gen-ds-il-cartella operatoria-00 - Unità di gestione del rischio ASL3

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Re
v.
Data
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0.0
Descrizione
Definitivo
Commenti e osservazioni al documento da ritornare a:
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1.INDICE
1. INDICE................................................................................................................................................................. 3
2. SCOPO.................................................................................................................................................................. 4
2.1. APPLICABILITÀ ..................................................................................................................................................... 4
2.2. OBIETTIVI ............................................................................................................................................................. 4
2.3. OGGETTO ............................................................................................................................................................. 4
3. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO ................................................................................................................... 5
4. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI................................................................................................................. 6
5. DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ ................................................................................................................... 7
5.1. PREMESSA ............................................................................................................................................................ 7
5.2. COME E PERCHÉ RIDURRE I RISCHI IN SALA OPERATORIA......................................................................................... 7
5.3. I REQUISITI DELLA DOCUMENTAZIONE DI SALA OPERATORIA ................................................................................... 8
5.4. CHECKLIST PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA .............................................................................................. 8
6. ISTRUZIONI OPERATIVE ............................................................................................................................. 10
6.1. DOCUMENTAZIONE DI SALA OPERATORIA............................................................................................................. 10
6.2. CHIRURGO DI REPARTO ....................................................................................................................................... 10
6.3. INFERMIERE DI REPARTO ..................................................................................................................................... 10
IDENTIFICAZIONE PAZIENTE (BRACCIALETTO)............................................................................................................ 10
6.4. CHECKLIST – RACCOMANDAZIONI PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA- MINISTERO DELLA SALUTE OTTOBRE
2009 ......................................................................................................................................................................... 11
6.5. INFERMIERE DI SALA OPERATORIA – SIGN IN...................................................................................................... 12
6.6. ANESTESISTA, CHIRURGO, INFERMIERE – TIME OUT ......................................................................................... 12
6.7. ANESTESISTA, INFERMIERE – SIGN OUT............................................................................................................ 12
6.8. INFERMIERE DI REPARTO ..................................................................................................................................... 13
6.9. TRICOTOMIA ...................................................................................................................................................... 13
6.10.CONTRASSEGNARE IL SITO OPERATORIO ............................................................................................................. 14
6.11.PREVENZIONE LDP IN SALA OPERATORIA ........................................................................................................... 16
6.12.IDENTIFICARE IN MODO CORRETTO I CAMPIONI CHIRURGICI ................................................................................. 17
6.13.SCHEDA PER PREVENIRE LA RITENZIONE DI GARZE STRUMENTI O ALTRO MATERIALE ALL’INTERNO DEL SITO
CHIRURGICO .............................................................................................................................................................. 17
6.14 ESECUZIONE DEL CONTROLLO DEL FUNZIONAMENTO DELLE APPARECCHIATURE E DEGLI IMPIANTI DI SALA
OPERATORIA .............................................................................................................................................................. 19
6.15 PRESCRIZIONE DELLA TERAPIA PER IL REPARTO................................................................................................... 19
7.CHECK LIST PER LA SICUREZZA NEGLI INTERVENTI IN URGENZA............................................. 20
8.DOCUMENTAZIONE OPERATORIA PER PAZIENTI IN REGIME DI RICOVERO ONE DAY
SURGERY E DAY SURGERY ............................................................................................................................ 21
9.RESPONSABILITÀ ........................................................................................................................................... 22
10.ACCESSIBILITÀ ............................................................................................................................................. 23
11.PARAMETRI DI CONTROLLO.................................................................................................................... 24
12.MODULISTICA ............................................................................................................................................... 25
13.GRUPPO DI LAVORO.................................................................................................................................... 26
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2. SCOPO
2.1.Applicabilità
La presente procedura si applica all’interno della ASL3 Genovese presso le strutture che
svolgono attività di tipo chirurgico.
Per gli interventi in urgenze/emergenza si rimanda al Cap. 7 dove è specificata la checklist
per la sicurezza negli interventi urgenti.
Nel caso di interventi effettuati in regime di ricovero Day Surgery, One Day Surgery e
P.A.C. consultare il Capitolo 8 dove vi sono le specifiche in merito alla documentazione da
utilizzare.
