gomito 2014.key

IL GOMITO
anatomia e semeiotica ecografica
Forte Village 8 ott 2014
dott. marco valenti
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
gomito
articolazione posta fra braccio ed avambraccio
!
dal punto di di vista biomeccanico è in grado di
compiere 2 movimenti
!
flesso estensione dell’avambraccio sul braccio
!
pronosupinazione dell’avambraccio e della mano
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gomito
articolazione condiloidea fra omero e radio con un
ROM di circa 150°
!
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!
!
gomito
articolazione a ginglimo angolare fra omero ed ulna
!
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!
!
gomito
articolazione a ginglimo laterale fra radio ed ulna
!
marco valenti
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gomito
anatomia ossea
marco valenti
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gomito
capsula e legamenti
marco valenti
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recessi sinoviali
tre principali
i recessi
sinovialirecessi:
garantiscono la lassità necessaria
capitello
radiale possa seguire i movimenti
affinché ladel
capsula
articolare
della fossetta
coronoidea
di flesso estensione
della
articolazione
della fossetta tricipite
!
nelle! fasi iniziali i versamenti articolari si raccolgono nei
due articolari
recessi minori
al disotto
dei legamenti
recessi
e lì vanno
ricercati
collaterali
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recessi sinoviali
recesso del capitello radiale
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recessi sinoviali
recesso della fossetta coronoide
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recessi sinoviali
recesso della fossetta olecranica
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gomito
muscoli
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tecnica dell’”ascensore”
nello studio MSK degli arti è utile effettuare scansioni
trasversali lungo l’asse dell’arto, che permettono di
seguire i muscoli, i tendini ed i nervi dalle inserzioni
prossimali a quelle distali.
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faccia anteriore
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faccia anteriore scansione longitudinale
versante laterale
legamento anulare
capitello radiale
condilo omerale
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faccia anteriore scansione longitudinale
versante mediale
muscolo brachiale
tendine bicipitale
nervo radiale
muscolo brachio radiale
troclea omeralearteria/vena brachiale
coronoide
muscolo
brachiale
nervo
mediano
fossetta coronoidea
muscolo pronatore rotondo
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tendine distale del bicipite
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tendine distale del bicipite
anisotropia
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tendine distale del bicipite
scansione postero-laterale
con questa scansione dinamica la parte
!
inserzionale del tendine distale del bicipite
!
omerale viene evidenziata senza effetti di
!
anisotropia.
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il lacerto fibroso
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faccia laterale
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faccia laterale
legamento
collaterale esterno
epicondilo
laterale
tendine
tendine
epicondilo
comune
comunedegli
degli
laterale
estensori
estensori
capitello radiale
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faccia mediale
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faccia mediale
tendine
comune
dei
flessori
legamento
collaterale
ulnare
epitroclea
ulna
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faccia posteriore
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faccia posteriore
olecrano
fossetta olecranica
omero
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patologie del gomito
sindromi da sovraccarico
epicondilite, epitrocleite, entesopatia tricipitale
!
patologia traumatica
rotture tendinee e legamentose
!
patologia infiammatoria
borsite, artrosinovite, versamento articolare
!
neuropatia da intrappolamento
compressione dell’ulnare e del radiale
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PERCHE’ L’ESAME ECOGRAFICO DEL GOMITO
• Dolore localizzato !
!
l’esame
ecografico
sempre! inquadrato e
• Cause: traumatiche
, flogistiche,va
da sovraccarico
!
interpretato
nel contesto clinico e della
• Situazioni frequenti negli studi di MG!
semeiotica
fisica; lo studio della regione
!
prevede
l’analisi
integrata,
a
seconda
dei
casi,
• La radiografia fornisce un’immagine panoramica dei capi ossei e dei loro
rapporti!
con
Rx convenzionale, RMN, EMG, artroTC ed
!
esami
di laboratorio
• L’ecografia è l’unico esame che permette lo studio dinamiche delle
strutture legamentose, tendinee e nervose.
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epicondilite ed epitrocleite
patologia da sovraccarico cronico
!
SEMEIOTICA ECOGRAFICA
aumento di volume, aree ipoecogene, perdita
della struttura fibrillare, calcificazioni
!
irregolarità della corticale ossea
!
vascolarizzazione all’ECD (l’entità del
flusso correla spesso con l’entità del dolore)
!
!
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epicondilite
lato normale
lato patologico
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epicondilite
intensa flogosi al color doppler
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epicondilite
irregolarità corticali
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epicondilite
intensa flogosi al color doppler
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epicondilite
calcificazioni intratendinee
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EPICONDILITE CALCIFICA
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EPICONDILITE CALCIFICA
nei casi più avanzati di tendinopatia calcifica le calcificazioni
sono ben visibili anche sul radiogramma diretto
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
della epicondilite
•Frattura capitello radiale !
•Neuropatia radiale (compressione del
n.radiale all’arcata del supinatore)!
•Frattura collo radiale
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EPITROCLEITE O EPICONDILITE MEDIALE
• IL FLESSORE E’ UN TENDINE PIU’ CORTO E SPESSO
RISPETTO AL TENDINE ESTENSORE COMUNE !
• “GOMITO DEL GIOCATORE DI GOLF”!
• RILIEVI ECOGRAFICI IDENTICI ALLA EPICONDILITE !
!
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rottura distale del bicipite
• Il tendine è lungo circa 7 cm ed assume una direzione
medio laterale e si inserisce sulla tuberosita’ radiale !
• La porzione distale del tendine quindi la sua
inserzione e’ poco studiabile in quanto la sede
anatomica in questa area e’ profonda e complessa !
