artroscopia di gomito

ARTROSCOPIA DI GOMITO
2001 Springer ed.
RUOLO DELL’ARTROSCOPIA NEL GOMITO ARTROSICO:
INDICAZIONI, CONTROINDICAZIONI,
COMPLICANZE E TECNICA CHIRURGICA.
F. Priano, M. Guelfi, M. Borgni, E. Abello
INTRODUZIONE
Come è accaduto per le articolazioni maggiori, anche per il gomito, nel
corso degli anni, l’artroscopia ha acquistato sempre più credito.
Oltre a rivelarsi, per alcuni quadri patologici, una sempre più valida
alternativa alla chirurgia aperta (1), la visione intra-articolare del gomito,
ha svelato e ha permesso di trattare patologie che fino a qualche anno fa
erano sconosciute o non erano considerate importanti.
In altri casi, il tempo artroscopico abbinato al tempo a cielo aperto, si è
rivelato fondamentale per trattare globalmente quadri patologici complessi.
L’incremento delle indicazioni, delle potenzialità diagnostiche e dei
benefici terapeutici dell’artroscopia di gomito, è stato favorito dal parallelo
sviluppo della radiologia ( Ecografia, Tc, RM), degli strumentari e delle
tecniche chirurgiche.
Molti studi anatomici sottolineano i rischi dell’artroscopia di gomito,
dovuti all’estrema vicinanza dei portali con le strutture nervose e vascolari
che circondano l’articolazione (2-3-4).
Per questo motivo, i primi autori che si cimentarono con questa tecnica, ne
sconsigliavano l’uso clinico (5), ma le esperienze recenti hanno portato
all’utilizzo di vie d’accesso all’articolazione del gomito precise e sicure (14-6).
Lo sviluppo di strumenti più piccoli e maneggevoli, la messa a punto di
sofisticati sistemi di irrigazione e particolari adattamenti relativi alla
posizione del paziente, hanno reso l’artroscopia di gomito, negli ultimi
dieci anni, più a portata del chirurgo.
Tuttavia, l’approccio artroscopico al gomito, rimane sempre una tecnica
difficile, che richiede ottima manualità, perfetta conoscenza dell’anatomia,
tecnica ineccepibile ed estrema attenzione.
Il trattamento dell’artrosi primitiva del gomito varia dal trattamento
conservativo, nei casi più lievi, a quello chirurgico di artrodesi o di
artroprotesi nei casi più gravi.
L’evoluzione dell’artroscopia di gomito, insieme agli ancora discussi
risultati delle protesi e allo scarso gradimento della artrodesi, hanno portato
2
ad un significativo allargamento delle indicazioni nel trattamento della
patologia artrosica.
Paragonata con le tecniche a cielo aperto, l’artroscopia consente tempi di
recupero più rapidi ed evita cicatrici e retrazioni capsulari che spesso sono
alla base dei cattivi risultati.
A differenza dell’artroscopia delle grandi articolazioni, dove l’esecuzione
dei portali non riserva difficoltà, si può affermare con sicurezza che la
precisione tecnica e la concentrazione del chirurgo sono richieste già
all’inizio dell’artroscopia di gomito: le vicine strutture neuro-vascolari,
infatti, non lasciano spazio al minimo errore (Fig 1).
Poehling nel 95 (7) ha definito i punti cardine per una corretta esecuzione
di questa tecnica:
1) perfetta conoscenza dell’anatomia generale ed artroscopica
del gomito,
2) capacità di effettuare correttamente gli accessi artroscopici
standard ed accessori
3) conoscenza delle principali patologie del gomito,
4) conoscenza delle corrette indicazioni e controindicazioni al
trattamentoartroscopico,
5) conoscenza delle tecniche artroscopiche specifiche per le varie
patologie,
3
6) conoscenza di tutte le possibili complicanze e delle strategie
da adottare per evitarle e risolvere.
