Tesi di Laurea - Ospedale di Udine

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI UDINE
DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E BIOLOGICHE
Corso di Studi in Infermieristica
Tesi di Laurea
IMPATTO PSICOLOGICO DELL’ABORTO:
IMPORTANZA DELL’ASSISTENZA
INFERMIERISTICA
NEL SOSTEGNO ALLE DONNE
Relatore:
Laureanda:
Chiar.mo Prof. Diego Marchesoni
Roberta Vogrig
___________________________________________________
ANNO ACCADEMICO 2012/2013
Alla VITA
…imprevedibile…
come una piuma
trasportata dal vento.
-2-
ABSTRACT
Introduzione
Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’impatto psicologico delle donne che
hanno subito un aborto spontaneo o che si sono sottoposte ad interruzione volontaria di
gravidanza (IVG), cercando di individuare le caratteristiche delle donne a rischio di evoluzione
in problematiche di tipo psicologico. Secondariamente abbiamo voluto investigare la percezione
del personale del reparto della Clinica di Ginecologia in merito alla propria capacità di
relazionarsi a queste donne.
Materiali e Metodi
Studio prospettico eseguito presso la Clinica di Ginecologia tra giugno e ottobre 2013 in
cui sono state incluse tutte le donne che hanno subito un aborto spontaneo o un IVG. A tutte le
pazienti che hanno accettato di aderire allo studio è stata somministrata una batteria di
questionari. Un ulteriore questionario è stato somministrato alle infermiere del reparto per
l’autovalutazione riguardo la loro capacità di approcciarsi alle donne con questo problema.
Risultati
Delle 149 pazienti che hanno subito aborto o IVG, solo 47 hanno accettato di compilare i
questionari. Di queste, 3 pazienti sono risultate positive a tutti e tre i questionari. Non vi sono
dati statisticamente significativi in merito all’età, alla nazionalità o al titolo di studio. Neanche la
storia ostetrica pregressa (pregressi aborti o figli a casa) si è dimostrata correlabile ad eventi
avversi post aborto.
Discussione
Il dato più evidente è il numero di donne che ha rifiutato di partecipare allo studio,
probabilmente dovuto al timing troppo precoce di somministrazione del test rispetto all’evento.
Delle 3 pazienti positive a tutti e tre i questionari si evidenzia come avere figli a casa non risulta
essere un fattore protettivo, anzi, il figlio può diventare oggetto della problematica psicologica
post abortiva.
Per ciò che riguarda il personale sanitario, tutte le infermiere ritengono che l’aborto
spontaneo comporti delle sequele psicologiche, a differenza dell’IVG. Il 50% delle infermiere
intervistate ritiene di non sapersi porre in maniera adeguata nei confronti di queste pazienti.
-3-
Inoltre, tutte ritengono necessaria la collaborazione con uno psicologo per la gestione della
problematica di competenza.
Conclusioni
Per la gestione della problematica psicologica post aborto, abbiamo individuato un
percorso attuabile in due tempi. Il primo con un intervento immediato durante il ricovero ed uno
dilazionato a distanza di quattro settimane dall’evento, per consentire all’infermiere di
approcciarsi alle pazienti nel momento in cui esse sono in grado di affrontare la perdita sul piano
emotivo.
-4-
RINGRAZIAMENTI
A voi, Mamma e Papà, che mi avete sempre incoraggiata e appoggiata in tutto, a maggior
ragione in questo mio percorso universitario. Ci siete sempre stati per me e avete sempre
provato a facilitarmi la via venendomi incontro il più delle volte. Grazie di esserci stati e grazie
di esserci sempre.
Un grazie a te, Mamma, che nonostante le difficoltà dell’argomento trattato in questa tesi,
mi hai aiutato nella correzione dell’italiano, che sappiamo non esser mai stato il mio forte
(infatti chissà quanti errori ci saranno in questi ringraziamenti!!!).
E un grazie a te, Papà, che nonostante i tuoi soliti silenzi mi hai sempre fatto capire
quanto ci tieni a me, anche solo con uno sguardo o un abbraccio.
A te, Memi, una sorella, una amica, una persona con cui condividere tutto. Tu che con i
tuoi risultati mi hai sempre spinta a seguirti e a prenderti come esempio. Con te, in questi tre
anni, ho raggiunto tanti obbiettivi, dagli esami superati, a questo gran risultato finale. Si, perché
senza di te non penso sarei mai riuscita a completare così bene questo bel lavoro.
Un grazie non sarà mai sufficiente per esprimere tutto l’amore e la riconoscenza che ho nei tuoi
confronti.
A te, Nicola, il mio cognatino, che in più serate si è dovuto subire la piccola Greta, mentre
noi tentavamo di lavorare alla tesi.
Si, devo ringraziare poi anche te, Greta, tu che con un semplice “ciao zia” mi rallegri la
giornata e mi dai una carica che nessuno è in grado di darmi.
A te, Nicole, una amica che a poco a poco è diventata sempre più come una sorella
adottiva. Noi che ci siamo sempre aiutate l’un l’altra nei momenti di difficoltà, riuscendo a
superare sempre insieme tutti gli ostacoli fino ad arrivare fin qui. Un ultimo ostacolo e
traguardo da raggiungere insieme!
A te, Erika, che da quando ci conosciamo mi hai sempre supportato, o forse meglio,
sopportato (!!!) anche se con i miei scleri e nervosismi pre-esami ero ingestibile. Un’amica
sempre presente nei momenti di difficoltà e fatica. Un grazie va anche alla tua abilità nell’usare
programmi di foto, avendomi aiutata ad inserire immagini utili in questo mio lavoro.
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A te, Matteo, che in questi tre anni ti sei visto mettere in disparte, causa tutti i miei
impegni universitari e di tirocinio, ma che sei comunque rimasto al mio fianco. Quando avevo
bisogno di una spalla, la tua non mancava mai.
A te, Nicolas, ritrovato solo nell’ultimo periodo, ma che mi hai aiutato a vivere meglio e
con un po’ più di serenità questi ultimi mesi del terzo anno.
A te, Elena, compagna di squadra che sei diventata subito una grande amica e confidente.
I nostri pomeriggi in varie aule studio a studiare, i venerdì sera sempre assieme dopo
l’allenamento e i numerosi pranzi a casa tua durante la pausa universitaria.
A voi, Squadra, una famiglia, per il semplice fatto che stare in un gruppo come quello che
eravamo era una gioia e mi faceva stare bene. Si perché il basket mi ha accompagnato sempre
in questo percorso universitario e, senza, non avrei trovato sfogo migliore, seppur con la
tristezza e l’impossibilità dell’ultimo periodo.
A voi, Yari, Lillo e Fede, che con il vostro piccolo contributo mi avete comunque aiutato
nella costruzione di questa tesi. Senza contare il grande sostegno che mi avete fornito,
nonostante questo periodo davvero incasinato e stressante per me.
A voi, infermiere ed ostetriche del reparto della Clinica di Ginecologia, che mi avete
aiutato ed accolta nel vostro reparto sempre con molta gentilezza. Un grazie va a voi per l’aiuto
che mi avete dato per lo studio di questa tesi, senza la vostra disponibilità non sarei riuscita a
realizzare così questo lavoro.
A te che leggerai questa tesi, sperando di colpirti nell'animo con un problema attuale da
cui non ci si può nascondere.
-6-
INDICE
1. LA GRAVIDANZA: DEFINIZIONE.
1.1 Introduzione
9
1.2 Cenni di embriologia
10
1.3 Fecondazione
11
1.4 Le modificazioni fisiologiche della gravidanza
14
1.5 Diagnosi prenatale
22
1.6 Rischi in gravidanza
27
2. ESPLORAZIONE DELLE RAPPRESENTAZIONI DEL SIGNIFICATO DELLA
GRAVIDANZA.
2.1 Significato di gravidanza
30
2.2 Donna: figura di accadimento
32
2.3 Durante la gestazione
33
2.4 Difficoltà nel cambiamento
35
2.5 Dall’immaginazione alla realtà
38
2.6 Mutamenti del feto in gravidanza
41
3. L’ABORTO: UNA DEFINIZIONE PER ESPERIENZE DIVERSE.
3.1 Aborto spontaneo
43
3.2 Aborto volontario
56
3.3 Aborto oltre i 90 giorni
69
4. ESPLORAZIONE DELL'IMPATTO PSICOLOGICO NELL’ABORTO E DELLE
DIMENSIONI PSICOLOGICHE PIÙ A RISCHIO.
4.1 Cosa comporta l’aborto a livello psicologico per una donna?
71
4.2 Chi viene interessato in un aborto
73
4.3 Sintomi clinici prevalenti in caso di aborto
75
4.4 Post-aborto in Letteratura
78
4.5 Impatto psicologico nell’aborto spontaneo
81
4.6 Impatto psicologico nell’I.V.G.
83
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5. IMPORTANZA DELLA FIGURA DELL'INFERMIERE.
5.1 Perdita per la donna ed all’interno della coppia
85
5.2 Esperienze dalla Letteratura
87
5.3 Sostegno infermieristico
90
6. STUDIO
6.1 Scopo dello studio
92
6.2 Materiali e Metodi
93
6.3 Risultati
105
6.4 Discussione
120
6.5 Conclusioni
125
7. BIBLIOGRAFIA
126
-8-
LA GRAVIDANZA: DEFINIZIONE.
1.1 Introduzione
Con il termine gravidanza si intende quello stato fisiologico nel quale si trova la donna che
ha concepito e che reca nel proprio organismo il prodotto del concepimento in via di sviluppo.
L’inizio della gravidanza coincide con il momento della fecondazione e termina con l’espulsione
o l’estrazione del prodotto del concepimento.
Si definisce “gravidanza fisiologica” una gravidanza in cui sono assenti condizioni
predisponenti ad uno stato di pericolo per la madre, per il feto o per entrambi e che, quindi, è in
condizioni di evoluzione.
La durata fisiologica della gravidanza è di 40 settimane di gestazione pari a 9 mesi e 10
giorni, 10 mesi lunari o 280 giorni dalla data di inizio delle ultime mestruazioni regolari.
L’età gestazionale viene così definita partendo dalla data dell’ultima mestruazione e, in base
a questa, si calcola la data presunta del parto.
Se invece fosse possibile basarsi sulla data del coito fecondante la durata della gravidanza
sarebbe di 38 settimane, pari a 266 giorni. In questo caso si parla di “età concezionale”.
Se il parto avviene prima della 36esima settimana si definisce parto pretermine; mentre un
parto che avviene dopo la 41esima settimana si definisce parto ritardato.
-9-
1.2 Cenni di embriologia
Quando invece la cellula uovo è matura, si verifica l’ovulazione. Questa consiste nel
rilascio della cellula uovo dall’ovaio in seguito alla rottura del follicolo. In questo momento, la
cellula uovo intraprende il percorso della tuba, all’interno della quale, se incontra uno
spermatozoo, può venire fecondata e qualche giorno dopo può impiantarsi nella cavità uterina,
dando così inizio ad una gravidanza (vedi Figura 1).
Fig. 1 – Fecondazione ed iniziale divisione cellulare dello zigote.
- 10 -
1.3 Fecondazione
A livello fisiologico l’organismo femminile, dalla pubertà fino alla menopausa, va incontro
a delle modificazioni, necessarie per assicurare la fertilità, a carico dell’apparato genitale che si
ripetono ciclicamente ogni mese. Tali cambiamenti presentano diversi aspetti: ormonali,
funzionali e strutturali.
Sotto il controllo dell’ipofisi (ormone luteinizzante: LH e ormone follicolo-stimolante:
FSH) a sua volta controllata dall’ipotalamo (ormone dio rilascio delle gonadotropine: GnRH),
ogni mese le ovaie producono gli ormoni femminile (estrogeni e progesterone) e la cellula uovo
(o ovocita), la quale rappresenta la cellula riproduttiva femminile.
Se la fecondazione non avviene, l’ovocita viene espulso e circa 10 – 14 giorni dopo
l’ovulazione si verifica la mestruazione. Ciò si verifica ciclicamente a cadenza all’incirca
mensile. Ogni mestruazione si verifica a conclusione di un ciclo di attività ovarica. Pertanto la
regolarità del ciclo è espressione della regolarità dell’attività ormonale ovarica.
Riprendendo la fecondazione dell'ovulo da parte dello spermatozoo, questa avviene di
norma nel terzo esterno (parte ampollare) della tuba di Falloppio. Lo spermatozoo inizia le sue
modificazioni già a livello uterino e con la sua maturazione funzionale, detta capacitazione,
acquisisce la capacità di perforare (col rilascio di enzimi litici) la parete dell'ovulo e quindi di
inserire nel suo citoplasma il DNA paterno. In seguito, lo zigote così formato, continua il suo
percorso lungo la tuba sino ad arrivare nell'utero.
Nel frattempo procede il processo di fusione dei patrimoni ereditari dei due genitori (23
cromosomi materni e 23 cromosomi paterni). Questa fase dura circa 24 ore, e solo dopo inizia la
segmentazione della cellula uovo fecondata in 2 cellule, poi in 4, e così via sino ad arrivare a 64,
e nel frattempo lo zigote si impianta nell'endometrio uterino, che in questa fase del ciclo è pronto
ad accoglierlo.
Quindi il periodo germinale inizia con la fecondazione e termina 2 settimane dopo, con la
segmentazione dello zigote e la formazione della blastocisti.
A questo periodo seguirà il periodo embrionale, compreso tra le 2 e le 8 settimane di
durata. In questa fase l'embrione, che è formato da diversi foglietti embrionali, inizia ad
abbozzare ed a differenziare tutti i principali apparati che dovranno costituire l'organismo umano
(ectoderma, mesoderma ed endoderma).
- 11 -
Le prime fasi dello sviluppo (come descritto nella Figura 2), in biologia, prendono il nome
di: zigote, morula, blastula, gastrula.
Fig. 2 – Processo di Fertilizzazione
Con la fine del periodo embrionale si ha un abbozzo o uno sviluppo quasi completo di
alcuni apparati e anche di alcuni organi:
Apparato tegumentario - Si origina dall'ectoderma.
Apparato locomotore (scheletrico e muscolare) - Si origina dal mesoderma.
Apparato respiratorio - Si origina dall'endoderma.
Apparato circolatorio - Si origina dal mesoderma. Alla fine della 7ma - 8a settimana
di gestazione (SG) il cuore è funzionante.
Apparato digerente - Si origina dall'endoderma.
Apparato genitale ed urinario - Si origina dal mesoderma.
Apparato endocrino - Si origina dall'endoderma.
Sistema nervoso - Si origina dall'ectoderma. Attorno alla 4a SG esiste un primo
abbozzo, ma la complessità del sistema rende questo sviluppo praticamente
continuo, e non completato neppure al momento della nascita.
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Segue il periodo fetale. A partire dalla 8a SG circa si inizia a parlare correttamente di feto
(sino a pochi anni fa tale limite era fissato attorno ai 3 mesi). Tutti gli organi e gli apparati o
sistemi arrivano pian piano alla loro struttura semidefinitiva, tale da permettere, al momento
della nascita, una autonomia fisiologica dell'organismo.
Il sistema nervoso sarà la parte più complessa e che subisce i cambiamenti più importanti
di questa fase, oggetto di studio delle moderne Neuroscienze. Su questo processo molto delicato
incidono fortemente gli stili di vita della futura madre sul processo. Ad esempio, l'uso di alcolici,
il fumo, i farmaci e l'uso di droghe possono avere effetti sullo sviluppo del sistema nervoso e
dell'organismo in genere [41;53].
Per sintetizzare i momenti di tale sviluppo si elencano di seguito i passaggi fondamentali:
1. Proliferazione (da 3 settimane a 2 mesi): i neuroni vengono prodotti in modo omogeneo al
ritmo di 250.000 al minuto, in misura molto superiore alle necessità.
2. Migrazione (entro 6 mesi): grazie alla funzione di sostegno della glia, i neuroni si
dispongono nel tubo neurale (i più interni sono i primi) e cominciano a differenziarsi a
seconda degli stimoli esterni.
3. Sinaptogenesi (fin dopo la nascita): le cellule nervose cominciano a legarsi tra di loro
tramite sinapsi.
4. Morte cellulare: l'organismo effettua una selezione naturale dei neuroni.
5. Riorganizzazione sinapsi: i collegamenti che si formano sono in parte casuali. Le sinapsi
continueranno a formarsi fino alla radicale potatura a 11-12 anni.
Le aree del cervello si cominciano a formare a partire dall'interno. Prima si completano le
aree primarie, poi le aree associative e infine le aree prefrontali, di integrazione visiva e di
riconoscimento dei volti.
L'ultima fase è la mielinizzazione, ossia l'isolamento degli assoni neuronali con una sostanza
grassa che fa da isolante e permette un passaggio efficace dei segnali elettrici [6-23].
- 13 -
1.4 Le modificazioni fisiologiche della gravidanza
Per ciò che riguarda la diagnosi effettiva di gravidanza possono essere presi in
considerazione segni di presunzione, che si rilevano a carico dell'organismo materno, segni di
probabilità, che si osservano a carico della sfera genitale e segni di certezza che derivano
dall'effettiva osservazione dell'esistenza del feto.
Il primo sintomo riscontrabile è l'amenorrea, il cui valore diagnostico dipende in realtà
dall'andamento del ciclo mestruale della donna (regolarità del flusso, presenza di precedenti
amenorree patologiche, ecc.).
Il concomitante manifestarsi di fenomeni simpatici (vomito, nausea, modificazioni del
gusto e dell'appetito), di turbe nervose (sonnolenza, irritabilità, eccessiva emotività, stanchezza,
ecc.), di pollachiuria, potrà ulteriormente indirizzare la diagnosi.
Potranno essere osservate anche le alterazioni tipiche della sfera genitale (modificazioni
delle mammelle, iperemia dei genitali esterni ecc.).
Mentre per ciò che riguarda la palpazione dell'addome, questa non fornisce indicazioni
particolari fino al secondo trimestre di gravidanza, infatti, sarà possibile valutare il fondo
dell’utero solo dalla 12esima SG e lo si apprezzerà oltre il margine della sinfisi pubica.
L’altezza del fondo incrementa fino al termine della gravidanza, si riduce solo quando la parte
presentata del feto scende nel segmento inferiore e la cervice si prepara al parto. L’altezza del
fondo in centimetri dovrebbe corrispondere approssimativamente alle settimane di gestazione se
si tiene in riferimento l’ombelicale trasversa.
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In Fig. 3 si potrà vedere l’accrescimento durante i mesi di gestazione; dove si può notare come
l’utero avrà contorni rotondeggianti fino alla 20esima SG, quando acquisirà la forma ovoidale.
Fig. 3 - Accrescimento dimensionale durante i mesi di gravidanza.
Mentre l'esplorazione vaginale consentirà di valutare i cambiamenti a carico del collo
dell'utero.
Le modificazioni fisiologiche in gravidanza quindi sono diverse ed andranno ad interessare
diverse parti corporee [63]:
Modificazioni dell’utero.
La sua tipica crescita regolare consente la valutazione obiettiva della crescita del feto e degli
annessi. La lunghezza varierà dai 6 – 7 cm ai 30 cm circa.
Per ciò che riguarda il peso, normalmente questo varia dai 50 – 60 g ai 1000 – 1500 g; tale
aumento è determinato dalla ritenzione di acqua e da un’ipertrofia/iperplasia delle cellule
miometriali.
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Parallelamente all’aumento di volume del viscere uterino si assiste ad un importante
incremento del suo apporto ematico, che raggiunge i 500 – 700 ml/min nelle fasi più
avanzate della gestazione. Circa l’80% di tale flusso è destinato alla sede di impianto della
placenta. In pratica, al termine della gravidanza, il 17% del Volume d’eiezione cardiaco sarà
destinato all’utero gravido.
Modificazioni cardiocircolatorie.
Al sistema cardiocircolatorio sono richieste notevoli prestazioni in conseguenza dello
sviluppo fetale e placentare e delle più elevate esigenze metaboliche dell'organismo
materno. In particolare si riscontrano una modificazione del volume ematico e modificazioni
cardiache. L'aumento del volume ematico si realizza soprattutto mediante l'incremento del
volume plasmatico (il plasma può essere definito come la parte non corpuscolata del sangue)
che inizia con la gravidanza e raggiunge il suo massimo intorno alla 32esima SG. Da questo
periodo in poi si mantiene a tale livello fino al termine della gravidanza, quando si manifesta
una lieve diminuzione. L'aumento può variare da individuo a individuo ma è sicuramente
maggiore nella gravidanza plurima, nella pluripara rispetto alla primipara e, secondo recenti
osservazioni, è correlato con il peso fetale. La maggiore richiesta di ossigeno unita
all'incremento del volume plasmatico e dell'estensione del letto vascolare si traducono in un
aumento della gettata cardiaca. In conseguenza di ciò tendono ad aumentare anche la
frequenza cardiaca (70 battiti per minuto nella donna non gravida; 80 battiti alla 20esima
SG; 85 battiti in gravidanza avanzata) e il volume di eiezione. Il cuore incrementa le sue
dimensioni in parte per dilatazione e in parte per l'aumento delle dimensioni delle sue cellule
(ipertrofia). In condizioni fisiologiche, tuttavia, il lavoro cardiaco non supera di molto i
livelli pregravidici grazie all'esistenza di fenomeni compensatori.
Modificazioni della pressione arteriosa
La pressione arteriosa in condizioni fisiologiche si riduce sin dall'inizio della gravidanza a
causa dell'espansione del letto vascolare, della diminuzione del tono venoso e della presenza
dei vasi placentari, fino alla 30esima SG per tornare intorno ai livelli pregravidici dalla
36esima alla 40esima SG.
Si assumono come valori normali in gravidanza una pressione sistolica massima di 140
mmHg e una pressione diastolica massima di 90 mmHg. Questi limiti, tuttavia, possono
condurre a errori grossolani: è infatti vero che mediamente la pressione arteriosa sistolica
diminuisce di circa 10 mmHg e la diastolica di 20 mmHg; è quindi necessario conoscere i
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valori pressori pregravidici per poter riconoscere un evento patologico. L'ipertensione in
gravidanza è, a tutt'oggi, una delle prime cause di morte materno-fetale.
