I PRINCIPALI TRONCHI NERVOSI DELL`ARTO SUPERIORE

I PRINCIPALI TRONCHI NERVOSI
DELL’ARTO SUPERIORE
Stefano Tamburin
Dipartimento di Scienze Neurologiche
e della Visione, Università di Verona
Esplorazione Neurofisiologica dei
Tronchi Nervosi dell’Arto Superiore
Confermare la lesione del nervo
Identificare la sede della lesione
Dimostrare la presenza di segni neurogeni
nei muscoli innervati dal nervo
Escludere lesioni in sede prossimale
(plesso, tronco e/o corda, radice, midollo)
Il plesso brachiale
NERVO ULNARE
SEDI DI LESIONE/ENTRAPMENT
•
Ascella
•
Tunnel cubitale
•
Epitroclea/retinacolo flessori
•
Canale di Guyon
•
Arcata palmare
Cause di lesione del nervo ulnare all’ascella
oppure in sede prossimale
• Compressione
–
–
–
–
Stampelle
Laccio emostatico
Durante sonno
Aneurismi, ematomi
• Traumatismo
– Fratture
• Ischemia
– Fistola per dialisi
• Tumori del nervo
• Multineuropatie
– Neuropatia motoria multifocale
– Vasculite
– Diabete
Cause di lesione del nervo ulnare al gomito
• Compressione
– Defomità ossee
– Callo osseo (tardy ulnar palsy)
– Compressione cronica (posizione
scorretta del gomito)
• Traumatismo
– Fratture
– Dislocazioni
• Tumori del nervo
• Multineuropatie
– Neuropatia motoria multifocale
– Vasculite
– Diabete
Cause di lesione del nervo ulnare
all’avambraccio
• Compressione
– Retinacolo dei flessori
– Manicotto
– Laccio emostatico
• Traumatismo
– Fratture
• Ischemia
– Fistola per dialisi
• Tumori del nervo
• Multineuropatie
Cause di lesione del nervo ulnare alla mano
ed al polso
• Canale di Guyon
– Traumatismo cronico professionale
– Fratture
– Cisti sinoviali
• Arcata palmare
–
–
–
–
Traumatismo cronico professionale
Sport (ciclismo, body building)
Uso sedia a rotelle
Tumori del nervo
ESAME CLINICO NERVO ULNARE
ATTEGGIAMENTO
‘EN GRIFFE’
•Iperestensione prima falange
per l’azione non contrastrata
degli estensori lunghidelle dita
(n. radiale)
•Flessione interfalangee per
l’azione non contrastrata dei
flessori sup. delle dita
(n.mediano)
ESAME CLINICO NERVO ULNARE
SEGNO DI
WARTENBERG
•Abduzione del mignolo da
deficit del IV interosseo
ESAME CLINICO NERVO ULNARE
SEGNO DI FROMENT
•Richiesta al paziente di stringere
un foglio tra pollice ed indice
•Il deficit del m. adduttore del
pollice viene compensato dal m.
