Corso di anatomia topografica Torace

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Corso di anatomia topografica
Torace
Enrico Colombo
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Introduzione
Nel torace proseguono i tratti cervicali della trachea e dell’esofago, attraverso l’apertura
superiore del torace.
I limiti della cavità toracica sono dati:
- dalle pareti toraciche anteriore, laterali e posteriore
- Inferiormente dal diaframma.
- Superiormente è aperto
La cavità toracica è divisa in:
- due logge pleuropolmonari, destra e sinistra, cavità sierose delimitate dalla pleura
parietale, che si riflette sulla superficie dei polmoni nella pleura viscerale.
- Il mediastino, compreso tra le due logge
Nel mediastino si trovano:
- Trachea: si porta in basso, e a circa metà mediastino, i divide nei due bronchi principali,
che si portano nelle logge pleuropolmonari
- Esofago: percorre interamente il mediastino dall’alto in basso, per attraversare poi il
diaframma e giungere nella cavità addominale.
- Cuore
- Grandi vasi
I dati di topografia proiettiva sulle pareti del torace di polmoni e cuore, hanno particolare
importanza nella pratica medica e possono essere descritti mediante i normali punti di
riferimento topografici.
Punti di repere sulla parete toracica
I limiti del torace, sulla superficie esterna, sono:
- superiore: la linea cervico-toracica, tracciata dal manubrio dello sterno, lungo la
prima costa, si porta al processo spinoso di C7 (vertebra prominente)
- Inferiore: la linea toraco-addominale, tracciata dal processo xifoideo, lungo il margine
inferiore di ogni arcata costale, fino al processo spinoso di T12.
Sulla superficie toracica, si possono individuare i seguenti punti di repere, talvolta utili per
tracciare linee di riferimento:
- coste: in individui normali sono palpabili sottocute.
- Angolo di Louis: è l’articolazione tra manubrio dello sterno e corpo dello sterno,
corrispondente alla II articolazione condrosternale
- Angolo epigastrico: tra le 2 arcate costali.
- Angolo costovertebrale: tra la 12° costa e il rachide.
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- Processo xifoideo: alla base dell’osso sternale, sulla parete toracica anteriore.
- Incisura giugulare dello sterno: palpabile sul margine superiore del manubrio.
- Angolo inferiore della scapola: normalmente corrisponde alla 8° costa
- Spina scapolare:
- Processi spinosi delle vertebre
- Rilievi muscolari: ad esempio il gran pettorale o il gran dorsale, che possiedono
margini facilmente individuabili
- Capezzoli.
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Linee
Sulla superficie toracica si possono tracciare inoltre numerose linee di riferimento verticali e
orizzontali.
Linee verticali
Le linee verticali anteriori sono:
- linea medio-sternale: corrisponde al piano sagittale mediano, dividendo lo sterno in
due metà uguali.
- Linea margino-sternale: tangente il margine dello sterno.
- Linea parasternale: parallela e distanziata di circa 3 cm dalla linea margino-sternale.
- Linea emiclaveare: origina da metà clavicola e di dirige in basso, normalmente
intersecando il capezzolo.
Le linee verticali laterali sono:
- linea ascellare anteriore: corrisponde al pilastro anteriore dell’ascella (muscolo gran
pettorale) e si porta verticalmente in basso.
- Linea ascellare media: origina dalla metà del cavo ascellare e si dirige in basso.
- Linea ascellare posteriore: corrisponde al pilastro posteriore dell’ascella e si porta
verticalmente in basso.
Le linee posteriori verticali sono:
- linea spondiloidea: unisce i processi spinosi delle vertebre e corrisponde al piano
mediano di simmetria (piano sagittale mediano)
- Linea paravertebrale: parallela e distanziata di circa 3 cm dalla linea spondiloidea
- Linea sottoscapolare: origina dall’angolo della scapola e si porta verticalmente in
basso.
Linee orizzontali
Le linee orizzontali anteriori sulla parete toracica sono:
- linea mammillare: interseca i due capezzoli
- Linea angolo-sternale: passa per l’articolazione tra manubrio e sterno. Corrisponde
posteriormente alla vertebra T4
- Linea xifo-sternale: passa per l’articolazione tra il processo xifoideo e il corpo dello
sterno.
Le linee orizzontali posteriori sono:
- linea bispino-scapolare: unisce le due spine delle scapole
- Linea biangolo-scapolare: unisce i due angoli delle scapole.
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Proiezioni sulla parete toracica
Regioni della parete toracica.
Polmoni
Alcune regioni utilizzate nell’anatomia di superficie, di maggiore rilievo, sono:
- regione sternale
- Regione costale1
- Regione infraclavicolare
- Regione ascellare
- Regione dorsale
- Regione scapolare
- Regione diaframmatica.
In realtà le proiezioni sul torace delle pleure e dei polmoni non sono totalmente sovrapponibili,
tuttavia se si escludono le basi e i seni costomediastinici, le proiezioni toraco-pleuriche e
toraco-polmonari possono essere considerate pressoché sovrapponibili.
Gli apici polmonari sporgono sopra la clavicola di 1-3 cm:
- contraggono stretti rapporti con il plesso brachiale
- Questo fatto permette di spiegare alcune sintomatologie a livello del braccio di neoplasie
degli apici polmonari
I margini anteriori differiscono per il lato:
- destra: scende fino alla 6° costa, quasi verticale dietro lo sterno
- Sinistra: segue l’incisura cardiaca (tra la 6° e la 4° costa(
I margini inferiori: sono concavi in basso:
1 comprende la regione mammaria, che può talvolta essere descritta come regione separata
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- linea emiclaveare: raggiungono la 6° costa
- Linea ascellare media: sono a livello dell’8° costa
- Linea sottoscapolare: sono a livello della 10° costa
Le pleure si portano più in basso di circa 1-2 coste e vengono riempite dal parenchima in
maniera totale nella massima aspirazione.
Cuore
Il cuore, situato nel mediastino, viene proiettato sulla parete toracica anteriore come un
quadrilatero di forma trapezoidale a base minore in alto detto aia cardiaca, i cui vertici sono
esposti in tabella.
Aia cardiaca
Superiore
Inferiore
Destra
Sinistra
3° cartilagine costale dx sulla
linea marginosternale
3° cartilagine costale sx, 1 cm
lateralmente alla linea marginosternale
6° cartilagine costale dx, 1 cm
lateralmente alla linea
marginosternale
5° spazio intercostale sx, 3 cm dalla
linea marginosternale
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Vie digerenti del torace
L’unico organo correlato alle vie digerenti nel torace è l’esofago, che prende rapporti con
l’aorta e con i bronchi.
Esofago
L’esofago è un organo impari, mediano e cavo. Rappresenta un tratto del canale alimentare
che decorre quasi verticalmente in basso, partendo dalla faringe e raggiungendo lo stomaco.
Forma, posizione e rapporti
L’estremità superiore dell’esofago, al limite con la faringe, inizia nel collo a livello di C6:
- scende nel torace
- Passa attraverso il diaframma nell’addome.
- Termina a livello del corpo di T10 nella cavità addominale per continuare nello stomaco.
La lunghezza complessiva dell’esofago si aggira attorno ai 25 cm e viene diviso in:
- parte cervicale, lunga circa 4-5 cm
- Parte mediastinica: situata nel torace, lunga circa 16 cm
- Parte diaframmatica: lunga 1-2 cm
- Parte addominale: tratto terminale, per circa 3 cm
Curvature
Nonostante il decorso pressoché rettilineo del tubo esofageo, si possono descrivere delle
curvature. Per quanto riguarda il piano sagittale:
- dalla C6 a T4 l’esofago scende addossato ai corpi vertebrali, seguendone la convessità
anteriore.
- Si discosta poi dalla colonna spostandosi leggermente in avanti, per lasciare
posteriormente l’aorta toracica, descrivendo una curva a concavità anteriore.
Sul piano frontale, invece, l’esofago presenta due curve:
- la prima curvatura ha convessità a sinistra
- Le seconda, sotto l’arco dell’aorta, ha convessità verso destra
Restringimenti
Nel suo decorso, l’esofago presenta quattro restringimenti, denominati:
- cricoideo
- Aortico
- Bronchiale
- Diaframmatico
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Il restringimento cricoideo è situato a livello del margine inferiore della cartilagine cricoide.
Corrisponde all’inizio dell'esofago.
Il restringimento aortico è dato dal rapporto con l’arco dell’aorta, a livello di C3-C4, la quel
passa a sinistra dell’esofago.
Il restringimento bronchiale, situato circa 1 vertebra più in basso, è dato dal rapporto che
l’esofago contrae con il bronco sinistro, che gli passa anteriormente.
Il restringimento diaframmatico si trova a livello dell’orifizio esofageo del diaframma.
Nelle porzioni tra i vari restringimenti, l’esofago prende aspetto dilatato, fusiforme. Tali
dilatazioni sono chiamate:
- fuso cricoaortico
- Fuso broncodiaframmatico
- Imbuto precardiale.
Parte cervicale
La parte cervicale dell’esofago, compresa tra C6 e il margine superiore di T2, è in rapporto
anteriormente con la parete membranosa della trachea:
- è unito ad essa da fascetti connettivali densi e esili fasci muscolari (muscolo
tracheoesofageo)
- Una parte della faccia anteriore resta libera dal rapporto con la trachea, a sinistra,
poiché inizialmente l’esofago è spostato verso sinistra rispetto alla trachea, e viene
ricoperta da
- Lobo sinistro della ghiandola tiroide
- Muscoli sternotiroideo e sternoioideo
- Nervo ricorrente sinistro2
La faccia posteriore dell’esofago è in rapporto con la fascia cervicale profonda, dalla quale
è separata dallo spazio retroesofageo3
Le facce laterali entrano in rapporto con:
- i lobi tiroidei
- Arterie tiroidee inferiori
- Carotidi comuni
- Nervi ricorrenti
La faccia anteriore dell’esofago, ha differenti rapporti nei due tratti:
- epibronchiale: parte membranosa della trachea e parte iniziale del bronco sinistro
- Tale rapporto è stretto e reso intimo dalle fibre dei muscoli lisci tracheoesofageo
per la parte annessa alla trachea e broncoesofageo, come continuazione del
precedente a livello dell’incrocio col bronco sinistro.
- Ipobronchiale: linfonodi della biforcazione tracheale e faccia posteriore del pericardio.
La faccia posteriore:
- epibronchiale: in stretto rapporto con i corpi vertebrali fino a T4, dove si ha la
biforcazione tracheale.
- Ipobronchiale: si discosta dalle vertebre portandosi in avanti, creando posteriormente
lo spazio in cui passano
- le vene azigos e emiazigos,
- il dotto toracico
- Tratto toracico dell’aorta discendente.
La parete laterale destra vede l’esofago prendere i seguenti rapporti:
- pleura mediastinica
- Vena azigos, che a livello di T4 sbocca descrivendo un arco che si porta anteriormente,
nella vena cava superiore.
La parete laterale sinistra prende rapporto con:
- arco dell’aorta
- Pleura mediastinica
I nervi vaghi si accostano alle pareti laterali dell’esofago sotto la biforcazione tracheale e si
dividono in un ramo anteriore e uno posteriore:
- i due rami anteriori si riuniscono sulla faccia anteriore a formare il tronco comune
anteriore
- i due rami posteriori si riuniscono sulla faccia anteriore a formare il tronco comune
posteriore.
Parte diaframmatica.
La parte diaframmatica dell’esofago corrisponde al breve tratto che entra nell’orifizio
esofageo del diaframma:
- si può avere a questo livello il distacco dal contorno dell’orifizio di un piccolo fascio
muscolare che termina sulla parete laterale dell’esofago (muscolo frenoesofageo)
Parte mediastinica.
Parte addominale.
La parte mediastinica dell’esofago decorre nel mediastino posteriore, e si può dividere in
due tratti divisi dall’incrocio tra l’esofago e il bronco sinistro:
- epibronchiale
- Ipobronchiale.
La parte addominale si mette in rapporto:
- anteriormente con la faccia inferiore del lobo sinistro del fegato
- Posteriormente con l’aorta addominale e i pilastri mediali del diaframma
- A destra con il lobo caudato del fegato
2 passa nell’angolo formato dall’esofago con la trachea. Il nervo ricorrente destro in rapporto con la faccia laterale destra dell’esofago.
3 prosegue in alto nello spazio retrofaringeo.
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- A sinistra con il fondo dello stomaco.
I tronchi comuni del vago mantengono la loro posizione e formano i plessi esofagei anteriore
e posteriore.
Nell’addome, l’esofago è rivestito dal peritoneo sulla sua faccia anteriore:
- prosegue con la lamina sierosa che riveste la faccia anteriore dello stomaco
- In alto il peritoneo abbandona l’esofago per rivestire la faccia inferiore del diaframma.
- A sinistra prosegue dall’esofago sul diaframma
- A destra si porta verso il fegato costituendo l’origine del legamento epatogastrico.
La faccia posteriore del tratto addominale dell’esofago è priva di rivestimento peritoneale,
poiché la lamina sierosa che riveste posteriormente lo stomaco non risale oltre il cardias.
Vasi e nervi
Le arterie per l’esofago provengono:
- parte cervicale: tiroidea inferiore
- Parte mediastinica: arterie bronchiali, arterie intercostali e aorta toracica.
- Parte diaframmatica e addominale: arterie freniche inferiori, arteria gastrica sinistra.
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Le vene sono drenate da un plesso periesofageo, che è tributario:
- per i 2/3 superiori della vena cava superiore, attraverso
- Vene tiroidee inferiori
- Vene azigos
- Vene freniche
- Vene bronchiali
- Vene pericardiche
- Nel tratto addominale
- Vena gastrica sinistra → vena porta
A livello del tratto inferiore dell’esofago si stabilisce dunque un’anastomosi tra la vena
porta e la vena cava superiore.
I linfatici vanno:
- ai linfonodi cervicali profondi
- Ai linfonodi paratracheali
- Ai linfonodi mediastinici posteriori
- gastrici superiori
I nervi provengono da:
- vago: anche attraverso il nervo laringeo ricorrente
- Simpatico.
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Vie aeree del torace
Nel torace terminano le vie aerifere, con gli organi ad esse preposte:
- trachea
- Bronchi
- Polmoni e pleure
Trachea
La trachea è un organo cavo, impari e mediano, che inizia nel collo, proseguendo la cavità
laringea e termina nel torace (C4) biforcandosi nei due bronchi.
Forma, posizione e rapporti
La trachea ha la forma di un cilindro appiattito posteriormente, lungo circa 10-12 cm e con
16-18 mm di diametro:
- sul suo lato sinistro presenta due lievi depressioni:
- Impronta tiroidea: nel collo, dovuta alla ghiandola tiroide
- Impronta aortica: nel torace, vicina alla biforcazione, dovuta all’arco aortico che si
porta a scavalcare il bronco sinistro.
- Risulta costituita da
- 15-20 anelli cartilaginei, incompleti posteriormente, dove è presente la parete
membranosa della trachea. Costituiscono lo scheletro rigido del condotto, che
ne impediscono la compressione.
- Legamenti anulari: strutture fibrose che collegano un anello all’altro.
La trachea si estende, in proiezione posteriore, da C6 a T4-T5, o anteriormente la
biforcazione tracheale corrisponde alle 3° cartilagini costali.
Tuttavia, la sua posizione varia con l’età:
- nel neonato l’estremità superiore è più in alto (C4-C5)
- Nell’anziano l’estremità inferiore può arrivare fino a T6, a causa dell’attenuazione della
lordosi cervicale.
- In tale condizione la laringe termina pressappoco a livello dell’incisura giugulare dello
sterno, quindi la trachea è totalmente toracica.
L’estremità superiore è mobile e si sposta dall’alto al basso a seconda dei movimenti
fonatori o di deglutizione.
Essendo estensibile, la trachea si allunga e si accorcia fisiologicamente nei movimenti di
estensione e flessione della testa e della colonna cervicale.
Decorre in alto in maniera mediana e quasi verticale, mentre in basso devia leggermente verso
destra, facendosi più profonda.
Si possono distinguere due porzioni:
- porzione cervicale
- Porzione toracica.
Parte cervicale
La parte cervicale è lunga circa 4 cm e comprende i primi 5-6 anelli, limitata inferiormente
dall’incisura giugulare dello sterno:
- i primi tre anelli tracheali sono ricoperti anteriormente dalla tiroide
- Sotto la parte cervicale è rivestita da tessuto connettivo adiposo, abbondante in
prossimità dell’incisura giugulare.
- Vi decorrono le vene tiroidee inferiori
- Sono situati i linfonodi pretracheali
- Nella prima infanzia si trovano anche i corni cervicali dei lobi timici.
- Più superficialmente sono presenti i muscoli sottoioidei e le fasce del collo, con lo spazio
di Gruber4
- Lateralmente alla trachea cervicale decorrono le strutture del fascio vascolonervoso del
collo
- Carotide comune
- Giugulare interna
- Nervo vago
Posteriormente, la trachea è in rapporto con l’esofago, che, deviando verso sinistra, forma un
angolo aperto in cui decorre il nervo ricorrente di sinistra:
- il nervo ricorrente di destra tende a convergere verso la faccia posteriore della trachea.