Modificazioni dell’emostasi.
Si avrà un progressivo aumento del volume ematico (25 – 52%), con un picco a 32 SG.
Sebbene aumentino sia il volume plasmatico che la massa eritrocitaria, il volume plasmatico
aumenta di più. Questo determina un’emodiluizione fisiologica in gravidanza che raggiunge
il suo picco attorno alla 30esima SG. Infatti dalla 32esima SG il volume plasmatico rimane
stabile mentre la massa eritrocitaria continua ad aumentare.
L’emostasi in gravidanza prevederà quindi un aumento della produzione dei fattori della
coagulazione a livello epatico. Il netto aumento della produzione di fibrinogeno induce un
aumento della fibrina che viene poi depositata a livello endoteliale nella circolazione
uteroplacentare. A questi fenomeni è associata un riduzione della fibrinolisi. Queste
modificazioni, associate all’emodiluizione sembrano essere risposte fisiologiche volte ad
evitare catastrofiche emorragie postpartum. Però renderanno la gravidanza uno stato di
ipercoagulabilità.
Modificazioni dell’apparato respiratorio.
Nella donna in gravidanza si producono modificazioni fisiche che sono finalizzate al
miglioramento dello scambio gassoso. Attraverso l'organismo materno, con l'intervento
attivo dell'organo placentare, il feto viene rifornito di ossigeno ed elimina l'anidride
carbonica. Al miglioramento di questo fenomeno contribuiscono anche variazioni delle
caratteristiche intrinseche del sangue materno che hanno lo scopo di facilitare la cessione di
ossigeno e la captazione dell'anidride carbonica (effetto Bohr e doppio effetto Bohr,
rispettivamente). L'aumentata escursione del diaframma e la divaricazione delle costole
accrescono la ventilazione respiratoria a riposo. L'espirazione è più completa e così può
essere assunto un maggiore volume d'aria che corrisponde a un aumento di circa 200 ml.
Nella gravidanza avanzata l'escursione diaframmatica si riduce (da ciò deriva il frequente
senso di affanno) e il maggiore scambio respiratorio viene sostenuto dal movimento
toracico.
Modificazioni del metabolismo lipidico.
Durante la gravidanza si avrà un aumento del metabolismo totale con una riduzione delle
riserve di glicogeno e un aumento dei lipidi nel sangue.
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Modificazioni del metabolismo dei carboidrati.
Si avrà una riduzione generale dell’insulina nel sangue con aumento di estrogeni e
progesterone; le conseguenze di tutto questo sono una glicemia più bassa a digiuno e una
glicemia più alta dopo i pasti.
Modificazioni delle funzioni dell’apparato urinario.
Nel corso della gravidanza l'apparato escretore renale aumenta notevolmente le sue funzioni
con un incremento della capacità di filtrazione del plasma di circa il 90% intorno alla
20esima SG. Ciò deriva in parte dall'aumento del volume del plasma prima descritto.
Tuttavia questo maggiore afflusso ematico fa sì che alcune sostanze siano riassorbite con
minore facilità dal tubulo renale e compaiano quindi nelle urine della donna gravida. Tipico
esempio di questo fenomeno è la comparsa di piccole quantità di glucosio nelle urine
(glicosuria). Il riassorbimento tubulare del sodio subisce un incremento durante la
gravidanza, determinando una lieve ritenzione idrica definita in modo improprio “edema
gravidico fisiologico”. Gli alti tassi di progesterone circolante sono inoltre responsabili di
un'atonia della muscolatura liscia tanto degli ureteri quanto della vescica, che è causa di un
ristagno urinario con maggiore predisposizione alle infezioni delle vie urinarie in
gravidanza.
Modificazioni ormonali tiroidee.
In gravidanza la funzione endocrina sostenuta dalla placenta, dal feto e dall'organismo
materno riveste un'importanza notevole. Nuovi ormoni specifici della gravidanza vengono
prodotti e gli ormoni steroidei secreti anche al di fuori di questa condizione sono presenti
con concentrazioni e rapporti quantitativi particolari. Fra gli ormoni tipici della gravidanza,
che sono utili anche al fine di effettuare una diagnosi di certezza, la gonadotropina corionica
umana (HCG, Human chorionic gonadotropin) viene prodotta soprattutto a livello del
sinciziotrofoblasto. Si tratta di una glicoproteina costituita da due subunità denominate α e β.
Quest'ultima è quella che viene normalmente dosata e che risulta essere responsabile della
specificità dell'azione ormonale.
Essa appare precocemente nel circolo ematico e nelle urine della gestante: nel sangue mostra
un picco di incremento a cavallo della 9na-12esima SG, per poi decrescere fino a valori
piuttosto bassi dalla 15esima-19esima SG e, infine, risalire dalla 20esima SG fino al termine
della gravidanza; dopo il parto i livelli decrescono rapidamente. Le funzioni sembrano
essere molteplici e diverse a seconda del periodo di gravidanza: all'inizio interviene nel
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mantenimento e nella stimolazione della produzione di progesterone ed estrogeni del corpo
luteo, poi sembra avere un ruolo nella stimolazione endocrina della placenta insieme ad altre
azioni a livello degli organi fetali (testicoli e surreni).
La somatomammotropina corionica (HCS, Human chorionic somatomammotropin) è un
altro ormone prodotto a livello del sinciziotrofoblasto. Ricopre funzioni anabolizzanti sul
feto del quale sembra, seppure in minima parte, promuovere la crescita. La sua
concentrazione nel sangue ricalca lo stato funzionale della placenta. Pertanto, il suo
dosaggio è di particolare importanza nella valutazione delle minacce di aborto nel primo
trimestre, mentre nelle fasi successive bassi valori si associano a sofferenza fetale. È
soprattutto utile nel monitoraggio della gravidanza in donne affette da diabete, nelle quali
valori normali o lievemente elevati sono compatibili con assenza di complicanze, valori
molto elevati sono associati a patologia diabetica non controllata e valori molto bassi
implicano, oltre a prognosi infausta per il feto, la presenza di ipertensione. Esiste a livello
della produzione degli ormoni steroidei (estrogeni e progesterone), essenziali per il
mantenimento e il proseguimento della gravidanza, un'integrazione fra feto, placenta e
organismo materno. Il feto e la placenta costituiscono un'unità funzionale nella quale
ciascuna delle due componenti è dipendente dall'altra, poiché soltanto integrandosi sono in
grado di sintetizzare la maggior parte degli steroidi attivi in gravidanza. L'organismo
materno contribuisce ulteriormente all'unità feto-placentare fornendo i precursori e
influenzando attraverso sostanze ormonali, anche con un meccanismo di feedback, le
funzioni placentari e fetali.
Modificazioni a livello gastroenterico.
A carico del cavo orale si assiste a un incremento dell'irrorazione vascolare con iperemia
delle gengive e facile sanguinamento. Talvolta l'ipertrofia gengivale è tale da simulare la
presenza di una neoplasia orale (epulide). Lo stomaco diminuisce la secrezione acida e
aumenta il tempo di svuotamento. Questi fenomeni sono responsabili della sensazione di
replezione gastrica tipici della gravidanza. Dalla 20esima SG l'utero gravido disloca lo
stomaco verso l'alto; tale modificazione, unitamente alla diminuzione del tono dello sfintere
gastroesofageo sostenuto da cause ormonali, è responsabile del frequente senso di bruciore
retrosternale dovuto al rigurgito di acido cloridrico dallo stomaco verso l'esofago. Tale
fastidio può essere limitato o eliminato mediante l'assunzione di sostanze inerti in grado di
tamponare l'acidità gastrica. Gli alti livelli di progesterone sono responsabili della
diminuzione della peristalsi intestinale da cui deriva la frequentissima stipsi della
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gravidanza. Quest'ultima, associata alla costante diminuzione del tono venoso, determina la
facile comparsa di emorroidi.
Modificazione dei parametri metabolici.
Nel corso della gravidanza numerosi parametri metabolici subiscono profonde
modificazioni; si consiglia quindi di non far riferimento ai range di normalità pregravidici e
di lasciare interpretare tali valori al medico specialista. Tipica è la presenza di una riduzione
dell'emoglobinemia. Peraltro, è stato osservato che anche valori di emoglobina di 10-11 g/dl
sono compatibili con una normale evoluzione della gravidanza.
Si osserva una iperlipemia con aumento dei lipidi totali, dei trigliceridi, del colesterolo
totale, delle β-lipoproteine, dei fosfolipidi, mentre il colesterolo HDL (High density
lipoproteins) si mantiene pressoché inalterato. Queste alterazioni del metabolismo lipidico
sembrano essere legate a un'aumentata mobilitazione dei lipidi del tessuto adiposo per un
incremento della lipolisi e per una ridotta liposintesi.
Il significato fisiologico di questa situazione risiede nel tentativo dell'organismo materno di
preservare, per uso del feto, il glucosio e utilizzare, per l'economia dei muscoli scheletrici e
miocardico materni, altre fonti di energia (acidi grassi liberi). Esistono tipiche alterazioni del
metabolismo glucidico. Durante una prova da carico il picco glicemico è osservabile dopo
30 minuti nella donna non gravida, mentre in gravidanza è ritardato e si riscontra dopo 60
minuti. Si nota, altresì, una riduzione della concentrazione delle proteine plasmatiche a
partire dal primo trimestre di gravidanza che interessa soprattutto l'albumina. Alcune
sostanze sono presenti in quantità fortemente ridotta (ferro, folati), altre in quantità di poco
ridotta (calcio, magnesio).
Aumento del peso corporeo.
Nelle donne gravide è rilevabile la presenza di un incremento ponderale che al termine della
gravidanza eccede quello teoricamente attribuibile al feto, al liquido amniotico, allo sviluppo
di utero e mammelle.
Per circa un terzo esso è attribuibile a un aumento del tessuto adiposo, necessario ad
accumulare scorte al fine di fronteggiare l'aumento delle richieste metabolico-energetiche
che si manifesta nella gravidanza.
L'incremento ponderale non dovrebbe essere superiore al 25% del peso pregravidico.
Muovendo da questa premessa, è necessario però fare alcune considerazioni. Non esiste un
valore di incremento ponderale valido per tutte le donne, in quanto questo dipende dallo
- 20 -
stato nutrizionale pregravidico, dalla costituzione individuale, dalla presenza di particolari
condizioni (gravidanza plurima) o di alcune patologie (diabete). L'incremento ponderale non
è costante nel corso di tutta la gravidanza: nelle prime 20 settimane è inferiore, mentre
diviene sensibilmente più marcato nelle seconde 20 settimane; si deve quindi sempre
ricordare che l'eccessivo aumento ponderale nelle prime 20 settimane è difficilmente
recuperabile nel periodo successivo. Per tali motivi è necessario impostare un regime
dietetico individuale e tenere conto costantemente del fatto che molte delle più gravi
patologie della gravidanza, come l'intolleranza ai carboidrati, il diabete gestazionale e la
gestosi, riconoscono nell'eccessivo incremento ponderale uno dei maggiori fattori di rischio.
La dieta in gravidanza deve quindi prevedere il consumo di una quantità limitata di
carboidrati ma avere un elevato contenuto di proteine secondo le necessità dei differenti
periodi di gestazione.
Modificazione della cute e del sistema muscolo – scheletrico.
Un’iperpigmentazione è presente nel 90% delle gravide. Il cloasma gravidica è rappresentato
dalle macchie brune, a contorni netti ma irregolari, che interessano il volto. Altre zone
interessate sono l’areola mammaria, la linea alba, le ascelle ed i genitali.
Anche il tessuto connettivo risente dell’influenza estrogenica con formazione di smagliature.
I legamenti, in particolar modo quelli dell’articolazione sacroiliaca e della sinfisi pubica
diventano più soffici con conseguente aumento della lordosi.
- 21 -
1.5 Diagnosi prenatale
La diagnosi prenatale costituisce il naturale completamento del counselling genetico
prenatale, in quanto permette la verifica dell'eventuale rischio riproduttivo individuato e la
conoscenza dello stato di salute del prodotto del concepimento.
La conoscenza delle condizioni fetali è particolarmente importante quando vi sia stata
l'insorgenza non prevedibile o improvvisa di condizione di rischio per l'embrione o il feto, come
l'esposizione ad agenti mutageni (farmaci, radiazioni, tossici ambientali) o ad agenti infettivi del
compartimento materno oppure l'insorgenza di malattie metaboliche favorita dalla gravidanza
(per esempio, diabete, gestosi, cardiopatie).
Le varie tecniche di diagnosi prenatale consentono di individuare alcune patologie
malformative multifattoriali, le anomalie cromosomiche e le malattie geniche di cui si conosca lo
specifico difetto, nonché la presenza del genoma di agenti infettivi (ad esempio:
Citomegalovirus, Herpes simplex, Varicella Zooster, Rubeovirus, HIV, Toxoplasma gondii,
Parvovirus).
La diagnosi prenatale, inoltre, fornisce i mezzi idonei alla sorveglianza dello sviluppo
embriofetale quando questo si discosti dalla fisiologia (permettendo, per esempio, di rilevare il
difetto di accrescimento fetale e le sue cause).
Attualmente, tuttavia, la motivazione che spinge più frequentemente una coppia a ricorrere
alla diagnosi prenatale è l'età avanzata di uno o di entrambi i genitori.
Le metodiche diagnostiche principalmente utilizzate per effettuare la diagnosi prenatale
sono di due tipi:
♦ Tecniche non invasive (per immagini)
o Ultrasonografia o ecografia
Periodo ottimale: 16-20 SG
Possibile diagnosi: difetti strutturali feto
Valutazione: placenta e liquido amniotico
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o Screening su siero materno
Beta HCG
Alfa feto proteina
Triplo test
Estriolo
Diagnosi sulle cellule fetali nel circolo materno
♦ Tecniche invasive
o Villocentesi
È una tecnica entrata nella pratica clinica nel 1984-85 per la diagnosi prenatale di
malattie geniche.
Viene eseguita tramite la puntura trans-addominale o trans-vaginale mediante ago
da spinale (20G) sotto controllo ecografico.
Periodo ottimale: 10-12 SG (può essere eseguito anche nel II e III trimestre di
gravidanza).
Tecnica: prelievo di tessuto tofoblastastico (villi coriali), come in Figura 4 e 5.
Fig. 4 – Prelievo trans-addominale dei villi coriali.
- 23 -
Fig. 5 – Prelievo trans-cervicale dei villi coriali.
o Amniocentesi
E’ stata la prima tecnica di diagnosi prenatale introdotta nella pratica clinica ed è
tuttora la più utilizzata.
È la tecnica di elezione per la diagnosi citogenetica (parte corpuscolata) e dosaggio
alfa feto proteina (parte non corpuscolata).
Rischio aborto: 0,5% e tempi di risposta di 12-20 giorni.
Periodo ottimale: 15-17 SG (quantità di liquido amniotico 20 ml)
Prelievo: 15-20 ml a livello trans-addominale con un ago da spinale (20G) sotto
continuo controllo ecografico, come in Figura 6.
L’unica impossibilità alla esecuzione del prelievo di liquido amniotico è
l’anidramnios; in questo caso si procede alla villocentesi tardiva.
- 24 -
Fig. 6 – Diagnosi prenatale mediante amniocentesi.
o Cordocentesi
Consiste in un prelievo di sangue fetale eseguito mediante ago introdotto per via
trans-addominale sotto continua guida ecografica.
Periodo: dalla 20 SG fino al termine.
Tecnica: il prelievo può essere eseguito all’inserzione placentare del funicolo o nel
tratto intra-epatico della vena ombelicale.
o Fetoscopia
Periodo: ottimale dopo 18 SG
Tessuto fetale (cute, fegato)
Visualizzazione diretta: feto e prelievo tessuto con endoscopio
Diagnosi: genodermatosi, difetti enzimatici tessuto-specifici
Rischio complicanze: maggiori rispetto alla cordocentesi.
- 25 -
Entrambe le metodiche (invasiva e non-), permettono per la prima volta ai futuri genitori di
entrare in contatto con il proprio bambino sia attraverso le immagini nel caso dell’ecografia sia
attraverso la visione del consistente “materiale embrio-fetale”.
Capita che questi esami vengano vissuti dalla coppia con ansia per un esito non positivo.
Fortunatamente nella maggior parte dei casi l’ansia generata dal test diagnostico scompare di
fronte all’esito rassicurante dell’esame cromosomico mentre, dinanzi ad una malformazione
fetale, i genitori sono oggi impegnati a decidere tra l’interruzione della gravidanza o la sua
continuazione. Dolorosa scelta che inevitabilmente propone il senso che per ognuno ha la vita, la
morte, la libertà ed il diritto a decidere.
- 26 -
1.6 Rischi in gravidanza
A fecondazione avvenuta, quindi, individuare possibili fattori di rischio sarà necessario e
funzionale al fine di:
-
impostare un piano di assistenza che preveda interventi congrui al livello di rischio
valutato in itinere;
-
individuare la figura sanitaria idonea a gestire la gravidanza in funzione del livello di
rischio;
-
individuare la struttura più appropriata per il management della gravidanza.
Esistono numerose condizioni nelle quali il normale svolgimento della gravidanza è
alterato sia per l'instaurarsi di uno stato patologico sia per la presenza di uno o più fattori che
portano a introdurre il concetto di gravidanza ad alto rischio. Per definizione, si identifica un alto
rischio laddove esistano, in atto o potenziali, condizioni che aumentano i pericoli per la salute
della madre e/o del figlio. Di grande importanza, soprattutto ai fini preventivi, è il precoce
riconoscimento di tali situazioni che, in certi casi, possono prescindere da uno stato
obiettivamente patologico (per es., anemia grave, diabete, minaccia di parto prematuro, malattie
infettive ecc.) e derivare invece dalla presenza di una situazione di disagio socioeconomico o di
difficoltà assistenziali.
Si possono distinguere più gruppi di fattori di rischio all’interno di una gravidanza:
Fattori di rischio anamnestici
Andando a valutare le condizioni preesistenti di gravidanza
-
età materna < 17 anni (aa) o > 35 aa;
-
peso gravidica > o < al 20% del BMI;
-
fumo (> 5 sigarette/die);
-
tossicodipendenza;
-
ipertensione pre-esistente la gravidanza;
-
sindromi immunitarie;
-
nefropatie;
-
diabete;
-
cardiopatie con impegno sistemico;
-
epilessia;
-
malattie sistemiche in terapia precedentemente la gravidanza;
- 27 -
-
malattie o anomalie a carattere eredo – familiare;
-
assunzione di farmaci teratogeni o esposizione di rischi ambientali.
Fattori di rischio attuale
Andando a valutare le condizioni che riguardano l’attuale gravidanza. Gli indici di rischio
sono:
-
rilievi ecografici anomali;
-
ipertensione gestazionale;
-
gravidanza multiple;
-
infezioni con rischio di trasmissione fetale;
-
incontinenza cervico – istmica;
-
malformazioni uterine;
-
miomi uterini;
-
presentazione podalica a termine;
-
dati di laboratorio patologici:
o dismetabolismo glucidico;
o funzionalità renale alterata;
o coagulopatie, trombofilia;
o attività metabolica epatica alterata;
o lesioni cellulari epatiche;
o emoincompatibilità materno – fetale.
Non meno importanti saranno le possibili infezioni in gravidanza che sarà giusto tenere
sotto controllo. Le principali infezioni pericolose per il feto sono raggruppate sotto la sigla
TORCH:
•
Toxoplasmosi
Eziologia: Toxoplasma Gondii;
Modalità di trasmissione: gatto come ospite definitivo;
Vie di trasmissione: carne poco cotta, verdure non/poco lavate;
Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico;
Suscettibilità: tutta la gravidanza;
Prevenzione: misure igieniche;
Terapia: antibiotici (rovamicina soprattutto).
- 28 -
•
Rosolia
Eziologia: Virus della Rosolia;
Modalità di trasmissione: contagio interumano;
Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico;
Suscettibilità: < 16 SG;
Prevenzione: vaccinazione;
Terapia: nessuna.
•
Citomegalovirus
Eziologia: Citomegalovirus;
Modalità di trasmissione: contagio interumano (soprattutto urine lattanti);
Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico;
Suscettibilità: tutta la gravidanza;
Prevenzione: (misure igieniche);
Terapia: controlli vari.
•
Herpes virus.
Eziologia: Herpes Simplex;
Modalità di trasmissione: abbassamento delle difese immunitarie (se già comparso in
precedenza);
Danno fetale: ritardo dello sviluppo, microcefalia o idrocefalia, compromissione della
vista e di altri organi (se la gravida contrae il virus per la prima volta);
esantema diffuso, manifestazioni a carico della mucosa del naso e della bocca,
congiuntivite, infezioni disseminate a vari organi, encefalomeningite (se Herpes genitale
al momento del parto);
Suscettibilità: al momento del parto se presenza di Herpes genitale;
Terapia: a base di antisistemici virali (se prima contrazione dell’infezione);
utilizzo di farmaci per uso locale, pomate o cerottini ad azione antivirale,
antinfiammatoria o anestetica (se già comparso in precedenza).
In generale, sarebbe bene tracciare una sierologia all’inizio della gravidanza per
identificare i soggetti immuni, realizzando controlli seriati nelle pazienti recettive [23-47].
- 29 -
ESPLORAZIONE DELLE RAPPRESENTAZIONI DEL SIGNIFICATO
DELLA GRAVIDANZA.
2.1 Significato di gravidanza
Il termine gravidanza equivale alle immagini magiche del sorriso, dei gorgoglii neonatali
e, soprattutto, dell’immagine di una "donna raggiante" per il semplice fatto di essere incinta. È
una parola che simboleggia la gioia, la speranza per il futuro, i sogni e le relazioni ancora da
realizzare, e forse, il passo successivo nella scala della vita – la genitorialità. Per alcune persone
rappresenta il compimento di uno degli obiettivi più importanti di tutta la vita [56].
L’attesa di un figlio, come è già stato messo in evidenza da diversi autori [4], rappresenta
per ogni donna un momento di grandi cambiamenti. È un evento cruciale e il modo di viverlo è
influenzato da fattori, oltre che biologici, anche psicologici, sociali ed economici.
