Leggi l`articolo!

Estratto da Il Fisioterapista 5-2012
OUTCOME MEASURES & CLINIMETRIC ASSESSMENT
Assessment shoulder
and elbow scale - ASES
a cura della Redazione di Riabilita.org
Il crescente interesse nel documentare in modo oggettivo l’efficacia di una terapia in medicina
ha portato negli ultimi anni a una progressiva e maggiore attenzione verso l’analisi e l’uso di
strumenti clinici di misura. In medicina riabilitativa si hanno a disposizione particolari misure
di outcome (inteso come risultato degli interventi terapeutici), in grado di confrontare lo stato
attuale del paziente con quello relativo a una situazione precedente. I principali indicatori di outcome che
vengono valutati e misurati in riabilitazione sono il dolore, la funzionalità, lo stato di salute, la soddisfazione verso il trattamento, le abilità occupazionali, il livello di partecipazione alle attività familiari e alle
attività sociali.
La misurazione è la procedura attraverso la quale si assegnano parole o numeri a una priorità posseduta
dagli elementi analizzati, in modo da poter attribuire a tale priorità alcune caratteristiche dei numeri,
raffinando così le priorità dei dati raccolti (Bailey 1986). Attraverso specifici strumenti, che sono stati
e verranno analizzati all’interno di questa sezione, è possibile misurare gli outcome di specifico interesse
del riabilitatore.
L
a scala standardizzata di valutazione Assessment shoulder
and elbow scale (ASES) fornisce
una misura di base per la valutazione della funzionalità della
spalla indipendentemente dal
tipo di diagnosi1. Quindi può essere utilizzata come strumento
di valutazione per pazienti con
diverse patologie della spalla. È
stata sviluppata dal comitato di
ricerca dell’American shoulder
and elbow surgeons, dopo un
lungo lavoro di tre anni. Il punto
forte del progetto è stato quello
di creare una scheda di valutazione facile da usare, comprendente una parte relativa alle limitazioni riscontrate nelle attività
della vita quotidiana (AVQ) e una
parte riguardante l’autovalutazione del paziente.
Il questionario ha dimostrato
di avere una buona responsività
e affidabilità ed è stato validato
in lingua italiana2.
DOMINI PRINCIPALI
La parte introduttiva del questionario è chiamata Demographic
Information. In questa parte vengono raccolti i dati generali del
paziente: il nome, l’età, il sesso,
l’arto dominante, la diagnosi, la
data in cui si svolge il questionario, se si tratta di una prima
valutazione o, in caso contrario,
il tempo trascorso dalla prima valutazione.
Patient self-evaluation
Nel prossimo numero
Instability questionnaire – La
seconda sezione è relativa all’instabilità della spalla. Il paziente
viene invitato a riferire se spe-
5 – Settembre/Ottobre 2012
Subjective pain description –
La prima sezione riguarda il sintomo dolore. Al paziente viene
chiesto se ha dolore e di indicare
la zona precisa del suo fastidio.
Inoltre deve indicare se il dolore
è presente durante la notte e se
prende farmaci per controllarlo.
Riguardo a questi, s’indaga se fa
uso di antidolorifici narcotici o
non narcotici e sul numero di pillole assunte durante la giornata.
Infine, viene chiesto d’individuare su di una scala visuoanalogica
la gravità del sintomo dolore con
un punteggio che va da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore forte)
(figura 1).
Il Fisioterapista
ASES:
e
oggettivazion
del risultato
rio
del questiona
Poi il questionario si divide in due
parti principali: la prima parte riguardante l’autovalutazione del
paziente e la seconda comprendente la valutazione effettuata
dallo specialista. Il questionario
è semplice da somministrare, la
compilazione della prima parte
viene effettuata dal paziente in
circa 3-5 minuti, dopo una breve
spiegazione. Non è richiesta, nel
mentre, la presenza del medico
e/o dello specialista. L’altra sezione è compilata nel giro di 5-6
minuti dall’esaminatore.
Nella prima parte, sotto la
voce Patient self-evaluation vengono esaminate tre sezioni: pain,
instability e activity of daily living.
