Richard E. Mounce

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 8 n° 4, 2005
Per un trattamento endodontico
di massima efficienza.
Scivolare in scioltezza o procedere a fatica
RICHARD E. MOUNCE, DDS
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Per un trattamento
endodontico di massima
efficienza
Scivolare in scioltezza o procedere a fatica
Richard E. Mounce, DDS
Il detto “il diavolo sta nei dettagli” si
addice a qualsiasi tipo di situazione ed
è valido anche in endodonzia, laddove la
cura dei particolari è essenziale per ottenere risultati eccellenti. Spesso i problemi che fanno indiavolare i medici hanno
ben poco a che vedere con la teoria, la
letteratura scientifica, le controversie
cliniche o le dispute accademiche relative alla migliore procedura da seguire.
In molti casi sono le piccole cose a fare
la differenza tra una situazione ideale
che consente di ottenere agevolmente
un risultato eccellente e una procedu-
Figura 1a
L’Oraseal è il materiale di
scelta per migliorare le
capacità di sigillo della diga.
Figura 1b
Il filo ortodontico impedisce
alla diga di isolare il campo.
Figura 1c
L’Oraseal consente ora di
eseguire la terapia canalare
senza rischi di infiltrazioni.
1b
1a
1c
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ra simile ad un rodeo che finisce per
scontentare entrambe le parti in causa.
In altre parole, sono i dettagli che, di
volta in volta, consentono al medico di
“scivolare in scioltezza” o lo costringono
a “procedere a fatica” nel sistema dei
canali radicolari.
Persino il medico più dotato non può
esprimere appieno il suo talento se la
sala operatoria non è stata allestita adeguatamente, se o staff non è abbastanza
preparato, se gli strumenti canalari e gli
apparecchi non si trovano a portata di
mano, ecc... Di seguito troverete alcuni
suggerimenti (non in ordine d’importanza) pensati per rendere più efficace
la terapia endodontica così da soddisfare
pienamente sia il medico che il paziente.
Consigli per un trattamento
endodontico efficiente
(1) Usate sempre la diga di gomma.
Non solo il suo utilizzo durante la terapia endodontica è la procedura standard prevista dalla legge, ma costituisce l’unico modo per mantenere sotto
controllo l’umidità e garantire l’asepsi,
impedendo che il dente venga contaminato dalla saliva. L’insorgere di patologie dovuto al mancato utilizzo della
diga non lascia spazio a giustificazioni
di sorta. Per impedire alla soluzione irrigante di scivolare accidentalmente sotto
la diga di gomma, occorre isolarne la
parte inferiore con un materiale come
l’OralSeal (Ultradent Products) (Fig.
1a, 1b). Inoltre, se la cavità d’accesso
del dente è priva di una parete, diventa
più difficile portare a termine una corretta irrigazione, dal momento che la
struttura dentale mancante impedisce il
formarsi di una riserva d’irrigante. Dopo
la rimozione della carie, è necessario
utilizzare un buildup in composito per
ricostruire la parete mancante, allo scopo
di creare una riserva d’irrigante che può
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 4
2005
rendere più efficace l’irrigazione. In questo modo si forma, coronalmente, una
vera e propria riserva d’irrigante che,
se alimentata, si mantiene costante e
al tempo stesso, avendo ricostruito la
parete mancante, si riducono le probabilità che la soluzione scivoli sotto la diga
di gomma. Usate una diga di gomma
ultrasottile; non c’è ragione di sceglierne
una pesante. Legate sempre un pezzo di
filo interdentale all’uncino della diga
di gomma, nella remota probabilità di
un’aspirazione.
(2) Per ciascun tipo d’irrigante usate
sempre etichette del medesimo colore e
siringhe dello stesso tipo e delle stesse
dimensioni. Non cambiate mai il codice
cromatico dell’etichetta su una siringa da irrigazione né invertite siringhe
e irriganti senza accertarvi che lo staff
abbia ben assimilato il nuovo codice cromatico. Per esempio, se, mentre eseguite
un’otturazione in resina, utilizzate lo
SmearClear (SybronEndo) per rimuovere
il fango dentinale, è sconsigliabile usare
le siringhe e gli aghi SmearClear per
l’ipoclorito di sodio precedentemente
contrassegnati e viceversa. Scambiare
le etichette e le siringhe può portare
facilmente ad un utilizzo errato delle
soluzioni irriganti e quindi a un alto
rischio di contaminazione. Nel peggiore
2a
dei casi, se l’ipoclorito di sodio venisse
collocato in una tubofiala di anestetico
e accidentalmente iniettato nel paziente,
gli effetti potrebbero essere disastrosi.
(3) Usate l’irrigatore di Stropko (SybronEndo e Vista Dental Products) il più
possibile, per rimuovere i detriti dalla
camera pulpare. Tale strumento (Fig. 2a,
2b) comporta vantaggi inestimabili per
l’endodonzia clinica. Una discussione
che abbracci tutti i possibili utilizzi di
un irrigatore di Stropko va ben oltre gli
scopi del presente articolo. Basterà precisare che, usato contemporaneamente alla
punta Blue Max (Ultradent Products),
agevola considerevolmente l’irrigazione del pavimento della camera pulpare.