Lateralmente, la trachea cervicale è in rapporto con:
- lobi della tiroide
- Fascio vascolonervoso
Parte toracica
La parte toracica è circondata da connettivo lasso che contiene i linfonodi tracheali:
- La parete anteriore
- è incrociata dalla vena brachiocefalica sinistra e più avanti, corrisponde al timo e allo
sterno
- Più in basso è in rapporto con l’arco dell’aorta, il tronco brachiocefalico e la carotide
comune sinistra.
- La parete destra è in rapporto con
- Vago destro
4 sdoppiamento della fasica cervicale superficiale che si fissa sulle facce anteriore e posteriore dell’incisura giugulare del manubrio.
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- Vena azigos
- Pleura mediastinica
- La parete sinistra prende rapporto con
- Nervo laringeo inferiore o ricorrente sinistro
- Arco aortico
- Pleura mediastinica
- Con la parete posteriore la trachea mantiene il rapporto con l’esofago.
A livello della biforcazione polmonare la trachea si pone in rapporto con il pericardio e gli
atri del cuore:
- davanti di essa, poco inferiormente, si trova la biforcazione del tronco dell’arteria
polmonare, il cui ramo destro si pone in rapporto con la trachea.
Vasi e nervi
Le arterie della trachea provengono da:
- arteria tiroidea inferiore
- Arteria toracica interna
Le vene si versano:
- nelle tiroidee inferiori
- nelle vene esofagee
I linfatici sono molto numerosi e fanno capo ai linfonodi:
- cervicali profondi
- Tracheali
- Bronchiali
I nervi della trachea provengono:
- dal nervo ricorrente (dx e sx)
- Dal plesso polmonare anteriore.
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Bronchi
La trachea si biforca a livello di C4-C5 in due bronchi principali destro e sinistro, rami di
biforcazione che raggiungono l’ilo polmonare, dove iniziano l’arborizzazione:
- in realtà la divisione inizia prima che i bronchi diventino intrapolmonari
- I due condotti che si formano per biforcazione tracheale sono detti bronchi
extrapolmonari
Forma, posizione e rapporti
I due bronchi si portano in basso e lateralmente rispetto alla trachea, formando angoli di:
- bronco destro: 20°
- Bronco sinistro: 40°-50°
L’angolo di biforcazione tra i due bronchi è circa 70°.
Il bronco destro ha calibro maggiore del sinistro, ma è meno lungo (2 cm dx, 5 sx):
- le differenze di calibro tra i due bronchi sono date dal fatto che il polmone destro ha
maggior volume e maggiore capacità respiratoria rispetto al sinistro
L’imbocco per i due bronchi è separato da una cresta sagittale che segna, internamente alla
trachea, il punto di biforcazione (sprone tracheale o carena).
I rapporti sono determinati dalle strutture che, assieme ai bronchi, costituiscono i peduncoli
polmonari, quindi:
- rami delle vene e arterie polmonari
- Arterie bronchiali
- Vene bronchiali anteriori e posteriori
- Rami bronchiali del vago
- Plesso cardiaco.
Il bronco sinistro contrae inoltre rapporti con:
- arco dell’aorta, che lo scavalca superiormente
- Esofago che lo incrocia posteriormente.
Il bronco destro invece prende rapporti con:
- vena azigos posteriormente e superiormente, in quanto questa lo scavalca per sfociare
nella vena cava superiore
- Vena cava superiore situata anteriormente
Vasi e nervi
Le arterie per i bronchi sono le arterie bronchiali, rami dell’aorta. Le vene sono le vene
bronchiali, tributarie della vena cava superiore.
I linfatici mettono capo nei linfonodi bronchiali.
I nervi sono dati dai plessi polmonari anteriore e posteriore (sia vago che simpatico).
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Struttura della trachea e dei bronchi.
I bronchi e la trachea presentano la medesima struttura:
- scheletro formato da anelli cartilaginei aperti dorsalmente
- Dorsalmente si assiste alla parete membranosa della trachea e dei bronchi
Gli anelli cartilaginei sono contenuti in una tonaca fibrosa, che posteriormente si arricchisce di
una componente muscolare liscia.
Profondamente alla tonaca fibrocartilaginea si trovano:
- tonaca sottomucosa
- Tonaca mucosa, liscia in avanti e sollevata in pieghe longitudinali posteriormente.
Risulta costituita da
- Epitelio di rivestimento cilindrico pseudostratificato ciliato
- Lamina propria
L’epitelio di rivestimento, cilindrico pseudostratificato, possiede ciglia vibratili per
permettere la fuoriuscita del muco. Sono intercalate anche delle cellule:
- cellule mucipare: cellule caliciformi, meno numerose nei bronchi
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- Cellule con microvilli: con probabile funzione di assorbimento e chemioricezione
- Cellule P (o di Feyrter): sono cellule neuroendocrine che contengono serotonina e
numerosi neuropeptidi (sostanza P, calcitonin gene related protein, somatostatina,
I polmoni sono organi pari situati nelle logge pleuropolmonari, in cui avvengono gli scambi
bombesina, ecc…) e ricevono fibre nervose che formano giunzioni citoneurali.
gassosi tra aria e sangue (ematosi):
- Rilasciano i loro granuli in risposta all’ipossia, adattando le vie aeree alle
- sono separati tra loro dal mediastino, spazio compreso tra la colonna vertebrale e lo
caratteristiche dell’aria inspirata
sterno, contenente il sacco pericardico, con cuore, timo, grossi vasi, esofago, trachea e
- Ad esempio possono aumentare o diminuire il tono muscolare.
bronchi.
La lamina propria è formata da connettivo ricco di fibre elastiche, soprattutto in
Le logge pleuropolmonari sono delimitate:
corrispondenza della parete membranosa:
- anteriormente e lateralmente: dalle coste e i muscoli intercostali
- attraversata da dotti escretori delle ghiandole e noduli linfatici.
- Inferiormente: dal diaframma
La tonaca sottomucosa è sottile anteriormente e più spessa nella parete membranosa:
- Medialmente: dal mediastino
- formata da connettivo lasso con lobuli adiposi
- Superiormente: dagli organi che si trovano nell’apertura superiore del torace
- Contiene le ghiandole tracheali, tubuloacinose composte a secrezione, sierosa,
- Vasi succlavi
mucosa o mista.
- Plesso brachiale
Nella parte membranosa si trovano fascetti di fibrocellule muscolari lisce, che costituiscono:
- Muscolo scaleno anteriore
- muscolo tracheale: fibre a decorso trasversale che si inseriscono sulla faccia interna
Dal mediastino arrivano ai polmoni i bronchi, i vasi e i nervi che costituiscono i peduncoli
degli anelli tracheali o sui legamenti anulari interposti tra le cartilagini
polmonari.
- Muscolo tracheoesofageo: fibre a decorso longitudinale che si portano all’esofago.
I polmoni sono avvolti in una membrana sierosa, la pleura, formata da due foglietti, uno
La tonaca fibrosa è formata da tessuto connettivo denso ricco di fibre elastiche:
viscerale che tappezza la superficie dell’organo e uno parietale che tappezza la superficie
- circonda gli anelli cartilaginei fondendosi con il loro pericondrio
delle logge pleuropolmonari:
- Forma i legamenti anulari nell’intervallo tra due anelli
- tra i due foglietti si ha lo spazio detto cavità pleurica, che in condizioni normali
Gli anelli cartilaginei sono formati di cartilagine ialina, alti 3-4 mm e spessi 1-2 mm:
contiene un velo di liquido che permette lo scorrimento reciproco dei due foglietti.
- 15-20 nellaIltrachea
segmento faringeo medio (orofaringe) si trova dietro la cavità orale.
una
mistanegativa
per aria
e
- In Costituisce
tale cavità esiste
una via
pressione
che permette
ai polmoni di espandersi
- 4-6 nel bronco
destro
nell’inspirazione.
cibo,
quindi è, come tutte le porzioni del tratto gastrointestinale sollecitate
meccanicamente, rivestita da un
- 9-12 nel bronco sinistro.
epitelio pavimentoso pluristratificato.
Polmoni
Forma, posizione e rapporti.
A questo scopo le cellule epiteliali possiedono ciglia
I polmoni dell’adulto, in stato di media distensione presentano:
vibratili in grado di rimuovere, attraverso il movimento
- diametro verticale di 25-26 cm
ciliare, secrezioni e e corpi estranei, quali ad esempio
- Diametro sagittale alla base di 16 cm
particelle di polvere. Il movimento cigliare ha luogo sotto
- Diametro trasverso alla base di 10-11 cm a destra e 7-8 cm a sinistra (per la presenza
forma di onde coordinate
e al microscopio la superficie
del cuore)
della mucosa respiratoria appare come un campo d'orzo
Nella femmina, tali valori sono leggermente inferiori rispetto al maschio.
mosso da vento. La velocità di tale movimento è notevole:
Il volume dei due polmoni differisce in quanto il destro ha circa il 10% in più del volume
3-12 mm al minuto.
Fra le cellule dell'epitelio cigliato sono
rispetto al sinistro.
situate cellule caliciformi e, al di sotto di queste, ghiandole
Il peso è variabile da individuo a individuo:
della lamina propria che secernono uno strato protettivo
- nel maschio circa 680 g per il polmone destro e 620 per il sinistro
umido sulla superficie dell'epitelio.Quindi le ciglia epiteliali
- In ogni polmone si contano circa 300 milioni di alveoli polmonari, piccole cavità ripiene
trasportano la polvere,
insieme al muco, nella cavità orale,
d’aria.
da dove essa può essere deglutita o espettorata. Questo
La quantità d’aria che può essere introdotta è detta capacità polmonare:
meccanismo prende il nome di ascensore muco-cigliare.
- nel vivente è differente secondo la fase della respirazione
Il limite tra il segmento faringeo superiore e quello medio è dato dal palato molle, denominato anche velo
palatino. Si tratta di una lamina muscolare rivestita da mucosa che anteriormente è in rapporto con il piano
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osseo che separa le cavità orale e nasali e che termina posteriormente nell' ugula. Il palato molle è una
valvola che, durante la deglutizione, viene sollevata da due muscoli ancorati alla base cranica in modo che il
rinofaringe, attraverso cui avviene il passaggio dell'aria, venga chiuso contro l'orofaringe nella quale passa il
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- In un’inspirazione ordinaria è di circa 3400-3700 cm2
- In un’inspirazione forzata 5000-6000 cm2.
- L’aria respiratoria, ovvero l’aria che viene inalata ed emessa con un’inspirazione e
espirazione normale è circa 500 cm2.
Il colore dei polmoni varia secondo l’età:
- alla nascita è rosso bruno
- Nel bambino è roseo
- Nell’adulto diventa grigio biancastro con macchie scure che divengono sempre più
numerose nell’anziano
- Dovuto soprattutto a particele di carbone, antracosi, che raggiungono il polmone
assieme all’aria inalata
- Sono depositate da cellule specializzate nel connettivo interstiziale attorno ai vasi.
- La quantità e il tipo di pigmento variano tuttavia secondo le abitudini, l’ambiente e la
vita lavorativa dell’individuo.
La superficie presenta un disegno areolare che si accentua con l’età in quanto si notano le
aree poligonali di diametro massimo di 1 cm, segnate da un contorno di linee a maggiore
pigmentazione:
- sono date dal contorno dei lobuli e dal connettivo interlobulare, in cui si accumulano i
pigmenti e i residui carboniosi trasportati dai macrofagi.
Il polmone possiede un grado di elasticità elevato, che permette l'espulsione dell’aria durante
l’espirazione5 .
Il polmone ha forma di un cono a cui sia stata asportata la parte mediale per mezzo di un
taglio verticale. Si possono distinguere
- base
- Apice
- Faccia laterale o costovertebrale
- Faccia mediale o mediastinica
- Tre margini
- Anteriore
- Posteriore
- Inferiore
Base o faccia diaframmatica
La base è di forma semilunare, inclinata in basso posteriormente e concava medialmente:
- si modella sulla convessità del diaframma.
5 tale manovra è detta ritorno elastico del polmone
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- Attraverso il diaframma contrae rapporti:
- Destra: lobo destro del fegato
- Sinistra: lobo sinistro del fegato, stomaco, milza.
- Posteriormente, nel punto più basso, prende rapporti con il polo superiore del rene e
con la ghiandola surrenale.
A sinistra, la base polmonare è formata prevalentemente dal lobo inferiore
A destra dal medio e dall’inferiore.
Faccia laterale o costovertebrale
La faccia laterale è convessa e corrisponde alle coste e agli spazi intercostali, estendendosi
indietro fino alle parti laterali dei corpi delle vertebre toraciche, mentre in avanti giunge fino
quasi alla linea mediana:
- è la più estesa delle facce polmonari
- Posteriormente è accolta nella doccia polmonare del torace, e nella parte superiore
presenta le impronte costali
- Prosegue
- In alto con l’apice
- In basso con la base
- In avanti e indietro, per mezzo dei margini anteriore e posteriore, con la faccia
mediale.
Mediante la cavità pleurica, questa faccia si pone in rapporto con la pleura parietale e con la
fascia endotoracica, che aderisce intimamente al piano aponeurotico della parete toracica.
Faccia mediale o mediastinica
La faccia mediastinica è concava, verticale ed è compresa tra il margine anteriore e il
margine posteriore:
- nel mezzo presenta un’area infossata, l’ilo polmonare, dove penetrano i bronchi e i
nervi ed entrano e escono i vasi.
- È sede di alcuni linfonodi, detti linfonodi ilari.
- A questo livello i si riflettono i due foglietti della pleura parietale in quella viscerale
- Tale riflessione si prolunga inferiormente dal peduncolo al diaframma a formare i
legamenti triangolari o polmonari, disposti frontalmente,
- Davanti all’ilo si trova una superficie incavata, la fossa cardiaca, più profonda a sinistra
- Presso il margine posteriore, si trova un doccia verticale,
- Destra: è l’impronta della vena azigos
- Sinistra: è più grande, ed è l’impronta dell’aorta toracica.
- Anteriormente a questo solco si hanno altre impronte
- Destra: vena cava superiore
- Sinistra: vena anonima (tronco brachiocefalico.
Apice
L’apice del polmone è tutta la parte che sta sopra il margine superiore della 2° costa e si
presenta come un cono arrotondato:
- destra: appare incurvato medialmente e in avanti
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- Sinistra: è meno distinto dal resto dell’organo.
Medialmente, l’apice è incrociato dall’arteria succlavia, che vi lascia l’impronta.
In rapporto con la parte più alta dell’apice si trovano le radici inferiori del plesso brachiale.
Margini
Anteriore.
Il margine anteriore è molto sottile e discende dall’apice tra le facce laterale e mediale:
- sinistra: convesso e presenta inferiormente l’incisura cardiaca, dovuta alla presenza
del cuore.
- Nel continuare con il margine inferiore, forma una sporgenza detta lingula, che
ricopre l’apice del cuore.
- Destra: il margine è più regolare e convesso, terminando con una curva a convessità
mediale.
Posteriore
Il margine posteriore, arrotondato e sinuoso, separa posteriormente la faccia laterale da
quella mediale:
- va sfumando man mano che si raggiunge il margine inferiore.
Inferiore
Il margine inferiore ha forma semilunare e presenta un tratto laterale convesso e uno
mediale concavo:
- nella porzione laterale separa la base dalla faccia costovertebrale
- Nella porzione mediale è più corto, meno tagliente e segna il confine della base con la
faccia mediastinica. Seguendo la linea d’inserzione del pericardio sul diaframma.
Superficie del polmone
La superficie del polmone è percorsa da scissura che sprofondano nell’ilo dividendo
l’organo in lobi.
Polmone destro
A destra le scissure sono due:
- scissura principale: origina nella parte superiore dell’ilo
- attraversa la faccia costovertebrale portandosi obliquamente in basso fino alla base.
- Attraversa la base
- Continua sulla faccia mediale, per terminare nella parte inferiore dell’ilo.
- Scissura secondaria: si stacca dalla scissura principale sulla faccia costovertebrale
- Oltrepassa il margine anteriore e decorre con leggera obliquità verso l’alto
- Percorre la faccia mediastinica
- Termina all’ilo.
Per la presenza di tali scissure il polmone destro si divide in tre lobi:
- superiore
- Medio
- Inferiore.
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Polmone sinistro
Il polmone sinistro presenta soltanto una sola scissura, corrispondente alla scissura
principale del polmone destro.
Risulta pertanto suddiviso in due soli lobi:
- superiore
- Inferiore
Il numero dei lobi può variare e spesso nella faccia mediastinica può trovarsi un lobo
accessorio, detto retrocarica.
La pleura viscerale si approfonda nelle scissure fino all’ilo, quindi i lobi sono separati tra di
loro.
Segmenti o zone polmonari.
I lobi rappresentano una prima divisione dei polmoni in parti che risultano tra loro distinte:
- anatomicamente, per la presenza delle scissure
- Funzionalmente, in quanto presentano vascolarizzazione e ventilazione propria.