Durante questo periodo ciò che avviene nel corpo avviene anche nella mente: si
susseguono una serie di aggiustamenti di ordine fisico, mentale e pratico che provocano un certo
impatto su tutte le parti interessate. Nasce in gravidanza il bisogno di una nuova immagine di sé
come donna in relazione alle figure genitoriali, al partner e ai rapporti sociali. Compare uno stato
psichico, in cui si ripropongono conflitti psicologici dei primi periodi dello sviluppo a cui è
necessario trovare soluzioni nuove e diverse da quelle esperite nell’infanzia e nell’adolescenza.
La gravidanza, in particolar modo la prima, può essere considerata come un'opportunità per
acquisire una nuova posizione di equilibro sia all'interno del proprio mondo interiore di infanzia,
sia sul piano esterno delle relazioni interpersonali dell'età adulta. È quindi proprio la tensione
interiore a rendere di vitale importanza, in questa fase, il sostegno dell'ambiente circostante, vale
a dire del partner, della famiglia e della società nel suo complesso.
La gravidanza e il post parto possono essere concepite come un unico processo che
comprende entrambi: la maternità. Diventare madre infatti è un’esperienza unica nella vita che
inevitabilmente influenza molti aspetti, quali, quello della vita individuale, di coppia, della
famiglia allargata e sociale [22].
- 30 -
Negli ultimi decenni hanno avuto luogo grandi cambiamenti nel comportamento sociale e
sessuale delle donne: recentemente la maternità rappresenta un tema che si può definire ai
margini della cultura e dell’identità femminile, essendo ormai superato il tradizionale assioma
che legava donna e madre in un binomio inscindibile.
Un tempo il divenire madre costituiva il momento di realizzazione femminile per
eccellenza, la capacità generativa rappresentava l’essenza della femminilità.
Oggi i processi sociali di emancipazione femminile hanno mutato sia il ruolo della donna,
sia il concetto della sua identità, a tal punto che la maternità si inserisce in un progetto più ampio
di vita.
La procreazione dei figli è diventata effettivamente una scelta da combinare con altre, con un
conseguente difficile connubio tra aspettative e realtà.
Per la maggior parte delle donne che vivono nella nostra società, dare alla luce un bambino
si scontra necessariamente con il compito di saper coniugare il tempo da dedicare alla cura e alla
crescita della propria creatura con il tempo da impiegare nell’attività lavorativa.
Una donna deve essere in grado di organizzare il proprio tempo per evitare di escludere una cosa
o l’altra, a seconda dell’impatto emotivo che la gravidanza le può aver provocato.
La donna, infatti, ha solo 9 mesi per affrontare un’ampia riorganizzazione della propria
vita, cambia il corpo, la propria identità di figlia e di donna, le relazioni sociali, di coppia, la
sessualità, la vita lavorativa e il ruolo che assume all’interno della società. Lo stato di confusione
che si crea accomuna questo periodo all’adolescenza, fase di sviluppo in cui una giovane donna
si trova a confrontarsi con le proprie pulsioni, istinti, incertezze e dubbi in modo da dover
riadattare le esigenze psichiche e fisiche alla “nuova personalità”.
- 31 -
2.2 Donna: figura di accudimento
La madre è una figura di accudimento e questo sistema trova un suo consolidamento,
inizialmente nell’adolescenza, per poi raggiunge il suo maggiore sviluppo nella fase di passaggio
alla condizione di genitore, la cosiddetta “Fase critica”: gravidanza, nascita e primi mesi di vita
del bambino. Esso è inoltre influenzato dalle caratteristiche del bambino che verrà alla luce
nonché da fattori ambientali e sociali, condizioni socio-economiche, supporto sociale, presenza o
meno di un partner.
Il sistema comportamentale dell’accudimento, secondo Solomon e George [60], non può
essere considerato solo come un’estrapolazione dalle esperienze di attaccamento precoci della
madre. Esso ha le sue fondamenta nei modelli operativi interni del sé e degli altri nel contesto
delle relazioni di attaccamento dell’infanzia, ma rappresenta anche un modello distinto con una
sua propria traiettoria evolutiva.
Nel processo di costruzione di un modello del sé, l’individuo inizia proprio
nell’adolescenza a costruire una rappresentazione di sé come figura di accudimento, che si pone
in modo parallelo, ma distinto, rispetto alla rappresentazione di sé come figlio attaccato.
La costruzione della rappresentazione del sé come figura di accudimento segue due linee:
una è relativa alla previsione di sé come figura di accudimento capace di proteggere; un’altra è
rispetto alla motivazione ad essere una figura di accudimento.
Ma il cambiamento maggiore nella costruzione della rappresentazione di sé come figura di
accudimento avviene nella fase di transizione alla condizione di genitore. Il periodo che va dalla
gravidanza alla nascita ed infine, ai primi mesi di vita del bambino, è caratterizzato da
significativi cambiamenti neurologici e ormonali. La nascita e i segnali emessi dal bambino
influenzano il sistema di accudimento.
Questa fase è potenzialmente capace di creare disorganizzazioni e riorganizzazioni
psicologiche. Costituisce un passaggio di prospettiva da quello di figura attaccata ai propri
genitori a quella di accudimento per il proprio figlio. Normalmente, quando questi cambiamenti
avvengono, il sistema di accudimento funziona venendo attivato da stimoli specifici, come una
situazione di pericolo.
Il sistema di accudimento consente, dunque, di organizzare delle strategie comportamentali
e psicologiche in modo da offrire protezione.
- 32 -
2.3 Durante la gestazione
Esistono altri processi che caratterizzano la donna nella fase di gestazione e cioè
l’attaccamento emotivo, la maturazione e la regressione.
Le donne sviluppano l’attaccamento emotivo verso il feto già durante la gravidanza [22].
Uno studio indica che l’attaccamento madre-feto inizia subito dopo il concepimento, anche nelle
donne che progettano di abortire, in quanto i processi psicologici sottostanti a questa relazione
precoce vanno al di là del controllo cosciente della madre.
Peppers e Knapp [46] affermano che per una madre il bambino che porta in grembo è stato
parte di lei fin dal momento del concepimento. L’amore materno diventa profondo fin dalle
primissime fasi e lega con forza la madre al suo bambino.
Dunque, secondo questi autori, l’attaccamento della madre al suo bambino, inizia molto
prima della nascita.
Essi hanno descritto nove eventi che contribuiscono alla formazione dell’attaccamento
della madre al proprio bambino:
1) La pianificazione della gravidanza.
2) La conferma della gravidanza.
3) L’accettazione della gravidanza.
4) La percezione dei movimenti fetali.
5) L’accettazione del feto come un individuo.
6) La nascita.
7) Il vedere il bambino.
8) Il toccare il bambino.
9) Il prendersi cura del bambino.
Di questi, i primi cinque avvengono prima della nascita del bambino.
Robinson et al [49], descrivono l’attaccamento della madre al figlio come quello che
probabilmente è il legame più forte tra gli esseri umani. Innanzitutto perché il bambino ha
vissuto nove mesi nel grembo materno e successivamente perché la madre ne ha assicurato la
sopravvivenza. Enfatizzano, inoltre, l’unicità e specificità di questa relazione che perdura nel
tempo.
- 33 -
Questo tipo di attaccamento va ben oltre gli elementi tangibili, come i movimenti fetali, ma
include passaggi come la preparazione e l’adattamento alla gravidanza. Già prima della nascita,
una madre è in grado di concettualizzare il proprio bambino e di fare progetti sul modo in cui la
presenza del bambino contribuirà alla vita familiare.
La maturazione è quell’enorme spinta che motiva la donna al raggiungimento di uno scopo e
che può assumere diversi aspetti: dal punto di partenza dei ruoli di figlia e di moglie fino a
ricoprire il ruolo che è giudicato più stabilizzante nella sua maturità, quello della maternità.
La maturazione consiste nel passaggio da figlia a madre, con la relativa presa di coscienza, da
parte della donna, della realtà della gravidanza, durante la quale la donna affronta le ansie e le
paure che, con il proseguire della gestazione, prendono sempre maggior concretezza e vividezza.
Passando a considerare l’aspetto regressivo, si osserva che esso è un fenomeno che tende a
riportare la donna gravida a esperienze di tipo infantile ed è conseguenza del processo di
identificazione che avviene tra madre e figlio. Mano a mano che la madre sente di avere una vita
che cresce in lei tende a identificarsi sempre più con il suo bambino, venendosi così a creare
un’immagine fantasmatica, immaginaria, di un bambino ideale. Parallelamente a questo vi è
anche lo sviluppo del timore di perdita del figlio o di una sua eventuale malformazione [20].
- 34 -
2.4 Difficoltà nel cambiamento
La gravidanza, come la pubertà o la menopausa, è un periodo di crisi che comporta
profondi cambiamenti sia psicologici che fisici. La gravidanza si presenta come un’epoca di crisi
transizionale dove emergono conflitti tra la nuova vita e quella trascorsa, il ruolo sociale e
lavorativo raggiunto e quello che si dispiegherà, tra gioie e timori, in cui i protagonisti del
vissuto mentale sono molteplici: la donna stessa, il feto, le figure parentali, il partner.
Tutto ciò implica una nuova elaborazione della propria identità, con la rivalutazione dei
rapporti che intrattiene. Dunque, è di per sé un momento stressante che coinvolge tutte le aree
della persona, creando cambiamenti sia psicologici che cognitivi [15].
Per ciò che riguarda gli aspetti psichici, questi sono caratterizzati tanto da componenti
gratificatori quanto da componenti d’angoscia.
In questi due aspetti si ritrovano sia gli elementi legati alla vita che quelli evocanti la
morte; infatti, proprio nel momento in cui il vivere trova la sua spinta iniziale, vi è il timore che
il processo non vada a compimento. Pertanto tutta la gravidanza è permeata da queste due forze,
con andamenti ciclici.
Inoltre, ogni gestazione, anche se molto desiderata e con un decorso senza complicazioni,
può suscitare sentimenti contraddittori: la gravidanza non è da intendersi come un intervallo di
vita costellato di sole gioie e speranze, come si vorrebbe nella sua concezione più romantica, ma
spesso si presenta come un periodo caratterizzato anche da fragilità psicologiche, ansie, timori e
angosce. Queste accompagnano più o meno silenziosamente tutto il processo e possono emergere
con maggiore intensità in prossimità del parto [59].
Quando si sta per diventare madre, è sempre per la prima volta: per la donna l’esperienza
della gravidanza vissuta, appartiene ogni volta ad un territorio a lei sconosciuto, anche se già
sperimentato. E come ogni nuova esperienza porta con sé angosce, paure, solitudine e sofferenza
che spesso si manifestano senza preavviso, cogliendo la donna di sorpresa. È facile pertanto che
una donna viva una molteplicità di sentimenti contrastanti e che resterà incuriosita e spaventata
dalla diversità di questi.
Fin dal momento del concepimento, si verificano nella donna una serie di cambiamenti non
solo esterni ma soprattutto interni: la gravidanza può essere considerata oltre che una fase di
sviluppo anche un’esperienza di crisi.
- 35 -
Una donna non prova mai un sentimento di onnipotenza come nel momento in cui dà vita a
un altro essere umano. Si tratta di una prerogativa riservata al sesso femminile e la donna, in quel
momento, più che in ogni altro della sua vita, si sente investita di un potere enorme. Al tempo
stesso, tuttavia, può accadere che la futura madre, nell'identificarsi con il proprio bambino,
regredisca emotivamente a uno stadio infantile.
La prima gravidanza, in particolare, può configurarsi come un momento di crisi nella
ricerca di identità di una donna.
La gravidanza e il parto, infatti, rappresentano situazioni di notevole stress fisico e
psicologico che possono sfociare, sotto sfavorevoli condizioni interne ed esterne, verso soluzioni
di tipo patologico [11].
Supponiamo che una giovane donna viva nelle migliori condizioni possibili, che sia felicemente
sistemata e che, sia lei che il marito, attendano con ansia di veder realizzati i loro desideri di
infanzia divenendo genitori di un bambino vero. La donna sa che sarà sostenuta dal marito
durante la “malattia” più felice e sana della sua vita. È inoltre ben consapevole che i disturbi ed i
cambiamenti corporei indotti dalla gravidanza sono temporanei e che, al termine di essa, avrà un
bambino come ricompensa per i suoi disagi. Eppure, con tutte le gioie e i piaceri che una
gravidanza desiderata può arrecare, alla notizia di essere incinta la donna può provare paure e
ansie inaspettate: può avvertire un nuovo e insolito senso di solitudine, causato dalla
consapevolezza di dover portare in sè il bambino e affrontare da sola (per quanto il marito possa
darle sostegno e amore) l'esperienza ignota del parto. Può sentirsi infelice per l'imminente perdita
di libertà, poiché la nascita del suo bambino creerà il legame della relazione madre-figlio dal
quale non si libererà mai.
Fortunatamente comunque, la gravidanza è un processo la cui durata consente alla futura
madre di adattarsi a divenire tale, sia fisicamente sia emotivamente. Allo stesso tempo la madre
deve poter rimanere quella bambina che era stata, per identificarsi con il bambino che porta in
grembo.
Lei può sentirlo, anche se non può vederlo, come un'estensione del proprio sé.
Nel corso di questo processo ogni neo-madre sviluppa un assetto mentale che sarà diverso
da quello che aveva in precedenza. Questo nuovo assetto materno determinerà i pensieri della
donna, le speranze, le paure, influenzerà le emozioni e le azioni, imprimerà una svolta nelle
scelte e nelle abitudini.
- 36 -
Si parla, infatti, di travaglio fisico e di travaglio psicologico: da un lato la gravidanza dà
alla madre il tempo fisico di riorganizzare uno spazio concreto nel mondo reale, dall’altro lato le
consente di riorganizzare il suo spazio interno per creare e contenere l’idea di sé come genitore e
come madre.
Il comportamento di questo periodo non è altro che un’espressione della labilità emotiva che la
donna vive in questi mesi, in cui l’umore potrà oscillare tra emozioni e sentimenti contrastanti tra
loro, connotando una sorta di “malessere fisiologico”.
Il corpo aiuta in tal senso: mutando, preannunciando e testimoniando, giorno dopo giorno
dei cambiamenti in atto; il fisico si adegua ritmicamente allo stato della gestante mentre
l’adattamento psicologico è più delicato, coinvolge la donna su più piani e può avvenire in
momenti diversi e dilatati nel tempo. Inoltre, il corpo che muta e, in particolare, la crescita della
pancia, segnalano il crescere del bambino, oltre che concretamente anche dell’immagine e del
posto che il bambino acquisisce nei pensieri della madre.
- 37 -
2.5 Dall’immaginazione alla realtà
Per una coppia che desidera di diventare genitore, il progettare di avere un bambino,
l’immaginare che ruolo avrà e che cambiamenti apporterà nella loro vita, saranno momenti
importanti.
“Il bambino immaginario” contiene aspetti di desideri, paure, fantasie, timori, aspettative e
precede e facilita l’incontro con il bambino reale. Il bambino già visto, pensato, immaginato con
gli occhi della fantasia, precostituito, aiuta la madre ad immedesimarsi nel ruolo e a “preconoscere” il bambino, accogliendolo dentro di sé [38].
Un aspetto particolarmente interessante in merito all’immaginazione dei futuri genitori, è il
legame con le innovazioni tecnologiche. Da una parte, i progressi nel campo delle ecografie,
come si vede in Figura 7, hanno permesso di poter vedere molto presto il bambino (ecografie con
battito cardiaco a partire dalla 6a settimana di gestazione), di vederlo con sempre maggiore
chiarezza (ecografie tridimensionali e quadridimensionali) e, pensando in termini di sistema di
accudimento, di offrire uno stimolo affinché questo si attivi più precocemente.
Fig. 7 – Ecografie tridimensionali nelle diverse settimane di gestazione.
- 38 -
Studi riguardanti periodi di gravidanza più avanzati [7] sono riusciti a riportare in modo
generale dati significativi riguardo l’impatto emotivo derivante dall’uso dell’ecografia. Dopo
l'esposizione ecografia 2D e 3D è risultato un aumento dell’attaccamento materno-fetale,
soprattutto nelle donne che ricevono il loro primo esame ecografico a circa 12 SG.
L’ecografia, quindi, ha un impatto positivo sull’attaccamento materno-fetale, in particolare nel
primo trimestre [55].
L’immaginazione, come sottolinea Salvini [52], viene quindi ridimensionata da un
processo cognitivo, razionale, oggettivante, che riduce le fantasie e le proiezioni emotive
negative; è facilmente intuibile, però, che l’interruzione di questo processo può essere causa di
un disturbo, che, a seconda dell’età gestazionale in cui avviene, riveste gradi diversi di gravità.
In genere, comunque, la donna reagisce positivamente alla gravidanza, soprattutto se
questa è stata desiderata, accettata e si inserisce in una buona relazione affettiva con il padre del
bambino.
Con il trascorrere del tempo, l'esperienza del bambino che comincia a scalciare e a
muoversi all'interno del suo corpo permette alla giovane donna di ripercorrere senza pudore e
timore le prime fantasie e i primi pensieri inerenti alla gravidanza.
L'impatto determinato dalla nascita e dalla presenza fisica del bambino permette che la
realtà irrompa nelle speranze e nei sogni dei genitori, così che la loro immagine idealizzata viene
a essere necessariamente modificata.
Dopo il parto il bambino non è più una fantasia e certamente non è neppure un giocattolo.
In questo momento, quindi, è necessario stabilire una relazione reale con un bambino reale. Il
piacere legato alla prospettiva della realizzazione di desideri a lungo vagheggiati e l'orgoglio di
un'acquisizione così esaltante vengono a misurarsi con la realtà dell'essere genitori con tutte le
frustrazioni, le preoccupazioni e le delusioni che ciò comporta. Dopo la nascita, così, ha inizio un
periodo di adattamento, segnato in primo luogo dalla nuova condizione di separazione fisica. La
madre, il cui corpo ha protetto il bambino per nove lunghi mesi, prova ora un senso di vuoto e
deve pertanto rassegnarsi alla separazione e alla solitudine. Allo stesso tempo, però, è necessario
che da un lato, mantenga una fusione emotiva con il proprio bambino, come se costituisse con lui
ancora un'unità, dall'altro, impari a riconoscerlo come un individuo distinto da sé e parte del
mondo esterno.
Un processo così delicato e complesso può richiedere giorni, settimane e persino mesi.
Soltanto dall'interazione con il bambino può svilupparsi un vero amore materno.
- 39 -
Si impara a essere madre dal contatto con un bambino in carne e ossa e ogni donna ha un suo
ritmo di apprendimento. È importante sottolinearlo, perché alcune donne possono sentirsi
disorientate e avere sensi di colpa, se non riescono a provare immediatamente un amore
travolgente per il proprio bambino. Spesso l'allegria e il sollievo per un parto riuscito sono
seguiti da un periodo di depressione e delusione della madre.
In questo caso lo staff dei medici dell'ospedale può svolgere un ruolo fondamentale
nell'aiutare la donna a superare il trauma del parto, facendo in modo che la neo-mamma possa
sentirsi curata per sé stessa, quasi fosse una bambina.
È fondamentale, pertanto, concedere alla puerpera il tempo necessario perché possa
costruirsi un rapporto con il bambino. In tal senso rivestono un ruolo di fondamentale importanza
per la madre gli elementi vitali del contatto corporeo e dell'olfatto che accompagnano e
caratterizzano ogni rapporto intimo.
- 40 -
2.6 Mutamenti del feto in gravidanza
Durante la gravidanza, la donna (come già descritto in precedenza) subisce un’ambivalenza
di emozioni e sensazioni riguardo al proprio bambino.
Analizzando i vari periodi avremo quindi:
Dal primo al terzo mese
La donna scopre di essere incinta e iniziano le gioie e le preoccupazioni insieme. Ma resta
protetta dal timore di lasciarsi andare alla gioia e all’entusiasmo fino alla fine del terzo mese,
per cui fatica a realizzare. In questo trimestre è come se la donna fosse avvolta in una bolla:
si sente stanca, assonnata, con un senso di torpore, in alcuni casi con nausee e mostra fatica
ad immaginare il proprio bambino. Il fisico inizia a mutare, ma sono cambiamenti lievi che
avverte solo lei.
Dal quarto al sesto mese
Il fisico inizia a mutare vistosamente, la donna assume anche davanti agli altri il ruolo di
gestante. Il periodo “più a rischio” è passato e la donna può lasciarsi andare all’entusiasmo e
all’accettazione di avere un bambino. Le prime ecografie mostrano un piccolo formato e si
iniziano a sentire i movimenti fetali. Inizia quindi un dialogo con il bambino che porta alla
relazione di attaccamento innescando la fantasia ed il processo di immaginazione del
bambino.
Tale processo inizia verso il quarto mese di gravidanza, momento in cui le donne
incominciano a giocare con le proprie fantasie che si fanno via via sempre più specifiche, sul
fisico e sul carattere che il bambino potrebbe avere.
Dal settimo al nono mese
Verso il settimo mese il bambino immaginario arriva al massimo della sua elaborazione.
Recenti studi dimostrano come la madre dall’ottavo mese inizi a disfare questa immagine
elaborata, a smantellarla.
Al momento della nascita il bambino reale e quello immaginario si incontreranno per la
prima volta e la madre non può permettersi che tra i due esista una differenza troppo
marcata. Deve proteggere se stessa ed il bambino reale da eccessive discrepanze derivanti
dalle aspettative che ha creato nella propria mente. Negli ultimi due mesi di gestazione la
donna si concentrerà più su aspetti concreti dell’arrivo di un bambino.
- 41 -
Lo spazio fisico è pronto, quello mentale si sta adeguando ed ora è il momento in cui una
futura madre inizia a creare uno spazio concreto all’interno della propria casa e della propria
vita: si concentrerà sul momento del parto, sul ritorno a casa, sulla logistica della casa, sul
corredino, sul sopporto nel post partum, e tanto altro ancora.
Inizierà così a realizzare che a breve arriverà un bambino ed, insieme a lui, farà spazio al
ruolo che avrà all’interno della propria vita e ai cambiamenti che apporterà.