51
29-80_Guide.indd 51
03/10/12 10:21
OUTCOME MEASURES & CLINIMETRIC ASSESSMENT
Assessment shoulder and elbow scale - ASES
Estratto da Il Fisioterapista 5-2012
Segni il punto preciso del suo dolore
Sì
No
Ha dolore di notte?
Sì
No
Prende medicinali (aspirina ...)?
Sì
No
Prende antidolorifici narcotici?
Sì
No
Quante pillole prende al giorno?
Quantità di pillole .....
Quanto è forte il suo dolore oggi?
(metta un segno lungo la linea)
0 ----------------------------------------------------------------------- 10
Nessun dolore
Figura 1
rimenta sintomi di instabilità. In
seguito la sensazione d’instabilità viene quantificata in base a
una scala visuoanalogica dove il
punteggio va da 0 (molto stabile)
a 10 (molto instabile).
Physician assessment
Terminata la prima parte, inizia
la seconda dedicata alla valutazione effettuata dallo specialista.
Sotto la voce Physician assessment sono analizzate quattro
sezioni: range of motion, signs,
strength e instability.
Il Fisioterapista
Dolore forte
ASES – Patient Self-Evaluation, sezione relativa al sintomo dolore.
Activity of daily living questionnaire – L’ultima sezione indaga
sulle difficoltà che il paziente ha
nell’esecuzione di dieci attività
della vita quotidiana (ADL, activity of daily living). Vengono esaminati entrambi gli arti. Il punteggio
è calcolabile su una scala di valori
che va da 0 (impossibile da fare) a
3 (nessuna difficoltà). La figura 2
riporta gli item specifici indagati.
5 – Settembre/Ottobre 2012
Ha dolore alla spalla?
Range of motion – In questa sezione si valuta l’ampiezza totale del movimento delle
spalle destra e sinistra (dell’articolazione glenomerale e scapolotoracica), sia in attivo sia
in passivo. Per la misurazione si
richiede preferibilmente l’uso di
un goniometro e viene misurata
l’elevazione, la rotazione esterna con il braccio lungo il lato,
la rotazione esterna con il braccio abdotto di 90°, la rotazione interna, portando il braccio
dietro la colonna (registrando
a quale segmento della colonna vertebrale arriva il pollice) e
l’adduzione, come distanza tra
la fossa antecubitale e l’acromion della spalla opposta.
Strength – Nella penultima sezione si valuta la forza/resistenza
attraverso la scala Medical research council (MRC). È valutata
la resistenza nei seguenti movimenti: elevazione, abduzione,
rotazione esterna con il braccio
lungo il fianco, rotazione interna
con il braccio lungo il fianco.
Signs – Nella seconda sezione
l’esaminatore va alla ricerca dei
sintomi, con un punteggio che
comprende 0 (non presente), 1
(lieve), 2 (moderato) e 3 (grave).
Si prendono in esame il dolore
al tendine sovraspinoso o nella
grande tuberosità dell’omero, il
dolore all’articolazione acromioclaveare, il dolore o la rottura al
tendine del bicipite, presenza di
altri dolori. Viene valutata inoltre la presenza di una sindrome
da impingement e classificata in
impingement di tipo I facendo
eseguire un movimento di elevazione passivo con una leggera
rotazione interna; impingement
di tipo II con un movimento passivo di intrarotazione e 90° di
flessione; impingement di tipo
III con un movimento attivo di
abduzione di 90° (il classico arco
doloroso).
Devono essere registrate anche la presenza di crepitio subacromiale, la presenza e la
posizione di cicatrici, di atrofia
e di deformità laddove esistano
(figura 3).
Instability – Nell’ultima sezione si determina l’instabilità con
un punteggio che comprende
0 (nessuna instabilità), 1 (lieve,
traslazione da 0 a 1 cm), 2 (moderata, traslazione da 1 a 2 cm o
verso il bordo glenoideo) e 3 (severa, maggiore di 2 cm od oltre il
bordo glenoideo). Si indica se la
traslazione è anteriore, posteriore o inferiore, e se è presente il
segno dell’apprensione. Bisogna
registrare se le manovre eseguite riproducono i sintomi del
paziente, se il paziente ha una
volontaria instabilità, se c’è positività al Relocation test e se viene
trovata una generalizzata lassità
legamentosa.