2.2.Obiettivi
•
•
•
Migliorare la sicurezza dei pazienti e degli operatori;
Uniformare i comportamenti degli operatori nelle sale operatorie del Presidio
Ospedaliero Unico;
Assicurare la tracciabilità e la trasmissione di tutte le informazioni relative alla
corretta gestione del paziente.
2.3.Oggetto
La documentazione operatoria nelle strutture del Presidio Ospedaliero Unico.
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3.DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
“Manuale per la sicurezza in sala operatoria: raccomandazioni e checklist”
Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali Ottobre 2009;
“Linee guida per la definizione degli standard di sicurezza e di igiene ambientale
dei reparti operatori” edite ISPESL 2009
“Sicurezza in sala operatoria” Società Italiana di Chirurgia 2007
“World alliance for patient safety – safe surgery saves lives” World health
organization 2008
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory
Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide.
Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
Universal protocol for preventing Wrong site, Wrong procedure, Wrong person
http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/E3C600EB-043B-4E86
surgery.
B04ECA4A89AD5433/0/universal_protocol.pdf (visitato il 17 luglio 2006).
The Joint Commission’s 2007 International Patient Safety Goals for 2007, Goal
n°1– Identify Patients Correctly
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, The Source,
Volume 3, Issue 10 2005.
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4.DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
SIGLE E DEFINIZIONI:
POU
S.O.
LdP
OMS
BOC
Inf
S.N.G.
C.V.C.
C.V.P.
C.V.
St.O.
Presidio Ospedaliero Unico
Sala Operatoria
Lesioni da Pressione
Organizzazione Mondiale Sanità
Blocco Operatorio Centrale
Infermiere
Sondino nasogastrico
Catetere venoso centrale
Catetere venoso periferico
Catetere vescicale
Stabilimento Ospedaliero
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5.DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ
5.1.Premessa
Le più recenti pubblicazioni in tema di sicurezza e gestione del rischio clinico
affermano perentoriamente di dover considerare prioritaria la totale
riorganizzazione dei sistemi sanitari.
Tale processo deve anche essere strumento di una adeguata crescita culturale,
centrata sul processo organizzativo, che pone in primo luogo il miglioramento degli
standard di qualità correlati alla sicurezza del paziente e degli operatori.
5.2.Come e perché ridurre i rischi in sala operatoria
Una delle aree ospedaliere ove più elevato è il bisogno di sicurezza è la sala
operatoria, poiché la complessa attività che vi si svolge impone a tutto il personale
il superamento di comportamenti che possono pregiudicare l’incolumità del
paziente, degli stessi operatori e gli esiti delle prestazioni erogate.
I suddetti comportamenti risultano talvolta correlati alle carenze strutturali o
tecnologiche ma allo stesso tempo, di solito, sono altrettanto assenti procedure
formalmente condivise a cui attenersi per ovviare ai limiti dipendenti e non
dipendenti da variabili comportamentali.
L’atto chirurgico deve avvenire in un contesto che preveda la presenza di
professionalità preposte, competenti e capaci, in cui lo standard di sicurezza fornito
deve essere altissimo e dove tutti i comportamenti dell’equipe devono
obbligatoriamente orientarsi in maniera coordinata e compartecipe verso la meta
ultima, rappresentata dal produrre salute.
Appare allora fondamentale, in tal senso:
•
•
•
standardizzare quanto più possibile il percorso operatorio;
disporre in ogni sua fase di tutte le informazioni cliniche necessarie;
registrare in modo sistematico ed organizzato il maggior numero di dati di
processo.
Particolare rilevanza assumono i processi di comunicazione all’interno dell’équipe
operatoria, nella quale il chirurgo, l’anestesista e l’infermiere non lavorano
isolatamente l’uno dall’altro, ma devono assicurare un clima di collaborazione tra le
diverse professionalità, indispensabile per prevenire l’occorrenza di incidenti perioperatori e, quindi, per la buona riuscita dell’intervento.
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5.3. I requisiti
operatoria
della
documentazione
di
sala
La documentazione di sala operatoria rappresenta una fonte informativa privilegiata
per l’identificazione, l’analisi, la gestione, la prevenzione e la riduzione dell’errore
in ambito chirurgico.