Il parto quindi rappresenterà l’ultimo step di questo percorso, iniziato con la fecondazione.
Segna il primo processo di separazione di un altro individuo da sé; il dolore ha la funzione
protettiva, di marcare in modo deciso questa differenziazione, in quanto apertura alla nuova
esperienza dell’incontro tra la madre e il suo bambino.
A livello personale l’esperienza del dolore, con la modalità con cui è vissuto, rappresenta un
evento da integrare nella propria maturazione: la donna attraversa uno sconvolgimento del
proprio confine corporeo (dilatazione, apertura, anche lacerazione) e poi, dal punto di vista
psichico, sperimenta il senso del proprio limite, il senso della perdita di controllo, la possibilità
di scoprire come contenere le proprie sensazioni e le proprie emozioni dall’intensità ignota e
imprevedibile. Alla sua conclusione assistiamo a una ricomposizione dell’esperienza nella sua
globalità, attraverso la narrazione della storia personale, unica e irripetibile testimonianza che ha
lo scopo di restituire coerenza alla donna e di vedere il bambino come persona e altro da sé.
D’altra parte, molte donne che hanno dovuto ricorrere al cesareo per motivi ostetrici,
riportano un senso di inadeguatezza e di fallimento, senso di colpa, di nascita incompleta, senso
di aver mancato al ruolo di partecipante attivo al parto. Ciò rimanda al modo con cui l’esperienza
di parto mancato è integrata poi nei propri significati personali e se si tenderà a valutare il
proprio valore in termini di prestazione ottimale (il parto attivo spontaneo, “naturale”) nei
confronti di se stessa e degli altri.
- 42 -
L’ABORTO: UNA DEFINIZIONE PER ESPERIENZE DIVERSE
3.1 Aborto spontaneo
Anche se le definizioni di aborto spontaneo variano a livello internazionale,
dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) è definito come l'espulsione prematura di un
embrione o un feto dall'utero fino a 23 settimane di gravidanza e di peso fino a 500 grammi [71].
Invece, la definizione di aborto data della Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP) è
la seguente:
“L’aborto rappresenta un evento clinico che in seguito ad un inizio spontaneo del travaglio,
a qualsiasi stadio dopo l’impianto, porta all’espulsione parziale o completa del prodotto del
concepimento. Rappresenta altresì un evento nel quale il feto, se presente, pesa 499 grammi o
meno o, qualora il peso sia sconosciuto, la gravidanza è durata meno di 22 settimane di
gestazione complete o il feto risulta minore di 25mm di lunghezza.”
Complessivamente, circa il 12-15% di gravidanze clinicamente riconosciute si conclude
con un aborto spontaneo [69] e può essere ricorrente nel 2 – 3% di questi casi, con un crescendo
della frequenza all'aumentare dell'età materna.
La classificazione dell’aborto spontaneo avviene in dipendenza di due fondamentali fattori:
la modalità con cui l’aborto può manifestarsi e l’evoluzione clinica e cronologica dello stesso.
Le modalità dell’aborto si suddividono in:
-
Aborto completo
Quando si verifica spontaneamente l’espulsione totale del materiale abortivo (embrione +
placenta).
Tale situazione può più facilmente verificarsi nei periodi più precoci della gravidanza (5-7
settimane di gravidanza). In questi casi può verificarsi un episodio di emorragia, di variabile
entità, accompagnato a dolore al basso ventre o lombo-sacrale. Entro alcuni giorni emorragia e
dolore regrediscono pressoché totalmente, e in occasione di un eventuale controllo medico
l’ecografia non evidenzia alcuna immagine riferibile a residui abortivi ancora presenti in utero.
In tali circostanze talora può succedere che, in assenza di un precedente accertamento della
- 43 -
gravidanza (con ecografia o test di gravidanza), l’episodio abortivo (spontaneamente risoltosi
con l’espulsione totale del materiale deciduo-ovulare) potrebbe essere erroneamente interpretato
come un ritardo mestruale, con un flusso un po’ diverso dal solito.
-
Aborto incompleto
Quando si interrompe, con la morte del feto, l’evoluzione della gravidanza, e quindi si
verifica l’espulsione parziale di materiale abortivo, come viene illustrato nella Figura 8.
Con l’ecografia si evidenzierà la persistenza nell’utero di residui di materiale abortivo (residui
embrio-fetali e/o annessiali).
In conseguenza di ciò continua con variabile entità una perdita di sangue, talora associata a
dolore dovuto alla contrazione dell’utero che cerca di espellere spontaneamente il materiale
abortivo. Lo svuotamento dell’utero (mediante isterosuzione o revisione della cavità uterina,
detta anche raschiamento) pone termine al sanguinamento e al dolore.
Fig. 8 – Aborto incompleto.
- 44 -
-
Aborto interno
Quando non si ha un’espulsione del materiale fetale/embrionale dopo 24h dalla morte dello
stesso, come mostrato in Figura 9.
Nell’evoluzione naturale di un aborto spontaneo solitamente l’arresto dell’evoluzione della
gravidanza (cioè la morte del feto) può non comportare sintomi. Talvolta l’unico segno che fa
sospettare l’aborto è la scomparsa dei comuni sintomi della gravidanza, ad esempio la nausea o
la tensione del seno. Va detto peraltro che tali segni, pur in una gravidanza in normale
evoluzione, non sono sempre così chiaramente presenti in tutte le donne. Dopo un variabile
periodo di tempo (giorni o anche settimane) dalla morte dell’embrione compaiono dei sintomi
(perdite di sangue e dolore) dovuti al tentativo dell’utero di espellere il materiale abortivo. Molto
spesso la diagnosi di aborto ritenuto viene fatta casualmente, in una donna con sintomi assenti o
molto modesti, in occasione di un controllo ecografico. In tale circostanza si documenta
l’esistenza in utero di una gravidanza, ma senza i segni di vita del feto (battito cardiaco e
movimenti fetali).
Fig. 9 – Aborto interno.
- 45 -
Mentre per ciò che riguarda l’evoluzione clinica, avremo:
-
Minaccia di aborto
Quando vi sono sintomi (dolore e/o perdite di sangue) che fanno temere il rischio che la
gravidanza possa interrompersi con un aborto, ma vi sono segni che indicano che la gravidanza è
tuttora in corso; ad esempio potrebbero esservi perdite di sangue e nel contempo l’ecografia
permette di visualizzare l’embrione con il battito cardiaco presente.
È possibile la regressione della sintomatologia.
In Figura 10 si può vedere come, in questo caso, si presenti un collo chiuso ed un feto vitale.
Fig. 10 – Minaccia d’aborto
- 46 -
-
Aborto inevitabile
Prima della 20esima SG con sanguinamento endouterino, senza espulsione embrio-fetale
ed annessiale; sarà impossibile proseguire la gravidanza per modificazioni del collo dell’utero
che si presenta raccorciato e dilatato.
In Figura 11, si può visualizzare un collo aperto ed emorragia.
Fig. 11 – Aborto inevitabile.
-
Aborto ritenuto
L’espulsione del prodotto del concepimento non avviene entro le 8 settimane che seguono
l’accertata morte dell’embrione/ feto.
-
Aborto in atto
L’osservazione dell’espulsione del prodotto del concepimento.
-
Aborto precoce
Se avviene prima della 12esima SG.
- 47 -
-
Aborto tardivo
Se avviene tra le 13 e le 24 SG.
-
Aborto infetto
L’interruzione di gravidanza che si accompagna o segue un’infezione degli organi genitali.
-
Aborto settico
L’interruzione di gravidanza che si accompagna o segue uno stato settico materno.
La sintomatologia dell’aborto spontaneo è piuttosto limitata e si deve fondamentalmente al
distacco e successiva espulsione di embrione/feto ed annessi.
Negli aborti precoci l’unico sintomo è un sanguinamento similmestruale, talvolta
accompagnato da dolorabilità pelvica diffusa.
Le cause di aborto spontaneo sono innumerevoli, tant’è vero che un elenco esaustivo non
esiste e non avrebbe utilità. Nella maggioranza dei casi di aborto spontaneo la causa non è
riconoscibile, molto spesso si tratta di episodi sporadici, cioè non legati a fattori presenti in
maniera continuativa nella stessa donna, e quindi non necessariamente ripetitivi. In tali casi può
esservi una causa genetica e spesso legata all' età materna. E' infatti noto che il rischio di aborto
spontaneo cresce con l'aumentare dell' età, potendo raggiungere il 40% di possibilità nelle donne
oltre i 40 anni.
Utile all’atto pratico appare invece una sintetica distinzione delle principali cause per
epoca gestazionale, come in Tabella 1.
ABORTO SPONTANEO PRECOCISSIMO
Cause embrionali
-
Cause materne
Monosomie autosomiche o sequenza genetiche
-
Fattori immunologici
letali
-
Deficit della fase luteinica
- 48 -
ABORTO PRECOCE
Cause embrio/fetali
-
Aneuploidie
embrionali
Cause materne
e/o
traslocazioni
-
cromosomiche dei genitori
-
Malformazioni embrionali incompatibili con la
Anomalie uterine (ipoplasia, malformazioni,
miomi, setti, sinechie, etc.)
-
vita
Endocrinopatie
(diabete,
ipo/ipertiroidismo,
deficit ormonali, etc.)
-
Malattie infettive e/o immunitarie
ABORTO TARDIVO
Cause materne
-
Incompetenza cervico-istmica
-
Malformazioni uterine
-
Ipertensione grave
-
Nefropatie gravi
-
Diabete grave
-
Malattie sistemiche (emoglobinopatie, LES, …)
-
Malattie infettive (streptococco B, battericidi, LUE, etc.)
-
Fattori iatrogeni (radiazioni, terapia antiblastica citostatica, etc.)
Tab. 1 – Principali cause dell’aborto.
Le cause possono riguardare anche problematiche genetiche, infatti l’80% degli aborti su
base genetica è ascrivibile a forme di aneuploidie derivanti dell’alterazione della gametogenesi
femminile (preponderante) e maschile; da errate mitosi nelle prime fasi di divisione blastomerica
o da fertilizzazioni anomale da cui originano embrioni polipoidi.
In campo autoimmune, invece, la sindrome da anticorpi anti – fosfolipidi (PL) resta la
maggior causa di aborto, attraverso lo sviluppo di processi trombotici Lupus Anti Coagulant
(LAC) - dipendenti a carico della decidua basale.
A livello diagnostico, un primo percorso generale deve essere finalizzato a verificare:
la diagnosi di gravidanza
la sua localizzazione
la sua evoluzione.
- 49 -
L’anamnesi e l’esame obiettivo (EO) permetteranno poi di valutare:
la durata dei cicli mestruali e la loro regolarità
l’eventuale utilizzo di metodi anticoncezionali e tipologia degli stessi
possibili irregolarità mestruali e tipologia dell’ultimo ciclo
la durata dell’eventuale amenorrea e la datazione di eventuali rapporti sessuali in
periodo fecondo
la data di comparsa, il carattere spontaneo o indotto, l’abbondanza e la tipologia
dell’emorragia
la scomparsa di segni simpatici (come nausea e vomito) se presenti in precedenza
l’espulsione di materiale ovulare
la presenza e la localizzazione di algie pelviche come per attività contrattile uterina
la normalità dei parametri vitali
la presenza di febbre
Il β human Chorionic Gonadotropin (hCG) test, infine, con risultato positivo indicherà la
gravidanza, ed è altamente specifico sin dal secondo giorno di ritardo delle mestruazioni.
L’hCG è una sostanza che viene prodotta molto precocemente dopo il concepimento e che
aumenta costantemente fino al terzo mese di gravidanza; la sua presenza nell’urina fa si che il
test di gravidanza risulti positivo. In alcune situazioni può risultare utile misurare la quantità
della β hCG nel sangue, infatti, l’aumento della produzione dell' hCG (valutato su più prelievi
nell’arco di un certo periodo di tempo) consente di documentare una sua attiva produzione da
parte della placenta e ciò indirettamente ci da informazioni sull’evoluzione della gravidanza.
Ovviamente la visualizzazione ecografica di un feto vitale toglie valore all’hCG: le immagini
ecografiche parlano da sè senza bisogno di ulteriori commenti. Ma talora, nelle fasi più precoci
della gravidanza, di fronte ad immagini ecografiche dubbie, il dosaggio della β hCG può essere
di aiuto nella valutazione del caso.
Mentre per ciò che riguarda la prognosi, questa deve essere doppia, andando a valutare sia
gli eventuali rischi per il feto, che per la donna.
- 50 -
L’ecografia transvaginale (TV) è sufficiente nella maggior parte dei casi a definire i dubbi
diagnostici e prognostici poiché consente:
-
di identificare, dalla
SG, la sacca ovulare, circondata da cellule trofoblastiche
lievemente iperecogene;
-
di visualizzare dalla 6 SG la comparsa dell’embrione e dell’attività cardiaca del
medesimo, tanto da permettere di documentare la localizzazione intrauterina e
l’evoluzione della gravidanza;
-
di definire l’eventuale presenza di una condizione di “blighted ovum”, ovvero di un
uovo cieco, laddove esista una camera gestazionale priva di echi embrionali.
I possibili trattamenti non sono molti, se non l’asportazione del materiale embrionale ed
ovulare della cavità uterina, attraverso:
Astensione terapeutica
Se la paziente presenta un aborto completo con spessore endocavitario successivo minore
ai 12mm, si può ipotizzare una condotta di attesa.
Quando i valori β hCG sono < 1500 Ui/l (stabili o in regressione in controlli seriati), la
maggior parte delle donne con età gestazionale di 8 – 13 SG non mostra ritenzione di materiale
ovulare alle successive valutazioni ecografiche. In questi casi l’atteggiamento di attesa è da
considerarsi l’opzione di prima scelta. Tuttavia, in caso di persistenza di residui ovulari ed
abortivi oltre il limite di 8 – 15 gg, o in caso di gravidanza oltre la 14 SG, è preferibile un
trattamento, sia esso medico o chirurgico [25].
Trattamento medico
I presidi più utilizzati oggi in tutto il mondo sono gli analoghi delle prostaglandine E2 e
F2α ed, in specie, il gemeprost e il misoprostol (non Italia). Se l’epoca di gestazione supera le 14
SG o le 20 SG, la revisione chirurgica della cavità uterina richiede di “default” una preparazione
farmacologica.
Tra i protocolli di maggiore efficacia e più rapida attenzione troviamo:
-
Gemeprost per via vaginale, 1mg ogni 3h per 15h, ripetibile;
-
Gemeprost per via vaginale, 1mg ogni 12h fino a dilatazione ottenuta;
In percentuale variabile, tutti i protocolli indicati possono da soli, essere sufficienti a
determinare l’espulsione del contenuto uterino.
- 51 -
Trattamento chirurgico
In caso di fallimento del trattamento medico, o in alternativa ad esso, nonché quando vi sia
ritenzione del prodotto del concepimento o rischio di infettività, si deve ricorrere al trattamento
chirurgico. Questo consiste nella revisione della cavità uterina tramite curettage, associato o
meno ad isterosuzione. Nel caso in cui il canale cervicale sia chiuso, è consigliabile pretrattare la
paziente farmacologicamente.
Dopo ogni asportazione, il materiale abortivo deve essere sempre esaminato
istologicamente, in modo da confermare la diagnosi di aborto (nei casi dubbi) o verificare
l’eventuale esistenza di altre patologie.
Il verificarsi di almeno 3 o più aborti spontanei (AS) viene definito “aborto spontaneo
ripetuto” o “aborto ricorrente”. L’aborto ricorrente è quindi da integrarsi nel quadro degli aborti
spontanei propriamente detti, secondo la definizione datene nel 1977 dal World Health
Organization (WHO).
Tre saranno i fattori da tenere in considerazione per valutare il rischio di aborto ricorrente:
1.
L’età della donna
Età/Tasso AS:
≤ 30 anni: 25%
≥ 40 anni: 52%
2.
L’esito delle precedenti gravidanze
Esito precedenti gravidanze/Tasso AS:
3.
3 Aborti spontanei:
60%
1 Gravidanza regolare:
11%
Eventuali problemi di infertilità femminile genericamente intesi.
- 52 -
Difatti i fattori di rischio per l’aborto spontaneo ricorrente sono:
○ fattori genetici
-
cromosomici
-
malattie monogeniche
-
multifattoriali
○ fattori anatomici
-
congeniti
-
acquisiti
○ anomalie endocrine
-
insufficienza della fase luteale
-
disturbi androginici, inclusi i disordini luteinici (LH)
-
disordini a livello di prolattina (PRL)
-
diabete mellito
-
disfunzioni tiroidee
○ fattori infettivi
-
batteri
-
virus
○ fattori immunologici
-
autoimmuni
♦ aPLs
♦ altri anticorpi
-
alloimmuni
○ fattori vari
-
ambientali
-
stress
-
anomalie della placenta
-
malattie mediche
-
fattori maschili
-
esercizio
-
abitudini tossiche
-
…
- 53 -
L’American College of Obstetricians and Gynecologists, il Royal College of Obstetricians
and Gynecologists (RCOG) e l’American Society for Reproductive Medicine hanno pubblicato
delle linee guida per la valutazione e la gestione delle coppie con aborto spontaneo ricorrente.
I dati di compilazione e le raccomandazioni fornite alle donne sono sostanzialmente
coerenti con tali linee guida con alcune modifiche.
La prognosi delle donne con aborto spontaneo ricorrente è spesso favorevole, anche senza
trattamento.
Non vi è consenso tra le attuali linee guida per la gestione di aborto spontaneo ricorrente,
in particolare sulla questione se l'analisi cromosomica dovrebbe essere offerta dopo 2 o 3 aborti
spontanei.
L’RCOG raccomanda l’analisi cromosomica dopo 3 aborti spontanei, mentre
l’American
College of Obstetricians and Gynecologists e la Dutch Society of Obstetrics and Gynaecology
raccomandano l’analisi cromosomica dopo 2.
C’è da dire però che l’analisi sul cariotipo dei genitori è molto costoso e non sempre riesce
a dare informazioni preziose, pertanto, il suo uso potrebbe essere evitato in molte coppie.
Sempre secondo Alijotas-Reig et al [3], anche se alcuni autori sostengono l’importanza dello
screening per la malattia tiroidea in tutte le donne in età riproduttiva, al momento, lo screening di
routine e il trattamento medico di disfunzione tiroidea in gravidanza sono oggetto di discussione.
Tuttavia, gli anticorpi tiroidei dovrebbero essere valutati nelle donne con aborto spontaneo
ricorrente compresi quelli con aPL.
Le concentrazioni sieriche di progesterone non sono predittive di esito della gravidanza.
Non vi è alcuna prova conclusiva che LPD è associata all’aborto spontaneo ricorrente, per cui gli
sforzi per la diagnosi e per il trattamento di questa entità nelle pazienti con aborto spontaneo
ricorrente non sono giustificati.
Nei casi di aborto spontaneo ricorrente associati a iperprolattinemia, malattie della tiroide e
tumori ipofisari dovrebbe essere esclusi.
Ci potrebbe essere una correlazione tra la malattia celiaca materna e aborto spontaneo, in
modo che lo screening basato sull'anti-transglutaminasi con anticorpi IgA nelle pazienti con
aborto spontaneo ricorrente potrebbe sembrare ragionevole.
Le linee guida del RCOG consigliano un’ecografia del bacino delle donne con aborto
spontaneo ricorrente, ma questa raccomandazione non è basata su evidenze pubblicate.
- 54 -
Non esistono dati oggettivi per stabilire una relazione tra infezioni TORCH, vaginosi
batterica e aborto ricorrente.
Mentre alcuni autori raccomandano lo screening per le infezioni vaginali, gli altri non sono
d'accordo e credono che lo screening sistematico sia inutile. Le donne con aborto spontaneo
ricorrente dovrebbero eseguire test per il lupus anticoagulante, anticardiolipina e anti-beta2
glicoproteina anticorpale I, mediante analisi standard [3].
- 55 -
3.2 Aborto volontario
Secondo l’ordinamento italiano, l’aborto spontaneo deve avvenire prima dei tre mesi dal
presunto concepimento, ovvero entro la 25esima settimana di gestazione (SG) + 5giorni e può
essere attuato se sussiste pericolo fisico o psichico per la salute della madre.
L’interruzione volontaria di gravidanza (I.V.G.), può essere eseguita dopo i primi 90 giorni
e può essere praticata quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita
della donna, oppure quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti
anomalie o malformazioni del nascituro che determinano un grave pericolo per la salute fisica o
psichica della donna.
L’interruzione volontaria di una gravidanza non desiderata è la fine di almeno il 50% delle
gravidanze non pianificate tra le donne adulte. È certamente uno degli interventi più frequenti in
Italia e nel Mondo. L’entità numerica dell’aborto nel mondo, secondo stime dell’Organizzazione
Mondiale della Salute (OMS), è attorno ai 50.000.000/anno; di essi 30.000.000 sono legali.
Le loro complicazioni sono rare in ambienti adeguatamente attrezzati dal punto di vista
sanitario, lo sono meno in regioni poco attrezzate.
Ovviamente, ogni nazione ha una sua specifica connotazione legislativa, che deriva da una
serie di condizioni, in particolare dalla storia, dalla cultura, ma anche dai fatti avvenuti nella
società.
In tutti i paesi d’Europa oggi l’aborto è legale, pur con delle differenze nella possibilità di
ottenerlo, eccetto che in Repubblica d’Irlanda, Irlanda del Nord, Malta, S. Marino, Vaticano,
Andorra, Liechtenstein e Lussemburgo.
Fino alla prima metà del XX secolo, l’aborto era permesso solo per salvare la vita della
donna. In pratica, in Europa è permesso l’aborto per salvaguardare la vita della donna nel 93%
dei paesi, la salute fisica è un elemento considerato nell’86% dei paesi, la salute mentale
nell’84%. L’aborto su semplice richiesta della donna è previsto nel 53% delle legislature.
All’interno delle leggi in Europa, ci sono però importanti variazioni, per esempio, sui limiti
dell’epoca gestazionale o sull’aborto in caso di minorenni. In Figura 12, vengono rappresentate
le posizioni prese delle varie nazioni nel mondo.