In rapporto a una vascolarizzazione e ventilazione indipendente, è possibile individuare in
ciascun lobo dei territori ben delimitati e contigui, detti zone o segmenti polmonari:
- importanza pratica in quanto si possono praticare delle zonectomie, piuttosto che
lobectomie complete.
- I segmenti di ogni lobo sono uniti tra loro dal connettivo interstiziale
- Segmento o zona polmonare è un territorio, parte di un lobo, che presenta indipendenza
rispetto alle parti contigue, per la presenza di
- Arteria zonale: ramo dell’arteria polmonare
- Bronco zonale
- Rete venosa perizonale.
Anche nelle zone il circolo venoso perizonale è quello funzionale (drena sangue ossigenato
che confluisce nelle vene polmonari.
Esiste tuttavia anche il secondo circolo venoso, quello bronchiale, che è satellite del bronco
zonale.
Si individuano 10 zone in ciascun polmone, anche se il numero delle zone può cambiare a
seconda dei criteri di classificazione.
Topografia toracopolmonare.
I rapporti tra polmoni e parete toracica presentano notevoli variazioni individuali e in rapporto
con:
- le fasi e l’intensità degli atti respiratori
- Vivente o cadavere
Nel vivente e in stato di media distensione, l’apice sporge di circa 1-3 cm sopra la clavicola
nella loggia sopraclaveare:
- disponibile alla palpazione e all’auscultazione
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- Gli apici dei due lati sono in genere allo stesso livello.
Il margine anteriore di ciascun polmone:
- inizia dietro l’articolazione sternoclavicolare,
- Scende obliquamente dietro il manubrio dello sterno fino alle seconde articolazioni
condrosternali
Il margine anteriore del polmone destro:
- oltrepassa la linea mediana scendendo verticalmente dietro la faccia posteriore dello
sterno, a livello della 4°-5° cartilagine costale
- Si fa obliquo verso destra e raggiunge la faccia posteriore della 6°-7° cartilagine costale,
dove continua con il margine inferiore.
Il margine anteriore sinistro, invece:
- decorre dietro lo sterno, a sx della linea mediana, parallelo al margine del polmone
destro fino alla 4° cartilagine costale sinistra.
- Si inclina poi lateralmente delimitando l’incisura cardiaca.
- Terna a portarsi medialmente fino alla 6° cartilagine costale, dove passa il margine
inferiore.
I margini anteriori occupano quasi completamente i seni pleurali:
- presentano piccoli cambiamenti di posizione durante la respirazione
- A livello dell’incisura cardiaca, il seno pleurale è più profondo del margine polmonare.
Il margine inferiore inizia anteromedialmente:
- a destra dietro l’estremità sternale della 6°-7° cartilagine costale
- a sinistra, presso il margine superiore del terzo laterale della 6° cartilagine costale.
In entrambi i lati si porta in basso e in fuori, per poi portarsi orizzontalmente indietro:
- In proiezione anteriore, il margine inferiore si proietta a livello della 6° costa sulla linea
emiclaveare
- Lateralmente sulla linea ascellare media incrocia l’8° costa
- Posteriormente sulla proiezione del margine vertebrale della scapola incrocia la 10°
costa.
Il meccanismo respiratorio modifica le dimensioni dei polmoni nell’inspirazione:
- le parti che si espandono maggiormente sono quelle costali e diaframmatica.
- Nell’inspirazione cambia prevalentemente il margine inferiore, poiché l’ampliamento
avviene nel seno pleurale costodiaframmatico6
- A livello della linea ascellare media, il margine inferiore si abbassa di 3-4 cm rispetto allo
stato di media distensione.
Nella respirazione normale, l’escursione verticale della cupola diaframmatica è di 1,5-2 cm,
ma può giungere anche a 6-8 nell’inspirazione forzata.
Nell’espirazione forzata invece, può sollevarsi anteriormente fino alla 4° cartilagine costale a
destra e leggermente più in basso a sinistra.
Le scissure principali proiettate sulla parete toracica corrispondono a una linea che passa per:
- processo spinoso della 3° vertebra toracica
6 non viene mai totalmente riempito, nemmeno in un inspirazione profonda
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- Si porta in basso e lateralmente fino alla spina della scapola
- Discende fino a incontrare la linea ascellare media a livello della 5° costa
- Termina a livello della 6° costa sulla linea emiclaveare.
La scissura secondaria, a destra, si dirama dalla proiezione della scissura principale a livello
della 4° costa e raggiunge lo sterno.
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Vasi e nervi
Nel polmone esistono due differenti sistemi vascolari:
- sistema funzionale: formato dai vasi polmonari, che nasce dalle arterie polmonari, che
portano sangue deossigenato e termina con le vene polmonari (due per lato) che
portano sangue ossigenato al cuore.
- Sistema nutritizio: il sistema dei vasi bronchiali, appartenente alla grande circolazione.
Questi due sistemi non sono totalmente isolati, in quanto si stabiliscono delle anastomosi:
- alcune piccole vene bronchiali sboccano in vene polmonari
- Rami delle arterie polmonari son uniti a rami delle arterie bronchiali da piccoli tronchi
anastomotici.
- A livello degli alveoli i capillari polmonari e bronchiali possono effettuare piccoli scambi.
Di fatto, le vene polmonari ricevono una piccola quota di sangue non ossigenato dalle vene
bronchiali:
- in caso di patologie congenite o acquisite in cui queste anastomosi sono molto
sviluppate, si possono creare shunt che influiscono in maniera negativa sulla quantità di
sangue ossigenato che torna nell’atrio sinistro.
Vasi polmonari
Le arterie polmonari destra e sinistra, rami del tronco polmonare nato dal ventricolo destro,
si portano a livello dell’ilo e si ramificano accollandosi ai rami dei bronchi:
- ne seguono le suddivisioni fino a dare delle piccole arteriole terminali che decorrono
lungo i bronchioli e i condotti alveolari
- Tali condotti si risolvono in una rete capillare contenuta negli alveoli.
Da questa rete capillare perialveolare originano le venule che decorrono nei setti interlobulari,
finche non si riuniscono in rami venosi di maggior calibro:
- questi accompagnano i bronchi sul lato opposto rispetto all’arteria
- Si costituiscono infine due vene polmonari in ciascun polmone, che sboccano
nell’atrio sinistro del cuore.
Vasi bronchiali
Le arterie bronchiali originano dall’aorta toracica in numero di 3:
- 2 a sinistra, superiore e inferiore
- 1 a destra
Queste si portano nel peduncolo polmonare, donando rami per le sue strutture (vasi, nervi e
linfonodi), per poi penetrare nel polmone:
- si ramificano seguendo le divisioni dell’albero bronchiale
- Si portano ai ramuscoli più distali che vascolarizzano la parete dei bronchioli intralobulari
- I vasi bronchiali formano, nella parete dei bronchi, due reti capillari, una profonda per
i muscoli e le ghiandole e una superficiale per la mucosa
- Ai lobuli formano un sistema capillare che è in comunicazione con quello dei rami
dell’arteria polmonare
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I capillari del sistema bronchiale si riuniscono in vene, che per la maggior parte si aprono nelle
vene bronchiali:
- alcune altre piccole vene del sistema bronchiale sboccano nelle vene polmonari
- Le vene bronchiali raccolgono anche dai linfonodi ilari, dal connettivo interstiziale e dalla
parete dei vasi polmonari
- Si riuniscono uscendo dall’ilo in uno o due tronchi che sboccano in
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- Vene azigos
- Vene emiazigos
Linfatici
I linfatici del polmone sono numerosi. Si distinguono in:
- linfatici superficiali: sotto la pleura e fanno capo ai linfonodi ilari
- Linfatici profondi: originano dalla parete dei bronchi e dei vasi, attraversano piccoli
linfonodi intrapolmonari e terminano ai linfonodi ilari.
- Fanno pare del sistema dei linfonodi bronchiali
- Presentano colorito nero o grigio per la presenza di un pigmento scuro che si
deposita
Nervi
I nervi del polmone derivano dai plessi polmonari anteriore e posteriore e sono formati dai
rami di:
- nervo vago: fibre broncocostrittrici e vasodilatatrici
- Simpatico toracolombare: (primi 4-5 gangli) azione vasocostrittrice e
broncodilatatrice.
Accompagnano i bronchi sul loro decorso e presentano piccoli gangli.
Durante l’inspirazione prevale l’azione:
- vasodilatatrice del vago
- Broncodilatatrice del simpatico
Durante l’espirazione, le azioni sono:
- broncocostrittrice del vago
- Vasocostrittrice del simpatico.
Respirazione
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Nervo vago
Nervi simpatici
Inspirazione
Vasodilatazione
broncodilatazione
Espirazione
vasocostrizione
broncocostrizione
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- i più superficiali sono riconoscibili anche dalle linee grigie presenti sul polmone
- Sono formati da 10-15 unità elementari, gli acini polmonari, a cui mettono capo le
ultime ramificazioni dei bronchi intrapolmonari.
Alle precedenti suddivisioni corrispondono ramificazioni differenti dell’albero bronchiale:
- lobi → bronchi lobari o di primo ordine
- Zone → bronchi zonali o di secondo ordine o segmentali
- Lobuli → bronchi lobulari, che si ramificano successivamente in
- Bronchioli intralobulari
- Bronchioli interlobulari
- Bronchioli terminali o condotti alveolari.
Le ramificazioni bronchiali all’interno del lobulo costituiscono il parenchima polmonare.
L’insieme dei bronchi che precedono i bronchi lobulari costituiscono la parte intrapolmonari
dell’albero bronchiale.
Fino a 4 mm i bronchi possono essere isolati dal parenchima, oltre sono intimamente
immersi.
Anche le arterie polmonari si ramificano decorrendo dorsolateralmente ai bronchi,
seguendone il decorso:
- seguono esattamente le suddivisioni dei bronchi fino agli alveoli, dove formano le reti
capillari.
Le arterie bronchiali, i linfatici e i nervi, seguono esattamente i vasi polmonari, satelliti
dell’albero bronchiale.
Le vene polmonari si costituiscono da radici che drenano gli acini e confluiscono in vasi
perilobulari:
- decorrono nel connettivo interstiziale fino alle vene polmonari
- Sono in rapporto con la superficie ventrale dei bronchi.
L’albero bronchiale e i vasi associati sono avvolti da un connettivo ricco di fibre elastiche che
continua lungo le vene, dove si confonde con il connettivo interstiziale:
- alla superficie del polmone si fonde con il tessuto connettivo dello strato
sottomesoteliale della sierosa.
Organizzazione interna e struttura
Il polmone può essere suddiviso in territori macroscopici che sono tra loro indipendenti, in
quanto presentano una ventilazione e un’irrorazione indipendenti: le zone e i lobi.
Ciascuna zona, a sua volta comprende diverse centinaia di entità indipendenti, connesse tra
loro mediante connettivo interstiziale, i lobuli polmonari:
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Distribuzione intrapolmonare delle componenti
bronchiale e vascolare.
Ognuno dei due bronchi principali raggiunge il corrispondente polmone a livello dell’ilo e vi
penetra dirigendosi in basso, in fuori e indietro:
- da ciascuno dei due bronchi principali si staccano ad angolo acuto dei rami collaterali.
- Il bronco, inizialmente, non perde dunque la propria individualità, ma si ramifica in
maniera monopodica.
- Tale modo di ramificazione si ripete fino a livello dei bronchioli terminali
A livello dei bronchioli terminali la ramificazione diventa dicotomica:
- ogni ramo si sdoppia in rami di calibro uguale che formano un angolo ottuso o si
dividono a T
Il drenaggio venoso delle zone polmonari è assicurato da tre ordini di vene per ciascuna
zona:
- vene che decorrono nella zona affiancate ai rami arteriosi e bronchiali
- Tronchi venosi che decorrono alla periferia delle zone (vene interzonali)
- Vene a decorso pleurico, ovvero che percorrono la superficie esterna della zona.
I bronchi principali hanno struttura simile a quella della trachea:
- nelle ramificazioni successive diminuisce la componente cartilaginea e aumenta la
componente elastica e muscolare
- La parete dei bronchi, procedendo distalmente al tronco d’origine, si fa sempre più
flessibile e adattabile ai cambiamenti di volume dell’intero albero bronchiale dovuti alle
fasi respiratorie
Nei rami maggiori, gli anelli cartilaginei sono costituiti da placche di cartilagine ialina:
- all’inizio sono grandi
- Si fanno sempre più piccole e rare, con aumento di componente elastica
- Scompaiono del tutto in bronchi di 1 mm di diametro.
La componente muscolare è formata da fascetti che prima decorrono in maniera circolare, poi
a spirale:
- la contrazione della muscolatura restringe il lume e accorcia i bronchi, senza giungere a
occlusione completa
Con il progredire delle ramificazioni, la parete dei bronchi diventa sempre più sottile:
- l’epitelio di rivestimento, da cilindrico cigliato diviene semplice e si fa più basso
- La lamina basale riduce lo spessore
- La lamina propria contiene abbondanti fibre elastiche e linfociti
- La tonaca sottomucosa rimane spessa nei punti in cui accoglie le ghiandole bronchiali,
mentre scompare nelle ramificazioni minori (< 1 mm) in cui le ghiandole scompaiono
Le ghiandole bronchiali sono simili a quelle delle vie aerifere: tubuloacinose a secrezione
sierosa, mucosa o mista.
La tonaca fibrosa è formata da connettivo denso e abbondanti fibre elastiche:
- può contenere linfociti
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- Accoglie, fino a 1 mm di diametro, le placche cartilaginee
- Continua con il tessuto connettivo peribronchiale e con quello che circonda i grossi vasi.
- volume medio di 0,5 cm
- Forma differente a seconda della posizione
- Superficiali: forma piramidale con la base rivolta verso la superficie
- Profondi: forma poliedrica.
Ogni lobulo è fornito da un bronco lobulare (interlobulare) accompagnato da un ramo
dell’arteria polmonare:
- si ramifica all’interno del lobulo, dando origine a 3-5 bronchioli terminali o
intralobulari, ciascuno dei quali forma un acino, ovvero la più piccola unità funzionale
del polmone.
- Il bronchiolo intralobulare identifica l’ultimo tratto dell’albero bronchiale che ha solo
funzione di trasporto dell’aria.
- Nelle successive ramificazioni compaiono gli alveoli e iniziano gli scambi di gas con il
sangue.
In ogni acino il bronchiolo intralobulare si divide in due bronchioli respiratori, che
presentano lungo il decorso delle estroflessioni emisferiche, gli alveoli:
- questi si fanno sempre più numerosi procedendo distalmente
- Il bronchiolo respiratorio termina suddividendosi in 2-10 condotti alveolari, la cui
parete è formata da una successione ininterrotta di alveoli.
- Terminano a fondo cieco con cavità rivestite di alveoli (sacchi alveolari)
Nei bronchi lobulari e intralobulari l’epitelio è cilindrico semplice cigliato, con intercalate:
- cellule caliciformi mucipare, sempre più rare
- Cellule bronchiolari di Clara, elementi secernenti sierosi.
Sotto l’epitelio si trova la tonaca fibromuscolare formata da fibre collagene e elastiche a
decorso longitudinale e fascetti muscolari a decorso spirale.
I bronchioli respiratori, nei tratti in cui la parete non si estroflette in alveoli, sono formati da:
- epitelio: cilindrico prima cigliato e poi cubico senza ciglia
- Tonaca fibromuscolare: connettivo denso con fibre elastiche e muscolari7 .
I condotti alveolari hanno la parete completamente formata dagli alveoli:
- il colletto degli alveoli è rivestito da cellule cubiche prive di ciglia, sotto le quali si trovano
fibrocellule muscolari e fibre elastiche.
Le fibre elastiche, son indispensabili in ogni punto del polmone, poiché permettono il ritorno
elastico soprattutto nell’espirazione.
Alveoli polmonari
Parenchima polmonare
Il parenchima polmonare è formato da un insieme di territori indipendenti delimitati da setti
connettivali, i lobuli polmonari:
L’alveolo polmonare ha la parete costituita da:
- epitelio di rivestimento
- Strato connettivale ricco di capillari.
L’epitelio alveolare è semplice e appiattito. Vi si distinguono 2 tipi di cellule specializzate:
- pneumociti di 1° tipo
- Pneumociti del 2° tipo
7 nel punto di attacco degli alveoli al bronchiolo respiratorio, la muscolatura si dispone circolarmente alla base dell’alveolo, per regolarne il flusso d’aria.
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Oltre alle cellule epiteliali possono trovarsi nella parete dell’alveolo o nella sua cavità dei
macrofagi che provengono dai setti interalveolari.
Pneumociti di 1° tipo
Gli pneumociti del 1° tipo sono cellule appiattite il cui citoplasma si solleva nella porzione
che accoglie il nucleo verso la cavità dell’alveolo:
- citoplasma povero di granuli e contiene vescicole di pinocitosi
- Sono cellule lamellari molto estese
- Ricoprono il 90% della parete alveolare
Pneumociti di 2° tipo
Gli pneumociti del 2° tipo sono cellule tondeggianti sporgenti nel lume dell’alveolo:
- più numerose degli pneumociti di tipo 1°, ma molto più piccole
- Si possono trovare isolate o a gruppi
- La membrana rivolta verso il lume dell’alveolo si solleva in microvilli
- La parte di membrana verso la membrana basale è interdigitata.
