modulo richiesta accesso sala operatoria Osservatore

ALLEGATO C)
Modulo di richiesta autorizzazione ingresso in
sala operatoria
Agenzia della Formazione
per “Osservatori”
di interventi di chirurgia Robotica e mininvasiva
MA/PA.AgFo.01/01
Rev.: 0
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Data: 12/12/2012
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE N. 9
DI GROSSETO
Sede Legale: “VillaPizzetti – Via Cimabue, 109- 58100 Grosseto
Cod. Fisc. P.IVA 00315940536 – tel.0564.48551/485111 – Fax 0564.485991
Al Direttore del Presidio
ospedaliero__________________
epc. Al Responsabile dell'Agenzia di formazione
Domanda formulata ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000 (Dichiarazione
sostitutiva di certificazione e dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà)
Il sottoscritto____________________
consapevole delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità, dichiara i
seguenti stati, fatti e qualità personali:
di essere nato a:___________________________________________________
di essere residente in_______________________________________________
Codice Fiscale_____________________________________________________
di essere in possesso del seguente titolo di studio________________________
I________________________________________________________________
(oppure)
Iscritto/a al____________anno di corso di:______________________________
(oppure)
Dipendente incaricato dalla propria amministrazione:
_____________________________________________________________________________
CHIEDE
Di poter accedere al Blocco Operatorio del presidio di _____________________________
in qualità di “osservatore” di interventi chirurgici (barrare la casella)
□
Tecnica Robotica
□
Laparoscopica
□
Altra tipologia
presso la Sala Operatoria dello Stabilimento Ospedaliero _____________________ dell’Azienda USL9
di Grosseto nell'ambito del progetto formativo di chirurgia Robotica e mininvasiva già predisposto.
dal ______________ per giorni/mesi_____________________ come nulla osta in calce
del Dirigente
Nome Cognome e Firma del Richiedente______________________
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IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE
di esonerare espressamente l'AUSL 9 di Grosseto, nonché i soggetti ad essa collegati, i
suoi rappresentanti, i suoi dipendenti e/o comunque i suoi ausiliari, da qualsivoglia
responsabilità civile in cui l'Azienda stessa potrebbe incorrere in conseguenza dell'attività
cui è ammesso a partecipare.
In particolare, il sottoscritto si obbliga a manlevare e tenere indenne l'AUSL 9 di Grosseto,
sostanzialmente e processualmente, da qualsiasi pregiudizio, perdita, danno,
responsabilità, costo, onere o spesa incluse le spese legali, derivanti da pretese o da
azioni avanzate da terzi (e/o dal sottoscritto anche in relazione agli eventuali infortuni in
cui il medesimo dovesse incorrere) che possano originarsi in conseguenza della attività di
formazione cui lo stesso è ammesso a partecipare presso le strutture della stessa Azienda
USL 9.
Nome Cognome e Firma del Richiedente _____________________
Per essere ammesso in qualità di osservatore al Blocco Operatorio allega:
Copia del documento di Identità
Nome Cognome e Firma del Richiedente ______________________
DICHIARAZIONE DI CONSENSO
Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 (Codice Privacy), acconsento ed autorizzo
l'AUSL 9 ad utilizzare i miei dati personali per le sole finalità connesse all'attività per cui la
dichiarazione viene resa e per gli eventuali successivi adempimenti di competenza.
Data_______________
In fede _______________________________
(Nome Cognome e Firma del Richiedente)
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NULLA OSTA ALL’INGRESSO IN SALA OPERATORIA
Il Direttore A.F. Chirurgica_____________________________
(timbro e firma leggibili)
Il Direttore del P.O Misericordia__________________________
(timbro e firma leggibili)
Visto del responsabile dell'Agenzia di Formazione
________________________________
(timbro e firma leggibili)
Data_______________
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