13. Le Iposcialie

Le iposcialie
Le iposcialie
Dry mouth
E. Sartarelli*, S. Cittndini**
xMedicoOtoiatraliberoprofessionista
_A.I.O.L.P.
xxDirigenteMedicodi 1" livello - Azienda
s. Camillo- Forlanini- Roma
Riassunto:Si definisceiposcialiauna diminuzione
cronica del flusso salivarepari al 50Voispettola normalità.La presenzadi saliva
normale per quantità e qualità è fonda_
mentaleper conservarel,eco-sistemadel
cavo orale e le funzioni digestive.La sua
riduzione quantitativa è un sintomo co_
mune nei soggetti anzianie più frequente
nelle donne,mentre nei maschiprevalgo_
no i cambiamentiqualitativi della saliva.
Numerosi sonoi test clinici ambulatoriali
per la diagnosi,come:il testdella zolletta
di zucchero, della compressadi garza,
della gomma,la misurazionedel pH orale, I'analisi bio-umorale,I'incannulamento dei dotti di Stenonee di Wharton, la
scialografia,la scialoTC, la scintigrafia
delle ghiandolesalivari e la biopsia.Le
causepiù frequentidi iposcialia sonorap_
presentate:dall'effetto collateraledel trat_.
tamento farmacologico, la radioterapia
per tumori della testa e del collo, la ma_
lattia di Sjógren ed altre. per la terapia si
consiglieràdi abolire fumo, caffè ed al_
cool, di seguireun'accurataigiene denta_
ria, l'uso di umidificatori ambientalie la
prescrizionedi farmaci scialogoghi.
:_
Summary: Wedefine iposcialia a chronic diminution
of the salivary flow equal to the 50%ore_
specî the normalcy. Thepresenceof normal salivafor quantity and quality is fun_
damental to preserve the echo-systemof
the mouth and the digestivefunctions. A
quantitative reduction js a common
symptomin the subjectselderly and more
frequent in the women,while in the males'
the qualitative changesof the saliva prevail. For the diagnosis,out-patient clini_
cal tests exist, as: the test of the lump of
sugar,ofthe tablet of gauze,ofthe rubber
or the measurementof the oral pH, and
moresophisticatedinstrumentalexamina_
.
tions: the chemicalanalysis,the cannula_
tion of the scholarsof Stenoneand Whar_
ton, the scialography, the scialoTC, the
scintigraphy of the salivary glands and
the biopsy of the smaller salivary. The
mostfrequent causesof iposcialia are re_
presentedfrom: the side ffict of a phar_
macological treatment, the radiotherapy
for tumors of the head and the neck, the
SJògren'sdiseaseand others.For the the_
rapy we recommendpatients to abolish
smoke, coffee and alcohol, to follow an
accurate oral and dental hygieneand to
use environmental humidifiers and we
prescribed medicinesscialogoghi or arti_
ficial salivas.
Parole Chiave: iposcialia, xerostomia, malattia di
Sjógren,scialoadenite
Key words: dry mouth,xerostomia,Sjògren,sdisease,
scialoadenitis
Definizione
Si definiscecome iposcialiauna diminuzione
cronica del flusso salivare.Il termine di xerostomia
(dal greco: EnpóEseccoe otóplc = bocca),cioè secchezzadella boccaè consideratopraticamentesinonimo di iposcialia,in quanto costituiscela conse_
gùenzadiretta di una riduzione del flusso salivaredi
almenoíl50Vo rispettoalla normalità.(8)Viene
in genereritenuto normale,pur secon ampievariazioni in_
terindividuali,circadiane(flussominore nel sonnoe
maggioreal pomeriggio),nonché legateall,etào2)sd
alle metodichedi misura impiegate,un flusso salivare di 0,3-0,4mVmin a riposoe di I-2 ml/min durante
la masticazione(8-22),
per un flusso totalegiornalierodi
500-1000ml.