Nel citoplasma di questi pneumociti si trovano degli inclusi voluminosi delimitati da membrane
che contengono sistemi di lamelle parallele o concentriche, detti corpi multilamellari:
- si trovano in sede perinucleare o in vicinanza dell’apice
- Si formano a partire da corpi multivescicolari, considerati parte del sistema
lisosomiale dello pneumocita di 2° tipo.
- Contengono lipoproteine ad azione surfactante, che, secrete si stratificano sulla
parete interna dell’alveolo
- Hanno funzione di mantenere dilatati gli alveoli
- Permettono l’utilizzazione massima della superficie respiratoria alveolare
Macrofagi alveolari
I macrofagi alveolari sono elementi voluminosi e tondeggianti:
- si possono trovare nei setti interalveolari, tra le cellule dell’epitelio, libere nel lume
dell’alveolo
- In sede epiteliale possiedono alcuni caratteri ultrastrutturali degli pneumociti di II tipo.
- Citoplasma ricco di lisosomi o fagolisosomi
- Sono mobili e fagocitano le particelle del pulviscolo atmosferico, trasportandole nei setti
interalveolari e nel connettivo interstiziali.
Organizzazione vascolare
Sotto l’epitelio alveolare è presente una lamina basale che in più punti si fonde con la lamina
basale dei capillari alveolari.
I capillari alveolari seguono le arteriole percepirai derivanti dai rami dell’arteria polmonare:
- da loro si formano poi le venule postcapillari che formano le venule polmonari8
- Sono strettissimi, lasciano passare globuli rossi in fila uno alla volta
- L’endotelio è continuo privo di pori o fenestrature
8 si ricordi che nei polmoni sono le vene polmonari a riportare all’atrio sinistro il sangue ossigenato
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Lo stroma pericapillare ha sviluppo minimo nei punti in cui gli alveoli sono adiacenti ed è
formato da:
- fibre elastiche: formano attorno all’alveolo una rete da ampie maglie e si addensano
attorno al colletto alveolare
- Fibre collagene: formano una rete perialveolare a maglie più strette
- Cellule stromali: fibroblasti, linfociti, macrofagi.
Porocanali di Kohn
Quando due alveoli sono contigui, nei setti interalveolari possono essere presenti 2-7 fori
(porocanali di Kohn) che permettono di comunicare tra i due alveoli:
- possono consentire il passaggio d’aria in caso di ostruzione dei condotti alveolari
- Parete prevalentemente costituita da pneumociti di II tipo → si ridistribuisce meglio la
sostanza surfactante.
La parete alveolare costituisce la barriera tra aria e sangue, formata da:
- epitelio alveolare
- Lamine basale dell’epitelio e del capillare spesso fuse in una sola lamina.
- Endotelio capillare
Lo spessore della barriera varia dunque da 0,2 µm a 2 µm.
Nel parenchima polmonare ricostruito tridimensionalmente la superficie di un capillare è a
contatto con più alveoli anche di acini differenti.
Con un setto interalveolari si definisce lo spazio costituito da due alveoli separati da un
capillare.
Condotti
Caratteristiche o note
Bronchi extrapolmonari
Bronchi lobari
Bronchi zonali o segmentali
Bronchi lobulari
1 mm
Bronchioli intralobulari
Bronchioli terminali o interlobulari
Bronchioli respiratori
Condotti alveolari
Alveolo
Ventilano gli acini
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Pleure
Le pleure sono membrane sierose che avvolgono separatamente ciascun polmone. In esse
si distingue:
- foglietto viscerale: riveste la superficie dell’organo
- Foglietto parietale: disteso sulle pareti delle logge pleuropolmonari.
Il foglietto viscerale continua in quello parietale a livello dell’ilo. Il polmone è circondato dunque
da uno spazio completamente chiuso, la cavità pleurale:
- contiene il liquido pleurico, fondamentale nel meccanismo di espansione del polmone.
- La pleura destra e quella sinistra, sono indipendenti l’una dall’altra
Pleura viscerale
La pleura viscerale è una sottile membrana trasparente che riveste i polmoni aderendovi
intimamente:
- si porta profondamente nelle scissure interlobari, fino in vicinanza dell’ilo
- I lobi stessi, una volta aperta la pleura parietale, possono essere facilmente separati tra
loro.
- All’ilo, la pleura riveste per un breve tratto il peduncolo polmonare e continua con la
pleura parietale, riflettendosi in essa.
Pleura parietale
La pleura parietale può essere suddivisa in tre parti:
- costale
- Mediastinica
- Diaframmatica
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Pleura costale
La pleura costale si estende dalla faccia posteriore dello sterno fino alla faccia laterale dei
corpi vertebrali:
- spessa, resistente e saldata alla fascia endotoracica9 .
- In tal modo la pleura parietale segue i movimenti di innalzamento delle coste
nell’inspirazione.
- grazie alla coesione del velo di liquido tra i due foglietti pleurali, trascina con sé anche la
pleura viscerale, garantendo l’espansione del polmone.
Con l’interposizione della fascia endotoracica, la pleura costale si pone in rapporto con:
- muscolo trasverso del torace
- Vasi toracici interni
- Coste
- Muscoli intercostali e sottocostali
- Tratto iniziale dei vasi e nervi intercostali
- Catena del simpatico
- Vene azigos (destra) e emiazigos (sinistra).
In alto la pleura costale ricopre l’apice del polmone, formando la cupola pleurale, che è in
rapporto con:
- organi che si trovano nell’apertura superiore del torace (plesso brachiale, vasi succlavi,
tendine del muscolo scaleno anteriore)
- Ganglio cervicale inferiore del simpatico
- Arterie toraciche interne
- Arterie vertebrali e intercostali supreme.
La cupola pleurica risale 2-3 cm sopra la 1° costa giungendo con la parte più alta a circa
metà del corpo della vertebra C7.
È rinforzata e fissata allo scheletro da fasci fibrosi e muscolari che formano l’apparato
sospensore della pleura, che comprende:
- legamento vertebropleurale: è una dipendenza della fascia cervicale profonda. Teso
tra il corpo di C6-C7 e la parte mediale della cupola pleurica
- Legamento costopleurale: teso tra il collo della 1° costa e la parte laterale della
cupola.
- Legamento scalenopleurale: espansione fibrosa della fascia del muscolo scaleno
anteriore, che raggiunge la parte anteriore della cupola pleurale e la 1° costa.
- Muscolo scaleno minimo: teso tra i tubercoli anteriori dei processi trasversi di C6-C7
e il margine mediale della 1° costa. Invia fascetti alla cupola pleurica, che tende quando
si contrae.
La cupola pleurica è raggiunta anche da tralci connettivali provenienti:
- dalla tonaca avventizia dell’esofago
- Dalla tonaca fibrosa della trachea
9 membrana fibrosa che riveste la parete interna della cassa toracica. Fa parte della fascia comune del corpo.
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Pleura mediastinica
La pleura mediastinica è una membrana sottile e trasparente, tesa tra lo sterno e la colonna
vertebrale:
- formata da due sottili lamine, destra e sinistra, che delimitano il mediastino
- A livello del peduncolo polmonare le parti anteriore e posteriore della liana s’incontrano
formando una piega detta legamento polmonare, di forma triangolare
- Base in basso, si fissa al diaframma
- Apice in alto, raggiunge la parte inferiore del peduncolo polmonare.
A sinistra, la pleura mediastinica è in contatto:
- con il pericardio, per mezzo di tessuto connettivo denso
- l’arco dell’aorta
- con le arterie carotide comune e succlavia
- Con la vena brachiocefalica
- Con il nervo vago
- Con il nervo frenico
Posteriormente, interponendosi tra esofago e aorta forma il seno interaorticoesofageo.
A destra la pleura mediastinica si insinua tra l’esofago e la vena azigos, formando il seno
interazigosesofageo.
Aderisce al pericardio e si mette in rapporto con:
- aorta ascendente
- Vene cava superiore e azigos
- Nervi frenico (posteriore) e vago (anteriore)
- Trachea
- Esofago
Pleura diaframmatica
La pleura diaframmatica si estende sulla faccia superiore della cupola diaframmatica e delle
pareti laterali del diaframma:
- rimane esclusa la parte in cui si fissa il pericardio
- Aderisce intimamente ad esso e viene tirata in basso nelle inspirazioni.
- Medialmente continua nella pleura mediastinica
- Lateralmente nella pleura costovertebrale.
Seni pleurali
I seni pleurali o pleurici sono recessi all’interno della cavità pleurica che contengono alcuni
centimetri cubi di liquido pleurico e consentono l’espansione dei polmoni.
Il seno costodiaframmatico è una cavità virtuale che il polmone occupa parzialmente
quando nell’inspirazione aumenta di volume:
- è situato tra il diaframma e la parete toracica, a livello dell’angolo tra la pleura
diaframmatica e quella costovertebrale
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- L’altezza di tale seno varia con le fasi dell’inspirazione.
- La proiezione anteriore è data da
- Linea mediosternale → 6° cartilagine costale
- Linea emiclaveare → 8° costa
- Linea ascellare media → 10° costa
- Colonna vertebrale → 12° vertebra
Il seno costomediastinico è formato anteriormente con l’incontro tra la pleura mediastinica
e la pleura costale:
- accoglie il margine anteriore del polmone di cui segue il decorso e vi è quasi riempito
- In corrispondenza dell’incisura cardiaca di ciascun polmone, questo prosegue in
maniera rettilinea, quindi è più profondo
- Dietro il corpo dello sterno i seni sono vicinissimi e separati da uno strato sottile di
connettivo lasso
- Si denomina triangolo extrapleurale l’area priva di pleura, di forma triangolare con
apice dietro lo sterno a livello della 4° cartilagine costale e base a livello della linea
basisternale.
I seni pleurali sono lo spazio d’elezione per raccolta di liquido in seguito a processi
infiammatori della pleura (pleuriti).
Vasi e nervi
Le arterie della pleura viscerale nascono da rami delle arterie bronchiali
Le arterie della pleura parietale derivano da:
- pleura diaframmatica: arterie freniche superiori
- Pleura mediastinica: rami delle arterie mediastiniche
- Pleura costale: rami delle arterie intercostali
Le vene corrispondono alle arterie e si versano nel sistema delle vene azigos.
I vasi linfatici della pleura viscerale formano una rete nello stato sottosieroso, in connessione
con i vasi linfatici che accompagnano le vene polmonari:
- mettono capo ai linfonodi bronchiali
I linfatici della pleura parietale formano due reti tra loro comunicanti, e fanno capo ai linfonodi:
- toracici interni
- Intercostali
- Diaframmatici
I nervi della pleura viscerale sono forniti dal plesso polmonare e provengono dal simpatico
toracolombare
Nervi della pleura parietale derivano;
- dai nervi intercostali
- Dal vago
- Dal nervo frenico
- Dal simpatico
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Linfatici
Foglietto viscerale → linfonodi bronchiali
Foglietto parietale → linfonodi toracici interni, intercostali e diaframmatici
Nervi
Foglietto viscerale → plesso polmonare (simpatico toracolombare)
Foglietto parietale → nervi intercostali, vago, frenico, simpatico
struttura
La pleura viscerale è formata da:
- mesotelio: strato di cellule molto espanse, di derivazione mesodermica
- Nei seni si trovano cellule più alte che presentano alla superficie libera dei microvilli e
ciglia vibratili.
- Strato sottomesoteliale: è suddiviso in
- Parte superficiale con fascetti collageni paralleli
- Parte profonda ricca di fibre elastiche.
Tra la pleura viscerale e il parenchima polmonare si t trova uno strato sottosieroso di
connettivo lasso, ricco di vasi, in cui possono trovarsi fascetti di fibrocellule muscolari lisce.
Sotto vi è uno strato fibroelastico compatto, che continua nel tessuto connettivo interstiziale
del polmone.
La pleura parietale ha struttura analoga:
- sotto lo strato sottomesoteliale vi è uno strato sottosieroso che continua con la fascia
endotoracica.
- Nelle zone mediastiniche, vi è invece tessuto adiposo, linfoide e fasci muscolari lisci.
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Arterie del torace
Arterie della circolazione polmonare.
Tronco polmonare.
Il tronco polmonare trasporta il sangue deossigenato dal ventricolo destro ai polmoni:
- dimensioni: diametro 3 cm e lunghezza 5 cm.
- Origine: cono arterioso del ventricolo destro, sopra e a sinistra della cresta
sopraventricolare.
- Decorso: obliquo in alto, verso sinistra e posteriormente, con concavità leggera
dorsomediale.
- Passa prima davanti e poi a sinistra dell’aorta ascendente, condividendo la guaina
epicardiale.
- In corrispondenza dell’arco aortico, si divide nelle arterie polmonari, di destra e di
sinistra
- 5° vertebra toracica, a sinistra della linea mediana.
Topografia.
Il tronco polmonare è contenuto nel pericardio e presenta rapporti con organi intrapericardici:
- all’origine è in rapporto in entrambi i lati con le arterie coronariche di destra e sinistra.
- In basso, alla radice, è in rapporto con l’auricola sinistra
- Dorsalmente è in rapporto con l’aorta ascendente, più in alto con l’atrio di sinistra, con
l’interposizione del seno trasverso del pericardio.
- A sinistra con l’atrio e la radice dell’auricola.
- A destra è in rapporto inferiormente con l’auricola destra, più in alto con l’aorta
ascendente, tramite l’interposizione di tessuto connettivo.
- Con la parete toracica anteriore, è in rapporto attraverso l’interposizione delle pleure.
La divisione del tronco polmonare si trova antero-inferiormente e a sinistra rispetto alla
biforcazione tracheale.
In rapporto con il linfonodi tracheobronchiali e il plesso profondo dei nervi cardiaci.
Arterie polmonari.
Entrambe le arterie polmonari si dirigono verso il polmone corrispondente e decorrono
insieme alle due vene polmonari e al bronco principale, formando il peduncolo del polmone.
Le arterie polmonari corrispondono ai vasa publica, ovvero quelli appartenenti alla piccola
circolazione.
I vasa privata sono i vasi trofici per il polmone, appartengono alla grande circolazione e sono
rappresentati dalle arterie bronchiali, rami dell’aorta toracica.
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Arteria polmonare destra.
L’arteria polmonare destra è la più lunga delle arterie polmonari (5 cm) e più larga della
sinistra:
- origina quasi ad angolo retto dal tronco polmonare
- Decorre orizzontalmente verso destra.
Topografia.
Si localizza dietro:
- all’aorta ascendente,
- alla vena cava superiore
- alla vena polmonare superiore di destra
È posta subito al di sotto della vena emiazigos.
Posteriormente è in rapporto con la biforcazione tracheale e poi con l’esofago.
Raggiunto l’ilo del polmone si biforca in due rami:
- inferiore: irrora i lobi medio e inferiore del polmone
- Superiore: lobo superiore.
Arteria polmonare sinistra.
L’arteria polmonare sinistra, lunga circa 3-3,5 cm, è più craniale della controlaterale e ha
un decorso orizzontale:
- si localizza anteriormente all’aorta discendente e al bronco principale di sinistra
- Raggiunto l’ilo del polmone si divide in due rami lobari (superiore e inferiore).
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Aorta ascendente.
Arco dell’aorta.
L’aorta ascendente è lunga circa 5-7 cm e nasce dalla base del ventricolo sinistro:
L’arco dell’aorta inizia circa a livello del margine superiore della II articolazione sternocostale
destra:
- all’altezza del margine inferiore della terza cartilagine costale di sinistra, retrosternale.
- Risale obliquamente e ventralmente verso destra, fino all’articolazione della seconda
cartilagine costale destra con lo sterno
- prosegue con concavità verso il basso
- In tal punto piega posteriormente per continuare nell’arco aortico.
- Prosegue posteriormente portandosi indietro e verso sinistra sulla superficie anteriore
della trachea (situata alla sua destra)
Lungo il decorso ascendente, l’aorta, si fa più superficiale:
- Circonda il peduncolo polmonare di sinistra
- Giunge sul lato sx del 4° corpo vertebrale toracico, dove continua con l’aorta
discendente.
- origina a circa 6 cm dalla parete sternocostale
- Giunge a circa 2 cm dalla parete toracica anteriore.
A livello della sua origine dal ventricolo sinistro presenta tre rigonfiamenti detti seni aortici di
Valsalva, in corrispondenza dei quali si nota un aumento del calibro del vaso, il bulbo
aortico.
- In tal punto corrisponde l’inserzione del legamento arterioso di Botallo, con il
tronco polmonare.
Scomponendolo, l’arco aortico presenta due curve:
- una convessa superiormente
Rami collaterali.
- Una convessa verso sinistra e in avanti.
Gli unici rami collaterali dell’aorta ascendente sono le arterie coronarie destra e sinistra,
che si distribuiscono al cuore.
Topografia.
L’aorta ascendente è contenuta nel pericardio fibroso, in una guaina comune con l’arteria
polmonare, data dal foglietto viscerale del pericardio.
I rapporti sono riassunti in tabella.
Posizione
Rapporto con
Anteriormente
Cono arterioso del ventricolo dx
Tronco polmonare
Auricola dx
Superiormente
Lembo anteriore polmone dx.
