I traumi del torace

TRAUMI DEL
DEL TORACE
TORACE
II TRAUMI
GIULIANO URCIUOLI
URCIUOLI
GIULIANO
ANTONELLO CASALETTO
CASALETTO
ANTONELLO
U.O.D. CHIRURGIA
CHIRURGIA TORACICA
TORACICA
U.O.D.
A.O.R. “SAN
“SAN CARLO”CARLO”- POTENZA
POTENZA
A.O.R.
AZIENDA OSPEDALIERA “ S.CARLO”
POTENZA
U.O.D. di Chirurgia Toracica
Responsabile Dr. Giuliano Urciuoli
II° CONVEGNO CORSO DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA TORACICA
AUDITORIUM AZIENDA OSPEDALIERA “ S. CARLO”
POTENZA - 27 Maggio 2006
Presidente: Prof. Jacques BORRELLY
LA FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
I TRAUMI DEL TORACE
TRAUMA CENTER
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
Ruolo dell’endoscopia nei traumi del torace
•
VTS - VATS
• BFS
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
VTS – VATS BFS
METODICHE MINI-INVASIVE
• INDICAZIONI
DIAGNOSTICHE
TERAPEUTICHE
• PAZIENTE EMODINAMICAMENTE STABILE
• CONSENSO INFORMATO
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
VTS-VATS
TECNICA
• SALA OPERATORIA
conversione chirurgica
• ANESTESIA GENERALE
sonda a doppio lume
• ANESTESIA LOCALE ASSISTITA?
• POSIZIONE
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
VTS-VATS
TECNICA
• PLEUROTOMIA MINIMA UNICA (V-VI sp. intercostale)
Toracoscopio semplice
Toracoscopio operativo
• PLEUROTOMIA MINIMA (V-VI sp. intercostale)
e 2 pleurotomie di servizio
• PLEUROTOMIA MINIMA (V-VI sp. Intercostale )
e minitoracotomia di servizio
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
VTS-VATS
STRUMENTARIO
•
TORACOSCOPIO
1) Semplice
2) Operativo
•
STRUMENTI TORACOSCOPICI (MONO-POLIUSO)
1) Trocar
2) Pinze
3) Aspiratore
4) Endobag
5) Suturatrici endoscopiche - guaine di rinforzo
bioriassorbibili (Seamguard ®)
6) Cateteri (applicazione colla di fibrina autologa)
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
VTS-VATS
STRUMENTARIO
•
FONTE LUMINOSA
•
SISTEMA VIDEO
•
SISTEMA REGISTRAZIONE
•
SISTEMA AIDA
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
VTS-VATS
INDICAZIONI DIAGNOSTICHE
IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI:
1) PARETE TORACICA: lacerazioni della pleura, fratture costali,
traumi penetranti, lesioni vasi intercostali, lacerazioni
aderenze pleuropolmonari
2) POLMONE: contusione, ematomi, lacerazioni, atelettasie
3) DIAFRAMMA: lacerazioni, erniazione visceri addominali
4) MEDIASTINO: lesioni vascolari, linfatiche, trachea e bronchi principali,
cuore, lesioni dell’esofago, lesioni del dotto toracico
5) CORPI ESTRANEI
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
VTS-VATS
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
•
ASPIRAZIONE E DRENAGGIO: aria, sangue, siero, chilo
•
EMOSTASI
•
SUTURE POLMONARI
•
RESEZIONI POLMONARI ATIPICHE
•
SUTURE DIAFRAMMA
•
PLASTICA ERNIA DIAFRAMMATICA
•
SUTURA TRACHEA E BRONCHI PRINCIPALI
•
SUTURE ESOFAGO
•
LEGATURA DOTTO TORACICO
•
ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
CASISTICA VTS-VATS
U.O.D. CHIRURGIA TORACICA – POTENZA
28/9/1998 – 30/4/2009
•
INTERVENTI TOTALI
•
VTS – VATS
•
INTERVENTI PER TRAUMI DEL TORACE
•
VTS-VATS PER TRAUMI DEL TORACE
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
1039
333
87
5
BFS
TECNICA
• Letto del paziente
• Ambulatorio dedicato
• Sala operatoria
• Anestesia locale
• Anestesia locale assistita
• Anestesia generale
Posizione distesa
Introduzione:
•
•
•
Orale
Nasale
Sonda endotracheale
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
BFS
STRUMENTARIO
Carrello mobile
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
Rack broncoscopia
Rack videobroncoscopia
BFS
STRUMENTARIO
Pinze
Dormia
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
Sonda laser
BFS
INDICAZIONI DIAGNOSTICHE
• SANGUINAMENTI ENDOTRACHEO-BRONCHIALI
• LACERAZIONI TRACHEO-BRONCHIALI
• CORPI ESTRANEI
• ATELETTASIE
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
BFS
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
• ASPIRAZIONE E DISOSTRUZIONE TRACHEO BRONCHIALE
• ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI
• EMOSTASI
• RIPARAZIONE PICCOLE LACERAZIONI TRACHEO BRONCHIALI