Premessa
La salivaè un liquido siero-mucoso
prodottoe
secretonel cavo orale dalle ghiandole salivari. eueste possonoesseredivise in due gruppi:
13
E. Sartarelli,S. Cittadini
. Ghiandole salivari maggiori: situateal di fuori del
cavo orale cui sonoconnesseda dotti secretori:paro'
quasiesclusitide, innervatadal IX n.c.,a secrezione
sottoma'
Stenone;
di
vamente sierosa,con il dotto
scellare, innervatadal VII n.c., a costituzionemista,
con il dotto di Wharton; sottolinguale, innervatadal
mucosa'
prevalentemente
VII n.c.,a secrezione
. Ghiandole salivari accessorie,situatedirettamente sotto la mucosadel cavo orale,hannouna secrezione prevalentementemucosa.
Dal punto di vista chimico-fisico,la salivacostituisceun liquido incolore,trasparente,vischioso,
compostoprincipalmentedi acqua(99,4Vo)in cui sono disciolti sali, muco, proteine ed altre sostanzetra
cui la ptialina, enzimaprodottoin massimaparte dalla parotide(10Vo)che ha la funzione di idrolizzaregli
amidi alimentaririducendolia maltosio,assicurando
cosìuna prima digestionedegli alimentigià nel cavo
La componentesierosadellasalivafavorisce
orale(r0).
I'amalgamae I'ammorbidimentodei cibi durantela
mentrequellamucosaumidificala mumasticazione,
cosa orale e facilita la lubrificazione del bolo ed il
suo scivolamentodurante la deglutizione' La saliva
svolge inoltre altre funzioni:
. contienemucineproteicheche creanouna speciedi
pellicola protettiva sulla mucosaorale;
. è ricca di glico- e fosfoproteinead elevatoconcentrazionedi calcio e fosforo, che rappresentauna vera riserva ionica, fondamentaleper il metabolismo
dentario;
. contienebicarbonatoe peptidi basici che mantengono il pH del cavo orale su un valore neutro,compresotra 6,8 e 7,2;
. mediantelisozima,perossidasied IgA secretoriegarantisceun'azionecontrovirus, batterie miceti'
La presenzadi una saliva normale,per composizione e quantità, è fondamentaleper la conservazione dell'ecosistemadel cavo orale, nonché delle
funzioni digestive, svolgendodunque un ruolo cruciale per il mantenimentodella salute in generalee
(23).
La diminuzionedel flussosadella qualitàdi vita
livare provoca sensazionidi secchezzadel cavo orale (la già citata xerostomia),diminuzionedel senso
del gusto e della capacitàdi parlare,masticaree deglutire, aumentataincidenzadi malattiedel cavo orale (p.e. candidosi)e dei denti (p.e. carie multiple),
difficoltà di aderenzadelle protesi dentariemobili sino all'impossibilitàdi usarle,alitosi.
La iposcialia rappresentaun sintomo comune
nei soggetti anzianitrzrin cui può determinaredeficit
alimentari e calo ponderalesino a divenire una concausadi morbilità e mortalità. Peraltro,merita rileva14
re che se da un lato è vero che I'età determinainevrtabilmente un progressivodecadimentodelle ghiandole salivari,con involuzioneistologicaadipocitaria,
(18),
dall'altro i deficit indotti
oncocitaria e sclerosi
sulla secrezionesalivare,almeno in soggetti maschi
sani, sonopiù di tipo qualitativo (riduzionedelle IgA
secretorie,abbassamentodel pH' diminuzione della
ptialina ed aumentodelle mucine, etc.) che quantitaiivo; solo nei soggettidi sessofemminile,il calo climatericodell' apportoestro-progestinicopuò favorire
la comparsadi una vera iposcialia(1').