Seno pleurico
Posteriormente
Seno trasverso del pericardio
Atrio sinistro
Arteria polmonare destra
Bronco principale destro.
Destra
Atrio destro
Vena cava superiore
Sinistra
Atrio sinistro
Tronco polmonare.
Topografia.
L’arco aortico presenta i seguenti rapporti:
- a sinistra e in avanti: coperto dal pericardio fibroso nella porzione anteriore e dalla
porzione posteriore della pleura mediastinica.
- È incrociato dall’avanti all’indietro dai seguenti nervi
- Frenico sx
- Ramo cardiaco cervicale inferiore del vago sx
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- Ramo cardiaco cervicale superiore sx del simpatico.
- Vago sx (più posteriore)10
- Carotide interna: porta sangue ossigenato all’encefalo e all’orbita.
Arteria succlavia.
- A destra e posteriormente: con la trachea e il plesso cardiaco inferiore, il nervo
laringeo ricorrente di sinistra, l’esofago, il dotto toracico e la colonna vertebrale,
L’arteria succlavia nasce a destra dal tronco brachiocefalico e a sinistra dall’arco dell’aorta,
lateralmente all’arteria carotide comune di sinistra.
- Inferiormente: scavalca la biforcazione del tronco polmonare. Prende rapporti con
Una volta superata l’apertura superiore del torace, le arterie succlavie si dirigono lateralmente:
- Il legamento arterioso di Botallo,
- passano sopra la cupola pleurica e l’apice polmonare
- il bronco principale sx,
- Dietro lo scaleno anteriore
- il plesso cardiaco superficiale,
- Attraversano lo spazio compreso tra la clavicola e la 1° costa, dove proseguono come
arterie ascellari.
- il nervo laringeo ricorrente di sinistra
- i linfonodi bronchiali.
- Superiormente: dalla superficie convessa emergono i rami diretti all’encefalo, al collo e
agli arti superiori.
Rami dell’arco aortico.
In virtù del decorso, è possibile dividere l’arteria succlavia in tre porzioni:
- tratto prescalenico: compreso tra l’origine del vaso e il margine mediale del muscolo
scaleno anteriore
- Tratto retroscalenico: situato dietro al muscolo scaleno anteriore
- Tratto postscalenico: tra il margine laterale dello scaleno anteriore e la 1° costa.
Dalla faccia convessa dell’arco dell’aorta nascono:
- tronco brachiocefalico (a destra)
- Arteria carotide comune sinistra (a sinistra)
- Arteria succlavia sinistra (a sinistra).
Tronco brachiocefalico.
Il tronco brachiocefalico è il più grosso ramo dell’arco aortico, con diametro medio di 1,4
cm e lunghezza dai 3 ai 5 cm:
- origine: dalla convessità dell’arco aortico, dietro il manubrio dello sterno.
- Decorso: si dirige a destra e in alto, incrociando la trachea e terminando a livello del
margine superiore dell’articolazione sternoclavicolare destra.
- In quel punto si divide nei suoi due rami
- Carotide comune destra.
- Succlavia destra.
Arteria carotide comune.
Le arterie carotidi comuni destra e sinistra sono i principali vasi arteriosi per l’irrorazione
della testa e del collo:
- carotide comune dx: origina dal tronco brachiocefalico, alla base del collo, dietro
l’articolazione sternoclavicolare.
- Carotide comune sx: origina direttamente dall’arco dell’aorta,a livello del torace.
Presenta, a differenza della destra, un tratto toracico e uno cervicale. È più lunga della
destra di più di 2 cm.
Le carotidi si sdoppiano in seguito in:
- carotide esterna: vascolarizza il collo e la testa, le pareti craniche e la faccia.
Tratto prescalenico.
L’a. succlavia destra origina dal tronco brachiocefalico dietro l’articolazione
sternoclavicolare e si dirige in alto e lateralmente.
In tale regione contrae rapporto:
- anteriormente con il tronco venoso brachiocefalico
10 in quel punto il nervo vago sinistro emette il nervo laringeo ricorrente, che circonda inferiormente l’arco dell’aorta e risale sul lato destro dell’aorta.
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- Tra le due strutture passano i nervi frenico e vago di destra e alcuni filamenti
del simpatico cervicale.
- Dal vago di destra origina il nervo laringeo inferiore (o ricorrente) che circonda
l’arteria succlavia e risale nel collo.
- Posteriormente ha rapporto con il ganglio cervicale inferiore del simpatico e con il
processo trasverso della vertebra prominente (C7)
- Lateralmente prende contatto con la pleura e l’apice del polmone destro.
- Medialmente è in rapporto con l’origine dell’arteria carotide comune dx.
L’a. succlavia sinistra origina dall’arco dell’aorta posterolateralmente alla carotide comune
sinistra presentando un tratto toracico e uno cervicale.
Il tratto toracico è in rapporto:
- anteriormente con l’arteria carotide sinistra, con la vena brachiocefalica sinistra e con
lo sterno
- Posteriormente con la colonna vertebrale
- Lateralmente con la pleura e con la faccia mediale del polmone sinistro
- Medialmente con la trachea, con l’esofago e con il nervo laringeo ricorrente sinistro11 .
Il tratto cervicale dell’arteria succlavia sinistra contrae rapporti analoghi alla succlavia destra,
ad eccezione per il nervo laringeo inferiore.
Tratto retroscalenico.
Anteriormente le due succlavie sono in rapporto con i muscoli scaleni anteriori.
Inferiormente sono in rapporto con la superficie superiore della 1° costa, ove lasciano
l’impronta (solco dell’arteria succlavia)
Superiormente e posteriormente contraggono rapporto con:
- rami del plesso brachiale
- Muscoli scaleni medio e posteriore.
Tratto postscalenico.
Tale tratto decorre subito sotto ai tegumenti e alle fasce cervicali superficiale e media:
- Inferiormente è in rapporto con le digitazioni del muscolo dentato anteriore
- Posteriormente con i rami del plesso brachiale
- Anteriormente con la vena succlavia e il muscolo succlavio, interposti tra l’arteria
succlavia e la clavicola.
Territorio di distribuzione.
Il territorio di distribuzione della succlavia è costituito da:
- testa
- Collo
- Parte superiore del torace
11 tale nervo, ramo del vago, origina a livello dell’arco dell’aorta e passa inferiormente ad essa.
12 cfr. testa e collo
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Rami collaterali.
I rami collaterali dell’arteria succlavia sono:
- arterie vertebrali: salgono nei fori vertebrali dei processi laterali delle vertebre cervicali,
per giungere all’encefalo, ove si congiungono a formare il tronco basilare12 .
- Arteria toracica interna: origina nella porzione retroclavicolare a 2 cm dallo sterno e si
dirige caudalmente, anastomizzandosi con le arterie intercostali e terminando al 6°
spazio intercostale, dove si biforca in
- Arteria epigastrica superiore
- Arteria muscolofrenica
- Tronco tireocervicale: origina dalla parete anteriore della prima porzione dell’arteria
succlavia. È breve e grossa, e si ramifica in
- Arteria tiroidea inferiore
- Arteria trasversa della scapola
- Arteria cervicale superficiale
- Tronco costocervicale: si dirige in alto e indietro, formando un arco sopra la cupola
pleurica. Arriva al collo della 1° costa, dove si ramifica in
- Arteria intercostale suprema
- Arteria cervicale profonda (regione nucale)
- Arteria trasversa del collo: nasce dalla porzione postscalenico della succlavia e si
dirige in alto e indietro, incrociando i rami del plesso brachiale, fino all’angolo superiore
della scapola, dove si divide in un ramo ascendente e uno discendente.
- Si distribuisce ai muscoli della spalla e del dorso.
Arteria toracica interna (o arteria mammaria interna)
L’arteria toracica interna nasce dalla prima porzione dell’arteria succlavia:
- origina dalla succlavia circa 2 cm sopra l’estremità sternale della clavicola
- Scende dietro l’estremità sternale delle prime 6 cartilagini costali
- Ha ampie anastomosi con la controlaterale
- Termina al 6° spazio intercostale, dividendosi nei suoi rami terminali
- Arteria muscolofrenica
- Arteria epigastrica superiore
Nel tratto iniziale del collo contrae rapporti con:
- anteriormente con l’estremità sternale della clavicola, vena giugulare interna e
brachiocefalica
- Viene incrociata in senso lateromediale dal nervo frenico
Scende poi nel torace, contraendo rapporto:
- posteriormente con la pleura, dalla quale in basso è separata mediante il muscolo
trasverso del torace.
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- Anteriormente è a contatto con l’estremità sternale delle prime 6 cartilagini costali.
Nel suo decorso è accompagnata da una catena di linfonodi e da due vene toraciche
interne satelliti.
Rami collaterali
I suoi rami collaterali sono:
- arteria pericardiofrenica: ha decorso discendente assieme al nervo frenico davanti
all’ilo polmonare fino al diaframma. Vascolarizza il diaframma, la pleura e il pericardio.
- Arterie mediastiniche anteriori: hanno calibro ridotto e vascolarizzano il mediastino
anteriore (timo, pericardio, tessuto areolare, linfonodi mediastinici).
- Rami sternali: si distribuiscono al muscolo trasverso del torace e alla faccia posteriore
dello sterno.
- Rami intercostali anteriori: si distribuiscono due per ciascuno dei primi sei spazi
intercostali, decorrendo lungo il margine superiore della costa sottostante e lungo quello
inferiore della costa sovrastante
- Si anastomizzano con le arterie intercostali posteriori (aorta toracica)
- Vascolarizzano i muscoli intercostali, i pettorali, la mammella e la cute del petto.
- Rami perforanti: assieme ai rami cutanei anteriori dei nervi intercostali attraversano i
primi 5-6 spazi intercostali
- Vascolarizzano la cute e il grande pettorale.
- Nelle donne i rami 2-4 hanno calibro maggiore e servono la mammella.
- origina dalla parete anteriore del primo tratto della succlavia, vicino al margine mediale
del muscolo scaleno anteriore
- Si ramifica in
- Arteria tiroidea inferiore
- Arteria trasversa della scapola
- Arteria cervicale superficiale.
Rami terminali
Arteria muscolofrenica.
L’arteria muscolofrenica decorre inferiormente e esternamente, posizionandosi a livello
delle intersezioni costali del diaframma:
- decorrono internamente alle cartilagini della 7°-10° costa
- Forniscono rami simili alla arteria toracica interna per gli spazi intercostali (rami
intercostali)
- Vascolarizza il diaframma e i muscoli addominali.
Si anastomizza con:
- arteria frenica inferiore
- Arterie intercostali posteriori più distali
- Ramo ascendente dell’arteria iliaca circonflessa profonda.
Arteria epigastrica superiore
Arteria tiroidea inferiore
L’arteria epigastrica superiore decorre inferiormente tra le inserzioni sternali e costali del
diaframma, per poi percorrere la guaina dei retti dell’addome:
- si anastomizza a livello dell'ombelico con l’arteria epigastrica inferiore (arteria iliaca
esterna)
- In tal modo si crea una connessione anastomotica tra l’arteria succlavia e l’arteria
iliaca esterna, bypassando l’aorta.
L’arteria tiroidea inferiore ha un decorso ad ansa, in quanto descrive un’ampia curva:
- inizialmente si porta in alto, davanti al margine mediale del muscolo scaleno anteriore
- Successivamente, a livello della cricoide piega medialmente passando sotto il processo
trasverso di C6
- Anteriormente ai vasi vertebrali
- Posteriormente alla guaina carotidea (fascio vascolonervoso del collo)
- Torna anteriormente e scende accostata al muscolo lungo del collo, raggiungendo il
polo inferiore dei lobi laterali della tiroide.
Tronco tireocervicale
Il tronco tireocervicale è un’arteria breve e grossa:
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A livello della tiroide, contrae rapporti con il nervo laringeo ricorrente (parte ascendente), che
decorre anteriormente o posteriormente a tale arteria.
Lungo il decorso, rilascia rami collaterali:
- rami muscolari: muscoli sottoioidei, lungo del collo, scaleno inferiore e costrittore
inferiore della faringe
- Arteria cervicale ascendente: ramo che si stacca e scende medialmente al nervo
frenico per vascolarizzare i muscoli trapezio, lungo della testa e la regione
sopraclavicolare.
- Rami esofagei: vascolarizzano l’esofago nella sua porzione cervicale
- Arteria laringea inferiore: sale lungo la trachea assieme al nervo ricorrente. Si
distribuisce ai muscoli e alla mucosa della laringe.
- Rami faringei: vascolarizzano la parte inferiore della faringe.
- Rami tracheali: per la trachea
- Rami ghiandolari inferiore per la parete posteroinferiore della tiroide e posteriore.
Arteria trasversa della scapola o sovrascapolare
L’arteria trasversa della scapola origina dal tronco tireocervicale e si dirige in basso e
lateralmente:
- incrocia il muscolo scaleno anteriore e il nervo frenico
- Passa dietro alla clavicola e al muscolo succlavio, sotto il ventre inferiore del muscolo
omoioideo
- Raggiunge il margine superiore della scapola.
- Entra nella fossa soprassegnata dove entra a contatto con l’osso dietro il collo della
scapola e raggiunge la fossa infraspinata.
- Nella fossa infraspinata si anastomizza con l’arteria circonflessa della scapola.
Fornisce un ramo acromiale che si distribuisce alla cute e partecipa alla formazione della
rete acromiale.
Gli altri rami si distribuiscono alla regione sovrascapolare per ossa e muscoli.
Arteria cervicale superficiale
L’arteria cervicale superficiale origina a un livello più alto della sovrascapolare dal tronco
tireocervicale:
- si dirige lateralmente,
- Incrocia anteriormente il nervo frenico e il plesso brachiale
- Attraversa la regione sopraclavicolare
- Si distribuisce:
- Al muscolo trapezio
- Ai linfonodi della fossa sopraclavicolare.
Tronco costocervicale.
Il tronco costocervicale ha origini differenti a seconda del lato:
- destro: origina dalla porzione retroscalena dell’arteria succlavia
- Sinistra: origina nella porzione prescalenica.
In seguito si dirige in alto e indietro, formando un arco sopra la cupola pleurica:
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- al collo della 1° costa si divide nei rami terminali
- Arteria intercostale suprema
- Arteria cervicale profonda.
Arteria intercostale suprema
È un’arteria che scende tra la pleura e il collo delle prime due coste, per fornire i primi due
rami intercostali, nel tratto non coperto dall’aorta discendente.
Arteria cervicale profonda.
L’arteria cervicale profonda si porta posteriormente fino a sotto il processo trasverso di C7,
per poi piegare in alto e giungere nella regione nucale all’altezza dell’epistrofeo:
- fornisce rami ai muscoli adiacenti
- Si anastomizza con le arterie
- Vertebrale (succlavia)
- Occipitale (carotide esterna)
- Manda un ramo spinale che entra nel canale vertebrale tra C7-T1
Arteria trasversa del collo
L’arteria trasversa del collo nasce dalla porzione postscalenica dell’arteria succlavia:
- si dirige in alto e indietro, incrociando i rami del plesso brachiale
- A livello dell’angolo superiore della scapola si divide in
- Ramo ascendente: risale alla nuca per irrorare i muscoli del collo
- Ramo discendente: decorre lungo il margine mediale della scapola, fino all’angolo
inferiore, per distribuirsi ai muscoli della spalla e del dorso.
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Rami viscerali dell’aorta toracica.
Aorta toracica.
Nel mediastino posteriore, l’aorta toracica è la porzione che segue l’arco dell’aorta
scendendo nel torace:
- si estende dal margine inferiore di T4 fino al margine inferiore di T12, dove passa
attraverso il forame aortico nel diaframma
Arterie bronchiali.
Le arterie bronchiali sono i vasi trofici del polmone e presentano notevoli variazioni di
origine, calibro e numero:
- normalmente vi è un’arteria a destra e due a sinistra.
- È addossata ai corpi vertebrali, connessa mediante le arterie intercostali e fibre
provenienti al legamento comune anteriore.
L’arteria bronchiale destra origina dalla terza arteria intercostale posteriore o dalla
bronchiale superiore di sinistra:
Nel primo tratto del suo tragitto (T4-T9) giace a sinistra della colonna vertebrale e nella
discesa si avvicina al piano mediano.
- decorre posteriormente al bronco suddividendosi in numerose diramazioni.
L’esofago in alto si trova a destra dell’aorta toracica, ma lungo il decorso la incrocia e si porta
prima anteriormente poi a sinistra.
In tabella sono elencati i principali rapporti.
- Vascolarizza l’albero bronchiale di destra, il connettivo interstiziale del polmone, i vasi
polmonari, la pleura viscerale e i linfonodi bronco-polmonari.
Le arterie bronchiali di sinistra (superiore e inferiore) nascono dall’aorta a livello di T4 e
subito sotto il bronco sx:
- decorrono posteriormente al bronco corrispondente
Posizione
Anteriormente
Rapporto con
Peduncolo polmonare di sinistra
Pericardio (tra l’aorta e l’atrio sinistro)
L’esofago (nella porzione terminale)
Diaframma.