NORME
DI SOMMINISTRAZIONE
La corretta procedura di somministrazione dei questionari è
fondamentale3. A queste norme è necessario uniformarsi in
tutte le fasi dell’applicazione
dei diversi questionari per limitare, per quanto possibile,
52
29-80_Guide.indd 52
03/10/12 10:21
Assessment shoulder and elbow scale - ASES
Estratto da Il Fisioterapista 5-2012
OUTCOME MEASURES & CLINIMETRIC ASSESSMENT
Indichi il numero che meglio descrive la sua difficoltà nell’eseguire le seguenti attività: 0 = impossibile da fare, 1 =
molta difficoltà, 2 = un po’ difficile, 3 = nessuna difficoltà
Attività
Braccio destro
Braccio sinistro
Indossare un cappotto
0
1
2
3
0
1
2
3
Dormire sul lato doloroso
0
1
2
3
0
1
2
3
Lavarsi dietro o portare le braccia dietro come per allacciarsi
un reggiseno
0
1
2
3
0
1
2
3
Gestirsi nella pulizia del corpo
0 1
2
3
0 1
2
3
Pettinarsi i capelli
0
1
2
3
0
1
2
3
Raggiungere uno scaffale in alto
0
1
2
3
0
1
2
3
Sollevare un peso sopra la spalla
0
1
2
3
0
1
2
3
Lanciare una palla al di sopra della testa
0
1
2
3
0
1
2
3
Eseguire il solito lavoro
0
1
2
3
0 1
2
3
Eseguire il solito sport
0 1
2
3
0 1
2
3
Figura 2
ASES - Sezione relativa alle attività della vita quotidiana.
le distorsioni dovute a errori o
differenze di somministrazione
che potrebbero invalidare i risultati.
cognitive, non bisogna utilizzare
il questionario.
Prima della somministrazione del questionario, dopo aver
stilato il protocollo di ricerca e
quindi aver scelto il campione dei
pazienti che s’intende studiare e
i questionari che si vogliono utilizzare, è necessario analizzare
ancora alcuni aspetti prima di
procedere alla distribuzione del
Capacità di comprendere
le domande
È richiesta la capacità del paziente si comprendere le domande; se ci fossero incapacità
modulo. Il dato da prendere in
considerazione è la capacità del
paziente di comprendere le domande. È necessario quindi valutare le capacità di lettura (visive)
e di interpretazione (cognitive e
linguistiche). Le incapacità visive possono essere superate con
versioni ingrandite dello stesso
questionario, oppure ricorrendo
a un intervistatore. Le capacità
Indichi il numero che meglio descrive la sua difficoltà nell’eseguire le seguenti attività: 0 = impossibile da fare, 1 =
molta difficoltà, 2 = un po’ difficile, 3 = nessuna difficoltà
Segni
Braccio destro
Braccio sinistro
Dolore a sovraspinoso/grande tuberosità
0
1
2
3
0
1
2
3
Dolore all’articolazione acromioclaveare
0
1
2
3
0
1
2
3
Dolore o rottura al tendine del bicipite
0
1
2
3
0
1
2
3
Altri dolori ...
0
1
2
3
0
1
2
3
No
Sì
No
Impingement II (intrarotazione passiva con 90° di flessione)
Sì
No
Sì
No
Impingement III (90° di abduzione)
Sì
No
Sì
No
Crepitio sub-acromiale
Sì
No
Sì
No
Cicatrici – posizione:
Sì
No
Sì
No
Atrofia – locazione:
Sì
No
Sì
No
Deformazioni – descrizione:
Sì
No
Sì
No
Figura 3
ASES - Sezione relativa ai segni.