Eziologia
l. Farmaci: il meccanismodi produzionee secrezionedella salivaè molto complessoe legatoalla
stimolazionetanto del sistema simpatico' quanto, e
soprattuttodi quello parasimpatico.Il mediatorechimico rilasciato a livello delle fibre pregangliariè I'acetilcolina che reagisce,a tale livello, con recettoridi
le fitipo nicotinico;mentrea livello post-gangliare
bre simpaticheliberano noradrenalina,e le parasimpatichesi avvalgonodi acetilcolina,che reagiscepeiò qui con recettorimuscarinici(in particolaredi tipo
M'). Tale complessitàrende conto del perchésiano
molti i farmaci di uso comune' sino a 600, capaci di
indurre riduzione della secrezionesalivaree xerostomia("). Infatti, la causadi gran lunga più frequente
d'iposcialia, sino all'807o dei casi secondoalcuni
AA. ("), è rappresentataproprio dall'effetto collaterale indesideratodi un trattamentofarmacologico' Se('o'dellereazioniavcorrente
condola classificazione
verseda farmaci (ADR) tale effetto avversoè detto di
e reversibitipo A, in quanto atteso,dose-dipendente
al condella somministrazione;
le con la sospensione
dose-indipenle
reazioni
B
di
tipo
trario, sono dette
denti ed imPrevedibili.
La Tabella seguente,ripresada quelle proposte
(11'14)
e modificata,elencale classied i farda vari AA.
maci più frequentementeresponsabilidi iposcialia'
Il medico deve conoscerequesti medicinali, al
fine di limitare al massimoI'insorgenzadi iposcialia
od almenodi ridurne I'entità, medianteun'appropriata sceltadei farmaci e dei dosaggipiù adeguati'
Le iposcialie
CLASSE
Analgesici
Anoressizanti
Ansiolitici
Antiallereici
Antiasmatici
Antidepressivi
Antidiarroici
Antiemetici
Antiipertensivi
Antinfiammatori
AntiParkinson
Antipsicotici
Antitussieeni
Antiulcera
Antivertisinosi
Cardiolosici
Miorilassanti
Stupefacenti
FARMACI
Atropinici, B aralgina,Carbamazepina,Difl unisal, Morfi nici, Tegretol
Anfetamine,Fenfluramina,Fentermina,Mazindolo
Belladonna,Idrossizina,Lorazepam
Anticolinergici, Antistaminici (anti-Hl di prima generazione)
Salbutamolo,Salmeterolo
IMAO, Imipramina,Triciclici
Difenossilato.Loperamide
Atropinici. Dopaminobloccanti
ACE-inibitori, Alfa- e Beta-bloccanti,Calcio-antagonisti,Diuretici, Ipotensivicentrali
Ibuprofene,Fenilbutazone,Naprossene,piroxicam
Amantadina,Benzatropina,Biperidene,Prociclidina,etc.
Butirrofenoni,Fenotiazine,Sali di Litio. Tioxanteni
Antistaminic Belladonna,Codeina,Difenilidramina
Antistaminic Atropinici,Clordiazepossido,
Omeprazolo,Sucralfato
Antistaminici, Fenotiazina
Diltiazem. Chinidina.Disopiramide
Baclofene,Clormezanone
Oppio e derivati, non.
2. Radioterapia cervicofacciale: Restando
nell'ambito delle iposcialie iatrogene,va ricordato
che la radioterapiadei tumori testa-collo,soprattutto
quandole ghiandolesalivarisi trovanoentroi campi
di inadiazione,provocaa tale livello una dedifferenziazionedegli acini ghiandolariin strutturecanalicolari, la comparsadi infiltrati linfo-plasmocitaried infine una sclerosighiandolareo. In questipazientialla xerostomiaconseguenteal danno ghiandolaresi
associanospessodisgeusiae mucosite,mentreI'ispezione permettedi notare,a livello delle ghiandolesalivari maggiori,una atrofia cutaneacon teleangecta,
sie e scomparsadei peli. Iposcialiapuò determinarsi
anchein pazientitrattati con Iodiot3'per carcinomatiroideo. Gli effetti delle radiazioni sono tempo- e dose-dipendenti,
ma la dosetumoricidadi 65 Gy determina normalmenteuna xerostomiairreversibile (a).