flessore lungo del pollice (ramo
interosseo anteriore del n.mediano)
•Si nota flessione articolazione
interfalangea del pollice
ESAME CLINICO NERVO ULNARE
Esame mm. interossei
ESAME CLINICO NERVO ULNARE
Valutazione sensibilità
Esplorazione Neurofisiologica
Nervo Ulnare
ENG motoria
M. ADM (multisegmentale)
ENG sensitiva
Nervo Ulnare, Mediano e Radiale
EMG ago
M. FDI, ADM, FCU, Flessore profondo (D4-D5)
Conduzione motoria n. ulnare
Registrazione dal m. ADM
Specificare posizione del
gomito (flesso/esteso)
Mantenere la stessa posizione
durante stimolazione nervo e
misurazione distanza
Distanza ottimale tra sopra- e
sotto-gomito = 8 cm
Conduzione sensitiva n. ulnare
EMG ago n. ulnare
Criteri per lesione n. ulnare al gomito
VDC motoria sopra-sottogomito < 50 m/sec
Differenza VDC motoria > 10 m/sec tra polsosottogomito e sopra-sottogomito
Calo ampiezza CMAP > 20 % tra sopra e
sottogomito (escludendo anastomosi)
Significativa variazione morfologia CMAP tra
sopra e sottogomito (escludendo anastomosi)
Dati non sicuri se si considera VDC motoria
sopragomito-polso o sottogomito-polso
Strategie maggiormente sensibili che
possono essere di aiuto nei casi dubbi di
lesione del n. ulnare al gomito
Ripetere VDC motoria da FDI
Fare ‘inching’ (1 cm) tra sopra e sottogomito
(In caso di grave perdita assonale, confrontare
con VDC ascella-sopragomito)
(VDC motoria da m.m. flessori polso/dita)
(EMG di confronto tra FDI e m.m.flessori
polso/dita)
Inching del nervo ulnare
SALTO DI
LATENZA >
0.4-0.5 msec
NORM
estrema
grave
media
lieve
negativa
VCM
AE pat
< Amp
SAP
SAP
ass
MAP
ass
SEDI DI LESIONE DEL NERVO ULNARE
AL POLSO ED ALLA MANO
Studio del ramo
cutaneo dorsale del
nervo ulnare
Caso clinico: ipostenia mano sinistra
Maschio, 45 anni, elettricista.
Non precedenti anamnestici
Da alcuni mesi ipostenia mano
senza dolore, né parestesie
Inviato per sospetta MND,
neuropatia motoria, altro..
EN: ipotrofia mm intrinseci,
eminenza tenar risparmiata,
sensibilità normale
Froment positivo
S ULNARE - MEDIANO-RADIALE
3
1
Polso 1
1 2 3
2
20ms 20µV
Polso 2
4
1
S ULNARE - Dorsal
4
20ms 20µV
Polso 3
2 3
20ms 20µV
1
2
3
4
4
3
2
1
4
3
20ms 20µV
Wrist 1
Polso 5
20ms 20µV
20ms 20µV
Polso 6
Polso
20ms
20µV7
3
4
1
1
Polso 4
1
2
2
4
3
20ms 20µV
S MEDIANO - APB
S ULNARE - ADM
2
2
1
1
3
5
3
Polso 1
2
5
50ms 5mV
50ms 5mV
4
2
1
3
5
4
1
Polso 1
4
5
3
4
SottoGom 2
50ms 5mV
2
Sopragomito 2
50ms 5mV
1
3
5
4
SopraGom 3
50ms 5mV
S ULNARE - FDI
2
1
3
5
4
1 2 3 4
Wr ist 1
50ms 5mV
5
B.Elbow 2
50ms 5mV
LESIONI DEL NERVO ULNARE AL POLSO ED
ALLA MANO
Sito della
lesione
Branca del
nervo
coinvolta
Segni e
sintomi
Anormalità
elettrofisiologiche
C.N. Sensitiva
Lat.. Dist.
Motor.
M. 1°
interos. Dor.
M. AB. 5° Dito
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Porzione
prossimale del
canale di Guyon
Branca comune
sensitivomotoria
Porzione distale
del canale di
Guyon
Branca motoria
Entro il palmo
della mano
Entro il muscolo
palmare breve
Eminenza ipotenar
Ramo palmare
profondo
Ramo palmare
superficiale
Ramo motorio
branca terminale
superficiale
Deficit sensitivi
e motori
Deficit motori di
tutti i muscoli
Deficit motori dei
m. intrinseci
Deficit sensitivi
Contrazioni
involontarie ed
irregolari del m.
palmare breve
Anormale
Normale
Normale
Anormale
Normale
Aumentata
Aumentata
Aumentata
Normale
Normale
Aumentata
Aumentata
Normale
Normale
Normale
Il plesso brachiale
NERVO MEDIANO
SEDI DI LESIONE/ENTRAPMENT
•
Ascella
•
Braccio
•
Legamento Struthers/ Lacerto
Fibroso
•
M. Pronatore Rotondo
•
Sdr. Interosseo Anteriore
•
Polso (STC)
SINDROME DEL
LEGAMENTO DI
STRUTHERS
•
•
•
Compressione da parte del legamento sovracondiloideo
Quadro clinico: n. mediano completo
Diagnosi: rallentamento/blocco conduzione nel tratto
gomito-polso con LD normale
SINDROME DEL M.