- 56 -
Legale
Legale in caso di stupro, rischio per la vita della madre, problemi di salute fisica o mentale, fattori
socioeconomici, e/o malformazione del feto
Illegale salvo che in caso di stupro, rischio per la vita della madre, problemi di salute fisica o mentale, e/o
malformazione del feto
Illegale salvo che in caso di stupro, rischio per la vita della madre, e/o problemi di salute fisica o mentale
Illegale salvo che in caso di rischio per la vita della madre, e/o problemi di salute fisica o mentale
Illegale senza eccezioni
Legislazioni regionali differenti
Nessuna informazione
Fig. 12 – Mappa che sintetizza le posizioni della legislazione sull’aborto nel mondo.
- 57 -
In Italia, l’interruzione volontaria di gravidanza è permessa dal 1978 con la Legge 194 del
22 maggio 1978 (vedi Figura 13).
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Fig. 13 – Legge 22 maggio 1978, n. 194 “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione
volontaria della gravidanza” (Pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale: Gazzetta Ufficiale del 22 maggio 1978, n.
140).
- 63 -
Analizzandola, dopo il prologo: “Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente
e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio.
L’interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla presente legge, non é mezzo per il
controllo delle nascite. Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell’ambito delle proprie funzioni e
competenze, promuovono e sviluppano i servizi socio-sanitari, nonché altre iniziative necessarie
per evitare che l’aborto sia usato ai fini della limitazione delle nascite”.
I punti principali delineano:
Artt. II e III
L’istituzione di consultori familiari atti ad assistere la donna in gravidanza:
1. informandola sui diritti che le spettano in base alla legislazione statale e regionale e
sui servizi sociali, sanitari e assistenziali offerti dalle strutture presenti sul
territorio;
2. informandola sulle modalità circa il rispetto delle norme della legislazione sul
lavoro a tutela della gestante;
3. attuando direttamente o proponendo interventi speciali quando la gravidanza e la
maternità creino particolari problemi;
4. contribuendo a far superare le cause che potrebbero indurre la donna ad abortire, in
particolare quando esse siano di natura economica, o sociale, o familiare.
Art. IV
Il termine di 90 giorni entro cui ricorrere all’IVG se si verificano circostanze per le quali la
prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la
salute fisica o psichica della donna, in relazione o al suo stato di salute, o alle sue condizioni
economiche, o sociali o familiari, o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, o a
previsioni di anomalie o malformazioni del concepito.
Art. VI
L’IVG può essere praticata dopo i primi 90 giorni solo se:
1. la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna;
2. sono accertati processi patologici, come rilevanti anomalie o malformazioni del
nascituro che determinano grave pericolo per la salute fisica e psichica della donna.
- 64 -
I successivi articoli riguardano invece:
l’obiezione di coscienza che può essere invocata da personale sanitario ed esercente
le attività ausiliarie e riguarda solo le attività dirette specificatamente e
necessariamente a determinare l’interruzione della gravidanza, ma non all’assistenza
antecedente e conseguente l’intervento;
le spese a carico della regione per l’accertamento, l’intervento, la cura e l’eventuale
degenza relativi all’aborto volontario;
la formulazione della richiesta dell’interruzione di gravidanza che deve essere fatta
personalmente dalla donna ad eccezione dei casi in cui si tratta di minore (la richiesta
è avanzata da chi esercita la patria potestà o in alternativa dal giudice tutelare) o di
persona interdetta per infermità di mente (la richiesta può essere presentata dal
marito o dal tutore);
le pene, ovvero la reclusione da 3 mesi a 2 anni per chi cagiona ad una donna per
colpa l’interruzione della gravidanza; reclusione da 4 a 8 anni per chi cagioni
l’interruzione della gravidanza senza il consenso della donna; la donna è punita con
una multa se l’interruzione volontaria della gravidanza avviene senza accertamento
medico dei casi precedentemente previsti.
Prima del 1978, l'interruzione volontaria di gravidanza, in qualsiasi sua forma, era
considerata dal Codice Penale italiano un reato (art. 545 e segg. cod. pen., abrogati nel 1978).
In caso di lesioni o morte della donna le pene erano ovviamente inasprite (art. 549 e 550),
ma, nel caso “(...) alcuno dei fatti preveduti dagli articoli 545, 546, 547, 548 549 e 550 è stato
commesso per salvare l'onore proprio o quello di un prossimo congiunto, le pene ivi stabilite
sono diminuite dalla metà ai due terzi.” (art. 551).
Con la legge italiana sulla I.V.G. (generalmente citata come “la 194”) sono venuti a cadere
i reati previsti dal titolo X del libro II del Codice Penale con l'abrogazione degli articoli dal 545
al 555, oltre ad altre norme delle leggi sanitarie.
Nonostante l’esigenza di una legge legalizzante dell’IVG sia stata riconfermata dai
cittadini italiani con il Referendum Radicale del 17 maggio 1981 (68% i SI e 32% favorevoli
all’abrogazione della legge), oggi, a distanza di 30 anni, è ancora vivo il dibattito etico e morale
sul tema. Un aspetto delicatissimo della vita non solo della donna, ma dell’intera società, dove il
diritto della donna di poter scegliere liberamente la maternità si intreccia inevitabilmente con il
diritto alla vita, diritto fondamentale e parimenti tutelato dalla Costituzione, di chi (feto o
embrione non ha importanza) non può scegliere se essere messo al mondo oppure no.
- 65 -
Le diverse tecniche chirurgiche per praticare l’IVG sono:
Dilatazione cervicale con curettage
È un momento estremamente importante della tecnica di IVG, perché si possono creare
traumi sul collo uterino e sul fondo dell’utero. Il danno a questi due siti anatomici costituisce la
causa più frequente di sanguinamento nell’aborto totalmente chirurgico. È perciò importante la
raccomandazione di non entrare con il dilatatore più di 4 – 5 cm, onde dilatare solo il collo
uterino, poiché la cavità uterina non necessita di essere dilatata.
I dilatatori metallici di Hegar sono quelli più frequentemente utilizzati. Migliori sono i
dilatatori di Pratt o i dilatatori di gomma (Dalsac) o quelli plastici ad andamento conico, che
risultano più delicati nella loro azione.
La dilatazione deve raggiungere una misura in millimetri pari alle settimane di amenorrea,
eventualmente aumentare di 0,5 mm. Se possibile è meglio sotto dilatare, ricordando che a 9mm
si lacera un primo anello di resistenza muscolare e, superandolo, aumenterebbero i rischi di
incontinenza cervicale successiva.
Prostaglandine nella IVG
È un farmaco utilizzato in varie epoche della gravidanza per scopi differenti. In corso di
IVG possono essere utilizzate per dilatare il collo uterino in sostituzione parziale o totale alla
dilatazione meccanica. Esse permettono un guadagno netto in dilatazione e sono consigliabili
come premedicazione alla procedura chirurgica in tutte le nullipare e pluripare con cervice
stenotica e in tutti i casi in cui si voglia una dilatazione progressiva e delicata.
Mifepristone e aborto medico
Un antiprogestinico, il Mifepristone, noto come RU486, che ha la capacità di impedire
l’impianto o comunque di interrompere la gravidanza in ogni epoca gestazionale, determinando
una lisi del corpo luteo. Il tasso di risultati è complessivamente attorno al 95% entro la 7
settimana di amenorrea e vi vengono associate delle prostaglandine, come il misoprostolo,
comunemente utilizzata in terapia come gastroprotettore.
La metodica si accompagna a frequenti perdite ematiche talora abbondanti e ad altri
modesti effetti collaterali (diarrea, vomito, nausea, dolori addomino-pelvici).
In realtà il risultato dell’aborto medico con mifepristone dipende ampiamente dall’epoca di
gravidanza ed è il migliore se l’aborto viene indotto entro la 7ma settimana di amenorrea.
- 66 -
Altre opzioni di aborto medico
Un’altra opzione medica è rappresentata dal metotrexate associato al misoprostolo. Questa
procedura implica dei tempi presumibilmente più lunghi rispetto all’associazione mifepristone –
misoprostolo, ed il follow up deve essere più preciso.
Riassumendo, i vantaggi e gli svantaggi dell’aborto medico rispetto a quello chirurgico
sono elencati in Tabella 2.
ABORTO MEDICO
VANTAGGI
Evita
i
dell’anestesia
ABORTO CHIRURGICO
SVANTAGGI
VANTAGGI
rischi
Procedura lunga (2 - 3
della
settimane).
fatto
Richiede
e
SVANTAGGI
Procedura breve.
Possibili
rischi
da
anestesia e chirurgia.
chirurgia.
Può
essere
precocemente
in
parecchie
Richiede poche visite.
visite.
Possibili
complicazioni.
gravidanza.
Può
essere
fatto
ambulatorialmente.
Non
può
(non
dovrebbe)
essere
eseguito oltre la 7ma
Può
essere
eseguito
Necessaria
anche in gravidanza
struttura
avanzata.
attrezzata.
Percentuali di successo
La
elevate.
controllare
una
sanitaria
SA.
La
donna
può
controllare le procedure.
Ha
percentuali
di
successo
leggermente
inferiori
rispetto
donna
non
può
la
procedura.
all’aborto chirurgico.
Maggiore privacy.
Permette
un
istologico
esclusione
esame
per
di
una
malattia trofoblastica.
Tab. 2 – Aborto medico rispetto a quello chirurgico.
- 67 -
Possibili complicazioni dell’interruzione volontaria di gravidanza saranno classificate
come:
Precoci immediate: prime 4 – 24 ore
o
lacerazione del collo;
o
emorragia;
o
perforazione uterina;
o
danno intestinale;
o
disturbi della coagulazione;
o
ritenzione di materiale.
Precoci ritardate: primo mese
o
infezione di diversi gradi;
o
proseguo della gravidanza (complicanza più grave, RR: 5 – 10%);
o
tromboflebite.
Tardive: dopo oltre 1 mese dall’IVG
o
problemi riproduttivi futuri nella donna;
o
problemi psicologici.
Le complicanze aumentano con l’età della donna e l’epoca gestazionale, ma si correlano in
modo diretto con la tecnica utilizzata e con l’esperienza degli operatori.
- 68 -
3.3 Aborto oltre i 90 giorni
Si può abortire anche oltre i 90 giorni, ma è un’evenienza poco frequente, se non in centri
di secondo livello dove vengono convogliate donne con feti malformati. L’aborto nel II trimestre
presenta problemi clinici, psicologici ed organizzativi decisamente superiori a quelli che si
devono affrontare nei primi 90 giorni. In particolare vi sono aspetti legali e clinici che meritano
di essere attentamente considerati.
In questo è bene rivedere l’art. 6 e l’art. 7 della Legge 194/78, i quali sottolineano la
motivazione dell’aborto nel caso di grave pericolo per la vita della donna o quando siano
accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del
nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.
Situazioni queste che devono essere certificate da un medico del servizio ostetrico –
ginecologico, con la possibile collaborazione di specialisti. Bisognerà esaminare insieme alla
donna e al padre del concepito (ove la donna lo consenta) i motivi della richiesta, informare
riguardo ai loro diritti e sulle opzioni alternative.
La morfologia fetale viene valutata precocemente tra la 11esima e la 13esima settimana + 6
giorni di gestazione, con:
-
l’esame ecografico della translucenza nucale ed il calcolo del rischio di malattie
cromosomiche attraverso un sistema informativo che tiene conto di alcune
caratteristiche materne, dell’ecografia e di test biochimici (dosaggio delle β hCG e
PAPP-A);
-
attorno alla 20esima settimana di gestazione con l’ecografia morfologica, esame
ecografico che appunto valuta la morfologia del feto.
Questi sono gli esami ecografici attraverso cui è possibile far diagnosi di patologie mal
formative che possono poi portare alla scelta, da parte della coppia, di interrompere la
gravidanza.
Per ciò che riguarda l’induzione all’aborto, il metodo più utilizzato in Italia è quello di
inserire una candeletta intravaginale di Gemeprost ogni 3 ore per un complesso di 5 applicazioni
successive, ovvero fino all’espulsione completa del contenuto uterino. È consigliabile iniziare la
procedura di induzione di primo mattino, poiché nell’80% dei casi essa si conclude
positivamente entro 12 – 18 ore. È sempre utile un successivo scovolamento o un vero curettage
della cavità uterina, a seconda dell’epoca gestazionale.
- 69 -
Raramente è necessaria una seconda/terza serie di Prostaglandine, ed è ancora più rara la
necessità di un intervento per via chirurgica primaria, come quella di procedere ad una
dilatazione fino a numeri elevati di Hegar con successiva embriotomia e curettage.
Sul feto e sulla placenta vanno eseguiti gli esami ritenuti utili a completare l’itinerario
diagnostico (total body ed autopsia del feto, colture tissutali, esame istologico della placenta…)
[23].
- 70 -
ESPLORAZIONE DELL'IMPATTO PSICOLOGICO NELL’ABORTO
E DELLE DIMENSIONI PSICOLOGICHE PIÙ A RISCHIO.
4.1 Cosa comporta l’aborto a livello psicologico per una donna?
La scoperta di una gravidanza, può essere uno shock e rappresentare un momento critico
nella vita di una donna. Tali sensazioni possono risultare ancora più esasperate quando la
gravidanza non è cercata.
Aspettare un bambino comporta dei cambiamenti a livello fisico, ormonale ed a livello
psicologico e la sua perdita può essere un evento devastante per la coppia. Anche la scelta di
interrompere la gravidanza spesso causa uno stato di crisi profonda e di vulnerabilità [58].
Entrambi i tipi di aborto (spontaneo o indotto), sono eventi di vita simili che portano le
donne a perdere la loro gravidanza dopo un breve periodo. Tuttavia, i due eventi di vita
differiscono per aspetti importanti.
L’aborto spontaneo avviene involontariamente e improvvisamente, mentre l'interruzione
volontaria di gravidanza è un evento pianificato e conosciuto. Le donne con gravidanze
indesiderate sono quelle che sono stabili e contente della loro vita, che non hanno finito la loro
formazione o che hanno già il numero di figli che desiderano. Questa categoria comprende però
anche le donne che hanno aborti a causa di difficoltà finanziarie, relazioni instabili o malattie
mentali croniche [16].
L’aborto è un’esperienza spesso vissuta dalla donna in modo traumatico. Si stima che circa
tre quarti degli aborti si verificano nelle prime 12 settimane di gravidanza.
I risultati di molte ricerche suggeriscono che, durante il primo anno successivo ad un
aborto, il 20-30% delle donne sperimenta patologie psichiatriche significative, come disturbi
depressivi e ansia [64]. Le patologie in questione si presentano più facilmente nel caso delle
donne che affrontano una gravidanza per la prima volta: in questo caso una perdita inciderà
molto sui livelli di ansia riguardo alla fertilità futura [56].
Per quanto riguarda il rischio di depressione nelle donne che abortiscono una gravidanza
indesiderata, questa è superiore rispetto alle donne che portano a termine la gravidanza.
- 71 -
Molti studi hanno trattato l’impatto psicologico dell’aborto, ma pochissimi hanno
confrontato le risposte psicologiche dopo un aborto spontaneo rispetto ad uno indotto.
Nello studio di Broen et al [17], ad esempio, venivano paragonati l’aborto spontaneo e
quello indotto con l'obiettivo di determinare se vi erano differenze a livello di sensazioni
percepite a livello mentale dopo questi due eventi di interruzione di gravidanza. Lo studio è stato
realizzato attraverso la somministrazione di questionari che hanno evidenziato come il corso di
risposte psicologiche nell’aborto spontaneo e in quello indotto differiva durante il periodo di
cinque anni dopo l'evento. Le donne che avevano subito un aborto indotto mostravano punteggi
più alti durante il periodo di follow-up per alcuni risultati, quali evitamento, senso di colpa,
vergogna e sollievo.
In generale si nota come il problema delle sequele psicologiche sia una difficoltà enorme
per le donne che perdono la loro gravidanza.
Le donne di entrambi i gruppi dovrebbero ricevere informazioni sulle principali
problematiche psicologiche post-aborto e di follow-up attraverso dei colloqui, con personale
sanitario preparato che dovrebbe essere offerto alle donne più colpite dall'evento.
- 72 -
4.2 Chi viene interessato nell’aborto
Le donne colpite da un aborto appartengono a diverse età, religioni, razze, livelli di reddito
e possono essere colpite in qualsiasi fase della vita. Gli effetti psicologici di tale perdita sono a
volte non riconosciuti, a volte invisibili, a volte negati.
Mentre sotto il profilo ostetrico si sono ormai affermati validi protocolli che permettono
l’esecuzione dell’aborto sia spontaneo che indotto, altrettanto non si può dire dal punto di vista
psicologico riguardo alla gestione emotiva e comportamentale, in quanto la madre è
normalmente lasciata a se stessa e le eventuali sequele psichiche vengono trattate solo quando si
presentano, a distanza anche di anni [32].
La domanda che ci poniamo è: tra un evento scelto, come l'aborto volontario e, un evento
non scelto, ma subito, come un aborto spontaneo, c'è una differenza? O anche se scelto l'aborto
resta comunque una piaga nell'integrità psicofisica - spirituale della madre?
In questa sede non vogliamo fare discorsi moralistici, perché ognuno è libero di decidere se
portare avanti una gravidanza o meno, ma si vuole solo spiegare quali risvolti psicologici si
possono vivere dopo l’interruzione di gravidanza.
La scelta di voler esplorare l'impatto psicologico nell’aborto e le dimensioni psicologiche
più a rischio, è data dal fatto che negli ultimi anni la percentuale di aborti rimane sempre alta, sia
che essi fossero spontanei o volontari.
Infatti, dopo un periodo di sostanziale declino, il numero di aborti oggi nel mondo è
stabile.
Questo
quanto
emerge
dall’ultimo
rapporto
pubblicato
su
The
Lancet
dall’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) e Guttmacher Institute (organizzazione noprofit che si occupa di salute sessuale e riproduttiva). Sarebbero state circa 43,8 milioni le
interruzioni di gravidanza nel mondo nel 2008, una ogni tre in Europa e nella sua parte orientale
si registrano le percentuali più basse al mondo, del 12%. Di questi aborti circa il 49% non era
sicuro, dato peggiore rispetto al 1995, quando le interruzioni di gravidanza che non rispettavano
gli standard di sicurezza erano il 44% [54].
Quanto all’Italia, i dati dell’ultimo rapporto del Ministero della Salute, come noto,
confermano il trend di una progressiva ma sempre troppo lenta diminuzione delle interruzioni di
gravidanza (115.372 nel 2010, con un calo del 2,7% rispetto al 2009 e del 50,9% rispetto al
- 73 -
1982, anno in cui si è registrato il più alto ricorso all’aborto, ma con una natalità molto più
elevata).
Il tasso di abortività nel 2010 è risultato pari a 8,2 per 1.000 nati, con un decremento del
2,5% rispetto al 2009 e del 52,3% rispetto al 1982. Il rapporto di abortività (numero delle
interruzioni per 1.000 nati vivi) è di 207,2 per mille, in linea con i dati mondiali.
Nel complesso, malgrado l’estensione dei Paesi dove l’aborto è lecito e dei casi in cui
interrompere una gravidanza non è più considerato un reato, e nonostante la massiccia
propaganda globale a favore di contraccettivi d’ogni tipo, gli aborti nel mondo vanno crescendo.
Il rapporto OMS-Guttmacher punta il dito contro le leggi restrittive che ancora vigono in molti
Paesi. Ciò che si legge nello studio preoccupa, se possibile, ancor più dei dati per l’assoluta
mancanza di consapevolezza del valore della vita nascente che continua a trasparire nelle grandi
e ricche istituzioni internazionali, mascherata sotto l’abituale linguaggio elusivo: «Le gravidanze
indesiderate avvengono ovunque. Se si vogliono raggiungere gli obiettivi dell’Onu sul benessere
delle donne è necessario introdurre misure per migliorare i servizi di pianificazione familiare e
l’efficacia dell’uso dei contraccettivi, oltre ad assicurare l’accesso a un’interruzione di
gravidanza sicura per la salute» scrivono Gilda Sedgh e Iqbal Shah, i principali autori del
rapporto [54].
- 74 -
4.3 Sintomi clinici prevalenti in caso di aborto
Sempre più preoccupazione per la salute pubblica si concentra sui risultati negativi
riguardo l’impatto emotivo nelle donne che subiscono un aborto.
I ricercatori concordano sul fatto che la salute mentale di alcune donne è influenzato
negativamente dall’esperienza dell’aborto e che sarebbe meglio eseguire ulteriori indagini per
meglio assistere le donne e per prevenire problemi futuri [51].