3. Malattia di Sjdgren: Secondoalcuni AA.
sarebberesponsabilefino al 40Vodei casi di iposcialia p). Si tratta di una malattia autoimmunecronica,
che ha una prevalenzastimata alTo0,2Va,è più frequentenel sessofemminile (80-90Va)e tra i 50 ed i
70 anni,ed è caratterizzata
da una progressivadistruzione delle ghiandole esocrine, in particolare delle
salivari e lacrimali. In questi pazienti è aumentata
I'incidenzadi linfomi maligni non-Hodgkin(rned è
spessopresenteuna tumefazionenon dolente delle
ghiandolesalivarimaggiori.
Ueziologia della malattia di Sjógren non è an-
cora ben definita e vengonochiamati in causafattori
genetici (aumentataincidenzadegli antigeni di istocompatibilitàHLA-B8 e HLA-DRW3) e virali (EBV,
virus erpetici).Si distingueunaforma primaria, con
localizzazioneesclusivamenteorale (xerostomia)ed
oftalmica (xeroftalmia) ed una forma secondaria,
associataad una connettivite generalizzata,
in genere
artrite reumatoide,ma ancheLES, sclerodermia,polimiosite, o panarteritenodosa.Il sospettoclinico di
malattiadi Sjógrenin una donnaaffettada iposcialia,
magari con tumefazioneghiandolaree che presenti
contemporaneamente
una congiuntivite secca(con
test di Schirmerbilateralmentepositivo, cioè < 8mm
in 5 min.), deve essereconfermatodalla positività
della ricerca di autoanticorpi (fattore reumatoide
>I/320, anticorpiantinucleo>11320,presenzadi autoanticorpi contro antigeni nucleari solubili SSA,
SSB e SSC)nel siero(,8)edal riscontro,nella biopsia
delle ghiandolesalivari minori del labbro inferiore di
una scialoadenitecronica con infiltrati di linfociti T
helPerCD4. (5).
4. Altre cause: Sebbenecon minore frequenza
rispettoalle causeprecedenti,altre malattiepossono
talora essereresponsabilidella comparsadi un,iposcialia.Tra esse,merita ricordare:
. Malattieneurologiche(2):
narcolessia,
morbodi parkinson (in genereresponsabile,al contrario,di scialorrea), morbo di Alzheimer, degenerazionenigrostriatale,sindromedi Shy-Drager,lesioni vascolari
15
E. Sartarelli,S. Cittadini
del pavimentodel IV ventricolo;
. Malattiedel sistemaendocrino:diabetemellito, diabeteinsipido,ipotiroidismo,menopausa;
. Scialoadenosi
bulimia,
nutrizionali:disidratazione,
reinsufficienza
anoressia,cirrosi epaticaalcolica,
nale avanzata,Kwashiorkor,pellagra,etc;
. Mucoviscidosi;
. Sarcoidosi;
. Scialodeniticronicheda AIDS o o da epatitecronica di tipo C (');
. Polidisplasiaectodermicaereditariadi Touraine(2ó);
. Nell'ambito della reazione"trapiantocontro ospite". o GHVD (Graft-Versus-Host-Disease).
Questarapida disaminadelle principali cause
di iposcialiapermettedi comprenderecome f indiscutibile maggiore incidenzadi tale patologia nei
('e)debbain realtà essereattribuita,
soggettianziani
più che alla fisiologica involuzionedelle ghiandole
salivari, responsabilepiù di alterazioniqualitative
che quantitativedella secrezionesalivare'da un lato
alla maggiore incidenza, nella terza età, di tutte le
malattiecronicheresponsabilidi iposcialia(quali,ad
o, nelle donne,la malattia
esempio,la disidratazione
di Sjógren),dall'altro lato al maggiorimpiego,in tale fascia d'età di uno o più dei numerosifarmaci (ad
esempio:ipotensivi,diuretici,ansiolitici,etc.) capaci
di indune, per effetto "nocebo",riduzionedella secrezionesalivare(ttt).