5 – Settembre/Ottobre 2012
Sì
Il Fisioterapista
Impingement I (elevazione passiva con intrarotazione)
53
29-80_Guide.indd 53
03/10/12 10:21
Il Fisioterapista
5 – Settembre/Ottobre 2012
OUTCOME MEASURES & CLINIMETRIC ASSESSMENT
Assessment shoulder and elbow scale - ASES
Estratto da Il Fisioterapista 5-2012
d’interpretazione si presentano
problemi maggiori: le incapacità
cognitive possono essere dovute
all’età (anziani o bambini) o a ridotte capacità intellettive; in questi casi probabilmente l’atteggiamento più corretto è quello di
astenersi dall’utilizzo del questionario. Per quanto riguarda le incapacità linguistiche possono essere invece facilmente superate
con versioni dello stesso questionario nella lingua comprensibile
al paziente, o facendo leggere il
questionario a un intervistatore
nel caso di pazienti analfabeti. In
ogni caso gli eventuali problemi
devono essere risolti senza influenzare in alcuna maniera le risposte del paziente, mentre nei
casi in cui la somministrazione del
questionario risulta impossibile è
necessario registrare le difficoltà
incontrate, rinunciando alla rilevazione con mezzi di questo tipo.
le interviste telefoniche o postali,
realizzata attraverso una introduzione scritta.
Dovranno essere dettagliatamente chiariti:
– scopo del questionario (centralità del paziente, confronto di dati,
ripetizione della procedura in occasione dei controlli successivi);
– libertà di non compilazione
del questionario;
– garanzia della tutela della privacy;
– non utilizzazione del questionario per scopi di tipo medico-legale (possibilità di rispondere alle
domande con assoluta sincerità);
– importanza della compilazione del questionario senza aiuti
esterni (tranne le rare eccezioni).
In nessun caso questa fase
deve essere condotta dallo stesso sanitario che procederà successivamente alla valutazione clinica tradizionale.
di creare ansia al paziente o di
mettere fretta. È buona norma
che chi presenta il questionario
si disponga amichevolmente nei
confronti del paziente, incoraggi
una compilazione completa e attenta e si renda disponibile per
ogni chiarimento. Un atteggiamento di questo tipo si traduce
in una maggiore precisione nella
compilazione dei questionari ed
è la premessa migliore affinché,
nei controlli successivi, i pazienti
facciano altrettanto.
Durante la compilazione dei
primi questionari un medico specializzando è rimasto a disposizione dei pazienti, in una stanza
separata del reparto. I pazienti sapevano che in caso di difficoltà o
dubbi avrebbero potuto ottenere
un aiuto. Tuttavia, quando con
l’esperienza le spiegazioni sono
diventate più esaurienti, si sono
ridotte anche le richieste di aiuto.
Informare il paziente
dello scopo
Spiegare correttamente
lo scopo
Raccolta dei questionari
e registrazione dei dati
Il paziente deve essere informato dello scopo, della libertà di
non compilazione, della tutela
della privacy, del non utilizzo del
questionario per scopi di tipo
medico-legale.
La somministrazione del questionario, per quanto riguarda
l’utilizzo in ambiente ospedaliero
o ambulatoriale, deve avvenire
all’atto dell’ammissione, prima
che il paziente venga in contatto con il medico curante o che
vengano poste altre domande
sulla sua salute e sulla malattia,
che potrebbero influenzare le risposte. La somministrazione dei
questionari
patologia-specifici
e settoriali può avvenire anche
dopo la visita, una volta identificato il questionario indicato per
la patologia riscontrata.
Qualunque sia la sede e la tipologia di somministrazione del
questionario, è fondamentale che
il paziente sia informato su una serie di aspetti: è la cosiddetta fase
di presentazione del questionario, che deve essere effettuata da
personale addestrato opportunamente allo scopo, oppure, per
Deve essere ben chiarito al paziente che il questionario non
interferisce con il processo diagnostico. I pazienti talvolta si
aspettano una risposta dopo la
compilazione del questionario,
come se si trattasse del referto
di un esame strumentale. Ciò
avviene quando, durante la fase
di presentazione del questionario, non viene spiegato correttamente lo scopo dello stesso. In
particolare è necessario ribadire
che il questionario non interferisce in alcuna maniera con il processo diagnostico e terapeutico,
per evitare eventuali tentativi di
condizionamento nelle risposte.