• Il suo segmento prossimale si dispone sul muscolo
brachiale e quindi si puo’ studiare a gomito flesso.
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rottura distale del bicipite
rappresenta
solo
il
5%
delle
rotture
di
bicipite
in caso di rottura totale il deficit di
!
flessione dell’avambraccio è poco o
può
avvenire
a
livello
della
inserzione
sul
radio
o
nullo evidente inquanto è compensata
alla
giunzione
miotendinea
dalla forte azione del m. brachiale;
!
molto più evidente il deficit della
insorge
su
tendini
sani
per
sovraccarico
improvviso
supinazione, dove il bicipite omerale
(body
builders,
lavoratori
manuali)
o
su
tendini
contribuisce per quasi il 50% all’azione
degenerati
(anziani)
del m. supinatore
!
si manifesta clinicamente col “segno di pop-eye”
!
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rottura distale del bicipite
mediale
laterale
ematoma
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rottura distale del bicipite
(parziale)
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rottura tendine bicipite (trasversale)
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disinserzione miotendinea clv
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DISINSERZIONE IN SEDE MIOTENDINEA
bicipite
M.brachiale
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borsite bicipito radiale
la borsa bicipito-radiale circonda il tendine distale
!
del bicipite fino alla sua inserzione sul tubercolo
!
radiale; la sua cavità virtuale diventa visibile in caso
!
di distensione patologica come un manicotto
!
anecogeno che circonda il tendine.
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rottura collaterale ulnare
marco valenti
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!
rottura del leg collaterale ulnare
rottura
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lesione collaterale mediale gomito
Al disotto del tendine comune dei flessori si evidenzia il
completo sovvertimento strutturale del leg collaterale
mediale, occupato da una vasta area anecogena da ematoma
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FRATTURA TRAUMATICA DELL’OMERO
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FRATTURA PATOLOGICA DELL’OMERO
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PROBLEMI FLOGISTICI
• ANATOMICAMENTE vi sono numerose BORSE para articolari
nella regione del gomito ma non sono ecograficamente visibili in
quanto le loro pareti sono sottili e scarso e’ il liquido interno !
• LE BORSITI CRONICHE sono meglio visualizzate con ecografia ,
!
vediamo le principali :!
• BORSA OLECRANICA!
• BORSA CUBITALE !
• BORSA INTEROSSEA
CAUSE!
• TRAUMI - ARTRITE REUMATOIDE E GOTTA
marco valenti
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borsite olecranica
è la localizzazione più frequente di raccolte bursali nel
corpo umano
!
eziologia:
traumatica: acuta (trauma diretto) o cronica
(“gomito dello studente”, “gomito del minatore”)
!
flogistico disreattiva (AR, iperuricemia, spondilite)
settica
!
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borsite olecranica
marco valenti
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borsite olecranica
la borsite olecranica si manifesta anche ,
spesso in modo simmetrico, in corso di
malattie reumatologiche
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artrite reumatoide
normale
patologico
- irregolarità della corticale ossea con erosioni
- ispessimento con ecogenicità disomogenea della sinovia
- restringimento dello spazio articolare
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LESIONI DEL TRICIPITE
• Rare le lesioni parziali mentre sono piu’ tipiche le
avulsioni dall’olecrano. !
• Avvengono solitamente in seguito a cadute con
estensione forzata del gomito flesso .!
• E:O: Depressione locale con
impossibilita’ alla estensione
dell’articolazione
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frattura olecrano
marco valenti
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frattura olecrano
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RECESSO SINOVIALE POSTERIORE
è il recesso più ampio della cavità articolare del gomito
e pertanto il luogo in cui è più facile evidenziare un
versamento
• Sotto il tricipite l’ecografia in sede profonda rileva il
RECESSO SINOVIALE POSTERIORE che ospita l’olecrano
quando il gomito e’ esteso !
• Quando il recesso e’ disteso da liquido il cuscinetto adiposo
locale viene spostato in avanti!
• Normalmente il recesso non e’ visibile e la membrana sinoviale
non identificabile
marco valenti
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versamento nel recesso olecranico
SINOVITE
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compressione del n. ulnare
il n. ulnare decorre sulla faccia postero mediale del gomito, fra l’olecrano lateralmente
e l’epitroclea medialmente, sovrastato da un rinforzo della aponeurosi (legamento di
Osborne)
!
distalmente si colloca fra il capo ulnare e quello omerale del flessore ulnare del carpo,)
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compressione del n. ulnare
lato normale
lato patologico
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compressione del n. ulnare
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sublussazione del n. ulnare
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sublussazione del n. ulnare
In caso di anomalie anatomiche del tunnel cubitale,
come la incompetenza del legamento di Osborne, il n.
ulnare si lussa medialmente nei movimenti di flessione
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LUSSAZIONE MEDIALE DEL NERVO ULNARE DAL SOLCO presente nel 20 % dei gomiti normali
ESTENSIONE
FLESSIONE
marco valenti
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compressione del nervo interosseo
posteriore
• Ispessimento dell’arcata di FRHOSE !
• Cisti o gangli sinoviali nel recesso radiale !
• Sintomi di dolore locale ,paralisi ed impossibilita’ ad
estendere il polso !
• Ecografia al solito : edema ,aumento calibro e perdita
struttura tubulare del nervo . !
• La terapia e’ semplice : se la diagnosi e’ esatta fare sezione
dei fasci fibrosi che lo costringono
marco valenti
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compressione del nervo interosseo
posteriore
patologico
sano
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