Diagnosi
All'anamnesi, il pazientecon ridottoflussosalivare lamentain generexerostomia,cioè secchezza
del cavo orale, con disestesiee bruciori di labbrae
bocca,disgeusia,difficoltà a parlare,masticaree deglutire, aumentataincidenza di carie, frequente necessitàdi berespecieper riuscirea deglutire'problemi di aderenzadelleprotesidentarie,impossibilitàdi
incollareletteree francobolli.Taloraanchesoggetti
affetti da sindromeansiosapossonolamentareparestesiedel cavooralee sensazionidi "boccaasciutta",
I'esistenzadi
o di "salivadensa"tali da far sospettare
un'iposcialia.Per la diagnosidi riduzionedel flusso
salivareè pertantonecessariala presenzadi segni
obiettivi, sia clinici che strumentali.
All'esame obiettivo, il pazientecon iposcialia
presentauna mucosadel cavo orale seccaed iperemica, una lingua anch'essaiperemicae liscia per
di legnotendea reperditadi papille,I'abbassalingua
stare incollato alla lingua perché la saliva appare
scarsa,vischiosa, filante o del tutto assente'Sono
spessopresenti:carie multiple, parodontopatie'mughetto,lingua nigra pelosa,cheilite angolareerosiva
16
(perlèche).Alla pressionemanualedelle ghiandole
dagli sbocchiendoralidei
parotidi e sottomascellari,
rispettidotti escesolo poca salivadensao nulla. Nel
pazientecon iposcialia, sarà necessariovalutare anche la funzionedei nervi craniciV VII, IX, X e XII,
presenzadi ridottasecrela possibilecontemporanea
la eventualeesipalpazione
zione lacrimale,e con
stenzadi tumefazionea carico delle ghiandolesalivari maggiori.
L'esecuzione di semplici prove cliniche am'
bulatoriali permettedi apptezzatemeglio il grado di
della secrezionesalivare.
compromissione
('1):si introduce una
l. Zolletta di zucchero
zollettadi zuccherosottola linguadel soggettoe lo si
invita a mantenerela testainclinata in avanti e a non
deglutire.In presenzadi un normaleflusso salivare,
in tre minuti la zolletta deve esserecomplet"amente
sciolta.In casocontrariosi può parlaredi iposcialia
(di scialonea se è già sciolta molto prima di tre minuti).
(r1'r3)'
si invita il pazien2. Compressadi garza
una comprespoi
si
introduce
deglutire,
a
seduto,
te,
sa di garza(20 cm x 20 cm) al di sottodella lingua e
si pregail soggettodi mantenerela testainclinatain
avantie di non deglutire.In questecondizioni,la garza assorbenormalmentecirca 0,12 g/min di salivain
condizioni basali e circa 2,5 g/min se il soggettostisalivaremasticando(la garzastesmola la secrezione
sa).
3. Gomma (20):si invita il paziente,seduto,a
deglutireuna solavolta, poi 1osi pregadi non deglutire più e di masticareun materiale inerte lgomma)
per 2 - 3 minuti, espellendoogni minuto la saliva all'interno di un cilindro graduato.
4. Rilievo del pH orale(r'):si applicasul dorso
della lingua una cartina per pHmetria con viraggio
compresotra 5 e 8,5: la riduzionedell'apportosalivare è indicata da uno spostamentodel pH orale verso I'acidità e si è probabilmentedi fronte ad un paziente con completaascialiaquandoil pH risulta minore di 6.
Nei casi di iposcialiain cui lo si reputi necessario, sarà poi possibile ricorrere ad approfondimenti diagnostici strumentali. Ad esempio,soltanto l'incannulamentodei dotti di Stenonee/o di Wharton consentiràpiù precisi dosaggi di Scialometria
quantitativa,in particolareper lo studio separatodelle diverseghiandolesalivari maggiori e permetteràdi
la riduzionedella secrezioquantificare coî esatfezza
ne salivare,sia in condizionidi base,che dopo stimolazione.Come esamicomplementarinei soggetti
affetti da iposcialiaè possibileeseguireancheanalisi
Le iposcialie
qualitative chimiche, ricerchebioumorali, e batteriologiche della saliva, ed inoltre: Scialografia,ScialoTC, Scintigrafiadelleghiandolesalivaricon Tecnezio e Biopsiadelleghiandolesalivariminori, particolarmenteutile per una diagnosiistologicadefinitiva
nei casi sospettidi Sindromedi Sjógren.
Terapia
Nei pazientiaffetti da iposcialiasi dovrà sconsigliareabitudinivoluttuarie,quali il fumo, il caffè o
I'alcool, capacidi indune iposcialiae garantireun'adeguataidratazione,specienei soggettianziani.Sarà
inoltre utile, dal punto di vista sintomatologico,suggerire,oltre a ripetuti sorsid'acqua,la masticazione
di gomme non zuccherateo di mentine al fine di stimolare la salivazioneed una costanteed accurata
igiene dentaria.Sarà infine da consigliareI'uso di
umidificatoriambientali,specienelle ore notturneed
un frequentecontrollo odontoiatricoal fine di contrastareI'aumentatorischio di cariemultiple.
La terapiaeziologicadi iposcialiasaràovviamentediretta,ove possibile,alla rimozionedellacausa che la sostiene.Saràpefanto necessaria,
di volta
in volta, la sospensione
o la sostituzionedei farmaci
potenzialmenteresponsabili,la correzionedi eventuali dismetabolismio disendocrinopatie,
la terapia
delle scialoadenosi
autoimmunio nutrizionali.
Nei casi in cui il dannoghiandolaresia oramai
irreversibilema comunquenon totale, saràutile ricorrerealla prescrizionedi farmaci scialogoghicolinergici,capacicioè di stimolareI'attività del parenchima ghiandolareresiduo al fine di incrementarela
produzionesalivare.A tal fine, il farmacopiù impiegato è la pilocarpina cloridraro (salagen 84 @) alla
dosedi 5 mg per os per 4 volte al dì (r). Gli effetti in_
desideratidel trattamentocon pilocarpina sono quelli tipici della stimolazionecolinergica(sudorazione,
nausea,pollachiuria,crampi addominali).Una formulazionegalenica,preparatautilizzandouna idonea
diluizione in acquadella soluzioneoftalmica all,l%o
potrebberappresentareuna valida alternativaalla terapia orale.L anetolotritione (Sulfartem,disponibile
solo all'estero)è un compostoche sembra,in associazione,utile nell'aumentare
I'efficaciadegli agonisti colinergici'':5'.
Quandoinfine il danno ghiandolarerisulti, oltre che irreversibile, anche totale o subtotale, sarà
possibilesoltantoI'impiego di sostanzecapacidi sostituirsi alla salivamancante,in modo da mantenere
il più possibilead un livello fisiologicol,ecosistema
del cavo orale.L'uso di questiumettantiartificiali in
spray (Xerotin @, Secriva @) o meglio in gel (Oral-
balance @) può essereutilmente integrato da liquidi
alcalinizzanti(a basedi bicarbonatodi sodio)e da antimicotici topici, mentreappareinattuabileconcretamente il trattamentopalliativo proposto da alcuni
AA, consistente
nell'impiegodi un dispositivoprotesico,esternood endorale,capacedi rilasciarecostantementenel tempo un umettantesalivare contenente
mucina'tn'.
Ricevuto:101212004
Accettato:
251312004
Corrispondenza:D.ssaElisabettaSartarelli- Somalia Salus
Viale Somalia108- 00199Roma
Cell. 339.7079448- fax: 06.233?Zi595
e-mail: [email protected]
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