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
CASISTICA BFS PER TRAUMI DEL
TORACE
U.O.D. CHIRURGIA TORACICA – POTENZA
21/6/ 1985 – 30/4/2009
BFS
1908
BFS PER TRAUMI DEL TORACE
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
40
Diagnostiche
15
Terapeutiche
25
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEI
TRAUMI DEL TORACE
CONCLUSIONI
Videotoracoscopia e Broncofibroscopia sono tecniche mininvasive
che hanno acquisito spazi sempre maggiori nella traumatologia del
torace come negli altri ambiti della chirurgia toracica
Le indicazioni diagnostiche e terapeutiche devono essere
attentamente valutate di volta in volta per ottenere la massima
accuratezza a fronte della mininvasività e del minimo rischio in
particolare nel paziente critico
Il timing dell’approccio endoscopico deve mirare a differirne
l’applicazione nel paziente instabile ed evitare che un fallito tentativo
mininvasivo si traduca in una perdita di tempo prezioso con aumento
sensibile dei rischi per il paziente traumatizzato
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
TRAUMI CHIUSI
(meccanismo diretto o indiretto)
TRAUMI APERTI
• Arma bianca
• Arma da fuoco
• Arma impropria
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
STATISTICA U.S.A.
INCIDENZA: 12 / 1.000.000 di abitanti al giorno
16.000 decessi/anno (20-25% dei casi)
STATISTICA ITALIA
12.000 casi/anno
4^ causa di morte per trauma
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
Nei casi gravi la morte sopraggiunge spesso prima dell’arrivo in
Ospedale e si deve evitare con una rapida e corretta
valutazione diagnostica e conseguente trattamento
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
Due terzi di questi pazienti giunge
in Ospedale ancora in vita
Solo il 10-15% dei traumi toracici chiusi richiede l’intervento chirurgico
Il 15-30% dei traumi penetranti richiede la toracotomia
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
L’85% dei pazienti con trauma
toracico può essere trattato con
semplici manovre rianimatorie e
con il drenaggio toracico
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
• PRONTO INTERVENTO
SUL TERRITORIO
• STABILIZZAZIONE
• OSPEDALIZZAZIONE (DEA II°
LIVELLO – TRAUMA CENTER)
118
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
DEA II°livello
TS
TS : Thoracic Surgeon
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
APPROCCIO:
Ricognizione primaria ed A.B.C.
Rianimazione delle funzioni vitali e drenaggio toracico
Ricognizione secondaria
Terapia definitiva
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
PROTOCOLLO A. C. L. S.
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
PROTOCOLLO A. C. L. S.
COMPROMISSIONE VENTILATORIA
TRAUMA
DIAGNOSI
TERAPIA
1)
Rottura
tracheobronchiale
Ipossia con impossibilità a respirare
Il torace non si espande
Emottisi e/o enfisema sottocutaneo
2)
Pneumotorace aperto
(parete toracica
aspirata)
Ipossia e ferita toracica
Rumori di aria in entrata e uscita
attraverso la parete toracica
Medicazione occlusiva
(garza vaselinata + spugna)
Tubo toracico attraverso la
ferita
3)
Lembo costale
Ipossia e ventilazione impedita
Respiro paradosso
Fratture costali multiple (conferma Rx)
Respirazione compromessa?
SI’: Intubazione
NO: Osservazione, analgesia
da Trauma and Critical Care Conference
Las Vegas 1998 - modificata
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
Intubazione con
broncoscopio flessibile
Tracheostomia
PROTOCOLLO A. C. L. S.
COMPROMISSIONE CIRCOLATORIA E VENTILATORIA
TRAUMA
4)
5)
DIAGNOSI
Pneumotorace
iperteso
Emotorace
massivo
da Trauma and Critical Care Conference
Las Vegas 1998 - modificata
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
TERAPIA
Distress respiratorio
Silenzio respiratorio monolaterale
Turgore delle giugulari
Deviazione controlaterale della trachea
Ipotensione
Distress respiratorio + ipotensione
Rumori respiratori + ottusità polmonare
Conferma Rx
Ago 18G al II° spazio
sull’ emiclaveare
Tubo toracico al IV°
spazio sulla
emiascellare
Tubo toracico
Ripristinare volume
PROTOCOLLO A. C. L S.