ARTROSI PRIMITIVA
Quadro clinico
L’artrosi primaria del gomito è un quadro morboso abbastanza raro,
soltanto l’1% -2% di pazienti affetti da artrosi primitiva presentano
localizzazione anche al gomito. Si manifesta solitamente tra la terza e
l’ottava decade di vita, manifestazioni in età inferiori sono solitamente
secondarie a sovraccarichi funzionali, a traumi sportivi o a osteocondrite
dissecante. Il quadro clinico è caratterizzato da limitazione marcata della
escursione articolare con dolore ai gradi estremi di articolazione e arresto
brusco sia dell’estensione che della flessione. I pazienti spesso riferiscono
dolore durante il trasporto di oggetti a gomito esteso.
Quadro strumentale
Come per gli altri distretti articolari, la valutazione strumentale del gomito
inizia con l’esame radiografico standard (Fig. 2).
L’RX standard consente una visione globale dei capi ossei articolari e dei
reciproci rapporti, permette di individuare alterazioni di tipo produttivo o
erosivo, ed eventuali immagini radiopache articolari e para-articolari
dovute a corpi mobili o calcificazioni. I quadri Rx più caratteristici
presentano osteofiti dell’olecrano e della coronoide così come osteofiti
4
delle fosse olecranica e coronoidea, riduzione della rima articolare, sclerosi
ossea subcondrale e frequentemente corpi liberi articolari.
La radiologia standard è inoltre importante per valutare correttamente
indagini più sofisticate come TC e RM.
L’artografia e l’artro-TC sono motivate da un preciso quesito diagnostico o
dalla eventuale difficoltà di eseguire la RM che rappresenta l’esame più
specifico e preciso nella diagnostica del gomito ( Fig. 3).
Grazie alla valutazione multiplanare ed alla caratterizzazione dei tessuti,
l’RM consente di effettuare un planning preoperatorio efficace con la
visualizzazione di tutte le strutture articolari e para-articolari senza il
ricorso a metodiche invasive.
TRATTAMENTO
Il trattamento conservativo dell’artrosi del gomito offre solitamente buoni
risultati. Quando l’arco di movimento scende sotto i 100° (Morrey [8] ha
dimostrato che da 30° a 130° di flessione il 90% di attività quotidiane sono
consentite) per quei pazienti che non rispondono al trattamento
conservativo, per quelli che hanno richieste professionali o sportive tali da
non accettare la loro limitazione funzionale e per quelli con limitazioni
funzionali tali da condizionare la vita quotidiana si deve prendere in
considerazione il trattamento artroscopico.
Le manovre chirurgiche che sono indicate nell’artroscopia di gomito
artrosico sono le seguenti:
5
‰
Sinoviectomia
‰
Asportazione di corpi mobili intra-articolari (frammenti cartilaginei,
frammenti ossei, calcificazioni, condromatosi).
‰
Rimozione di osteofiti (olecrano, coronoide), tecnica di OuterbridgeKashiwagi per la liberazione delle fossette olecranica e coronoidea (20-21).
‰
Condroplastica
CONTROINDICAZIONI_
Le controindicazioni all’artroscopia di gomito possono essere assolute
o relative.
In ogni caso, l’indicazione artroscopica, deve essere valutata con molta
attenzione, considerando il rapporto costi/benefici, in quanto i risultati
possono essere insufficienti.
Controindicazioni assolute:
- precedenti
interventi di trasposizione nervosa
- patologie compressive del nervo radiale all’arcata di Frohse
- rigidità da causa extra-articolari
- patologie infettive articolari ed extra-articolari
- fratture articolari complesse.
Controindicazioni relative:
- rigidità miste (extra ed intra-articolari)
- gomito artrosico grave
6
- gomito reumatico in fase attiva.
TECNICA CHIRURGICA
Tralasciamo questa parte, che è già abbondantemente sviluppata in un
capitolo
a
se;
Anestesia,
Portali
e
Strumentario
sono
comuni
nell’artroscopia di gomito indipendentermente dal tipo di patologia da
trattare, per quanto riguarda la posizione Posizione del paziente questa è
più chirurgo dipendente e distretto dipendente.