La donna che ha subito un aborto, quindi, esso sia spontaneo o indotto, può presentarsi con
i seguenti sintomi clinici [14]:
♦ bassa autostima;
♦ lutto, dal punto di vista del pianto che sembra non finire mai;
♦ episodi di pianto incontrollato o apparentemente immotivato;
♦ depressione - può manifestarsi con un’insensibilità emotiva, ossia l'incapacità di
sentire gioia e tristezza;
♦ pensieri di suicidio;
♦ senso di colpa;
♦ senso di alienazione da se stessi, dalla famiglia, dagli amici ed altri;
♦ vergogna;
♦ isolamento - ad esempio: fare delle cose, oppure evitare particolari persone e attività,
con lo scopo di evitare la condivisione dell'esperienza abortiva con gli altri
(nello studio di Rue et al., si evince come nelle donne americane che hanno abortito
il pensare o parlare dell'argomento aborto viene evitato dal 50% delle stesse);
♦ rabbia, spesso profondamente seppellita, ma a volte esplosiva;
♦ difficoltà nel concentrarsi;
♦ disordini del sonno uniti ad incubi/sogni che hanno a che fare con bambini;
♦ allucinazioni auditorie del pianto di un bambino;
♦ flashbacks dell'esperienza dell'aborto - episodi che possono scattare apparentemente
dal nulla, ma spesso ci sono delle "mine" nella memoria che li fanno scattare, ad
esempio, il rumore dell'aspirapolvere della casa, la quale ricorda gli attrezzi di
suzione della procedura; musica e suoni che si sentivano durante l'intervento o
durante il ricovero; la tessera sanitaria; le visite ginecologiche (spesso evitate dalle
donne dopo l'IVG);
♦ problemi di relazione;
- 75 -
♦ difficoltà con l'intimità - le donne spesso si allontanano dai rapporti intimi con un
uomo per paura di dover rivelare vicende del proprio passato, incluso l'aborto o gli
aborti, o per paura di restare incinta di nuovo; inoltre l'aborto aumenta il rischio di
disfunzioni sessuali di circa 2 volte [37];
♦ disturbi alimentari;
♦ automutilazione;
♦ dolore fisico - le donne possono raccontare dolore all'addome, alla schiena oppure
dolori mestruali, questi possono essere dolori organici, a volte causati da
complicazioni
dell'intervento
abortivo,
oppure
potrebbero
essere
dolori
psicosomatici;
♦ insensibilità fisica;
♦ ipervigilanza, nervosismo e agitazione;
♦ difficoltà nelle gravidanze successive - ci può essere un alto livello di ansia durante
la gravidanze, oppure paura della possibilità di vivere un'altra perdita di gravidanza;
♦ difficoltà in successivi travagli e parti - ad esempio parti che iniziano e si fermano,
oppure che non progrediscono, provocando la necessità di un parto cesareo;
♦ incapacità di formare un forte legame con i figli nati dopo - può capitare che alcune
donne descrivano molta difficoltà nell'allattare, nel dar da mangiare con il biberon,
nel cambio dei pannolini, in qualsiasi attività che richiede contatto intimo con il
neonato. Il legame che si sviluppa si caratterizza da comportamenti troppo protettivi
contemporaneamente ad un certo distacco emotivo;
♦ fascino o attrazione-ossessione per la gravidanza - una reazione che nella sua
manifestazione più acuta può portare a comportamenti bizzarri;
♦ comportamenti che distanziano la donna dai bambini, dalle gravidanze e dall'aborto spegnere la TV oppure cambiare canale durante la pubblicità sui neonati o quando
arriva una notizia sull'IVG; evitare battesimi, compleanni ed altri eventi e luoghi
dove si troveranno dei bambini, etc;
♦ sovracompensazione nella carriera o vita professionale - succede soprattutto con la
donna che scelse l'aborto per finire l'università o per raggiungere certe mete
professionali;
♦ coinvolgimento con il movimento "a favore della vita" oppure il movimento "proabortista";
♦ abuso di bambini - se non hanno elaborato un lutto per il bambino o i bambini
abortiti, alcune donne possono non avere i mezzi adeguati per affrontare
- 76 -
l'ambivalenza e le difficoltà che possono arrivare con un futuro bambino. Ci può
essere un abuso emozionale, espresso per mezzo di un distanziarsi emotivamente, un
abuso verbale, oppure un vero e proprio abuso fisico che include un livello di
imposizione di disciplina più dura del normale, mediante l'uso di violenza fisica
talvolta con perdita del controllo. Alcune donne immaginano il bambino abortito
quasi come il bambino "perfetto" e sentono una grande disillusione con la realtà del
bambino vivo che è unico e può portare con sè i propri limiti e problemi;
♦ amarezza verso gli uomini e difficoltà di avere fiducia negli uomini in futuro, oppure
un' abitudine a scegliere gli uomini sbagliati - altra forma, questa, di autopunizione.
Le risposte psicologiche all'aborto delle donne sono probabilmente influenzate da fattori
socio-culturali complessi. In alcune nazioni l'ambiente sociale circostante l'aborto è definito da
forti sanzioni morali contro di esso, in altre parti del mondo, l'aborto è una pratica medica
accettata passivamente [35;51].
- 77 -
4.4 Post-aborto in Letteratura
Numerosi sono comunque gli studi scientifici che si sono susseguiti nel corso degli anni e
che avvalorano in modo certo ed indiscutibile l’esistenza della sindrome post aborto. Ne
presentiamo alcuni.
•
Nel luglio 2013 la rivista scientifica “Psychiatry and Clinical Neurosciences” ha
pubblicato una metanalisi sulle conseguenze psichiatriche e psicologiche dell’aborto sulle donne:
su 36 studi esaminati, 13 indicano che le donne che hanno abortito volontariamente hanno un più
alto rischio di depressione, ansia o abuso di sostanze [9].
•
Nell’aprile 2012 un team di ricercatori cinesi dell’Anhui Medical Colledge nel loro
studio “The Impact of Prior Abortion on Anxiety and Depression Symptoms During a
Subsequent Pregnancy”, pubblicato dal
Bulletin of Clinical Psychopharmacology, hanno
rilevato che le donne che hanno abortito, rispetto a quelle la cui gravidanza ha potuto proseguire,
si mostravano in media il 114% più portate a stati di ansia e depressione, a prescindere che
l’aborto fosse spontaneo o “scelto”. Su questo studio è interessante il commento della dottoressa
Priscilla Coleman, professoressa allo Human Development and Family Studies della Green State
University in Ohio: «Anche in una cultura in cui l’aborto è diffuso e viene ordinato dal governo
dopo che le donne partoriscono già una volta (nella Cina moderna è ancora vietato avere più di
un figlio a famiglia), l’entità dei rischi psicologici è paragonabile a quelli individuati in altre
parti del mondo»[66].
•
Nel dicembre 2011, il British Journal of Psychiatry ha presentato un nuovo studio, ad
oggi la più grande stima quantitativa dei rischi per la salute mentale associati all’aborto
disponibili nella letteratura mondiale. Il campione della metanalisi ha compreso 22 studi e
877.181 partecipanti. In questo studio si è concluso che le donne che hanno subito un aborto
presentano un rischio maggiore dell’81% di avere problemi di salute mentale e quasi il 10% dei
incidenza di problemi di salute mentale si è dimostrato di essere direttamente attribuibile
all’aborto.
In particolare, le donne che avevano subito un aborto hanno registrato un aumento del 34% di
probabilità di disturbi d’ansia, del 37% di depressione, il 110% (più del doppio) in più del rischio
di abuso di alcool, il 220% (più del triplo) in più di consumare cannabis e il 155% in più del
rischio di suicidio.
- 78 -
I ricercatori si augurano che queste informazioni vengano fornite alle donne in procinto di
abortire [21].
•
Nel 2009 su Cuadernos de bioetica, la rivista ufficiale dell’Asociacion Espanola de
Bioetica y Etica Medica è stato pubblicato uno studio di due ricercatori del Dipartimento di
Psicologia e Psichiatria dell’Università di Granada (Spagna), i quali sostengono che nessuno
studio di ricerca ha mai scoperto che l’aborto indotto sia associato ad un esito di migliore salute
mentale, al contrario, molti studi sottolineano le significative associazioni tra l’aborto volontario
e l’abuso
di
alcool, disturbi
dell’umore, tossicodipendenza, depressione e disturbi
d’ansia.
Consigliano dunque di dedicare molti sforzi per la cura della salute mentale delle donne che
hanno avuto un aborto indotto [29].
•
Nel 2009, sulla Revista da Associação Médica Brasileira (RAMB), uno studio
scientifico ha rilevato che le donne che hanno avuto un aborto indotto sono risultate più ansiose e
depresse, piene di sentimenti problematici e bisognose di un sostegno psicologico [10].
•
Nel 2007 uno studio condotto da Sharain Suliman e pubblicato su BMC
Psychiatry, ha stabilito che il 18,2% delle donne nel post-aborto soddisfano i criteri per una
diagnosi di “Post-Traumatic Stress Disorder” entro i tre mesi dall’interruzione di gravidanza. La
ricerca è stata condotta da ambienti in cui vengono eseguiti aborti per trovare un migliore
anestetico a possibili problemi futuri [61].
•
Nel 2006 su Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (ACTA) sono apparsi
i risultati di uno studio incentrato a valutare l’ansia e la depressione nelle donne che hanno
sperimentato un aborto spontaneo o un aborto indotto. I ricercatori hanno rilevato che l’aborto
spontaneo porta ad un livello significativamente più alto di ansia e depressione nei primi dieci
giorni rispetto alla popolazione generale, mentre l’aborto indotto causa livelli significativamente
più alti di ansia e depressione fino a 6 mesi [16].
•
Nel gennaio 2006 sul Journal of Child Psychology and Psychiatry è apparso
un importante studio epidemiologo -il più grande del suo genere a livello internazionalesponsorizzato dal Canterbury Health and Development Study e realizzato da D.M. Fergusson,
L.J. Horwood e E.M. Ridder. I ricercatori hanno rilevato, basandosi su un campione di ricerca di
un grande studio longitudinale, che in Nuova Zelanda le donne sotto i 25 anni, che avevano
- 79 -
avuto un aborto indotto, presentavano un alto tasso di rischio di avere problemi di salute mentale
(42%) tra cui depressione, ansia, comportamenti suicidi e disturbi da abuso di alcool (50%)
e sostanze illecite (67%) rispetto a coloro che non erano mai state in gravidanza (21%) e di
coloro che avevano proseguito la gravidanza (35%). La conclusione dello studio è che i risultati
suggeriscono che l’aborto nelle donne giovani può essere associato ad un aumentato rischio di
problemi di salute mentale [27].
•
Nel 2005, sul Medical Research Methodology (BMC) sono apparsi i risultati di uno
studio di 5 anni che ha analizzato le conseguenze psicologiche di aborti indotti e aborti spontane.
I ricercatori norvegesi hanno rilevato che le donne dopo un aborto spontaneo hanno maggior
disagio mentale nei primi 6 mesi rispetto a coloro che avevano subito un aborto volontario.
Tuttavia hanno mostrato un miglioramento significativamente più veloce da complicazioni come
dolore, senso di colpa e rabbia. Le donne che avevano subito un aborto indotto hanno invece
mostrato complicanze significativamente maggiori nei 2-5 anni successivi all’intervento, come
sentimenti di colpa e vergogna rispetto a chi ha subito un aborto spontaneo. Rispetto alla
popolazione generale, le donne che hanno subito l’aborto indotto mostrano punteggi
significativamente più elevati di ansia e depressione, mentre coloro che hanno avuto un aborto
spontaneo mostrano gli stessi valori solo nei primi 6 mesi. I ricercatori concludono dunque che le
donne sottoposte ad un aborto volontario mostrano valori di complicanze psicologiche più
elevati rispetto alla popolazione generale e a coloro che hanno avuto un aborto spontaneo [18].
- 80 -
4.5 Impatto psicologico nell’aborto spontaneo
In uno studio svedese longitudinale è stato rilevato che l’aborto spontaneo costituiva il
12% di tutte le gravidanze e il 25% delle donne pluripare di 39 anni avevano sperimentato
almeno una volta un’esperienza abortiva.
Con “perdita di gravidanza” si intende quella condizione in cui vi è un’interruzione di
gravidanza con esito negativo fetale o neonatale. Essa conduce a disturbi psicologici ed emotivi
per la coppia e per le persone più vicine a loro. Infatti, oltre a rappresentare un trauma legato alla
perdita stessa, rappresenta un momento di particolare sofferenza psichica per la madre che deve
essere sottoposta a raschiamento post-abortivo.
La perdita non è fine a se stessa perché si ripresenterà continuamente nella memoria della
madre. L'attenzione della donna è ancora incentrata sul bambino perduto e anzi qualcosa di
semplice come lo shopping può diventare molto difficile. Ovunque ci si giri ci sono prodotti per
bambini, neonati nella pubblicità o altre mamme con i loro neonati e bambini. Una perdita di
gravidanza può avere un effetto profondo sulla propria immagine di genitore [24;28].
L’aborto spontaneo segna non solo la fine di una relazione tra lo sviluppo del bambino e
dei suoi genitori, ma anche la perdita dei sogni che sono stati elaborati attorno ad essa, le
speranze ed i desideri che sono parte integrante della gravidanza. Quando si intraprende una
gravidanza, i genitori sono totalmente impreparati per la morte. Uno studio ha dimostrato come
l'intensità del dolore a seguito di un aborto spontaneo sembra essere simile all'intensità del dolore
dopo altri tipi di perdite significative [45].
Diversamente da una perdita post-natale, la morte di un bambino per aborto non viene
riconosciuta con specifici rituali sociali e tali perdite possono essere considerate come “nonmorti”, “non eventi”.
La reazione al dolore varia da individuo a individuo e dipende da diversi fattori come, ad
esempio, la durata della gravidanza, il tipo di perdita, storie di episodi simili in passato, la
presenza di problemi all’interno della famiglia, la durata della vita di coppia, il legame tra i
coniugi e il sostegno di familiari, parenti e amici dopo la perdita di gravidanza [8]. La stessa
presenza di figli all’interno della famiglia può essere un indicatore di buona ripresa da una tale
situazione di lutto.
- 81 -
In molti hanno dimostrato che il dolore associato con la perdita di un bambino può portare
con sé un profondo senso di fallimento personale e senso di colpa, tristezza, delusione,
incredulità, vuoto. Infatti, molte donne che hanno subito un aborto, si definiscono inadeguate
come “donne” e come “madri”, avendo dubbi sulla propria femminilità, non essendo riuscite a
portare a compimento una gravidanza. Non da meno è la rabbia provata verso se stessi, il
coniuge, gli amici e verso quelli che riducono al minimo la perdita o non riescono a riconoscere
il tipo di significato. Nelle donne, infatti, l’impatto è molto forte perché hanno fallito ed il loro
essere donne è rimasto indebolito [36].
Un ulteriore problema, come descritto da McGreal, Evans e Burrows [42], nell’affrontare i
genitori i cui figli sono morti per aborti, è l’incapacità di familiari, amici, dottori e, a volte, degli
stessi genitori, nel riconoscere che il loro dolore nasce dalla morte di una “persona”.
L’esperienza della perdita e la necessità di elaborare il lutto hanno infatti un impatto molto forte
sia sulla donna che sulla coppia, che sul personale che offre loro assistenza. All’interno della
coppia, uno dei principali rischi sarà l’ineguale processo di dolore, motivo per il quale viene
consigliata una psicoterapia, assicurando una continuità di dialogo all’interno della coppia [36].
- 82 -
4.6 Impatto psicologico nell’I.V.G.
Un aborto indotto è il risultato di una decisione presa dopo giorni o settimane di
considerazioni e dove la donna è mentalmente preparata quando arriva in ospedale. Però, la
scelta di voler abortire non sempre è una decisione presa con facilità. Il periodo precedente
l'aborto può essere infatti doloroso.
Questo processo di decisione può essere difficile e la ragione della scelta di avere un aborto
può influenzare le risposte psicologiche dopo l'evento. Inoltre una donna di fronte al fatto di
portare a termine o meno la gravidanza vive sempre un momento di crisi.
Le persone che vivono un momento di crisi hanno meno fiducia in quello che pensano e
nella capacità di riuscire a prendere la decisione giusta.
Tale vulnerabilità psicologica può portare a situazioni in cui genitori, counselor, partner o altre
figure significative possono avere una grandissima influenza sulla decisione finale.
Molto spesso, una decisione non rispondente ad una scelta consapevole, successivamente,
può provocare gravi sentimenti di rimpianto.
Quando l’aborto non nasce da una scelta consapevole, rappresentante il reale desiderio della
donna, anche se deciso già in partenza, può essere infatti vissuto come una grave perdita o come
l’uccisione volontaria del proprio bambino [19].
Da uno studio [50] è stato riscontrato come le donne che durante la decisione sono
dubbiose, avranno più rischi di contrarre problemi a livello psicologico a differenza di quelle che
sono convinte delle loro scelte. Inoltre, sarà molto difficile il rapporto con le donne che nella loro
decisione sono state condizionate da altri o da condizioni finanziarie e dell’abitazione.
Con l’IVG è come si espellesse una malattia, ciò che provoca il disturbo, ma
contemporaneamente si viene a negare una realtà e assieme a questa si iniziano a negare altre
realtà vicine, con un modello a cerchi concentrici dove si va a negare tutto quello che può
ricordare l’IVG. Questo porta a staccarsi sempre più dalla realtà, con un rischio di psicosi postabortiva.
Concludendo, l’I.V.G. è correlata all’insorgenza di sintomi depressivi come umore triste,
insonnia, difficoltà di concentrazione, disturbi sessuali e problemi relazionali con il partner,
- 83 -
ideazione suicidaria, episodi di pianto improvviso ed incontrollato, perdita della stima di sé,
perdita dell’appetito, perdita della motivazione [48].
Ansia e depressione sono stati a lungo associati con l'aborto indotto [34]. In una profonda
revisione della letteratura, sintomi di ansia sono stati identificati come la risposta post abortiva
avversa più comune [13].
Ad esempio, un disturbo d'ansia o un disturbo da stress post-traumatico può essere identificato
con un evento travolgente e pericoloso per la vita e che crea un’incapacità ad elaborare il trauma.
“(…) non è nel togliere la gravidanza che si cura la donna in difficoltà psicologica, bensì
nell’aiutarla a superare i suoi reali problemi di ristrutturazione della realtà” [33].
- 84 -
IMPORTANZA DELLA FIGURA DELL'INFERMIERE.
- Si faccia coraggio. E’ finita. - Non ho risposto nulla. Non ho fatto un gesto. Non ho battuto un ciglio. Sono rimasta lì
con un corpo che era pietra e silenzio. Non si annidava un pensiero, una parola.
L’unica sensazione era un peso insopportabile sopra lo stomaco, un piombo invisibile
che mi schiacciava come se il cielo mi fosse precipitato addosso: senza far rumore. Oriana Fallaci “Lettera ad un bambino mai nato.” [26]
5.1 Perdita per la donna ed all’interno della coppia
Il dolore di una donna che aspetta un figlio e lo perde in seguito ad un aborto, sia esso
spontaneo o indotto, è un dolore indicibile, profondo che ha spesso conseguenze sulla madre
andando a toccare il suo corpo e il suo essere. Un dolore che può rimanere latente per anni, può
essere negato e rimosso: una difesa per sopravvivere che trova voce inizialmente solo tramite
malesseri fisici.
Ansia, tristezza, rabbia, frustrazione, scarsa autostima, sensi di colpa sono un turbinio di
vissuti che accompagnano chi abortisce e che hanno bisogno di essere espressi, ascoltati, capiti
ed accolti. E’ importante essere sostenuti nel dolore di questa perdita per poter ritornare alla vita.
Il problema è che, ancora oggi, questo dolore viene taciuto a causa del giudizio degli altri,
della solitudine e della non accoglienza.
Come visto in letteratura, sono molte le sequele psicologiche a cui queste donne potrebbero
andare incontro se il processo di lutto e di dolore non si riuscisse a risolvere in modo “salutare”.
Queste sequele psicologiche rappresentano un costo sia economico che umano a cui si potrebbe
ovviare con un intervento psicologico preventivo effettuato durante la fase di ricovero o postintervento. Per poter attuare questo, però, c’è la necessità di far nascere e sviluppare negli
operatori sanitari la sensibilità verso una paziente che non sia vista unicamente come “fisico da
sanare” e, come riporta la definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) del 1948, di far emergere la consapevolezza che la “salute è un concetto multidimensionale che ingloba diversi aspetti del benessere fisico, mentale e sociale”.
- 85 -
Sebbene stress e coping siano stati ampiamente indagati, sia teoricamente che in relazione
allo stress del lavoro e della vita quotidiana, pochi studi hanno esaminato lo stress e le strategie
di coping riguardanti l’aborto [42].
Non ci sono infatti studi in letteratura riguardanti il possibile intervento infermieristico in questi
casi.
Ogni donna che soffre per un aborto dovrebbe essere considerata come unità psico-fisica:
fisicità e psichicità dovrebbero essere considerate come due dimensioni inscindibili all’interno
dell’unità esistenziale dell’individuo.
Succede invece ancora oggi che il personale ospedaliero, essendo impegnato con il proprio
lavoro di routine, ha poco tempo per l’assistenza alla madre o alla coppia in generale, i quali si
trovano nel momento di maggiore difficoltà. Essi infatti si trovano in uno stato di empatia in cui
necessitano di spiegazioni, tempo e supporto.
Inoltre non bisogna dare per scontato che l’uomo non risenta di un simile evento.
Nonostante gli uomini siano stati educati per molto tempo a considerare una gravidanza persa o
indesiderata un problema esclusivamente femminile, molte cose sono cambiate in questi anni.
Questo è avvenuto in seguito all’educazione ad una maggiore consapevolezza del proprio ruolo
nella riproduzione. Non vanno quindi trascurate le ripercussioni psicologiche sul potenziale
padre del nascituro, soprattutto nel caso in cui la donna esprima la volontà di interrompere la
gravidanza, in particolar modo se ciò avviene contro il parere del partner.
C’è da dire, quindi, che l’aborto può avere importanti influenze sulla coppia e sulle
relazioni che i genitori avranno con i bambini nati successivamente alla perdita e colpire
precocemente lo sviluppo della salute psichica di questi bambini [65].
- 86 -
5.2 Esperienze dalla Letteratura
In Letteratura non esiste molto materiale riguardo all’assistenza infermieristica in questo
ambito. Tra i pochi studi presenti ricordiamo:
- Lo studio di Adolfsson del 2011 [2], in cui vengono investigate e ricercate una miglior
organizzazione ed un uso più efficiente delle risorse all'interno del sistema sanitario. Il fine
ultimo dello studio è stato quello di identificare tra donne con una gravidanza abortiva quelle che
a seguito dell’aborto soffrivano di una grave reazione di dolore
La soluzione proposta è stata quella di offrire un appuntamento con un ginecologo, previa
consultazione con l'infermiera del reparto che aveva seguito la donna, per coloro che avvertivano
maggiormente i sintomi di rischio a seguito della propria perdita. Questo percorso si rendeva
utile per monitorare la reazione emotiva della donna e per strutturare un corretto trattamento
medico.
Risulterebbe infatti inutile per la donna psicologicamente provata da un aborto confrontarsi
con il medico generico che, non avendo vissuto la sua storia “traumatica” della paziente non
potrebbe migliorare la sua situazione di partenza.