COMPROMISSIONE CIRCOLATORIA
TRAUMA
6)
7)
8)
DIAGNOSI
TERAPIA
Tamponamento
cardiaco
Shock + cianosi
Turgore delle giugulari
Rumori respiratori bilaterali
Pericardiocentesi (temporanea)
Toracotomia (definitiva)
Rottura
dell’aorta
Storia di trauma chiuso
Sospetto Rx torace
Tc torace e/o arteriografia
Intervento chirurgico
Contusione
miocardica
Ipotensione e/o aritmie
Ecg, Ecocardiogramma
Enzimi cardiaci
da Trauma and Critical Care Conference
Las Vegas 1998 - modificata
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
Monitoraggio cardiaco
I TRAUMI DEL TORACE
PAZIENTE AGONICO
PAZIENTE STABILE
PAZIENTE CRITICO INSTABILE
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
PAZIENTE AGONICO:
Non risponde agli stimoli esterni
Assenza di respirazione spontanea
Assenza di polsi periferici carotidei ed inguinali
INTERVENTO CHIRURGICO DI EMERGENZA
Toracotomia laterale ampia, eventuale
Sternotomia, Frenotomia, Laparotomia
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
PAZIENTE STABILE:
Normale escursione respiratoria
Buona perfusione cutanea (cute calda, vene
sottocutanee
identificabili con rapido
riempimento dopo compressione)
EGA nei limiti
Polsi e pressione arteriosa normali
Diuresi (0,5 ml/Kg/h) con catetere in sede
OSSERVAZIONE
DRENAGGIO
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
PAZIENTE CRITICO INSTABILE:
Drenaggio toracico
• Massiva perdita aerea e/o sanguinamento incontrollato dall’albero tracheobronchiale (BFS)
• Sanguinamento incontrollato in cavo pleurico
(perdita 300 ml/h)
Toracotomia d’urgenza
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
CASI CLINICI
ATTENZIONE AI PAZIENTI IN TERAPIA CON ANTICOAGULANTI !!!
Emotorace
MINIMO: < 500 ML
Drenaggio pleurico
•Arresto della perdita
Evacuazione completa
OSSERVAZIONE
guarigione
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
perdita >300ml/h sangue rosso vivo
anemizzazione
shock
CHIRURGIA
TORACOTOMIA VTS-VATS
I TRAUMI DEL TORACE
Emotorace
MODERATO: 500-1500 ML
Drenaggio pleurico
• Arresto della perdita
• Evacuazione completa
OSSERVAZIONE
guarigione
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
perdita > 300ml/h sangue rosso vivo
anemizzazione
shock
CHIRURGIA
Toracotomia VTS-VATS
I TRAUMI DEL TORACE
Emotorace
MASSIVO: >1500 ML
Drenaggio pleurico
• Arresto della perdita
• Evacuazione completa
perdita >300ml/h sangue rosso vivo
anemizzazione
shock
OSSERVAZIONE
guarigione
CHIRURGIA
Toracotomia
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
TOILETTE DEL CAVO PLEURICO E DRENAGGIO
STABILIZZAZIONE PARETE TORACICA
EMOSTASI
SUTURE POLMONARI
RESEZIONI POLMONARI ATIPICHE – TIPICHE
LEGATURA DOTTO TORACICO
SUTURE DIAFRAMMA
PLASTICA ERNIA DIAFRAMMATICA
SUTURA TRACHEA E BRONCHI PRINCIPALI
SUTURE – RESEZIONI DELL’ESOFAGO
ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI
SUTURE CUORE E GROSSI VASI
UOD CHIRURGIA TORACICA - POTENZA
TRAUMI DEL TORACE
INTERVENTI
(dal 28/09/1998 al 30/04/2009)
POSIZIONAMENTO DI DRENAGGIO TORACICO
74
TROCAR
42
PLEUROCATH
32
TORACOTOMIA
10
SINTESI DI TRATTI COSTALI
1
BULLECTOMIA
2
TOILETTE ED EMOSTASI
2
LOBECTOMIA SUP.
SUP. + APICECTOMIA INF SN
1
SUTURA DIAFRAMMA
1
SUTURA POLMONE
1
ESPLORATIVA – SUTURA TRACHEA
1
DECORTICAZIONE (emotorace cronicizzato)
1
TORACENTESI
2
Rimozione fili di Ender
1
TOTALE
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
87
CONCLUSIONI
Rapidità ed efficacia del soccorso sul territorio (118)
Rapidità diagnostica e terapeutica (DEA II° livello)
Approccio multidisciplinare
” Trauma team”
Chirurgo toracico
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza