Comportamento aggressivo a seguito di dosi elevate di citalopram

Caso clinico
Comportamento aggressivo a seguito di dosi elevate
di citalopram in un paziente con disturbo schizoide di personalità
Aggressiveness after elevated dose of citalopram
in schizoid personality disorder
STEFANO FERRACUTI, MARIA CIVITA DE MARCO
Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, Università La Sapienza, Roma
RIASSUNTO. Si riporta il caso di un paziente con disturbo schizoide di personalità, trattato altrove con un’elevata dose di citalopram (100 mg) per controllare le sue severe manifestazioni di inibizione. Il secondo giorno il paziente diviene disforico e
aggressivo e conseguentemente accoltella il suo psichiatra. Egli non ha una storia di comportamento né ideazione violenta né
problemi di tossicodipendenza. Una diagnosi di sindrome serotoninergica è stata presa in considerazione, ma non è stata confermata, poiché i criteri diagnostici per la sindrome non sono stati interamente soddisfatti.
PAROLE CHIAVE: citalopram, aggressività, disturbo di personalità.
SUMMARY. The authors report the case of a schizoid patient treated elsewhere with an elevated dose of citalopram (100 mg)
to control his severe manifestations of inhibition. On the second day the patient became dysphoric and aggressive, and subsequently knifed his psychiatrist. He had no history of aggressive behaviour or ideation nor any drug addiction problems. A
serotoninergic syndrome was considered, but was not confirmed, because the diagnostic criteria for the syndrome were not
entirely met.
KEY WORDS: citalopram, aggression, personality disorder.
Il citalopram è un antidepressivo serotoninergico
estremamente specifico (1). Diversi studi su animali e
uomini rilevano che il sistema serotoninergico svolge
un ruolo significativo nel modulare l’aggressività (mediato in particolare dai recettori 5-HT3) e sembra che
tale comportamento sia legato a un deficitario controllo degli impulsi (2,3). Il farmaco appare, infatti, efficace nel ridurre i sintomi depressivi e il comportamento
aggressivo in pazienti schizofrenici. Lo studio di Vartiainen, et al. (4) ha evidenziato che un dosaggio di 2060 mg al giorno diminuisce significativamente la frequenza di incidenti aggressivi in pazienti schizofrenici
cronici e violenti trattati con neurolettici. Inoltre, gli
SSRI si sono dimostrati efficaci nel migliorare il controllo degli impulsi e disturbi correlati (5), e la fluoxetina si è dimostrata efficace nel ridurre i punteggi alle
sottoscale dell’Hopkins Symptom Cheklist (HSCL)
(ossessioni-compulsioni, sensitività interpersonale, depressione, ansia e ideazione paranoide-psicoticismo) in
personalità borderline, schizotipiche e ossessivo-compulsive (6).
Viene descritta in letteratura in modo ancora non sistematico la sindrome serotoninergica; in proposito si
citano i criteri diagnostici proposti da Sternbach:
In coincidenza dell’inserimento o incremento della
dose di un conosciuto agente serotoninergico a uno
stabilito regime terapeutico, sono presenti almeno tre
dei seguenti criteri:
– cambiamenti dello stato mentale (confusione, ipomania);
– agitazione;
– mioclono;
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iperriflessia;
diaforesi;
brividi;
tremore;
diarrea;
incoordinazione;
febbre.
Altre eziologie sono state escluse.
Non è stato inserito né incrementato nella dose un
neurolettico prima dell’inizio dei sintomi (7).
Per quanto a nostra conoscenza, non vi sono descrizioni di episodi di aggressività in associazione con un
sovradosaggio di citalopram.
Riportiamo qui il caso di un paziente affetto da disturbo schizoide di personalità che ha accoltellato il
suo psichiatra nel corso di terapia con alti dosaggi di citalopram.
gerlo. Lo stesso giorno, sebbene fosse estate avanzata, si
vestì con abiti pesanti, prese un coltello di 30 cm e andò
allo studio del medico, entrando di forza nella sua stanza
e rimanendo immobile. Quando il medico si girò per telefonare, il paziente estrasse il coltello, ferendolo al torace. Durante il successivo ricovero, il citalopram fu immediatamente sospeso e il paziente dopo una settimana
venne trattato con olanzapina 20 mg/die, senza che si siano più ripresentati episodi d’aggressività. L’esame neurologico all’ingresso in ospedale era normale. Non è stato
possibile dosare il livello plasmatico del citalopram in
quanto il paziente è giunto alla nostra osservazione tre
giorni dopo, mentre l’emivita di eliminazione del citalopram e del desmetilcitalopram era rispettivamente di 1,5
e 2 giorni. Il paziente ha sempre negato di essere andato
dal medico con l’intento d’aggredirlo, ma ha affermato di
aver portato con sé il coltello per la sensazione di minaccia che avvertiva. Tuttavia, quando il medico si è girato,
avrebbe avvertito l’impulso di colpirlo.