Inoltre, in questo studio viene data grande importanza alla figura dei caregivers. Citando
un altro studio, quello di Neugebauer et al [44], Adolfsson suggerisce che le figure di riferimento
si concentrino adeguatamente sui problemi del paziente. Il contatto con il personale sanitario
dovrebbe essere inferiore e la programmazione di appuntamenti dovrebbe essere più facile, con
appuntamenti più flessibili.
Durante il precoce trattamento di un aborto spontaneo è importante, per dare sicurezza,
soddisfare la paziente in modo adeguato a livello di cure mediche.
Il personale dovrebbe considerare l'aborto spontaneo come un evento importante e
rilevante nella vita di queste donne. È stato dimostrato, infatti, che chi subisce un aborto
spontaneo, senza essere a conoscenza del rischio in precedenza, soffre maggiormente e presenta
un punteggio più alto sulla versione corta svedese della Perinatal Grief Scale (PGS) rispetto alle
donne con altre diagnosi di aborto spontaneo.
- 87 -
Le conclusioni dello studio sono state quelle di dare alle donne che avevano subito un
aborto spontaneo un maggiore senso di benessere, applicando la teoria del Caring di Swanson
per il recupero, in aggiunta alla migliore organizzazione e un uso più efficiente delle risorse.
- Lo studio di Adolfsson del 2010 [1], invece, utilizza la fenomenologia interpretativa basata
sul lavoro di Heidegger del 1996, con l’obiettivo di identificare e descrivere le esperienze
dell’aborto spontaneo.
Questa esperienza umana viene valutata in tre differenti frazioni di tempo, ovvero nel
passato, nel presente e in previsione del futuro. Ascoltando le risposte alle domande
dell’intervista e poi interpretando i vissuti di più persone che hanno sperimentato la stessa
condizione, il ricercatore è stato in grado di meglio comprendere la condizione e il suo effetto
sulla donna.
Adolfsson cita l’opera di Heidegger del 1996 [31]. Viene definito l’"essere" che si riferisce
alla nostra esistenza come esseri umani e implica che noi siamo in esso, cioè, siamo uno stato
dell'essere. Egli afferma inoltre che gli esseri umani possono rappresentare al meglio il loro
mondo e la loro interpretazione della realtà attraverso le parole e il linguaggio. Ciò significa che
le parole di un testo scritto, che in questo caso sono una serie di interviste, possono essere
utilizzate per lo scopo di comprendere ed esaminare i vissuti.
In questo caso, le domande dell'intervista sono significativamente importanti per capire l’
"essere", per quanto riguarda l'esperienza delle donne che hanno avuto un aborto spontaneo.
Adolfsson ha quindi scoperto che il supporto fornito dal partner di una donna può
migliorare la possibilità e la probabilità che la donna risolva in modo più efficace la perdita
associata all'aborto spontaneo.
Inoltre, le donne che ricevono un supporto professionale in forma di visite di follow-up con
gli operatori sanitari saranno più in grado di affrontare maggiormente la depressione e il dolore
che derivano dall’aborto spontaneo, rispetto a quelle donne che non hanno ricevuto lo stesso
follow-up.
La mancanza di sostegno sociale, di cure appropriate e di vicinanza da parte del caregiver,
contribuiscono al permanere di una situazione di stress emotivo prolungato.
- 88 -
Infine, i risultati delle interviste rivelano che le donne credevano che solo chi avesse
sperimentato il proprio dolore, in veste di aborto, potesse essere in grado di comprendere
appieno questa complessa esperienza femminile, compresi i suoi effetti a livello emotivo.
- Nello studio di Swanson e Kristen del 1999 [62], è stata valutata l’efficacia del
counseling nelle donne che avevano subito un aborto.
Nel primo anno successivo alla perdita, è stato dimostrato che le donne percepivano un maggiore
benessere se veniva loro fornito un giusto supporto emotivo basato sul caring e costanti
misurazioni sull’andamento della salute psichica. Un miglioramento riguardava anche
l’integrazione da parte delle donne alla perdita stessa.
Il Progetto di Caring nell’aborto spontaneo è stato un tentativo di tradurre la cura in un
intervento terapeutico potenzialmente replicabile. Questo tipo di progetto è unico ed è derivato
da un programma di ricerca in cui la cura e la risposta umana all’aborto spontaneo sono stati
inizialmente interpretati dai racconti di donne che hanno abortito.
I risultati suggeriscono che ci possono essere diversi percorsi di guarigione a seconda della
diversità delle donne. Il completamento dell’indagine potrebbe essere di per sé un modello di
"auto-cura" che aiuta le donne ad identificare ciò che hanno perso e ad abbandonare la rabbia.
Tre ore di conversazione faccia a faccia di counseling basato sul caring da parte di un
infermiere è stato efficace nella diminuzione dei disturbi emotivi, rabbia e depressione nel primo
anno dopo l'aborto.
- 89 -
5.3 Sostegno infermieristico
Le donne che subiscono un aborto, sia esso spontaneo o indotto, di solito sono dimesse
rapidamente dall'ospedale (intervento in day hospital). In molte situazioni, queste donne e le
coppie stesse, tornando a casa, sono in uno stato di confusione e alla ricerca di risposte. L'ansia
può essere elevata, in particolare per le gravidanze future.
Molte, però, sono riluttanti a rivelare questi sentimenti, sentendosi “deboli” nel porsi domande al
riguardo.
Sarà importante al primo incontro con l’infermiere fare in modo che tutte le
preoccupazioni vengano affrontate, se non risolte. Risulta
quindi indicato consigliare alle
pazienti di annotarsi qualsiasi domanda o dubbio prima di vedere un operatore sanitario.
Questi incontri potranno aiutare a normalizzare i sentimenti e le reazioni in merito a questa
perdita [56].
Il sostegno infermieristico/psicologico nel post aborto ovviamente non cancella ciò che è
stato, ma restituisce una continuità di crescita e ricostruisce l’identità, rendendola forte e non più
ferita dalla perdita.
Gli infermieri del reparto in cui avviene l’intervento devono essere in grado di individuare
le figure più a rischio ed indirizzare queste donne e i loro caregivers verso i consultori o verso le
figure degli psicologi.
Essi, infatti, offrono un’accoglienza discreta, non giudicante, accogliente e aperta all’ascolto con
il compito di:
•
favorire il benessere psicofisico e sessuale;
•
favorire il benessere relazionale con l’altro sesso e con la famiglia;
•
prevenire ulteriori IVG.
Alcuni interventi aggiuntivi che l’infermiere può attuare per fornire un maggiore aiuto nel
momento della difficoltà, come elenca [43], sono:
riconoscere la perdita, educare la donna per ciò che riguarda la risposta al dolore;
•
incoraggiare l’avvicinamento e l’accettazione dell’aiuto dei familiari, degli amici e di
possibili gruppi di sostegno;
•
fornire materiali di lettura e favorire l'espressione di sentimenti, tra cui la rabbia, in
modo non distruttivo;
•
aiutare ad affrontare il senso di colpa, rassicurare per un’eventuale fertilità futura;
•
chiedere direttamente su pensieri suicidi;
- 90 -
•
monitorare per eccessiva ansia e/o depressione;
•
monitorare per la discordia coniugale che è comune dopo una perdita di gravidanza.
L’importanza di fornire un aiuto nell’immediato è quindi fondamentale. Non da meno, sarà
comunque il monitoraggio continuo per la depressione o possibili reazioni di ansia nell’anno
successivo alla perdita, per assicurarsi che il processo si stia risolvendo.
Tutti questi aspetti possono essere gestiti e forniti dall’infermiere. La sua, infatti, è una
figura importante per ciò che riguarda l’aborto e le possibili conseguenze che questo può portare.
Vi è, infatti, la necessità di una maggiore consapevolezza tra gli operatori sanitari circa le
reazioni emotive e psicologiche che possono accompagnare una simile perdita. Tutti gli
interessati a questo problema hanno bisogno di essere empatici, sensibili e di sostegno per i
genitori di fronte a questo tipo di perdita, fornendo loro informazioni e risorse per riuscire ad
affrontarla, piuttosto che lasciarli da soli con il loro dolore silenzioso [39].
- 91 -
STUDIO
6.1 Scopo dello studio
L’esperienza dell’aborto rappresenta per i genitori uno degli eventi più drammatici che
possono accadere in gravidanza. L’aborto ed il suo impatto sui genitori e sugli operatori sanitari
sono stati studiati ampiamente in ambiente nordico e anglosassone, ma non è noto nessuno studio
italiano su di essi. Per la rilevanza delle sequele psicologiche che tale perdita comporta abbiamo
voluto affrontare questo tema in vista di un possibile intervento preventivo nella realtà italiana.
Scopo del nostro studio è stato infatti quello di capire quali sono le donne più a rischio di
sviluppare un disturbo psicologico post aborto, prevenendolo.
Le donne che hanno subito un aborto spontaneo, vivono la perdita come un profondo senso
di fallimento personale e senso di colpa, tristezza, delusione, incredulità e vuoto. Inoltre, non
essendo riuscite a portare a compimento la gravidanza, si sentono inadeguate in una gravidanza
successiva a compiere tale compito, ovvero portare in grembo il proprio bambino fino al parto.
Mentre nelle donne che decidono volontariamente di abortire persiste uno stato di fragilità,
dovendo prendere piena coscienza della decisione e trovandosi molto spesso in una situazione di
vulnerabilità, senza contare che tale scelta può provocare gravi sentimenti di rimpianto.
Secondariamente abbiamo voluto investigare la percezione del personale del Reparto della
Clinica di Ginecologia in merito alla propria capacità di relazionarsi a queste donne.
- 92 -
6.2 Materiali e Metodi
Questo studio prospettico è stato eseguito presso la Clinica Ostetrico Ginecologica
dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine.
Sono state incluse nello studio tutte le pazienti gravide, italiane e straniere, che hanno
subito un aborto spontaneo o un’interruzione volontaria di gravidanza nel periodo che va da
giugno 2013 ad ottobre 2013.
Successivamente è stato coinvolto anche il personale sanitario del reparto per valutare il
livello di conoscenza e preparazione riguardo questo delicato argomento dell’impatto
psicologico dell’aborto.
È stato costruito un database Microsoft Office Excel 2010 (vedi Fig. 14) in cui sono stati
inseriti i seguenti dati:
età materna;
indicazione se aborto spontaneo (0) o IVG (1);
cittadinanza;
stato civile;
titolo di studio;
presenza di figli nati vivi;
presenza di figli nati morti;
precedenti aborti spontanei;
precedenti interruzioni volontarie di gravidanza (IVG);
settimane di gestazione.
- 93 -
Fig. 14 – Dati popolazione.
- 94 -
I dati sono stati raccolti attraverso il modello ISTAT D.11, documento compilato dal
medico, dopo ogni caso di aborto sia esso spontaneo che indotto (vedi Figura 15).
- 95 -
Fig. 15 – Modello ISTAT.
- 96 -
L’età gestazionale è stata calcolata a partire dall’ultima mestruazione. Nelle pazienti in cui
la data dell’ultima mestruazione non era certa o vi era una differenza tra l’età gestazionale sulla
base dell’amenorrea e l’età ecografica sulla base del Crown-Rump Lenght (CRL) superiore a 7
giorni, l’età gestazionale è stata corretta sulla base del CRL.
La parità è stata definita in base alla storia ostetrica della paziente, al numero di figli nati a
termine, ai nati morti, agli aborti ed ai nati vivi. È stata inoltre fatta una distinzione tra aborto
spontaneo ed interruzione volontaria di gravidanza.
Lo strumento somministrato per analizzare la nostra popolazione sul versante psicologico è
stato una batteria di tre questionari:
-
Questionario sullo stato di salute SF-36_(36 item)
Un test multi-dimensionale articolato attraverso 36 domande che permettono di assemblare
8 differenti scale. Si riferiscono concettualmente a 8 domini di salute:
AF-attività fisica (10 domande);
RP-limitazioni di ruolo dovute alla salute fisica (4 domande);
RE-limitazioni di ruolo dovute allo stato emotivo (3 domande);
BP-dolore fisico (2 domande);
GH-percezione dello stato di salute generale (5 domande);
VT-vitalità (4 domande);
SF-attività sociali (2 domande);
MH- salute mentale (5 domande).
In considerazione a questo test, abbiamo dato importanza all’aspetto della salute
psicologica - emotiva (AS: limitazioni nella attività di tipo sociale, RE: limitazioni delle
attività specifiche del suo ruolo dovute a problemi Emotivi, SM: Salute Mentale).
Per l’interpretazione dei risultati del questionario dell’SF-36 si è andato a valutare
come la percezione che una persona ha della propria salute dipende non solo da una serie
di fattori specifici e relativi alla salute (come le malattie acute e croniche, le terapie
farmacologiche e non) ma anche da alcuni fattori legati all’età ed al genere sessuale
(maschi o femmine).
I risultati sono presentati avendo come riferimento non tutta la popolazione degli
italiani, ma solo quelli di età e sesso simili a quelli del campione preso in esame. I test
sono stati corretti seguendo il traduttore automatico presente nel lavoro di Apolone et al.
[5].
- 97 -
-
Perinatal Grief Scale PSG_(33 item)
Scala utilizzata per indagare le varie dimensioni della perdita in gravidanza (Figura 2).
Suddividibile in tre sottoscale che individuano:
dolore attivo;
difficoltà di fronteggiamento;
disperazione.
Riguardo al PSG, i punteggi più alti riflettono più intenso dolore ed una somma superiore
a 90 indica una possibile morbilità psichiatrica [70].
-
Multidimensional Scale of Perceived Social Support - MSPSS_(12 item)
Scala utilizzata per valutare il supporto sociale percepito dai familiari e amici.
Riguardo al MSPSS, il range del punteggio va da 7 a 84 punti e l’algoritmo di valutazione
prevederà:
totale = 69 – 84
alta acuità/intensità
totale = 49 – 68
moderata acuità/intensità
totale = 12 – 48
lieve acuità/intensità
In questo caso per l’algoritmo di calcolo sono state seguite le linee presenti nell’articolo di
Zimet et al. [67-68].
In Figura 16 il modello di questionari somministrato alle pazienti, in lingua italiana ed in
lingua inglese.
- 98 -
- 99 -
- 100 -
- 101 -
Fig. 16 – Batteria di questionari fornita alle pazienti, in italiano e in inglese.
- 102 -
Mentre lo strumento somministrato al personale infermieristico per valutare il livello di
conoscenza e preparazione riguardo l’assistenza alle donne è stato creato e validato in
collaborazione con la psicologa del dipartimento materno – infantile dell’Azienda Ospedaliero
Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine.
Il test è composto da 8 domande, ognuna con scelta dicotomica (vedi Fig. 17).
Fig. 17 – Questionario fornito al personale infermieristico.
- 103 -
Per stimare la distribuzione delle caratteristiche materne nel gruppo di donne gravide
analizzate è stata applicata un’analisi statistica descrittiva. Sono state quindi individuate le donne
che hanno subito un aborto spontaneo e quelle che si sono sottoposte ad interruzione volontaria
di gravidanza. La prevalenza delle diverse caratteristiche della nostra popolazione è stata
calcolata valutando il rapporto tra il numero di pazienti con una determinata caratteristica ed il
totale della popolazione.
- 104 -
6.3 Risultati
Caratteristiche della popolazione.
Tra giugno e ottobre 2013 sono state sottoposte allo studio 149 pazienti. Di queste, 90
pazienti (60.4%) erano italiane e 59 (39.6%) erano straniere. 77 pazienti (52%) hanno avuto un
ricovero per aborto spontaneo mentre 72 (48%) per un’interruzione volontaria di gravidanza.
Sul campione totale, 102 pazienti si sono rifiutate di partecipare allo studio, di queste 52
(50.9%) erano straniere. Le restanti pazienti sono state sottoposte al nostro studio previo
consenso informato.
La nostra popolazione è stata quindi formata dalle 47 pazienti (7 straniere) che hanno
compilato la batteria di questionari forniti.
Le caratteristiche della popolazione analizzata sono presentate nella tabella 3.
CARATTERISTICHE
Età media, anni (± SD)
POPOLAZIONE (n = 47)
34.85 anni (± 7.48)
Nazionalità
-
italiane
80.11% (40)
-
straniere
14.89% (7)
Titolo di studio:
-
nessuno o licenza di scuola elementare
6.38% (3)
-
licenza di scuola media inferiore
17.02% (8)
-
diploma e maturità di scuola media superiore
44.68% (21)
-
laurea o altro titolo universitario
31.92% (15)
Stato civile:
-
nubile
38.30% (18)
-
coniugato
57.45% (27)
-
separato/divorziato
2.13% (1)
-
vedova
2.13% (1)
Parità:
-
Nullipare
44.68% (21)
-
Pluripare
55.32% (26)
Ricovero per:
-
aborto spontaneo
57.45% (27)
-
interruzione volontaria di gravidanza
42.55% (20)
Aborti precedenti
29.78% (14)
IVG precedenti
19.15% (9)
Età gestazionale
8 settimane + 5 giorni di gestazione
+ 12 giorni di gestazione
Tab. 3 – Caratteristiche della popolazione esaminata.
- 105 -
Le 47 pazienti sottoposte alla studio avevano un’età compresa tra 17 e 47 anni (media
34.85 anni ± 7.48).
Di queste, 27 (57.45%) avevano subito un aborto spontaneo, mentre 20 (42.55%) si sono
sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza.
Delle 47 pazienti del campione totale, 21 (44.68%) avevano un diploma di scuola media
superiore, mentre 15 (31.92%) avevano una laurea o altro diploma universitario.
La maggior parte della nostra popolazione era composta da italiane (80.1% - 40), coniugate
(57.45% - 27), pluripare (55.32% - 26). Circa metà delle nostre pazienti (51% - 24) aveva già
sperimentato l’esperienza di un pregresso aborto o di un’interruzione volontaria di gravidanza.
Gli aborti erano avvenuti nel periodo tra la 6^ e la 12^ settimana di gestazione (SG), in
media alla 8^ settimana + 5 giorni di gestazione ± 12 giorni.
- 106 -
Rappresentazioni grafiche delle caratteristiche della nostra
popolazione
Fasce di età della nostra popolazione
30
25
20
29
15
10
5
12
7
0
17-25
26-35
17-25
26-35
36-47
36-47
Motivo ricovero nella popolazione
27
aborto spontaneo
20
interruzione volontaria di gravidanza
- 107 -
Nazionalità della nostra popolazione
40
7
Italiane
Straniere
Titolo di studio della nostra popolazione
21
15
3
8
licenza di scuola elementare
licenza di scuola media inferiore
diploma e maturità di scuola media superiore
laurea o altro titolo universitario
- 108 -
Stato civile della nostra popolazione
18
27
1
Nubile
1
Coniugata
Separata
Vedova
Numero gravidanze precedenti nella popolazione
30
25
20
15
10
5
26
14
0
9
0
nati vivi
nati vivi
nati morti
nati morti
aborti
spontanei
precedenti
aborti spontanei precedenti
interruzioni
volontarie
precedenti
interruzioni volontarie precedenti
- 109 -
Caratteristiche delle pazienti che hanno subito un aborto spontaneo.
Le 27 (57.45%) pazienti sottoposte ad aborto spontaneo avevano un’età compresa tra 28 e
47 anni (media 38.19 anni ± 4.11).
Di queste 27 pazienti, 11 (40.74%) pazienti avevano un diploma di scuola media superiore,
mentre 10 (37.04%) avevano una laurea o altro diploma universitario.
La maggior parte della nostra popolazione era composta da italiane (92.59% - 25), coniugate
(66.67% - 18), pluripare (55.56% - 15). Poco più della metà delle nostre pazienti (51.85% - 14)
aveva già sperimentato l’esperienza di un pregresso aborto o di un’interruzione volontaria di
gravidanza.
Gli aborti spontanei erano avvenuti nel periodo tra la 7^ e la 12^ settimana di gestazione, in
media alla 9^ settimana + 3 giorni di gestazione ± 9 giorni.
Rappresentazioni grafiche delle caratteristiche delle pazienti che
hanno subito aborto spontaneo
Fasce di età delle pazienti che hanno subito un aborto
spontaneo
20
15
20
10
0
5
7
0
17-25
26-35
17-25
26-35
36-47
36-47
- 110 -
Nazionalità delle pazienti che hanno subito aborto spontaneo
25
2
Italiane
Straniere
Titolo di studio delle pazienti che hanno subito aborto
spontaneo
3
3
10
11
licenza di scuola elementare
licenza di scuola media inferiore
diploma e maturità di scuola media superiore
laurea o altro titolo universitario
- 111 -
Stato civile nelle pazienti che hanno subito aborto spontaneo
18
9
Nubile
Coniugata
Numero gravidanze precedenti nelle pazienti che hanno subito
aborto spontaneo
15
10
15
10
5
0
4
0
nati vivi
nati vivi
nati morti
nati morti
aborti
spontanei
precedenti
aborti spontanei precedenti
interruzioni
volontarie
precedenti
interruzioni volontarie precedenti
- 112 -
Caratteristiche delle pazienti che si sono sottoposte ad un’interruzione volontaria di
gravidanza.
Le 20 (42.55%) pazienti sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza avevano un’età
compresa tra 17 e 42 anni (media 30.35 anni ± 8.57).
Di queste 20 pazienti, 10 (50%) pazienti avevano un diploma di scuola media superiore,
mentre 5 (25%) avevano una laurea o altro diploma universitario.
La maggior parte della popolazione era composta da italiane (75% - 15), pluripare (55% - 11).
Mentre per ciò che riguarda lo stato civile, si aveva un’uguale percentuale per donne nubili (45%
- 9) o coniugate (45% - 9). Poco meno della metà delle nostre pazienti (45% - 9) aveva già
sperimentato l’esperienza di un pregresso aborto o di un’interruzione volontaria di gravidanza.
Le interruzioni volontarie di gravidanza erano avvenute tra la 6^ e la 10^ settimana di
gestazione, in media alla 8^ settimana + 1 giorni di gestazione ± 6 giorni.