PRONATORE
ROTONDO
•
•
•
•
Il m. pronatore rotondo è il primo muscolo innervato dal n.
mediano all’avambraccio
Il m. pronatore rotondo comprime il n. mediano
Quadro clinico: n. mediano pressochè completo (senza
coinvolgimento m. pronatore rotondo ± FCR); dolore da
compressione m. pronatore rotondo
Diagnosi: rallentamento/blocco conduzione nel tratto
gomito-polso con LD normale
SINDROME DEL N.
INTEROSSEO ANTERIORE
•
•
•
•
•
•
Il n. interosseo anteriore è un ramo
motorio profondo del n. mediano
M. flessore profondo dita (D2-D3)
M. flessore lungo pollice
M. pronatore quadrato
Clinica:
dolore
avambraccio,
impossibilità di fare il segno ‘OK’
con le dita
Diagnosi: EMG ad ago dei mm. Di
pertinenza del n. interosseo
anteriore
oppure
VDC
m.
pronatore quadrato
•
•
Iperestensione art. metacarpofalangea ed interfalangea di
D1 e D2
Deficit del m. flessore profondo dita (D2) e del m. flessore
lungo pollice
STC
S ULNAR - MEDIANO-RADIALE
4
1
Polso 1
3
20ms 50µV
2
1
4
3
2
1
Polso 2
4
3
20ms 50µV
Polso 3
2
20ms 50µV
1
2
4
3
Polso 4
1
3
2
4
1
1 2 3
20ms 50µV
Polso 5
4
3
4
20ms 50µV
Polso 6
20ms 50µV
Polso 7
20ms 50µV
PITFALLS:ANASTOMOSI ED ANOMALIE DI
INNERVAZIONE
•
•
•
Anomalie nell’innervazione dei mm. della mano
(A. di Richies-Canneau)
Anastomosi mediano-ulnare (Martin-Gruber)
Anastomosi ulnare-mediano
MED: mm. ABP, OP
ULN: mm. ADP, FDI, interossei, ADM
ULN+MED: m. FBP
ANASTOMOSI MEDIANO-ULNARE
(MARTIN-GRUBER)
•
•
•
Comuni (15-30% soggetti)
Spesso bilaterali
Sede: avambraccio > plesso
Ampiezza CMAP mediano: gomito > polso
Ampiezza CMAP ulnare: polso > gomito
Registrazione da ABP, FDI, ADM (3 tipi diversi di MGA)
Attenzione a diffusione stimolo
ANASTOMOSI ULNARE-MEDIANO
•
•
Rare
Sede: avambraccio
Ampiezza CMAP ulnare: gomito > polso
Ampiezza CMAP mediano: polso > gomito
Registrazione da ABP, FDI, ADM (3 tipi diversi di MGA)
Attenzione a diffusione stimolo
Il plesso brachiale
NERVO RADIALE
SEDI DI
LESIONE/ENTRAPMENT
• Plesso
• Ascella (Stampella, fx)
• Braccio (solco radiale: ‘lovers’
palsy’, fx)
• Sdr. del n. Interosseo Posteriore
(compressione)
• Sdr. del n. Radiale superficiale
(traumi, bendaggi/tutori, EGA)
CMAP da stimolazione del n. radiale
SAP da stimolazione del n. radiale
V.N.: SAP > 2.4 microV
VCS > 50.3 m/s
Diff. interlato < 53%
Prakash et al., Clin Neurophysiol 115:752-754,2004
Lo et al., J Neurol Sci 223:199-202, 2004
NERVO MUSCOLOCUTANEO
Il n. muscolo-cutaneo
può innervare i mm.
dell’eminenza thenar
(variante anatomica)
Lateral antebrachial cutaneous
Medial antebrachial cutaneous