L’uso di varie punte in concomitanza
con la riduzione della pressione di acqua
e aria ha innumerevoli applicazioni sia
nell’endodonzia chirurgica che nelle tecniche avanzate di asciugatura dei canali
prima dell’otturazione. È importante
non soffiare mai aria direttamente nel
dente.
(4) In generale non è una buona idea
affidare l’irrigazione dei canali ad un’assistente. Le probabilità che si verifichi
un incidente con l’ipoclorito crescono
esponenzialmente, soprattutto se l’assistente non usa un microscopio operatorio
o se manca dell’esperienza e della prepa-
Figura 2a
Il carrello Spartan equipaggiato con
tre siringhe, ciascuna con il raccordo
di Stropko.
Figura 2b
Un particolare della siringa con il raccordo di Stropko.
2b
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Mounce esercita l’attività limitatamente all’endodonzia a
Portland, Oregon. Ha realizzato un esauriente DVD sulla detersione, la sagomatura e l’otturazione del sistema dei canali radicolari a beneficio del dentista generico. Il materiale è disponibile anche su CD audio e come Webcast pay-per-view. Per ulteriori informazioni, inviate
razione necessarie per svolgere questo
compito semplice e tuttavia essenziale
per il buon esito della terapia. Allo stesso modo, il rischio di incidenti aumenta
se la qualità dell’aspirazione è in qualche
modo compromessa.
(5) Fate sempre indossare al paziente gli
occhiali di protezione (Fig. 3). Non c’è
motivo di tralasciare tale precauzione,
dal momento che gli occhiali hanno un
costo contenuto e costituiscono una difesa molto efficace per gli occhi. Qualora
ad esempio una siringa da ipoclorito di
sodio non funzionasse correttamente, il
liquido potrebbe schizzare negli occhi
del paziente, ragion per cui è sempre
preferibile utilizzare gli occhiali di protezione. Proprio di recente all’autore
del presente articolo è esplosa una siringa all’ipoclorito e l’irrigante si è sparso
dappertutto, anche sopra gli occhiali del
Figura 3
La paziente sta indossando un paio di
occhiali di plastica protettivi.
3
paziente. Sono cose che capitano.
(6) Cambiate la cartuccia dopo ogni
utilizzo se usate un ago Obtura II
(Obtura Spartan) o una cartuccia
RealSeal (SybronEndo), rispettivamente in una siringa Obtura II o nell’Elements Obturation Unit (SybronEndo).
Qualunque ritardo nella procedura diminuisce le probabilità di successo e, cosa
più importante, compromette l’efficacia
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della terapia. È controproducente che
il medico interrompa il suo lavoro per
sostituire un ago Obtura che si è spezzato o che l’assistente si allontani per
recuperare altri materiali sostitutivi da
utilizzare nella terapia.
(7) Cambiate l’ago dopo ogni iniezione di anestetico. Rispetto ad un ago
usato, uno nuovo è sempre più appuntito, meno doloroso e meno traumatico
per i tessuti. Inoltre le probabilità che si
rompa durante un’iniezione tronculare si
riducono. Il costo che comporta l’utilizzo di un ago sempre nuovo per ciascuna
iniezione di anestetico è trascurabile in
paragone ai benefici che se ne ricavano.
Il fatto che i pazienti si sentano trattati
con ogni cura non ha prezzo.
(8) Appoggiate tutti gli strumenti rotanti in nichel titanio su una spugna
secondo l’ordine in cui li userete nella
terapia. L’assistente deve aver memorizzato il codice cromatico di quel particolare sistema di strumenti rotanti per
essere più veloce ed efficiente nel passarli all’operatore.
(9) Tenete a portata di mano molteplici lime K per ottenere e mantenere la
pervietà apicale e tracciare un sentiero
guida. Nella stragrande maggioranza dei
casi trattati, l’autore ha tenuto a disposizione nella spugna i seguenti strumenti:
lime K n. 06, 08, 10, 15 e 20 da 21 e 25
mm. E ancora, lime K3 di conicità 0.02
e 0.04 (SybronEndo) lunghe 25 mm e
con punte n. 15 e n. 20 e di conicità
0.06 con punte dalla n. 15 alla n. 35.
Inoltre, l’autore utilizza abitualmente
lime per la sagomatura (orifice openers)
con punta n. 25 e conicità 0.08, 0.10 e
0.12. L’autore non usa le lime K3 da 21
mm perché, lavorando al microscopio,
le marcature laser sono più facili da leggere su quelle da 25 mm. Gli strumenti
rotanti K3 di 21 mm divengono quindi
superflui.
un’email all’indirizzo [email protected]. Il dottor Mounce può essere contattato
al numero (503) 222 2111, all’indirizzo email [email protected] o visitando il sito www.
MounceEndo.com.
