanziale miglioramento o la risoluzione del
diabete tipo 2.
La chirurgia bariatrica ha dimostrato di essere efficace nel ridurre importanti
fattori di rischio per diabete tipo 2 come l’obesità e l’insulino resistenza. Nei pazienti
diabetici ed obesi il calo ponderale successivo al trattamento chirurgico è in grado di
ridurre significativamente alcuni fattori di rischio cardiovascolare come
l’ipercolesterolemia, l’ipertensione arteriosa e comorbidità come la sindrome delle
apnee notturne. Uno studio italiano pubblicato recentemente ha dimostrato che circa
la metà dei pazienti trattati mantiene a distanza di un anno dall’intervento un
miglioramento della risposta al glucosio della _ cellula ed una normalizzazione della
produzione di alcuni ormoni intestinali in risposta al pasto. Queste modificazioni
sembrano essere i principali determinanti della remissione del diabete tipo2, insieme
anche ad un aumento della sensibilità periferica all’insulina.
Remissione
A fronte di quanto sovraesposto e dei grandissimi progressi scientifici è
legittimo chiedersi quindi: si può parlare di guarigione dal diabete? E che
significato ha invece il termine remissione?
Per rispondere a questa domanda ci siamo avvalsi di un documento di consenso di
esperti prodotto nel 2009 e di studi rigorosi.
Per GUARIGIONE si intende il ripristino di un totale stato di salute
Per REMISSIONE si intende la riduzione o scomparsa dei segni e dei sintomi di
una malattia, in cui però è implicita la possibilità di una ricaduta. Se per una
malattia acuta è possibile definire lo stato di guarigione, per una malattia cronica
come il diabete, sembra più corretto parlare di remissione piuttosto che di cura o
guarigione. In analogia a certi tipi di tumori, dove la guarigione è definita come
remissione completa di durata sufficiente tale che il rischio di recidiva è molto
basso, per il diabete potrebbe avere senso considerare la remissione prolungata come
equivalente alla guarigione.
Tuttavia bisogna considerare che la malattia diabetica viene diagnosticata in
base alla iperglicemia conseguente ad una alterazione del metabolismo del glucosio e
che l’aumento della glicemia esiste come un continuum in cui i valori glicemici
possono oscillare in un breve lasso di tempo in relazione alla terapia o ad eventi
come malattie intercorrenti, alimentazione, attività fisica, farmaci. Inoltre la
definizione di normalità è arbitraria e legata alla correlazione con il manifestarsi delle
complicanze d’organo. Risulta difficile stabilire quale parametro considerare per
definire la guarigione dalla malattia diabetica, se far riferimento al semplice valore
della glicemia nel range di normalità , o di quello al di sotto della soglia di malattia
ma non necessariamente normale, oppure se sia più corretto valutare la completa
assenza delle alterazioni fisiopatologiche quali l’insulino- resistenza o la disfunzione
o perdita delle _ cellule. Un comitato di esperti ha formulato alcune definizioni e
raccomandazioni valide per il diabete tipo1 e tipo2:
Remissione. Si definisce remissione il raggiungimento di valori glicemici al di
sotto del range di diabete in assenza di trattamento farmacologico attivo (antiiperglicemico, immunosoppressivo) o chirurgico (procedure ripetute con devices
endo luminali). La remissione può essere parziale o completa.
La remissione è parziale quando la glicemia è mantenuta a valori sotto la
soglia di diabete ( HbA1c <6,5% , glicemia a digiuno 100-125 mg/dl) per almeno un
anno, in assenza di terapia medica o procedure chirurgiche ripetute.
Si definisce remissione completa quando i valori glicemici tornano alla
normalità (HbA1c normali o < 5,7%, Glicemia a digiuno < 100mg/dl) e si
mantengono per almeno un anno in assenza di terapie attive mediche o chirurgiche.
La remissione prolungata è una remissione completa che si mantiene per
più di 5 anni e può essere considerata operativamente una guarigione. Il periodo
di 5 anni è arbitrario, dal momento che non esistono studi che indicano la probabilità
di ricaduta di malattia in periodi diversi valutati dall’inizio della condizione di
normoglicemia. Per il diabete tipo 2 la remissione può essere ottenuta ad esempio
dopo la chirurgia bariatrica o dopo un significativo calo di peso ottenuto con
modifiche dello stile di vita. In caso di bendaggio gastrico o dispositivi endoluminali,
la remissione può essere considerata tale solo se ottenuta dopo un periodo di
stabilità, in cui non sono praticate procedure ripetute di riposizionamento dei
devices. Per il diabete tipo1 la remissione potrebbe essere ottenuta con terapia
immuno modulante o con trapianto di isole che non richiedano
immunosoppressione, non dopo trapianto di pancreas, che richiede terapia
immunosoppressiva, o impianto di pancreas artificiale.
Poiché il diabete è spesso accompagnato dalla comparsa di complicanze micro
o macrovascolari, il gruppo di esperti ha formulato raccomandazioni sul trattamento
delle comorbidità, i fattori di rischio cardiovascolare e sullo screening delle
complicanze nei soggetti in remissione dal diabete. Gli obiettivi della pressione
arteriosa e del colesterolo LDL nei soggetti in remissione parziale o in remissione
completa da meno di 5 anni, sono gli stessi dei pazienti affetti da diabete. Nelle
persone in remissione prolungata, gli obiettivi possono essere gli stessi della
popolazione non diabetica a meno che non ci siano manifestazioni di malattia
cardiovascolare o ricaduta di diabete. Lo screening delle complicanze dovrebbe
essere attuato con lo stesso protocollo dei pazienti diabetici nelle persone in
remissione parziale o in remissione completa da meno di 5 anni. Nelle persone in
remissione prolungata, la frequenza dello screening può essere dilazionata in
relazione allo stato di ciascuna delle complicanze. Lo screening può essere interrotto
per una o più complicanze qualora essa non sia mai stata presente in quel paziente.
A fronte di quanto sovraesposto possiamo quindi concludere dicendo che la
remissione anche prolungata del diabete tipo 1 e tipo 2 è possibile, tutti gli studi
mostrano però che la cura definitiva del diabete tipo 1 e di molti casi di diabete tipo 2
risiede nella possibilità di provvedere una massa _-cellulare sostitutiva capace di due
fondamentali funzioni: rilevare i livelli di zucchero nel sangue e secernere livelli
appropriati di insulina nel letto vascolare. Il trapianto di isole ha ottenuto negli ultimi
anni un grandissimo miglioramento dei risultati, tanto da poter essere riconosciuto
come un’opzione terapeutica in particolari sottogruppi di pazienti. Naturalmente
l’auspicio è che la ricerca continui con alacrità e tenacia con quegli ingredienti di
serenità, integrità, etica, trasparenza, moralità e terzietà indispensabili e che la
diffusione di notizie sia tempestiva e puntuale, nell’analoga indispensabilità di
serenità, integrità, etica, trasparenza, moralità e terzietà.
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