CASISTICA
La nostra esperienza si rifà a 310 artroscopie di gomito effettuate dal
Gennaio 1988 al Ottobre 1998, presso la Clinica Ortopedica dell’Università
di Genova, e dal Novembre 1998 al Dicembre 1999, presso l’Azienda
Ospedaliera Villa Scassi di Genova.
Dei 310 casi, 59 erano affetti da artrosi primitiva, 34 erano maschi, 25
erano femmine, l’età era compresa tra 35 e 65 anni (media 52), in 41 casi
l’arto era il destro, in 18 era il sinistro (3 bilaterali ).
Prima
dell’intervento
occorre
studiare
attentamente
il
caso
con
approfondite indagini strumentali e con un accurato esame clinico.
L’imaging ci consente di valutare: la qualità delle superfici articolari, la
presenza di calcificazioni, osteofiti e corpi liberi, le dimensioni e la qualità
della superficie capsulare .
I tempi chirurgici artroscopici comprendono: l’artrolisi anteriore con
motorizzato, la ricerca e l’asportazione di calcificazioni e corpi liberi intra7
articolari, la resezione di osteofiti, l’eventuale resezione del capitello
radiale, la capsulotomia-capsulolisi anteriore, l’artrolisi posteriore, la
liberazione della fossetta olecranica omerale anteriore e/o posteriore e la
mobilizzazione articolare che, a questo punto deve essere molto facile.
Nel post-operatorio applichiamo una doccia gessata per 48 ore, trascorse le
quali eseguiamo mobilizzazione attiva e passiva.
RISULTATI
Per la valutazione dei risultati abbiamo utilizzato la scala Andrews e
Carson (19) che tiene conto di parametri soggettivi
quali il dolore,
l’edema, i blocchi e gli scatti articolari, la possibilità di svolgere normali
attività e parametri oggettivi quali la contrattura in flessione, l’arco di
movimento in flesso-estensione, la prono-supinazione. (Tab. 1 e 2)
Abbiamo esaminato 51 casi dei 59 sottoposti a trattamento, i pazienti sono
stati valutati da 18 a 70 mesi dopo l’intervento con un intervallo medio di
45 mm.. Tutti i pazienti hanno avuto migliorameto sia dei parametri
soggettivi che oggettivi, in particolare 46 di loro sono passati da un
classificazione discreta e cattiva ad una classificazione buona ed eccellente,
solo 2 casi sono stati classificati discreti e 2 cattivi (Tab. 3), in particolare
l’arco di movimento è migliorato in modo significativo guadagnando in
media 68°, in particolare 42° di flessione e 26° di estensione (Tab. 4).
COMPLICANZE
8
Sono descritte in letteratura, con percentuali variabili tra 1% e 14% (2-1112). Comprendono le complicanze generali dell’artroscopia: infezioni
(molto rare), problemi legati all’uso del laccio pneumo-oischemico e alla
posizione del paziente, rottura dello strumentario e lesioni iatrogene delle
strutture intra-articolari.
Le complicanze più temute dell’artroscopia di gomito, che condizionano la
difficoltà e l’affidabilità della tecnica, sono però le lesioni neuro-vascolari.
Le strutture nervose più frequentemente compromesse sono il nervo
radiale, in nervo interosseo posteriore, il nervo mediano ed il nervo cutaneo
mediale dell’avambraccio (2-12). Le strutture nobili neuro-vascolari
possono essere lesionate durante l’esecuzione dei portali, per compressione
dovuta alla tumefazione regionale o dall’uso improprio di strumento
motorizzato o elettrico (13-15).
Jones (14) riporta un caso di borsite settica dopo artroscopia di gomito,
nella nostra esperienza riportiamo due casi di lesione cutanea da
elettrobisturi dopo release artroscopico degli epicondiloidei, risoltisi
peraltro spontaneamente.
Marcare i reperi ossei, utilizzare aghi da spinale e distendere l’articolazione
prima di eseguire gli accessi, utilizzare cannule antireflusso non forate,
limitare il più possibile la durata dell’intervento, usare cautela e perizia nel
posizionare il paziente e nell’uso dello strumentario, sono alcuni degli
9
accorgimenti utili a ridurre al minimo le complicanze dell’artroscopia di
gomito (15-16-17).