Il CASO
Il sig. A. è un giovane caucasico di 23 anni con una storia di isolamento sociale, priva di elementi traumatici di
rilievo. Dopo l’abbandono scolastico, avvenuto all’età di
18 anni, ha ulteriormente ridotto le frequentazioni di
amici e ha interrotto l’attività sportiva. Non ha mai sviluppato una relazione affettivamente significativa e all’età di 22 anni è stato ospedalizzato per 15 giorni in seguito a un episodio di inibizione motoria, con chiusura
relazionale e perdita di peso. Trattato con aloperidolo 6
mg/die, sviluppò immediatamente una significativa sintomatologia acatisica. Fu dimesso con diagnosi di disturbo
di personalità schizoide e seguito con colloqui e terapia
benzodiazepinica da uno degli psichiatri dell’ospedale
dove era stato ricoverato. A sei mesi dalla dimissione sviluppò un’importante sintomatologia di inibizione, con
sentimenti di vuoto, inutilità, perdita dell’energia e
preoccupazioni somatiche, senza deliri né allucinazioni. I
criteri diagnostici del DSM-IV per un episodio depressivo non erano comunque completamente soddisfatti
(ipersonnia o insonnia, inibizione o agitazione psicomotria, sentimenti di colpa, difficoltà di concentrazione e
idee suicidarie non furono rilevati). Una terapia con citalopram a 20 mg/die produsse una riduzione della sensazione di perdita dell’energia, e la dose fu successivamente innalzata fino a 100 mg/die in un periodo di soli 10
giorni con l’aggiunta di 2,5 mg di lorazepam. Il secondo
giorno di dosaggio a 100 mg, il paziente iniziò ad avvertire l’esigenza di fumare (pur non essendo un fumatore
abituale), sentendosi irrequieto e ansioso, e sviluppando
un’ideazione paranoidea, per la quale si sentiva “minacciato” in modo indefinito. Cercò di avere un colloquio
con il suo psichiatra la mattina senza riuscire a raggiun-
Pazienti con disturbi di personalità, e in particolare
con compromissione delle relazioni oggettuali o disturbi dell’attaccamento, sono tra quelli che più frequentemente compiono atti d’aggressione nei confronti del personale ospedaliero dopo le dimissioni (8). In
questo caso, tuttavia, il paziente con diagnosi di disturbo schizoide di personalità (nell’ambito del quale la
tendenza all’aggressività non era stata descritta precedentemente), non aveva una storia di comportamenti
né ideazione aggressivi, né aveva un disturbo di personalità come l’antisociale o borderline in cui, invece, è
stata riportata un’alta tendenza all’aggressività, che
sembra correlata a una disfunzione serotoninergica
(6). Non è stato possibile, inoltre, diagnosticare un
abuso di sostanze. L’atto violento non sembra sia stato
compiuto né nell’ambito di un’ideazione delirante né
per la presenza di allucinazioni imperative, se non in
presenza di una vaga ma impellente sensazione di minaccia, uno stato poco definito, tra l’ansioso e il paranoideo. Questo suo stato comportamentale, un misto
tra agitazione, ansia, ideazione paranoidea, bizzarria e
irritabilità aggressiva, è definibile come disforico, ma
non furono riscontrati altri criteri secondo il DSM-IV
di ipo/mania. Considerata, inoltre, la storia del paziente, che non contiene precedenti episodi ipo/maniacali,
né episodi misti o depressivi, la diagnosi di disturbo bipolare appare improbabile. Appare, invece, probabile
che il sovradosaggio di citalopram abbia slatentizzato
un viraggio disforico, durante il quale si sarebbe svolto
l’episodio di violenza contro lo psichiatra. Possiamo
supporre che tale comportamento aggressivo sia asso-
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ciato al viraggio dell’umore, nel senso che sia risultato
più difficoltoso controllare l’impulso aggressivo quando il paziente era nella condizione di irritabilità e agitazione.
Lo stesso viraggio potrebbe essere incluso in una
sindrome serotoninergica, sebbene mancante di sintomi somatici, eccetto i brividi (7-9). È difficile stabilire
se si sia trattata di sindrome serotoninergica, in quanto i criteri di questa sono tuttora poco definiti: mancano studi controllati prospettici che permettano di individuare tutti i sintomi e quanti o quanto di questi siano correlabili all’eccessivo tono serotoninergico (9,10).
La presenza di irritabilità, ipomania, ansia, agitazione,
il sovradosaggio del citalopram, farmaco estremamente selettivo per la serotonina (anche se non associato
ad altro farmaco che potenzi il tono serotoninergico),
la mancata assunzione di un neurolettico e l’esclusione
di altre cause (anche se i criteri di Sternbach (7) per
diagnosticare una sindrome serotoninergica non sono
pienamente soddisfatti) possono essere usati a sostegno di questa seconda ipotesi.
Inoltre, considerato che non possiamo correlare
questo comportamento aggressivo con la storia personale né con la diagnosi clinica né con l’effetto farmacologico del citalopram, dal momento che è stata descritta un’efficacia antiaggressività (4), è possibile supporre che un’elevata dose di citalopram abbia prodotto un effetto paradosso.
Gli SSRI sono farmaci a basso indice di tossicità letale e con buona tollerabilità ma occorre cautela nel
dosaggio, che, se alto, potrebbe favorire uno switch disforico-aggressivo, come nel nostro paziente senza precedenti violenti, e in particolare in quelli aggressivi nei
quali, somministrato per diminuire l’aggressività, potrebbe invece potenziarla, con conseguenze estremamente spiacevoli.
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