Posteriormente
Colonna vertebrale
Vena emiazigos
Tronco del simpatico (porzione superiore)
Destra
Vena azigos
Dotto toracico
Pleura e polmone sx (inferiormente)
- Si distribuiscono analogamente a quelle di destra.
Altre arterie.
Le arterie pericardiche sono esili vasi che vascolarizzato la superficie posteriore del
pericardio.
Le arterie mediastiniche sono numerosi vasi che si distribuiscono al tessuto aureolare e ai
linfonodi mediastinici. Taluno si porta al diaframma.
Le arterie esofagee sono 4/5 piccoli vasi che originano dalla parete anteriore dell’aorta e si
distribuiscono alla parete dell’esofago:
- formano una catena vascolare che si anastomizza
Sinistra
Pleura
Polmone di sinistra
I rami collaterali dell’aorta toracica si possono dividere in:
- rami viscerali: arterie bronchiali, arterie pericardiche, arterie mediastiniche e arterie
esofagee
- Rami parietali: per le pareti toraciche e per il midollo spinale
- Arterie intercostali posteriori
- Arterie sottocostali
- Arterie freniche superiori.
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- in alto con i rami esofagei della tiroidea inferiore
- In basso con i rami ascendenti dell’arteria frenica inferiore sx e gastrica sx.
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Rami parietali dell’aorta toracica.
Arterie intercostali posteriori.
Le arterie intercostali posteriori originano dalla faccia posteriore dell’aorta toracica con
disposizione segmentaria:
- 9 o 10 per lato si distribuiscono ai rispettivi spazi intercostali13
- Percorrono, dopo aver avvallato il corpo vertebrale e essersi portati in basso nello
spazio intercostale, lo spazio fino all’angolo costale
- Li si biforcano in un ramo superiore e uno anteriore, anastomizzandosi con le arterie
intercostali anteriori, rami della mammaria (fino al 7° spazio) o della muscolofrenica
(dal 7° spazio in giù)
- L’origine di ogni coppia è molto ravvicinata
- Talvolta emergono con un tronco comune che poi si biforca.
Nel loro decorso sono accompagnate da:
- una vena intercostale in alto
- Un nervo intercostale in basso.
La 10° e 11° arteria intercostale posteriore proseguono anteriormente nella parete addominale
e si anastomizzano con l’arteria sottocostale.
Ogni arteria intercostale posteriore emette rami collaterali:
- ramo dorsale: in corrispondenza dell’estremità vertebrale, che assieme ai nervi spinali
passa tra il collo delle coste per poi dividersi in
- Ramo spinale: entra nel canale vertebrale attraverso il foro intervertebrali e si
distribuisce al midollo, alla vertebra e alle meningi
- Ramo muscolocutaneo: che decorre sopra il processo trasverso, assieme al
ramo dorsale del nervo spinale, distribuendosi ai muscoli e alla cute del dorso.
- Rami cutanei laterali: che accompagnano i rami cutanei dei nervi intercostale,
distribuendosi ai muscoli estrinseci del torace e alla cute.
- Rami mammari: medialmente alla linea emiclaveare, dalle arterie intercostali 2°, 3° e
4°, rami per la ghiandola mammaria e ai muscoli del petto.
- Rami muscolari: per muscoli intercostali, pettorali e dentato anteriore
- Rami innominati: per il tessuto osseo e il midollo delle coste, le articolazioni e la pleura
parietale
Eventualmente, l’arteria bronchiale destra può originare dalla terza arteria intercostale
posteriore destra.
Arterie sottocostali.
Le arterie sottocostali corrispondono all’ultimo paio di rami dell’aorta toracica:
- decorrono sotto la 12° costa
13 i primi 2/3 spazi intercostali sono vascolarizzati dall’arteria intercostale suprema, ramo della succlavia
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37
- Passano posteriormente ai nervi splancnici, al tronco gangliare simpatico, alla pleura e al
diaframma
- L’arteria sottocostale destra passa posteriormente al dotto toracico e alla vena
azigos.
- L’arteria sottocostale sinistra passa posteriormente alla emiazigos.
- Decorrono assieme al 12° nervo toracico e passano tra
- il quadrato dei lombi e il rene,
- il trasverso e l’obliquo interno
- Anteriormente si anastomizzano con
- l’arteria epigastrica superiore,
- L’arteria intercostale posteriore più bassa
- L’arteria lombare
Arterie freniche.
Le arterie freniche originano dall’aorta toracica nella sua porzione più inferiore e
vascolarizzano la porzione posteriore del diaframma.
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Vene del torace
Vene della circolazione generale.
Il sangue refluo dalla grande circolazione arriva all’atrio destro del cuore mediante tre vene:
- seno coronario: si veda descrizione della vascolarizzazione del cuore.
Vene della circolazione polmonare.
- Vena cava superiore: drena la porzione sopradiaframmatica
- Vena cava inferiore: drena i visceri e tutta la porzione sottodiaframmatica.
Le vene polmonari conducono il sangue arterioso dai polmoni all’atrio sinistro del cuore.
Sono quattro, due per ogni lato (inferiore e superiore).
Vena cava superiore.
Tali vene hanno una parete molto sottile, ricca di fibre elastiche e poche cellule muscolari:
La vena cava superiore raccoglie il sangue venoso refluo dai territori della porzione
sopradiaframmatica del corpo, eccetto il cuore.
- hanno una lunghezza di circa 1,5 cm
- Diametro 13-16 mm circa, maggiore a destra.
- Il calibro complessivo delle quattro vene polmonari è uguale o inferiore a quello delle
arterie polmonari.
Il loro decorso è lateromediale, dall’ilo del polmone al ventricolo sinistra:
È una vena lunga circa 7 cm con diametro di 2,2 cm che si forma per confluenza dei due
tronchi venosi brachiocefalici di destra e di sinistra:
- si forma dietro al margine inferiore della 1° articolazione condrosternale destra.
- Decorre verticalmente in basso, spostata leggermente a destra rispetto al piano mediale
- le superiori hanno un decorso obliquo in basso e in dentro
- Descrive una leggera curva concava a sinistra a causa dell’arco dell’aorta.
- Le inferiori hanno decorso trasversale.
- A livello dell’articolazione sternocostale della 3° costa confluisce nella parte
posterosuperiore dell’atrio destro.
Sfociano nell’atrio sinistro a livello della parete posterosuperiore:
- le vene polmonari di sinistra al limite con la parete laterale.
- Le vene polmonari destre a livello del setto interatriale.
È rivestita pre la metà inferiore nel pericardio e rivestita dalla sierosa solo per i 3/4 del suo
contorno.
Porzione
In prossimità della loro terminazione sono avvolte dal pericardio:
- nella porzione intrapericardica le vene polmonari presentano sulla superficie esterna
parte delle fibre muscolari dell’atrio sinistro.
Libera (superiore)
Le vene superiori sono situate anteriormente al bronco e alle arterie polmonari, mentre le
vene polmonari inferiori sono situate inferiormente al bronco.
Intrapericardica
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Posizione
Rapporto
Anteriormente
Margine anteriore polmone
destro e pleura mediastinica.
Timo
Posteriormente
Origine del bronco principale
destro e trachea.
Gruppi linfonodi
Vago dx
Lateralmente (dx)
Nervo frenico dx
Medialmente (sx)
Estremità superiore dell’aorta
ascendente e origine del tronco
brachiocefalico.
Anteriormente
Secondo spazio intercostale
destro, separata dal pericardio e
dal polmone dx
Posteriormente
Arteria polmonare dx, vena
polmonare superiore dx, bronco
dx, linfonodi
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Porzione
Posizione
Rapporto
Lateralmente (dx)
nervo frenico dx
Medialmente (sx)
Aorta ascendente
- Vene mediastiniche
- Vene freniche superiori.
Tipologia
Lunghezza
L’unico ramo affluente della vena cava superiore lungo il suo tragitto è la vena azigos.
Sono tuttavia presenti piccole vene provenienti dal pericardio e da altre strutture locali del
mediastino.
Calibro
Territorio di vascolarizzazione
Vena azigos.
Origine
Vena propulsiva
20-25 cm
10 mm
Parete toracica, midollo spinale, strutture del mediastino
posteriore
Vena lombare ascendente dx
La vena azigos è una vena impari che drena il sangue refluo da:
Rami affluenti
- pareti toraciche
- Midollo spinale
Sbocco terminale
- Alcune strutture del mediastino posteriore.
Origina sotto al diaframma, come continuazione diretta della vena lombare ascendente
destra, che la mette in comunicazione con la vena iliaca comune:
Vena emiazigos, vena emiazigos accessoria, arterie
intercostali, vene bronchiali posteriori, vene esofagee.
Vena cava superiore
Vene affluenti parietali della vena azigos.
- può contribuire un ramo incostante proveniente dalla vena cava inferiore.
Vene intercostali.
- In tal caso, il ramo della lombare ascendente dx è laterale e quello della cava inferiore è
mediale
Le vene intercostali sono 12 per lato, con comportamento differente nei due emitoraci:
Il decorso prevede l’entrata nella cavità toracica passando tra i pilastri mediale destro e
intermedio del diaframma:
- decorre carnalmente a destra dei corpi vertebrali nel mediastino posteriore, davanti alle
arterie intercostali destre
- È posto a destra di
- Aorta
- Dotto toracico
- Posteriormente all’esofago.
- A livello della 4° vertebra toracica piega in avanti, scavalca il bronco principale destro, e
si immette nella parete posteriore della vena cava superiore.
I rami affluenti della vena azigos possono essere suddivisi in:
- rami parietali:
- Vene intercostali
- Vena intercostale suprema destra
- Vena emiazigos
- Vena emiazigos accessoria.
- Rami viscerali:
- Vene bronchiali posteriori
- Vene esofagee
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- a destra
- Le prime due o tre confluiscono in un unico tronco comune, la vena intercostale
suprema.
- Le altre 9/10 sboccano direttamente nella vena azigos.
- A sinistra
- Le prime 6 o 7 sboccano nella vena emiazigos accessoria.
- Le ultime 5/6 sboccano nella vena emiazigos.
Ogni vena intercostale origina dalla confluenza di:
- ramo intercostale propriamente detto: decorre nel solco intercostale, superiormente
all’arteria intercostale posteriore.
- Anteriormente comunica con la vena toracica interna.
- Nei primi 6-7 spazi intercostali sono presenti vene anastomotiche, dette vene
costoascellari, che mettono in comunicazione le vene intercostali con la vena
ascellare.
- Ramo dorsospinale: che raccoglie il sangue dalla cute e dai muscoli del dorso, dalle
vertebre, dalle meningi e dal midollo spinale.
- Anche i plesso venosi vertebrali drenano in parte nel ramo dorsospinale delle vene
intercostali.
40
- vena emiazigos accessoria
- Vena renale
- Vena genitale
- Vene surrenali.
Un’anastomosi certa è quella espletata dalla vena lombare ascendente, che costituisce un
vero e proprio ramo anastomotico tra la vena emiazigos e la vena iliaca comune
sinistra.
Vena emiazigos accessoria.
La vena emiazigos accessoria origina dalla confluenza delle prime 6-7 vene intercostali
sinistre:
- discende sul lato sinistro della colonna vertebrale
- A livello di T7 piega a destra e confluisce nella vena azigos, appena sopra la confluenza
della vena emiazigos.
- Può connettersi a questa attraverso un ramo anastomotico.
Anche a sinistra, può esistere la vena intercostale suprema sx, data dalla confluenza delle
prime 2-3 vene intercostali:
- sbocca nel tronco brachiocefalico sinistro.
NOTA PRATICA.
Le vene azigos e emiazigos presentano una notevole variabilità di origine, decorso e
affluenti, nonché nella terminazione.
Realizzano una via anastomotica tra i distretti delle due vene cave e tra quelli
della vena porta.
Vena intercostale suprema destra.
Come già accennato, la vena intercostale suprema destra deriva dalla confluenza delle
prime 2-3 arterie intercostali destre in un tronco comune, che sbocca nella vena azigos.
Vena emiazigos.
La vena emiazigos origina a sinistra come continuazione della vena lombare ascendente
sinistra:
- passa tra i pilastri mediale sinistro e intermedio sinistro del diaframma
- Risale nel mediastino posteriore a sx dei corpi vertebrali
- Passa davanti alle arterie intercostali sinistre
- Passa dietro a
- Esofago
- Aorta toracica
- Dotto toracico.
- A livello della 8° vertebra toracica piega medialmente, incrocia i corpi vertebrali per
confluire nella vena azigos.
I rami affluenti di tale vena sono le ultime 5-6 vene intercostali sinistre. Possono sussistere
anastomosi con:
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Vene affluenti viscerali della vena azigos.
Le vene affluenti viscerali della vena azigos drenano le rispettive strutture e terminano nelle
azigos, emiazigos o emiazigos accessoria:
- vene bronchiali posteriori
- Vene esofagee
- Vene freniche superiori
- Vene mediastiniche.
Plessi venosi vertebrali.
Le strutture venose della colonna vertebrale si organizzano in plesso venosi vertebrali, che
si dispongono internamente e esternamente al canale vertebrale.
Raccolgono il sangue refluo da
- piani superficiali delle regioni posteriori del tronco
- Muscoli delle docce vertebrali
41
- Meningi spinali
- Midollo spinale
A livello cervicale i plessi vertebrali si aprono in:
- vena vertebrale → tronco venoso brachiocefalico
- Vena giugulare interna → tronco venoso brachiocefalico
In corrispondenza del segmento toracico sboccano in:
- vene azigos, emiazigos e emiazigos accessoria, attraverso il ramo dorsospinale delle
vene intercostali.
Più caudalmente comunicano con:
- vene lombari → vena cava inferiore
- Vene ileolombare e sacrali → vena iliaca interna
Plessi venosi vertebrali esterni
I plessi venosi vertebrali esterni sono ampiamente anastomizzati tra loro e si distinguono
in:
- anteriori: localizzati sulla superficie anteriore della colonna vertebrale, drenano il sangue
refluo dai corpi vertebrali e si aprono nelle vene intervertebrali
- Posteriori: localizzati sulla superficie posteriore delle lamine vertebrali e dei processi
spinosi, trasversi e articolari. Si aprono nelle vene:
- vertebrali,
- giugulari posteriori,
- occipitali,
- intercostali
- Lombari
Sono particolarmente sviluppati nella regione cervicale, specie i posteriori, mentre nelle altre
regioni sono a forma di reti a maglie irregolari.
Plessi venosi vertebrali interni
I plessi venosi vertebrali interni sono all’interno del canale vertebrale, nello spazio
peridurale. Sono composti da:
- vene basivertebrali: drenano il sangue refluo dai corpi vertebrali
- Vene midollari: drenano dalle meningi e dal midollo spinale
Sono distribuiti in due plessi anteriori e due plessi posteriori, congiunti dal plessi anastomotici
trasversali che formano anelli sovrapposti.
Defluiscono nelle vene intervertebrali.
-l’anello venoso che si trova a livello del grande foro occipitale comunica con le vene
vertebrali, i seni occipitale e sigmoideo e il plesso basilare.
Vene intervertebrali
Le vene intervertebrali originano dai plessi venosi vertebrali interni, e attraversano assieme
alle radici dei nervi spinali il foro intervertebrali:
- in parte contribuiscono anche i plessi venosi vertebrali esterni
- Si aprono in
- Vene vertebrali
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- Ramo dorsospinale delle vene intercostali
- Vene lombari
- Vene sacrali laterali
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Tronchi venosi brachiocefalici.
- anteriormente: manubrio dello sterno e articolazione sternoclavicolare sinistra. Vi è
separata da muscoli sternoioideo e sternotiroioideo, dal timo e dal connettivo lasso.
I tronchi venosi brachiocefalici di destra e di sinistra raccolgono il sangue refluo da:
- Posteriormente: vede l’arteria toracica interna di sinistra, la succlavia sx, la carotide
comune, il nervo frenico, il vago sx, la trachea e il tronco arteriosi brachiocefalico.
- testa
- Inferiormente: arco aortico.
- Collo
- Arti superiori
Rami affluenti dei tronchi venosi brachiocefalici.
- Pareti e organi del torace.
Da ciascun lato, i tronchi ricevono come rami affluenti:
Il decorso è differente nei due lati, ma si formano e terminano alla stessa maniera:
- origine: originano dietro l’articolazione sternoclavicolare per la confluenza delle vene
- Giugulare interna
- Succlavia.
- Terminazione: dietro la prima articolazione condrosternale destra, per formare la vena
cava superiore.
Tipologia
Lunghezza
Territorio di vascolarizzazione
Origine
Rami affluenti
Sbocco terminale
Vena ricettiva
3 cm a destra e 6 cm a sinistra.
Testa, collo, arti superiori, torace
- vene tiroidee inferiori: vene pari che originano dal plesso tiroideo impari, sulla
superficie anteriore dell’istmo della tiroide e dei primi anelli tracheali. Dalla regione
mediana del collo sboccano nel corrispondente tronco brachiocefalico.
- Vena vertebrale: è una vena pari che origina tra l’occipitale e l’atlante, anteriormente
alla membrana atlantoccipitale posteriore, dai plessi vertebrali venosi interni.