Per commentare questo articolo, visitate il forum di discussione all’indirizzo dentistrytoday.
com.
L’Informatore
Endodontico
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(10) Usate le lime K una sola volta.
Come nel caso degli aghi per anestesia,
non vale la pena utilizzare più di una
volta una lima K perché il risparmio
non compensa la perdita di efficienza di
taglio.
(11) Gli strumenti rotanti sono anch’essi
monouso. Discutere su quante volte si
possa usare uno strumento rotante in
nichel titanio va molto oltre gli scopi
di questo articolo. È bene essere scettici
circa le possibilità di durata di qualsiasi
strumento rotante Ni-Ti. In breve, se
nello strumento è presente una qualche
deformazione o se è stato sottoposto ad
una curvatura di media o grave entità,
ad una eccessiva torsione o ha dovuto
attraversare molteplici canali (effettuando un eccessivo numero di rotazioni in
corrispondenza di una data curvatura),
lo strumento rischia una frattura immediata dovuta allo stress torsionale e alla
fatica ciclica (fenomeno che si verifica quando un metallo, piegato ripetutamente nello stesso punto, si spezza
improvvisamente). L’utilizzo di un tale
strumento deve essere immediatamente
accantonato. L’eventuale frattura di uno
strumento impone di inviare il caso ad
uno specialista che effettui la rimozione
del frammento, a detrimento dell’efficienza della terapia e dell’eccellenza del
risultato.
(12) Qualsiasi tipo di ingrandimento è
migliore dell’occhio nudo; lo strumento ideale è il microscopio operatorio.
Qualsiasi visualizzazione meno accurata
è, in ogni caso, un compromesso.
(13) Fate in modo che la vostra assistente capisca bene quali sono le funzioni delle diverse soluzioni irriganti. Ciò
migliorerà l’efficienza della procedura e
consentirà all’assistente di entrare più in
sintonia con la terapia. Effettuare delle
esercitazioni in cui si ripercorrono le
varie tappe della terapia è certamente
utile, specie se l’assistente è nuova e/o
intendete cambiare la tecnica che usate
abitualmente.
(14) Posizionate il buildup al termine
del trattamento, se possibile, per prevenire il verificarsi di danni iatrogeni, favorire il sigillo coronale ed evitare
che il paziente torni a distanza di mesi
con un dente aperto e contaminato dalla
corona all’apice (è bene che il medico
che posiziona il buildup sia lo stesso che
ha preparato il canale radicolare, altrimenti non avrà altrettanta familiarità
con l’anatomia canalare). Posizionare il
buildup in un secondo appuntamento
non è conveniente né in termini di costi
né dal punto di vista del paziente. Di
recente, l’autore ha avuto un paziente
che era rimasto per dieci anni con il
Cavit nella cavità d’accesso degli incisivi
inferiori. Si è reso perciò necessario un
ritrattamento, anche se la precedente
terapia endodontica era stata eseguita
alla perfezione.
(15) Secondo l’esperienza dell’autore, se
il clinico esegue l’otturazione utilizzando il materiale adesivo Resilon (Resilon
Research) o il RealSeal (SybronEndo),
il miglior modo per posizionare il primer self-etch è assicurarsi che la camera
pulpare sia pulita e asciutta e usare un
micro-brush per inserire il primer negli
orifizi canalari. Poi il primer va portato
fino alla lunghezza desiderata tramite
coni di carta superassorbenti.
(16) Precurvate sempre le vostre lime
manuali prima di collocarle in un canale, anche se questo appare dritto all’esame radiografico. Tutti i canali, anche
nei denti frontali superiori, presentano
un certo grado di curvatura. Se i canali
curvano in direzione vestibolo-linguale,
le curvature non compaiono nella radiografia.
(17) Inserite i vostri strumenti Ni-Ti
nell’orifizio canalare mentre sono già in
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2005
Per un trattamento endodontico di massima efficienza
Scivolare in scioltezza o procedere a fatica
rotazione; evitate di bloccarli manualmente nei canali per poi attivarli. Se lo
strumento rotante viene impegnato nel
canale, c’è il rischio che la punta si blocchi apicalmente ancor prima di attivarsi,
provocando un elevato stress torsionale
e, in ultima analisi, la rottura dello strumento.
Conclusione
Questa lista di suggerimenti potrebbe
continuare all’infinito. Ad ogni modo,
Traduzione dell’articolo originale
Creating endodontic efficiencies
Slippin’ and slidin’ or just sloggin’
Dentistry Today, 24(5):98-100, 2005
Copyright © Dentistry Today Inc.
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sulla base dell’esperienza acquisita
tenendo corsi in tutto il mondo e osservando parecchi colleghi in azione, l’autore ritiene che quelli sopra esposti siano
i temi fondamentali che mettono alla
prova e non di rado frustrano, i clinici
alle prese con le terapie endodontiche.
Sono questi i dettagli che fanno la differenza tra “scivolare in scioltezza” (endodonzia piacevole, pratica e predicibile)
e “procedere a fatica” nel sistema dei
canali radicolari.