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Scheda Iscrizioni

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Scheda Iscrizioni
CHALLENGE 2016 QUINTA PROVA PROVA
Roma domenica 10 Aprile 2010 - Ore 14.00
Gara individuale 6000 metri – Circolo Ministero Affari Esteri Lungotevere dell’Acqua Acetosa 42 00197 Roma
Con la sottoscrizione della presente dichiaro di conoscere e accettare integralmente il Bando del CHALLENGE 2016 INDOOR
ROWING OPEN da intendere qui trascritto e parte integrante della presente scheda. Ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 - Tutela
della privacy - acconsento espressamente a chel’Organizzazione raccolga, utilizzi e/o diffonda i dati personali sopra dichiarati al fine, indicato a
mero titolo esemplificativo e non limitativo, di formare l’elenco dei partecipanti alla gara, di redigere le classifiche ufficiali e, in genere, per tutte le
operazioni presupposte e connesse alla partecipazione alla gara, compreso il materiale fotografico, nonché per finalità promozionali, informative
ovvero per l’invio di materiale redazionale. Mi riservo di consultare, modificare e/o cancellare i dati relativi alla mia persona come sopra dichiarati.
Dichiaro di essere in possesso di certificato medico e di essere in condizioni fisiche idonee a sostenere il percorso figurativo di 6000 metri a
mezzo del “Indoor Rower” e pertanto manlevo gli organizzatori da ogni responsabilità al riguardo.
Referente:
Club
CognomeeNome
sig./a
Datanascita
cell.
Esordienti
S/N
M/F
Categoria
e-mail
Telefono
Inviare via e-mail [email protected] entro le ore 24.00 del 3 aprile 2016
Le iscrizioni ricevute oltre quella data pagheranno una penale di 5€ a persona
CHALLENGE 2016 QUINTA PROVA PROVA
Roma domenica 10 Aprile 2010 - Ore 14.00
Gara equipaggio 2x250 metri – Circolo Ministero Affari Esteri Lungotevere dell’Acqua Acetosa 42 00197 Roma
* (la somma dei metri dei 2 componenti è 500)
Con la sottoscrizione della presente dichiaro di conoscere e accettare integralmente il Bando del CHALLENGE
2016 INDOOR
ROWING OPEN da intendere qui trascritto e parte integrante della presente scheda. Ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 - Tutela
della privacy - acconsento espressamente a che l’Organizzazione raccolga, utilizzi e/o diffonda i dati personali sopra dichiarati al fine, indicato a
mero titolo esemplificativo e non limitativo, di formare l’elenco dei partecipanti alla gara, di redigere le classifiche ufficiali e, in genere, per tutte le
operazioni presupposte e connesse alla partecipazione alla gara, compreso il materiale fotografico, nonché per finalità promozionali, informative
ovvero per l’invio di materiale redazionale. Mi riservo di consultare, modificare e/o cancellare i dati relativi alla mia persona come sopra dichiarati.
Dichiaro di essere in possesso di certificato medico e di essere in condizioni fisiche idonee a sostenere il percorso figurativo di 250 metri a mezzo
del “Indoor Rower” e pertanto manlevo gli organizzatori da ogni responsabilità al riguardo.
Referente:
Club
sig./a
cell.
e-mail
Nome Squadra…………………………………………….
CognomeeNome
Datanascita
Esordienti
M/F
Categoria
(specificare
sePLo
assoluti)
Telefono
Firma
M/F
Categoria
(specificare
sePLo
assoluti)
Telefono
Firma
M/F
Categoria
(specificare
sePLo
assoluti)
Telefono
Firma
M/F
Categoria
(specificare
sePLo
assoluti)
Telefono
Firma
M/F
Categoria
(specificare
sePLo
assoluti)
Telefono
Firma
S/N
Nome Squadra…………………………………………….
CognomeeNome
Datanascita
Esordienti
S/N
Nome Squadra…………………………………………….
CognomeeNome
Datanascita
Esordienti
S/N
Nome Squadra…………………………………………….
CognomeeNome
Datanascita
Esordienti
S/N
Nome Squadra…………………………………………….
CognomeeNome
Datanascita
Esordienti
S/N
Inviare via e-mail [email protected] entro le ore 24.00 del 3 aprile 2016
Le iscrizioni ricevute oltre quella data pagheranno una penale di 5€ a persona
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