- Decorre nei forami trasversali delle prime 6 vertebre, lateralmente rispetto all’arteria.
- Alla 6° vertebra cervicale si porta in avanti per sboccare nel tronco brachiocefalico
omolaterale.
- Raccoglie i rami affluenti dai plessi vertebrali, dai muscoli dorsali propri e dagli scaleni.
- Vena giugulare posteriore.
- Vena intercostale suprema sinistra.
Vena giugulare interna, vena succlavia
Vene tiroidee inferiori, vene toraciche interne, freniche
superiori, timiche, pericardiche, vertebrali, giugulari
posteriori.
Vena cava superiore
Tronco venoso brachiocefalico destro.
Ha calibro minore del sinistro ed è lungo circa 3 cm:
- dall’articolazione sternoclavicolare destra discende quasi verticalmente
- Sbocca nella vena cava superiore.
- È situato anteriormente al nervo vago dx e al tronco arterioso brachiocefalico destro.
- Lateralmente vi passa il nervo frenico.
Tronco venoso brachiocefalico sinistro.
Il tronco venoso brachiocefalico sinistro è lungo il doppio di quello destro:
- decorre trasversalmente da sinistra a destra verso il basso, dietro al manubrio dello
sterno
Vena toracica interna
- Termina a livello del margine inferiore della prima cartilagine costale, a 2,5 cm di distanza
dalla linea mediana, per confluire con il tronco destro nella cava superiore.
La vena toracica (o mammaria) interna è una vena pari che origina per la confluenza delle
vene epigastriche superiori e muscolofreniche:
Contrae rapporti:
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- rami affluenti sono
43
- le radici delle prime nove o dieci vene intercostali anteriori
- dal punto medio della clavicola
- Rami sternali
- Rami perforanti
- all’articolazione sternoclavicolare si unisce con la giugulare interna a formare il tronco
venoso brachiocefalico.
- Alcune vene mediastiniche.
- Riceve espansioni dalla fascia cervicale media e dalla fascia del muscolo succlavio.
Tramite le connessioni anastomotiche tra le vene epigastriche superiori e le vene epigastriche
inferiori si instaura una via di comunicazione tra le vene cave.
Vene epigastriche superiori e muscolofreniche
Le vene epigastriche superiori e le vene muscolofreniche sono le radici della vena
mammaria e drenano il territorio di distribuzione delle corrispondenti arterie (muscoli della
parete addominale e cute)
Vene freniche superiori
Le vene freniche superiori solitamente sono due per lato e decorrono a livello della
superficie craniale del diaframma:
- decorrono sulla superficie laterale del pericardio assieme ai nervi frenici.
- Terminano
- a destra a livello della confluenza dei due tronchi venosi brachiocefalici
- A sinistra nel tronco venoso brachiocefalico sinistro
Altre vene
Le vene timiche sono due o tre e possono talvolta terminare nelle vene freniche superiori:
- drenano il sangue refluo dal timo
- Si portano al tronco venoso brachiocefalico sinistro o talvolta anche al destro
Le vene pericardiche sono variabili in numero e dimensioni:
- possono terminare anche nelle vene azigos e emiazigos, nelle toraciche interne o nelle
freniche superiori
- Drenano sangue dal pericardio
La vena intercostale suprema sinistra origina dalla confluenza delle prime 2-3 vene
intercostali sx:
- decorre sulla superficie sinistra dell’arco aortico lateralmente al vago sx e medialmente al
nervo frenico
- Può sboccare nel tronco brachiocefalico sinistro o nella vena vertebrale 14.
Vena succlavia.
La vena succlavia drena il sangue da:
- regioni superiori del torace
- Arto superiore
- Strutture di testa e collo.
Origina come prolungamento della vena ascellare:
14
la vena intercostale suprema destra sbocca normalmente nella vena azigos
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Calibro
Territorio di vascolarizzazione
Origine
Rami affluenti
Sbocco terminale
12-14 mm
Testa, collo, arti superiori, torace
Vena ascellare
Vena ascellare, vena giugulare esterna
Tronco brachiocefalico
L’unico ramo affluente è la vena giugulare esterna, che si diparte a livello di metà clavicola.
La vena succlavia contrae rapporti con:
- anteriormente: muscolo succlavio
- Posteriormente e lateralmente con l’arteria succlavia, con la quale scavalcano la
prima costa posteriormente al muscolo scaleno anteriore.
- Medialmente allo scaleno, i due vasi sono separati dal nervo frenico, e a destra anche
dal vago.
- Superiormente: no il capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e la fascia
cervicale media.
- Inferiormente: con la 1° costa e la cupola pleurica.
Vena ascellare
La vena ascellare si forma in corrispondenza del muscolo grande pettorale per la confluenza
delle due vene brachiali e termina a livello della 1° costa, dove diventa vena succlavia:
- decorre nel cavo dell’ascella, inizialmente in posizione mediale rispetto all’arteria
ascellare, con l’interposizione del nervo mediano e del nervo ulnare
- Successivamente si porta anteriormente all’arteria,
- Nel suo decorso presenta rapporti analoghi.
La vena ascellare riceve tutto il sangue refluo dall’arto superiore, ed è pertanto la vena
distrettuale di raccolta del circolo venoso dell’arto superiore.
Tuttavia a livello ascellare drena parte della regione della spalla e del torace:
- articolazione scapolomerale
- Muscoli della spalla e toracoappendicolari
- Linfonodi ascellari
- Cute della regione pettorale
- Mammella
44
I rami affluenti della vene ascellare sono la vena cefalica e le vene satelliti dei rami dell’arteria
ascellare:
- vena toracica suprema
- Vene toracoacromiali
- Vena toracica laterale
- Vena sottoscapolare
- Vena circonflessa anteriore e posteriore dell’omero
La vena toracica laterale è una vena che decorre sulla parete laterale del torace in
posizione sottocutanea:
- entra a far parte del circolo anastomotico tra il sistema della cava superiore e quello
della cava inferiore
- Riceve infatti
- Vene costoascellari (rami superficiali in comunicazione con le vene intercostali)
- Vena epigastrica superficiale (affluente della vena femorale o dell’iliaca
esterna).
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Linfatici del torace
- linfonodi paraortici
- Intercostali
- Mediastinici posteriori
- Tronco giugulare sinistro (non sempre).
I linfatici del torace sono organizzati in tre differenti sistemi:
- sistema superficiale: tributario dei linfonodi ascellari superficiali
- Sistema profondo: tributario dei linfonodi toracici interni (retrosternale), diaframmatci e
intercostali
- Sistema viscerale: linfonodi satelliti dei visceri toracici.
Tronchi linfatici lombari e tronco linfatico intestinale.
I tronchi linfatici lombari sono gli efferenti del gruppo aortico laterale dei linfonodi
lomboaortici.
Il tronco linfatico intestinale è l’efferente dei linfonodi celiaci, i quali sono il gruppo terminale
dei preaortici.
Tronchi linfatici giugulari, succlavi e broncomediastinici.
Tronchi e dotti.
Dotto toracico.
Il dotto toracico è il tronco linfatico più grande dell’organismo e rappresenta la principale via
di scarico della linfa nel sistema venoso:
- origine: nell’addome, L2, dai tronchi linfatici lombari destro e sinistro e dal tronco
linfatico intestinale
- Può avere lunghezza variabile, fino a 38-45 cm
- Il calibro oscilla tra 4 e 8 mm
- Non è uniforme potendo essere dilatato o ristretto.
- Sbocco: vena succlavia sinistra.
Al suo inizio può presentare una dilatazione ampollare, la cisterna del chilo, che manca se il
dotto ha origine alta.
Il decorso è il seguente:
- nell’addome è anteriore alle prime vertebre lombari e alle ultime toraciche,
posteriormente all’aorta e medialmente al pilastro mediale del diaframma.
- Passa nel torace attraverso l’orifizio aortico del diaframma
- Nel mediastino posteriore decorre
- Prima davanti ai corpi vertebrali, tra l’aorta e il tronco della azigos, posteriormente
all’esofago
- Gradualmente si fa obliquo verso l’alto e a sinistra
- Prende rapporto con l’ilo del polmone sinistro, con la parete posteriore dell’aorta
e con l’origine dell’arteria succlavia sx.
- Alla base del collo si inflette in avanti e lateralmente passando ad arco sopra la cupola
pleurica sx e raggiunge l’angolo di confluenza tra la succlavia e la giugulare interna.
Nel suo decorso riceve rami affluenti da:
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I tronchi linfatici giugulari, destro e sinistro, nascono dalla confluenza del plesso collettore
linfatico che drena i gruppi cervicali profondi:
- drenano le vie linfatiche della metà corrispondente di testa e collo.
- Seguono nel loro decorso la vena giugulare interna.
Il tronco linfatico giugulare destro confluisce nella vena succlavia destra assieme a:
- tronco broncomediastinico dx
- Tronco succlavio dx
Il tronco linfatico giugulare sinistro sbocca nel dotto toracico.
I tronchi linfatici succlavi, destro e sinistro, nascono dal plesso costituito dai collettori
efferenti dal gruppo apicale dei linfonodi ascellari:
- drenano le vie linfatiche dell’arto superiore e di parte delle pareti del torace e della parete
addominale
- Accompagnano la vena succlavia e sboccano in essa a livello della confluenza con la
giugulare interna.
Il tronco succlavio sinistro sbocca nel dotto toracico, mentre quello destro può confluire nel
dotto linfatico destro.
I tronchi linfatici broncomediastinici sono situati nel mediastino posteriore:
- nascono dai collettori dei gruppi mediastinici anterosuperiori e tracheobronchiali
- drenano la linfa dai visceri profondi del torace, dal diaframma e dal fegato
(indirettamente).
- Sboccano nella confluenza della vena giugulare interna con la succlavia o nel tronco
venoso brachiocefalico.
Dotto linfatico destro.
Il dotto linfatico destro è incostante e può formarsi a destra nella regione sopraclavicolare
per la confluenza di:
- tronchi linfatici giugulari
- Tronco succlavio
46
- Tronco broncomediastinico (non sempre)
Ha lunghezza di circa 1 cm e sbocca a destra della confluenza della giugulare nella succlavia.
Tronco linfatico
Tronchi lombari
destro e sinistro
Tronco intestinale
Tronchi
broncomediastini
ci destro e
sinistro
Tronchi succlavi
destro e sinistro
Origine
Lato
Linfonodi aortici
laterali (linfonodi
lomboaortici)
Gruppo apicale
dei linfonodi
ascellari
Tronchi succlavi
giugulari destro e
sinistro
Sbocco
Vascolarizzato dai rami
splancnici pari dell’aorta
(renale, genitale, ecc…),
parete pelvica e perineale.
Arto inferiore
Cisterna del chilo
(dotto toracico)
Territorio dei rami impari
dell’aorta (mesenteriche,
gastriche, epatiche…),
porzione
sottodiaframmatica del tubo
digerente e organi annessi
fino a metà retto
Cisterna del chilo
(dotto toracico)
Parete toracica, polmone
dx, albero bronchiale dx,
trachea, esofago, parte
destra del cuore, fegato
Confluente
giugulosucclavio o
dotto linfatico
destro
Sx
Parete toracica, polmone
sx, albero bronchiale sx,
trachea, gran parte
dell’esofago, parte sinistra
cuore
Confluente
giugulosucclavio
sx o dotto
toracico
Dx
Arto superiore, parte della
parete toracica, gran parte
della mammella, porzione
sopraombelicale della
parete addominale
confluente
giugulosucclavio o
dotto linfatico
destro
Sx
Arto superiore, parte della
parete toracica, gran parte
della mammella, porzione
sopraombelicale della
parete addominale
Confluente
giugulosucclavio
sx o dotto
toracico
Metà della testa e del collo
dello stesso lato
Confluente
giugulosucclavio o
dotto linfatico
destro
Metà della testa e del collo
dello stesso lato
Confluente
giugulosucclavio
sx o dotto
toracico
Gruppo celiaco
linfonodi
preaortici
Linfonodi
brachiocefalico e
tracheobronchiali
Territorio di drenaggio
Dx
Dx
Sx
Drenaggio linfatico dei visceri toracici.
I visceri del torace possiedono un drenaggio linfatico. Questo assume grande importanza
clinica nella diagnostica della diffusione matematica tumorale, particolarmente, di origine
polmonare.
Linfonodi.
La linfa drenata dai visceri toracici attraversa uno o più gruppi linfonodali prima di essere
convogliata nel dotto toracico o nel dotto linfatico destro.
La classificazione semplificata prevede tre gruppi linfonodali, descritti in tabella.
Linfonodi
Sede
afferenze
Linfonodi mediastinici
anterosuperiori (o
brachiocefalici)
Mediastino
anterosuperiore,
davanti alle vene
brachiocefaliche.
Tiroide, timo, cuore,
pericardio, linfonodi
diaframmatici laterali
Si uniscono agli
efferenti del gruppo
tracheobronchiali per
formare i tronchi
broncomediastinici.
Linfonodi
tracheobronchiali
Paratracheali
Tracheobronchiali
superiori
Linfonodi della
biforcazione
Ilari
Polmonari
Polmoni, bronchi,
trachea, cuore,
linfonodi mediastinici
posteriori.
Si uniscono agli
efferenti del gruppo
anterosuperiore per
formare i tronchi
broncomediastinici.
Linfonodi mediastinici
posteriori
Dietro al pericardio,
intorno all’aorta
toracica e all’esofago
Pericardio posteriore,
diaframma, esofago
Linfonodi
tracheobronchiali o
direttamente nel dotto
toracico
i vasi efferenti dai gruppi tracheobronchiali e brachiocefalico si uniscono a quelli efferenti dai
linfonodi parasternali:
- risalgono ai lati della trachea e formano i tronchi broncomediastinici destro e sinistro
- Questi tronchi
- Talvolta sfociano indipendentemente dal tronco giugulare e dal tronco succlavio
nel circolo venoso generale
- Talvolta sul lato destro confluiscono con i tronchi giugulare e succlavio formando il
dotto linfatico destro.
- A sinistra frequentemente sboccano nel dotto toracico appena prima della sua
terminazione.
Linfatici.
Per i visceri toracici, si distinguono drenaggi linfatici per:
- cuore
- Trachea e bronchi principali
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Efferenze
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- Polmone e pleura
- Parte toracica → linfonodi mediastinici posteriori
- Esofago
- Parte addominale → linfonodi gastrici sx
- Timo.
Cuore.
Timo.
Il drenaggio linfatico del timo è diretto ai linfonodi mediastinici superiori.
Gli atri hanno pochi vasi linfatici:
- endocardio → epicardio → linfatici dei ventricoli
I ventricoli hanno un drenaggio linfatico esteso, con un plesso subendocardico:
- plesso subendocardico → plesso subepicardico → collettori cardiaci superficiali
Il tronco linfatico maggiore origina dal ventricolo sinistro, ma riceve i collettori anche dal
ventricolo destro:
- raggiunge il solco coronario e riceve la linfa della faccia diaframmatica del cuore tramite
un collettore che percorre tale solco
- Passa sotto l’auricola sinistra
- Giunge in uno dei linfonodi tracheobronchiali inferiori
Trachea e bronchi principali.
Le reti linfatiche della trachea e dei bronchi extrapolmonari sono sviluppate e disposte:
- su un piano superficiale (mucoso)
- Su un piano profondo (sottomucoso)
La rete profonda da origine ai vasi linfatici efferenti che si dirigono in dietro e sboccano nei
linfonodi:
- paratracheali,
- Tracheobronchiali
- Della biforcazione bronchiale (tracheobronchiali inferiori).
Polmoni e pleure.
I linfatici del polmone si trovano:
- Superficialmente: rete sottopleurica estesa sulla superficie di tutti i lobi. Circondano il
polmone e confluiscono nei linfonodi broncopolmonari.
- In profondità, nel parenchima: decorrono nei setti interlobari e nelle guaine
perivascolari. Dai bronchioli terminali fino all’ilo del polmone. La maggior parte afferisce
ai linfonodi ilari.
I linfatici della pleura viscerale continuano i linfatici terminali del polmone.
Quelli della pleura parietale terminano:
- nei linfonodi sternali (pleura costale)
- Linfonodi diaframmatici (pleura diaframmatica)
- Mediastinici posteriori (pleura mediastinica)
Esofago.
I linfatici hanno diverse porzioni di efflusso a seconda delle regioni dell’esofago:
- parte superiore → linfonodi cervicali profondi
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Drenaggio linfatico dell’arto superiore e della
parete toracica.
Il drenaggio linfatico dell’arto superiore fa capo ai linfonodi ascellari che drenano anche
un’estesa zona superficiale omolaterale del tronco e, in particolare, oltre il 75% della linfa
proveniente dalla regione della mammella.
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Linfonodi ascellari.
Arto superiore.
Il linfocentri ascellare è situato nel cavo dell’ascella, e drena la linfa proveniente da:
Linfonodi.
- collettori dell’arto superiore
- Collettori della parete del torace
- Collettori della porzione alta della parete addominale.
Anatomia topografica dell’ascella.
La cavità ascellare ha forma di piramide quadrangolare, in cui:
- apice: formato dall’incontro tra la prima costa, la clavicola, il muscolo sottoscapolare.