La fase successiva alla compilazione dei questionari non è meno
fondamentale delle precedenti. In prima istanza è importante
ringraziare il paziente per la collaborazione prestata e prevedere
ulteriori somministrazioni in occasione dei controlli successivi.
Dopo aver ritirato il questionario, si pone il problema dell’archiviazione e della registrazione
dei dati. È opportuno innanzitutto che i dati siano trasposti dal
supporto cartaceo e informatizzati in tempi brevi e con assoluta
precisione; si evita così una crescente mole di materiale inutile.
Inoltre, ciò permette di avere
dati disponibili per l’elaborazione nel formato più idoneo per
l’attribuzione dei punteggi, affidata al calcolatore, e per procedure di correlazione e analisi.
Non avere fretta
Una volta consegnato il questionario al paziente, bisogna
rimanere a disposizione evitando di creare ansia o fretta:
dopo averne spiegato il significato e l’utilità, il personale qualificato deve restare disponibile
per tutto il tempo in cui il paziente è impegnato nella compilazione, evitando al tempo stesso
Collaborazione del paziente
Il paziente avverte senza dubbio il ruolo di centralità che l’autovalutazione gli conferisce e lo
interpreta con notevole partecipazione e impegno. Questa
54
29-80_Guide.indd 54
03/10/12 10:21
Assessment shoulder and elbow scale - ASES
Estratto da Il Fisioterapista 5-2012
Tutte le scale devono essere validate; in caso di validità sovrapponibile
si preferisce la versione ufficiale in italiano (cfr n. 2/2012)
È importante selezionare il questionario più indicato
al proprio scopo e spiegarlo al paziente*
Tutti i questionari autocompilati, per rispondere
ai necessari requisiti di rigore scientifico, devono essere
somministrati secondo precise regole metodologiche*
BIBLIOGRAFIA
Spiegare correttamente lo scopo, il questionario
non interferisce con il processo diagnostico*
1. K ING GJ, RICHARDS RR, ZUCKERMAN
JD, ET AL. A standardized method for assessment of elbow
function. Research committee,
american shoulder and elbow
surgeons. J Shoulder Elbow
Surg, 1999; 8(4): 351-4.
2. PADUA R, PADUA L, CECCARELLI E,
ET AL . Italian version of ASES
questionnaire for shoulder assessment: cross-cultural adaptation and validation. Musculoskelet Sur, 2010; 94 Suppl 1:
S85-90.
3. PADUA R, ROMANICI E, Z ANOLI G.
L’analisi dei risultati nella patologia dell’apparato locomotore.
Milano: Angelo Guerini e Associati, 1998.
„
Una volta consegnato il questionario al paziente,
rimanere a disposizione evitando
di creare ansia o fretta*
Ulteriori approfondimenti
sono disponibili in
Per essere uno strumento valido deve rispondere
a determinate proprietà psicometriche (cfr anche n. 3/2012)
La somministrazione dei questionari patologia-specifici
e settoriali avviene dopo l’esame clinico*
È richiesta la capacità del paziente nel comprendere
le domande; se ci sono incapacità cognitive
non utilizzare il questionario*
Non influenzare le risposte del paziente,
incoraggiando una compilazione completa e attenta,
senza aiuti esterni*
Il paziente deve essere informato dello scopo,
della libertà di non compilazione, della tutela della privacy,
del non utilizzo del questionario per scopi
di tipo medico-legale*
*Le tematiche sopra menzionate sono state e saranno ampiamente
analizzate e discusse nei diversi numeri della rivista
OUTCOME MEASURES & CLINIMETRIC ASSESSMENT
10 RACCOMANDAZIONI UTILI PER UNA MIGLIORE PRATICA CLINICA
considerazione nasce dalla constatazione della totale assenza
di rifiuti da parte dei pazienti di
compilare i questionari e dall’elevato interesse dimostrato, anche in occasione dei controlli.
www.ilfisioterapista.it
55
29-80_Guide.indd 55
03/10/12 10:21