CONCLUSIONI.
L’artroscopia di gomito, nonostante lo sviluppo tecnologico e scientifico
avvenuto negli ultimi anni, che ha reso questa tecnica più a portata di
chirurgo, rimane una chirurgia difficile, riservata a chirurghi artroscopisti
esperti nell’anatomia, nella patologia e nelle tecniche chirurgiche del
gomito.
Nonostante numerosi studi anatomici abbiano definito vie d’accesso
all’articolazione del gomito precise e sicure, il rischio di lesioni iatrogene
delle strutture neuro-vascolari rimane alto.
L’artroscopia di gomito offre comunque nell’artrosi primaria buoni
risultati, la rimozione di osteofiti e di corpi liberi (Fig. 4) riduce il dolore e
ripristina il movimento e la funzione consentendo una riabilitazione più
veloce. La rimozione dei detriti articolari, la sinoviectomia (Fig. 5) e il
lavaggio articolare riducono i sintomi e ritardano l’evoluzione del processo
artrosico (18). Attualmente l’artroscopia può essere considerata un ottimo
ausilio terapeutico nella cura del gomito artrosico e con il tempo può
diventare il trattamento standard.
BIBLIOGRAFIA.
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11
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18)
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19)
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21)
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and the special operative procedure. Outerbridge-Kashiwagi method.
Kashiwagi D. editor. Elbow joint. New York: Elsevier; 1985. 177-88.
12
Fig. 1:vasi e nervi della piega del
gomito.
Fig. 2: Quadro Rx di un gomito artrosico
13
Fig. 3 : Rmn Gomito artrosico
14
Fig.4: Corpo libero articolare
15
Fig. 5: Sinoviectomia
16
Tabella 1.
Scala di valutazione del gomito di Andrews e Carson.
PARAMETRI
SOGGETTIVI
dolore
Nessuno
Occasionale
Attività moderata
Attività quotidiana
gonfiore
Nessuno
Attività occasionale pesante
Attività moderata
A riposo
blocchi
scatti
Nessuno
Rari
Occasionali
Frequenti
attività
Nessun limite
Occasionale
Soltanto attività parziale
Difficoltà nel lavoro e att. Quotid.
OGGETTIVI
Contrattura in flessione
< 5°
5° -- 15°
16° -- 35°
> 35°
ROM Flesso-estensione
> 130°
120° -- 130°
110° -- 119°
100° -- 109°
75° -- 99°
60° -- 74°
< 60°
ROM prono-supinazione
Normale
Riduzione <30°
Riduzione <50°
Riduzione >50°
PUNTI
25
20
10
5
25
20
10
5
25
20
10
5
25
20
10
5
25
20
10
5
50
40
30
20
10
5
0
25
20
10
5
17
Tabella 2.
Scala di valutazione del gomito di Andrews e Carson, punteggio.
Punteggio
Eccellente
Buono
Discreto
Cattivo
Soggettivo
90 -- 100
80 -- 89
60 -- 79
< 60
Oggettivo
90 -- 100
80 -- 89
60 -- 79
< 60
Totale
180 -- 200
160 —179
120 -- 159
< 120
Tabella 3.
Punteggio pre e post-operatorio con il sistema di Andrew-Carson.
Punteggio soggettivo
Eccellente
Buono
Discreto
Cattivo
Punteggio oggettivo
Eccellente
Buono
Discreto
Cattivo
Punteggio combinato
Eccellente
Buono
Discreto
Cattivo
preoperatorio
postoperatorio
0
0
18
33
43
6
2
0
0
0
13
38
39
9
1
2
0
0
15
36
40
7
2
2
18
Tabella 4.
Flesso-estensione pre e post-operatoria
Preoperatoria
Postoperatoria
Incremento
Flessione
95° (63°/135°)
137° (93°/144°)
42°
Estensione
- 36° (-10°/-55°)
- 10° (0° /- 15°)
26°
R.O.M.
59°
127°
68°
19