- Parete anteriore: grande e piccolo pettorale, con relative fasce
- Parete posteriore: faccia anteriore del muscolo sottoscapolare.
- Parete mediale: parete toracica, in cui superficialmente è teso il dentato anteriore.
- Parete laterale: solco bicipitale dell’omero.
- Base: fascia ascellare, tesa tra il margine inferiore del piccolo pettorale anteriormente e
il margine inferiore del gran dorsale, posteriormente.
Tale loggia, è sostenuta centralmente dall’inserzione perpendicolare a livello della base del
legamento sospensore dell’ascella:
- origina come fascia del muscolo succlavio,
I linfonodi sono prevalentemente raccolti nel linfocentro ascellare. Altri sono distribuiti lungo il
decorso dei collettori, dalla mano, dall’avambraccio e dal braccio, che confluiscono nei
linfonodi ascellari.
I linfonodi superficiali sono:
- linfonodi della palma della mano
- Linfonodi epitrocheari
I linfonodi profondi sono tutti satelliti dei vasi profondi:
- linfonodi radiali
- Interossei anteriore e posteriore
- Cubitali
- Brachiali.
Linfatici.
I linfatici del braccio sono divisi in collettori superficiali e profondi.
I collettori linfatici superficiali originano dalle reti linfatiche della cute e decorrono nel
connettivo sottocutaneo:
- avvolge il piccolo pettorale sdoppiandosi
- sono particolarmente ricche nelle dita e nel palmo della mano
- Si inserisce ad angolo retto sulla faccia interna della fascia ascellare.
- Nell’avambraccio i collettori risalgono dal palmo e dal dorso della mano, riunendosi in
tre gruppi collettori:
Tale loggia contiene abbondante tessuto adiposo, in cui decorrono:
- vasi ascellari
- Fasci nervosi del plesso brachiale.
- Linfonodi (20-30).
Linfonodi ascellari.
Nel cavo ascellare si possono distinguere cinque raggruppamenti linfonodali, disposti in
gruppi e catene situati lungo le pareti e convergenti verso l’apice della piramide:
- il gruppo apicale è il gruppo terminale e da esso hanno origine i tronchi linfatici
succlavi.
- Il gruppo laterale riceve i collettori linfatici dell’arto superiore e trasmette ai gruppi
centrale e apicale
- Il gruppo anteriore riceve collettori dalla parete anteriore del torace e dalla regione
della mammella. Manda ai gruppi apicali e centrale.
- Il gruppo posteriore è situato lungo il decorso dell’arteria sottoscapolare. La maggior
parte dei collettori linfatici proviene dalla cute e dai muscoli superficiali della parete
posteriore del torace e dalla regione scapolare. L’efferenza è diretta ai gruppi centrali e
apicali.
- Il gruppo centrale riceve dagli altri gruppi linfonodali dell’ascella e drena nel gruppo
apicale.
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- Mediali
- Laterali
- Anteriori
- Nel braccio, i collettori si riuniscono in massima parte nella faccia mediale decorrono
lungo il margine mediale del bicipite. Si aprono nel gruppo laterale dei linfonodi
ascellari.
- I linfatici laterali dell'avambraccio sono associati alla vena cefalica:
- Decorrono nel solco bicipitale laterale e poi nel solco deltoideopettorale
- Si aprono nei linfonodi ascellari dei gruppi laterale e posteriore.
I collettori linfatici profondi originano dalle ossa, dalle articolazioni, dai muscoli e dalle
aponeurosi e sono tutti satelliti delle vene profonde:
- confluiscono nei collettori brachiali
- Questi seguono i vasi omonimi e sfociano nel gruppo laterale dei linfonodi ascellari.
Il drenaggio linfatico superficiale dell’arto superiore raggiunge quello profondo a livello dei
linfonodi ascellari, anch’essi profondi:
- differisce dall’arto inferiore, dove i linfonodi inguinali sono superficiali e ricevono il
drenaggio superficiale dell’arto.
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Parete toracica.
Il drenaggio linfatico della parete toracica, così come avviene nell’addome, è distinto in:
- superficiale
- Profondo
Sistema superficiale.
Il sistema superficiale drena nei linfonodi ascellari.
I linfatici parietali superficiali originano dalle reti linfatiche cutanee che decorrono nel
sottocute:
- comunicano con le reti linfatiche superficiali dei territori vicini dell’addome, del collo e
della spalla.
- Dalle pareti anteriori e laterale i collettori giungono al gruppo anteriore del linfocentro
ascellare.
- Dalle pareti posteriori del torace i collettori si portano al gruppo sottoscapolare
(posteriore) nei linfonodi ascellari.
Sistema profondo.
Linfonodi.
Il sistema profondo è tributario di tre gruppo linfonodali:
- linfonodi sternali (o toracici interni); ricevono afferenze dalla cute e dai muscoli della
parete anteriore del torace, dalla mammella, dai linfonodi diaframmatici. Confluiscono
nel tronco broncomediastinico, che raggiunge direttamente la vena giugulare interna
o i dotti toracico (sx) o il tronco succlavio (dx)
- Linfonodi intercostali: situati posteriormente nella parete intercostale, lungo il decorso
dei vasi. Ricevono dai collettori linfatici intercostali e drenano ai linfonodi mediastinici
posteriori o direttamente nel dotto toracico.
- Linfonodi diaframmatici: posti sulla convessità del diaframma, ricevono collettori dal
diaframma e collettori provenienti dal fegato e dalle vene epatiche. I collettori efferenti si
uniscono con i linfonodi mediastinici e con i linfonodi sternali.
Linfatici.
I linfatici comprendono vasi dei muscoli toracici, intercostali, diaframma e ghiandola
mammaria.
I collettori linfatici dei muscoli toracici principali sono quelli che provengono dal muscolo
grande pettorale, che drenano ai gruppi linfonodali ascellari anteriore e posteriore. Altri
giungono nei linfonodi sternali.
I collettori dei muscoli intercostali si approfondano, dopo aver superato i linfonodi
intercostali laterali, per raggiungere quelli mediali e sternali.
I collettori linfatici del diaframma si portano, sulla sua faccia convessa, ai linfonodi
diaframmatici anteriori e posteriori.
Drenaggio linfatico della mammella.
Il drenaggio linfatico della mammella ha una notevole rilevanza clinica per la diffusione
matematica del carcinoma mammario:
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- i linfonodi ascellari ricevono oltre il 75% della linfa della mammella
- Dalla profondità dell’organo origina la rete di collettori che decorrono verso
l’ascella
- Perforano la fascia ascellare e terminano nei linfonodi superiori del gruppo
anteriore della cavità ascellare.
I linfatici profondi provenienti dai lobuli della ghiandola mammaria, sia dalla parte mediale
che da quella laterale, passano attraverso i muscoli pettorale e intercostali, accompagnando i
rami perforanti dell’arteria mammaria interna:
- penetrano nella cavità toracica e terminano nei linfonodi sternali, satelliti dell’arteria
toracica interna.
- Durante il decorso, si anastomizzano con i plessi linfatici provenienti dal fegato e dal
diaframma.
- È possibile una via di drenaggio retrosternale con anastomosi con i controlaterali
- In caso di blocco, infatti si può avere un drenaggio
- per via superficiale all’ascella controlaterale
- Al fegato (retrogrado) attraverso la catena linfonodali toracica interna.
Si evince che il drenaggio linfatico della mammella giunge a diverse stazioni linfonodali,
nonostante il principale bacino sia dato dai linfonodi ascellari.
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Nervi del torace
Secondo uno schema generale, per il torace sono importanti i seguenti nervi:
- sensitivi: nervi sensitivi cutanei sono i nervi intercostali, che per il torace sono dei
neuromeri da T1 a T6
- Motori: per i muscoli intercostali agiscono i nervi intercostali, mentre i muscoli
toracoappendicolari sono forniti dal plesso brachiale
- Parasimpatico del vago
- Simpatico toracolombare
Nervo vago
Nella cavità toracica entrambi i nervi vaghi fiancheggiano la trachea e incrociano
anteriormente il bronco del loro lato, poi:
- vago destro: passa dietro all’esofago, dove si risolve nel plesso esofageo posteriore.
- Vago sinistro: passa anteriormente all’esofago, formando il plesso esofageo anteriore.
Da questi due plessi, i due nervi vaghi si ricostruiscono e passano attraverso l’orifizio
esofageo del diaframma per portarsi nella cavità addominale.
Rami della parte toracica del vago.
I rami collaterali che originano da nervo vago nel suo decorso nella cavità toracica sono:
- nervo laringeo inferiore
- Rami cardiaci inferiori: si portano attorno all’arco della aorta, partecipando al plesso
cardiaco assieme ai rami cardiaci superiori e alle fibre dell’ortosimpatico.
- Rami tracheali: fibre destinate alla trachea (sopra T4)
- Rami bronchiali: si portano sotto alla biforcazione della trachea, per costituire il plesso
polmonare assieme ai rami polmonari del simpatico.
- Rami esofagei: sono destinati alla parte inferiore dell’esofago
Nervo laringeo inferiore
Il nervo laringeo inferiore o ricorrente prende origine dal tratto iniziale della parte toracica
del vago, poi:
- nervo ricorrente destro: nasce più in alto e circonda l’arteria succlavia destra
- Nervo ricorrente sinistro: nasce più in basso del destro e circonda l’arco aortico.
Il nervo laringeo ricorrente, dopo aver circondato le rispettive arterie succlavia e arco
dell’aorta, si porta in alto tra la trachea e l’esofago per arrivare alla faccia anteriore e inferiore
della mucosa della laringe:
- si risolve in rami motori che innervano i muscoli laterali e posteriori della laringe
- Da un ramo anastomotico che si anastomizza con un ramo interno del nervo laringeo
superiore, a formare l’ansa di Galeno.
- Si staccano anche
- Rami cardiaci medi
- Rami faringei
- Rami tracheali
- Rami esofagei
Parasimpatico del nervo vago
Il nervo vago raggruppa un numero molto elevato di fibre effettrici viscerali, circa l’80% del
totale, e di fibre sensitive viscerali.
Componente visceroeffettrice
La componente effettrice viscerale controlla:
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- cuore: riduce la frequenza e abbassa la velocità di trasmissione degli impulsi.
- Polmoni: costrizione dei bronchioli e aumento di secrezione delle ghiandole bronchiali
- Esofago, stomaco e intestino: aumenta la peristalsi e rilascia gli sfinteri.
- Pancreas: regola la secrezione esocrina e il rilascio di insulina
- Cistifellea: regola l’emissione della bile
- Vasi: dilatazione dei vasi, con conseguente abbassamento di pressione.
Tutte le fibre visceroeffettrici pregangliari del nervo vago, mettono capo a gangli viscerali situati
in prossimità dell’organo innervato, secondo la caratteristica del sistema parasimpatico.
Componente sensitiva viscerale
La componente sensitiva viscerale origina dal ganglio nodoso15 e raccoglie stimoli sensitivi
specifici da:
- sensibilità gustativa: calici gustativi sull’epiglottide e sulla faringe
- Sensibilità viscerale generale: mucosa faringea, laringea e del pericardio
- Sensibilità viscerale vascolare: a livello dei glomi aortico e del seno aortico riceve i
cambiamenti di pressione e pH
- Sensibilità generale: tensione degli alveoli polmonari, stimoli sulla distensione dei
visceri cavi dell’addome che determinano sensazione di nausea.
15
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Ortosimpatico.
Il sistema nervoso ortosimpatico ha come nucleo visceroeffettore la colonna intermediolaterale del midollo spinale, che si estende da C8-L2, formando il corno laterale:
- sede dei centri ortosimpatici nevrasiali
- Dalle cellule effettrici viscerali nascono le fibre pregangliari che oceano con le radici
anteriori dei nervi toracici
- Si portano ai gangli ortosimpatici mediante rami comunicanti bianchi.
Vertebra
Centro ortosimpatico nevrassiale
C8-T1
Centro cilio-spinale di Bulge (innervazione del
muscolo dilatatore della pupilla)
C8-T2
Centro cardioacceleratore
T3-T5
Centro polmonare, che presiede alla respirazione
T6-L2
Centro per visceri addominopelvici
I gangli dell’ortosimpatico sono detti gangli vertebrali, allineati per tutta la lunghezza della
colonna, distinguibili in:
- laterovertebrali: allineati lateralmente ai corpi delle vertebre
- Prevertebrali: si trovano anteriormente ai corpi delle vertebre lombari. Sono i gangli del
plesso celiaco dell’ortosimpatico.
I gangli laterovertebrali formano il tronco del simpatico da ciascun lato:
- I gangli sono connessi tra loro mediante fibre nervose (cordoni longitudinali intermedi)
- Si estende dalla base del cranio fino al coccige, dove si unisce con quello eterolaterale
Ciascuno dei due tronchi del simpatico presenta 24 gangli, di cui:
- 2-3 cervicali
- 11 toracici
- 5 gangli lombari
- 4 gangli sacrali
- 1 ganglio coccigeo.
Il tronco del simpatico è connesso ai nervi spinali del proprio lato mediante:
- rami comunicanti bianchi: fibre pregangliari mieliniche che dai nervi spinali si portano
ai gangli laterovertebrali.
- Rami comunicanti grigi: fibre amieliniche postgangliari che si portano ai nervi spinali.
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Parte cervicale del simpatico.
Il tratto cervicale del tronco del simpatico si estende dal foro carotico esterno sulla base del
cranio fino a davanti al collo della prima costa:
- è applicato davanti ai processi trasversi delle vertebre cervicali, aderente alla fascia
cervicale profonda.
Il tratto cervicale possiede normalmente tre gangli:
- ganglio cervicale superiore: di forma fusata, si trova di fronte ai processi trasversi di
C2-C3
- Ganglio cervicale medio: è incostante, situato davanti ai processi trasversi di C5 o C6
- Ganglio cervicale inferiore: davanti al processo trasverso della C7
- Può essere fuso con il primo ganglio toracico, a formare il ganglio stellato.
I cordone longitudinale intermedio che collega il ganglio medio con l’inferiore è composto da
due fibre:
- una passa anteriormente alla vena succlavia, prendendo il nome di ansa di Vieussens
Ganglio cervicale superiore.
Dal ganglio cervicale superiore originano i seguenti rami:
- nervo carotico interno
- Nervi carotici esterni: formano il plesso carotico esterno, attorno alla carotide e ai
suoi rami. Discendono anche alla carotide comune.
- Rami faringei: destinati al plesso faringeo
- Rami laringei: per il plesso laringeo
- Nervo cardiaco superiore: scende verso l’arco aortico per partecipare alla
costituzione del plesso cardiaco, donde deriva l’innervazione del cuore e delle
coronarie.
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Il nervo carotico interno accompagna la carotide interna e si scompone all’interno del
canale carotico nel plesso carotico interno, che percorre il seno cavernoso della dura
madre:
- fuoriuscito dal seno cavernoso il plesso carotico interno si distribuisce in rami terminali
che seguono quelli della carotide interna
Anche rami collaterali:
- nervi carotico-timpanici, entrano a costituire il plesso timpanico
- Nervo petroso profondo, che si unisce al grande petroso superficiale per formare il
nervo vidiano.
- Radice simpatica del ganglio ciliare.
Ganglio cervicale medio
Dal ganglio cervicale medio originano:
- rami carotici: con i nervi carotici esterni del ganglio cervicale superiore, formano il
plesso nervoso attorno alla carotide comune.
- Nervo cardiaco medio: partecipa alla costituzione del plesso cardiaco.
Ganglio cervicale inferiore
Dal ganglio cervicale inferiore originano:
- rami per il plesso succlavio: circondano la succlavia e si continuano ne plessi nervosi
delle arterie a cui segue.
- Nervo cardiaco inferiore: si porta attorno all’arco dell’aorta a completare il plesso
cardiaco.
Parte toracica del simpatico.
Il tratto toracico del tronco simpatico segue quello cervicale e giunge nel diaframma, da cui si
porta nella cavità addominale passando tra i pilastri mediale e intermedio del muscolo:
- si estende davanti alle sete delle coste da 2 a 12
- È ricoperto dalla pleura parietale
- Possiede 11 gangli toracici,
Dai gangli originano:
- rami aortici: formano il plesso dell’aorta toracica
- Rami polmonari: costituiscono, assieme ai rami bronchiali del vago, il plesso
polmonare.
- Rami esofagei: prendono parte assieme ai rami del vago alla costituzione del plesso
esofageo.
- Nervo grande splancnico: si forma dall’unione dei rami che provengono dal 6°, 7°, 8°
e 9° ganglio toracico
- Decorso: discende davanti alla colonna vertebrale e passa tra i due pilastri
mediali del diaframma, per terminare nel ganglio celiaco.
- Le fibre pregangliari si estinguono nel ganglio celiaco.
- Nervo piccolo splancnico: origina dai rami del 9° e 10° ganglio toracico e si porta
oltre il diaframma nella cavità addominale.
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- Termina nel ganglio reno-aortico
- È costituito da fibre pregangliari che non si sono ancora interrotte nel ganglio
laterovertebrali, ma lo faranno nel ganglio reno-aortico.