Richiesta attivazione servizio EQUO12

M-CLI-AZ-16 Rev.01 del 04/01/2012
SERVIZIO IDRICO INTEGRATO
TARIFFA IGIENE AMBIENTALE
RICHIESTA ATTIVAZIONE
SERVIZIO EQUO 12
Codice cliente Veritas:
Equo 12 è un servizio gratuito, chi lo attiva riceverà via mail una bolletta al mese pagando una somma costante: il
consumo annuale previsto diviso 11. Il dodicesimo mese sarà invece emessa la fattura di conguaglio, calcolata
sulla base dei consumi effettivi. Per questo è importante comunicare l’autolettura al numero 800-212742 nei
periodi indicati nella bolletta.
Per attivare Equo 12 è obbligatorio aver disposto:
l’invio della fattura telematica;
la domiciliazione bancaria o postale delle bollette.
l’adesione al fondo perdite idriche (solo se si attiva Equo 12 per il servizio idrico integrato)
DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
l
sottoscritt
il
/
(Cognome e Nome):
/
nat
a:
residente a:
in via:
n.
recapito telefonico:
in qualità di:
/
titolare del contratto;
C.A.P.
Prov.
Codice fiscale/P.iva:
legale rappresentante;
altro
;
Compilare solo se titolare del contratto è una ditta o una persona giuridica:
Ragione Sociale :
con sede legale in località:
in via:
n.
recapito telefonico:
/
C.A.P.
Prov.
Codice fiscale/P.iva:
DISPONE L’ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO EQUO 12 PER:
il servizio idrico integrato
la tariffa di igiene ambientale
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza dell’incaricato VERITAS, ovvero sottoscritta ed inviata/presentata a VERITAS SpA,
insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità (o del permesso di soggiorno) del dichiarante. Il sottoscritto, dichiara di essere stato informato delle finalità e delle
modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, i propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi
previsti dall’art. 13 d.lgs. n.196 del 30/06/2003. Con la presente istanza si è consapevoli delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR n.445/2000 per false
attestazioni e dichiarazioni mendaci.
data
/
/
Firma:
Se è cliente di Veritas Energia può attivare “Equo 12” anche per i servizi di fornitura di gas ed energia elettrica scaricando il modulo dal sito www.veritasenergia.it
SERVIZIO
CLIENTI VERITAS
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