Rappresentazioni grafiche delle caratteristiche delle pazienti che
si sono sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza
Fasce di età delle pazienti che si sono sottoposte ad
interruzione volontaria di gravidanza
8
6
4
7
8
5
2
0
17-25
26-35
17-25
26-35
36-47
36-47
- 113 -
Nazionalità delle pazienti che si sono sottoposte ad
interruzione volontaria di gravidanza
15
5
Italiane
Straniere
Titolo di studio della popolazione delle pazienti che si sono
sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza
10
5
5
0
licenza di scuola elementare
licenza di scuola media inferiore
diploma e maturità di scuola media superiore
laurea o altro titolo universitario
- 114 -
Stato civile nelle pazienti che si sono sottoposte ad
interruzione volontaria di gravidanza
9
9
1
Nubile
1
Coniugata
Separata
Vedova
Numero gravidanze precedenti nelle pazienti che si sono
sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza
12
10
8
6
4
2
0
11
0
nati vivi
nati vivi
nati morti
nati morti
4
5
aborti
spontanei
precedenti
interruzioni
volontarie
precedenti
aborti spontanei precedenti
interruzioni volontarie precedenti
- 115 -
Dati dei questionari in rapporto alla popolazione a rischio.
Nell’intera popolazione i risultati di rischio emersi dai questionari sono descritti in tabella 4.
Vengono prese in esame sole le donne che risultano avere un risultato inferiore a 49 per il
questionario SF-36, un risultato maggiore a 90 per il PSG ed un risultato tra 12 e 68 per le donne
che percepivano un lieve o moderato supporto sociale nel MSPSS.
QUESTIONARI
POPOLAZIONE A RISCHIO (n = 47)
SF36
-
-
limitazioni nella attività di tipo sociale
(6)
♦
aborto spontaneo
16.67%
(1)
♦
IVG
83.33%
(5)
limitazioni delle attività specifiche del suo ruolo
dovute a problemi emotivi
-
12.77%
48.94% (23)
♦
aborto spontaneo
52.17% (12)
♦
IVG
47.83% (11)
salute mentale
36.17% (17)
♦
aborto spontaneo
35.29%
♦
IVG
64.71% (11)
PSG
(6)
89.36% (42)
♦
aborto spontaneo
54.76% (23)
♦
IVG
45.24% (19)
LIEVE INTENSITA’
MSPSS
MODERATA
INTENSITA’
4.65% (2)
32.55% (14)
♦
aborto spontaneo
0%
(0)
57.14%
(8)
♦
IVG
100%
(2)
42.86%
(6)
Tab. 4 – Risultati a rischio.
I risultati evidenziano che in una popolazione di 47 donne, per ciò che riguarda l’SF-36 c’è
una buona percentuale di esse che manifesta difficoltà riguardo alla salute psicologica – emotiva:
il 12.77% (6) di donne manifesta limitazioni nelle attività di tipo sociale; il 48.94% (23)
manifesta limitazioni delle attività specifiche del suo ruolo, dovute a problemi emotivi; e il
36.17% (17) manifesta sequele a livello della propria salute mentale. Nel totale, a manifestare
difficoltà in tutti e tre i campi, sono il 12.77% (6) della popolazione.
Secondo il Perinatal Grief Scale, si può evidenziare come la maggior parte del campione,
l’89.36% (42) manifesti grande dolore per la perdita appena avuta.
- 116 -
Mentre secondo la Multidimensional Scale of Perceived Social Support, si individua un
4.65% (2) di donne percepiscono un lieve supporto sociale ed il 32.55% (14) di donne percepisce
un moderato supporto sociale. Sul campione totale, 4 (8.51%) donne non hanno compilato il test.
Caratteristiche delle pazienti a rischio che hanno subito un aborto spontaneo.
Delle 27 (57.45%) pazienti che subiscono un aborto spontaneo, nel questionario SF-36
risulta che 1 (16.67%) delle 6 donne della nostra popolazione manifesta limitazioni nelle attività
di tipo sociale; 12 (52.17%) delle 23 donne del nostro campione manifesta limitazioni delle
attività specifiche del suo ruolo, dovute a problemi emotivi; e 6 (35.29%) delle 17 donne sopra
descritte manifestano sequele a livello della propria salute mentale. Nel totale, a manifestare
difficoltà in tutti e tre i campi, c’è un’unica donna sui 6 casi totali (16.67%).
Secondo il Perinatal Grief Scale, si può evidenziare come la maggior parte (85.19% - 23)
delle donne che subiscono un aborto spontaneo, manifesti grande dolore per la perdita appena
avuta.
Mentre secondo la Multidimensional Scale of Perceived Social Support, si individua una
percentuale nulla 0% di donne che risentono di un lieve supporto sociale ed un 57.14% (8) di
donne che risentono di un moderato supporto sociale percepito.
Caratteristiche delle pazienti a rischio che si sono sottoposte ad un’interruzione volontaria
di gravidanza.
Delle 20 (42.55%) pazienti sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza, nel
questionario SF-36 risulta che 5 (83.33%) delle donne della nostra popolazione manifesta
limitazioni nelle attività di tipo sociale; 11 (47.83%) delle 23 donne del nostro campione
manifesta limitazioni delle attività specifiche del suo ruolo, dovute a problemi emotivi; e 11
(64.71%) delle 17 donne sopra descritte manifesta sequele a livello della propria salute mentale.
Nel totale, a manifestare difficoltà in tutti e tre i campi, ci sono 5 donne su 6 casi totali (83.33%).
Secondo il Perinatal Grief Scale, si può evidenziare come meno della metà (45.24% - 19)
delle donne che subiscono un’interruzione volontaria di gravidanza, manifesti grande dolore per
la perdita appena avuta.
Mentre secondo la Multidimensional Scale of Perceived Social Support, si individua una
percentuale totale del 100% (2) di donne che risentono un lieve supporto sociale ed un 42.86%
(6) di donne che risentono di un moderato supporto sociale percepito.
- 117 -
Caratteristiche della popolazione positiva a tutti e tre i test.
Dei 47 casi analizzati, solamente 3 (6.38%) donne avevano una positività a tutti e tre i
questionari. Il range di età oscillava tra i 19 ed i 41 anni con un’età media di 30.33 anni e tutte
erano di nazionalità italiana. Il titolo di studio in queste pazienti era un diploma di scuola media
superiore o una laurea.
Le 3 donne si erano sottoposte all’interruzione volontaria di gravidanza alla 9^ SG.
2 donne avevano già figli a casa, non avendo subito mai precedenti aborti; mentre l’unica
nullipara, aveva già sperimentato in precedenza un’interruzione volontaria di gravidanza.
Caratteristiche della popolazione positiva al Questionario sulla salute fisica.
Dei 47 casi analizzati, a manifestare difficoltà in tutti e tre i campi, erano il 12.77% (6)
della popolazione. Il range di età oscillava tra i 19 ed i 44 anni con un’età media di 36.5 anni e
tutte erano di nazionalità italiana. Il titolo di studio in queste pazienti era un diploma di scuola
media superiore o una laurea.
Delle 6 donne, 5 si erano sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza e 1 ha subito
un aborto spontaneo.
5 donne avevano già figli a casa, non avendo subito mai precedenti aborti; mentre l’unica
nullipara, aveva già sperimentato in precedenza un’interruzione volontaria di gravidanza.
Caratteristiche della popolazione positiva al Perinatal Grief Scale.
Dei 47 casi analizzati, 42 (89.36%) donne avevano una positività al seguente questionario.
Il range di età oscillava tra i 17 ed i 47 anni con un’età media di 35 anni ± 7.54 ed erano
l’82.72% di nazionalità italiana e 6 (14.28%) straniere.
Delle 42 donne, 23 (54.76%) avevano subito un aborto spontaneo, mentre 19 (45.24%) si
erano sottoposte all’interruzione volontaria di gravidanza.
Nella popolazione positiva a questo test 25 (59.52%) donne avevano già figli a casa; e la metà
(21 – 50%) aveva già sperimentato l’esperienza di un pregresso aborto o di un’interruzione
volontaria di gravidanza.
- 118 -
Caratteristiche della popolazione positiva al Multidimensional Scale of Perceived Social
Support.
Dei 47 casi analizzati, 2 (4.26%) donne avevano percepito un lieve supporto sociale e 14
(29.79%) donne avevano avvertito un moderato supporto sociale.
Il range di età oscillava tra i 18 ed i 42 anni con un’età media di 33.13 anni ± 8.06 ed erano
tutte di nazionalità italiana, a parte 3.
Delle 16 donne, 8 (50%) avevano subito un aborto spontaneo e 8 (50%) si erano sottoposte
all’interruzione volontaria di gravidanza.
Nella popolazione positiva a questo test 9 (56.25%) donne avevano già figli a casa; e più della
metà (10 – 6.25%) avevano già sperimentato l’esperienza di un pregresso aborto o di
un’interruzione volontaria di gravidanza.
Risultati del questionario somministrato al personale sanitario.
Il questionario è stato somministrato a 18 infermiere del reparto della Clinica Ginecologica
dell’Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine.
Tutte hanno ritenuto che l’aborto spontaneo comportasse delle sequele psicologiche per la
donna colpita. Mentre l’11.11% (2) ritiene che l’aborto volontario non comporti delle sequele
psicologiche per la donna colpita.
Nessuna delle infermiere ritiene che l’impatto psicologico dell’aborto spontaneo e
dell’aborto volontario sia uguale, di queste il 61.11% (11) ritiene che sia l’aborto spontaneo a
comportare maggiori problemi, contro il 38.89% (7) che lo ritiene invece per l’aborto volontario.
Invece, per ciò che riguarda il sapersi porre alle donne in difficoltà, abbiamo riscontrato
risposte contrastanti: 9 (50%) saprebbero come porsi alle donne a differenza delle altre 9 (50%)
che si dimostra incapace ad approcciarsi.
In base alla propria preparazione il 66.67% (12) delle infermiere ritiene di aver fornito un
valido supporto alle donne in difficoltà indipendentemente dal tipo di aborto considerato, contro
i 43.33% (6).
Riguardo al primo intervento fornito alle donne, il 61.11% (11) ritiene di avere già
un’adeguata preparazione, a differenza del 38.89% (7) che non si sente pronto.
Tutte le infermiere hanno risposto in modo positivo sulla necessità di lavorare in
collaborazione con una figura come quella dello psicologo o di un gruppo di mutuo-aiuto.
Infine, anche per l’ultima domanda tutte le infermiere sono state concordi per la necessità
di un corso di aggiornamento per apprendere tecniche o consigli per un miglior approccio alla
paziente.
- 119 -
6.4 Discussione
Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’impatto psicologico delle donne che
hanno subito un aborto spontaneo o che si sono sottoposte ad interruzione volontaria di
gravidanza, cercando di individuare le caratteristiche delle donne a rischio di evoluzione in
problematiche di tipo psicologico.
Questo è stato fatto per dare la possibilità al personale sanitario di fornire una migliore
assistenza primaria, in previsione di un eventuale indirizzamento delle pazienti che lo
necessitano, verso un secondo livello di assistenza (ad esempio, un colloquio con lo psicologo).
Il dato più evidente che emerge dal nostro studio, è la grande percentuale di donne che ha
rifiutato di parteciparvi (102 su 149).
Questo dato ci ha fatto ragionare sulle caratteristiche della popolazione che in primis si è rifiutata
di rispondere ai questionari. Delle 102 donne non si ha un dato significativo rispetto al tipo di
intervento, sia esso per aborto spontaneo (50 - 49.02%) o per interruzione di gravidanza (52 –
50.98%). Invece un dato importante risulta essere quello riguardante la nazionalità delle pazienti
che si sono rifiutate. Sul campione totale, 52 donne che non hanno voluto partecipare allo studio
erano straniere (su un totale di 59), a differenza del 55% delle italiane.
Un altro problema che ci siamo posti era il timing di somministrazione del test, problema di
egual misura sia nel caso di aborto spontaneo che nel caso di interruzione volontaria di
gravidanza. Per le donne che avevano subito un aborto spontaneo è risultato prematuro porre
domande al momento del raschiamento, trovandosi nell’istante decisivo di perdita del proprio
bambino. Molte delle donne a cui era stato offerto il questionario si trovavano già in uno stato di
crisi di pianto ed in quel momento non erano in grado di affrontare il fatto appena successo.
Mentre, per le donne che avevano affrontato l’interruzione volontaria di gravidanza il rifiuto,
verosimilmente, nasceva dal fatto che la decisione di interrompere la gravidanza viene
prevalentemente presa su un piano razionale che non lascia spazio nell’immediato dell’evento al
lato emotivo dell’atto.
- 120 -
Ora andando a valutare il nostro campione, per quanto riguarda l’età media delle donne che
hanno subito un aborto spontaneo, questa è di 38.19 anni ± 4.11 con un range compreso tra i 28
ed i 47 anni, nettamente superiore all’età media italiana della gravidanza in Italia che è di 32.5
anni per le italiane mentre scende a 29.1 anni per le straniere [12]. Questo dato semplicemente a
conferma della nota relazione tra aumento dell’età materna e aumento del rischio di aborto.
Mentre l’età media delle donne che avevano subito un’interruzione volontaria di gravidanza è di
30.35 ± 8.57 con un range compreso tra i 17 ed i 42 anni. In questo caso si nota come l’età media
sia inferiore a quella italiana e ciò può essere relato alla scelta di voler abortire, perché ancora
non pronte ad affrontare una gravidanza per possibili motivi quali difficoltà economiche,
lavorative, assenza di una vera e propria famiglia.
Il questionario sulla Salute Fisica evidenzia che chi ha difficoltà psicologiche - emotive
presenta difficoltà anche negli altri due aspetti.
Per quanto riguarda l’aborto spontaneo si evidenzia una maggiore difficoltà per le
limitazioni delle attività specifiche del suo ruolo, dovute a problemi emotivi (12 -52.17%- donne
su 23 della popolazione a rischio), questo è dato dal fatto che per queste donne la gravidanza era
desiderata e la perdita mette in dubbio il ruolo di donna come madre sulla propria capacità di
portare a termine la gravidanza [11].
Mentre per l’interruzione volontaria di gravidanza si presentano maggiori difficoltà per ciò
che riguarda le limitazioni nelle attività di tipo sociale (5 -83.33%- donne su 6 della popolazione
a rischio) e rispetto alla salute mentale (11 -64.71%- donne su 17 della popolazione a rischio).
Questo è dato dal fatto che le donne che decidono di abortire spesso si sentono sole a prendere
una decisione di questo tipo, chiudendosi in se stesse, incapaci di chiedere aiuto [58].
Per le 6 (12.77%) donne che hanno avuto difficoltà in tutte le sfere indagate dall’SF-36, 5
di esse si erano sottoposte ad interruzione di gravidanza e avevano già figli a casa.
Questo è un indicatore, seppur limitato, del fatto che avere figli a casa non sia un fattore
protettivo [40], anche se, in questo caso, l’aborto non era avvenuto per cause spontanee. Questo
si ricollega al fatto che le donne quando devono prendere questa decisione molto spesso sono
abbandonate a loro stesse e per preservarsi lasciano spazio solo alla razionalità della scelta fatta
[58].
Nel Perinatal Grief Scale la maggior parte (42 – 89.36%) delle donne risulta essere positiva
al test. Questo ci ha fatto ragionare sull’inefficacia del test per un campione così ridotto.
- 121 -
Siamo così andati ad analizzare i 5 (10.64%) casi che non presentano problemi, dove si
evidenzia che 4 donne erano di nazionalità italiana e avevano subito un aborto spontaneo, mentre
l’ultima donna era straniera e si era sottoposta ad interruzione volontaria di gravidanza.
Anche analizzando le altre caratteristiche di queste donne non si rilevano particolari fattori
protettivi che possano farci riflettere su come poter prevenire le varie dimensioni del dolore in
riferimento alla perdita [64].
Nel Multidimensional Scale of Perceived Social Support si nota come, chi si sottopone ad
interruzione volontaria di gravidanza presenti un minore livello di supporto sociale. Dei 16
(34.04%) casi a rischio, le 2 (4.26%) donne che presentano una sensazione di minor sostegno
percepito sono quelle che si sono sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza. Questo è
un dato che ci può far notare come le donne che subiscono un aborto spontaneo, solitamente
percepiscono un maggiore sostegno (16 – 34.04%) a differenza di chi si sottopone ad
interruzione volontaria di gravidanza [32]. Queste ultime donne si trovano sole a dover prendere
questa decisione perché, anche se è presente un compagno, questo lascia prendere la decisione
alla donna, abbandonandola a se stessa. Così facendo vengono messe le basi per una crisi che
può colpire la coppia dopo un simile intervento, il che succede, come sostiene anche Brier [14], a
causa dei diversi modi di reagire alla perdita da parte dell’uomo, dalla minor necessità di pianto e
di parlare della perdita.
In letteratura si attesta anche che la mancanza di supporto sociale è associata a reazioni di
dolore maggiormente intense [64], oltre al fatto che può provocare un senso di isolamento e di
“non merito” e un possibile insuccesso sia nella risoluzione di eventuali problemi psicologici
[30], sia nella “sana” risoluzione del processo di dolore [57].
Della nostra popolazione, solo 3 (6.38%) donne erano risultate positive a tutte e tre i
questionari e tutte si erano sottoposte ad un’interruzione volontaria di gravidanza. La percentuale
è bassissima per ricercarvi all’interno dei fattori di rischio, però dai pochi dati che abbiamo si
possono ricavare comunque informazioni preziose.
Ad esempio, avere figli a casa non aiuta le donne a reagire meglio alla perdita, anzi, questo
può provocare disagi al figlio a casa. Inoltre aver subito già un’interruzione volontaria di
gravidanza non ha aiutato; questo evidenzia la mancanza di un corretto counseling o supporto al
momento dell’intervento precedente. In questo caso, la donna in riferimento aveva 19 anni e si
- 122 -
era sottoposta ad interruzione di gravidanza la prima volta a fine maggio e successivamente a
metà luglio dello stesso anno.
Per ciò che riguarda il personale sanitario coinvolto in questo processo di dolore si
evidenzia come tutte le infermiere ritengano che l’aborto spontaneo comporti delle sequele
psicologiche, a differenza dell’interruzione volontaria di gravidanza che vede 2 (11.11%)
infermiere convinte del fatto che questo intervento non comporti problematiche.
Questo è dato dal fatto che la scelta di voler abortire viene ritenuta una scelta volontaria e
consapevole e quindi per questo motivo sembra non poter creare problemi psicologici. Correlato
a questo si nota come nessuna delle infermiere ritenga che l’impatto psicologico dell’aborto
spontaneo e dell’aborto volontario sia uguale, con una leggera maggioranza (61.11% - 11) nel
dire che sia l’aborto spontaneo a comportare maggiori problemi, contro il 38.89% (7) che ritiene
invece sia l’aborto volontario.
C’è ancora molta indecisione sul sapersi porre alle donne in difficoltà, infatti, 9 (50%)
infermiere hanno risposto che saprebbero come porsi alle donne, a differenza delle altre 9 (50%)
che si dimostra incapace ad approcciarsi. Problema quindi vivo all’interno del personale
sanitario.
In generale, le infermiere ritengono di sapersi approcciare alle donne in difficoltà e di
avere un’adeguata preparazione. Tutte hanno comunque risposto in senso positivo sulla necessità
di lavorare in collaborazione con una figura come quella dello psicologo o di un gruppo di
mutuo-aiuto. Infatti, il ruolo specifico dell’infermiere non è quello di assistere la donna a livello
psicologico, ma è quello di fornire l’assistenza infermieristica ed un primo livello di aiuto, in un
così delicato momento, facendo da tramite verso la figura dello psicologo. Il momento del
ricovero risulta essere una fase della catena di montaggio che vede entrare le donne la mattina
per l’intervento e uscire la sera con un peso in meno nel proprio corpo e molto grande nel cuore.
Infine, tutte le infermiere sono state concordi nella necessità di un corso di aggiornamento
per apprendere tecniche o consigli per un miglior approccio alla paziente. Bisogna trovare un
modo per investigare le problematiche psicologiche delle donne che abortiscono senza utilizzare
questionari. Oltre ad imparare quale sia, a seconda del tipo di paziente, il tipo di approccio da
poter fornire in un momento di difficoltà.
- 123 -
I limiti dello studio sono molti, a partire dal piccolo numero di casi presi in considerazione,
causa rifiuto delle pazienti. Questo ci ha fatto ragionare sulla difficoltà effettiva che nasce da
una simile perdita, sia essa per aborto spontaneo che per aborto volontario. Molto spesso queste
donne tendono a vivere male il proprio dolore, ritrovandosi in un luogo, quale quello della
camera dell’ospedale, lontano e diverso dal luogo ospitale che può essere quello della propria
casa.
Inoltre l’intervento infermieristico da poter mettere in atto non è semplice, perché esso
deve esser tempestivo e deve servire ad individuare subito le donne maggiormente a rischio.
Questo può essere attuato in due tempi:
1.
durante il ricovero, sostenendo la paziente, lasciando spazio ai suoi sentimenti e
alle sue emozioni che scaturiscono da una simile perdita;
2.
durante la consegna dell’esame istologico, affiancando il medico, in modo da
valutare dopo circa 4 settimane dall’aborto quali siano le emozioni e le
sensazioni percepite riguardo alla perdita. Questo momento può rivelarsi utile
anche a fornire altre informazioni riguardo ad aiuti o sostegni che possono
essergli forniti dalla figura dello psicologo o da un gruppo di donne nella sua
stessa situazione.
- 124 -
6.5 Conclusioni
Concludendo, lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’impatto psicologico
delle donne che hanno subito un aborto spontaneo o che si sono sottoposte ad interruzione
volontaria di gravidanza, cercando di individuare le caratteristiche delle pazienti a rischio di
evoluzione in problematiche di tipo psicologico. Questo risulta necessario per indirizzare la
figura dell’infermiere verso possibili interventi tempestivi in un momento così delicato o per
divenire il tramite con lo psicologo.
Abbiamo individuato un percorso attuabile in due tempi, il primo con un intervento
immediato durante il ricovero ed uno dilazionato a distanza di quattro settimane dall’evento per
consentire all’infermiere di approcciarsi alle pazienti nel momento in cui esse sono in grado di
affrontare sul piano emotivo la perdita.
- 125 -
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