La registrazione sulla cartella operatoria delle azioni, dei processi e degli
avvenimenti relativi ad un intervento chirurgico costituisce un momento
fondamentale e cruciale per assicurare quel carattere di trasparenza e di chiarezza in
grado di garantire le decisioni corrette, appropriate e tempestive di tutti gli operatori
sanitari.
Oltre a ciò, quanto riportato nella documentazione di sala operatoria consente la
tracciabilità delle attività svolte fornendo, quindi, informazioni relative alla
responsabilità delle azioni, alla cronologia delle stesse ed alla modalità della loro
esecuzione.
Va inoltre ricordato che nei contenziosi per responsabilità professionale la carente
compilazione della cartella può determinare una “presunzione di colpa” a carico dei
professionisti, in quanto nel caso in cui nella documentazione non sia specificata
l’azione sanitaria, il giudice può fare ricorso a presunzioni logiche come fonti di
prove.
La cartella operatoria è elemento costitutivo della documentazione clinica del
paziente, quindi, viene rilasciata agli aventi diritto, previa compilazione della
modulistica appositamente predisposta (vedi procedura GEN-DMO-IL-rilascio
documentazione sanitaria).
Si ribadisce che nella documentazione sanitaria non si devono utilizzare simboli o
abbreviazioni ad eccezione di quelli convenzionali oppure con legenda degli stessi.
La cartella operatoria deve essere compilata obbligatoriamente in ogni suo campo e
deve essere inserita in originale nella cartella clinica.
5.4.Checklist per la sicurezza in sala operatoria
Nel 2008 sono state pubblicate e diffuse le linee guida OMS “Guidelines for safe
surgery” per la sicurezza in sala operatoria. Esse si pongono l’obiettivo di
migliorare la sicurezza degli interventi chirurgici attraverso la definizione e la
promozione di raccomandazioni e standard di sicurezza che possano essere adattati
nei diversi Paesi, rafforzandone i processi pre-operatori, intra-operatori e postoperatori.
Inoltre, sulla base di tali raccomandazioni, l’OMS ha costruito una checklist per la
sicurezza in sala operatoria a supporto delle équipe operatorie, con la finalità di
favorire, in modo sistematico, l’aderenza all’implementazione degli standard di
sicurezza raccomandati per prevenire gli eventi avversi evitabili.
Ne consegue che per il monitoraggio del processo chirurgico attuato all’interno del
POU, sono state scorporate le azioni più importanti in 3 macrofasi tenendo conto
della checklist dell’OMS:
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• Fase pre operatoria (SIGN IN): comprendente la preparazione del paziente a
partenza dal reparto di degenza ed il suo arrivo in sala operatoria fino
all’inizio dell’intervento.
• Fase operatoria (TIME OUT): rappresentata dall’esecuzione dell’intervento
chirurgico vero e proprio.
• Fase post operatoria (SIGN OUT): di dimissione del paziente dalla sala
operatoria e ritorno alla struttura di provenienza e/o altro.
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6.ISTRUZIONI OPERATIVE
6.1.Documentazione di sala operatoria
La documentazione di sala operatoria (GEN-DS-MD-documentazione operatoria) è
composta da 4 pagine più una pagina su cui apporre etichette identificative di
eventuali dispositivi medici utilizzati. Tale documentazione individua le varie fasi
del percorso perioperatorio del paziente.
6.2.Chirurgo di reparto
Il pomeriggio precedente l’intervento, sulla prima pagina della cartella operatoria, il
Dirigente Medico del reparto di afferenza del paziente registra tutti i controlli
effettuati apponendo, poi, la propria firma.
6.3.Infermiere di reparto
L’infermiere assegnato al reparto chirurgico, prima di accompagnare il paziente in
sala operatoria, deve eseguire successivi controlli sul paziente e compilare la
relativa scheda:
1. Identificazione paziente (braccialetto identificativo)
2. Verifica digiuno paziente
3. Verifica pulizia intestinale
4. Verifica igiene paziente
5. Profilassi tromboembolica (farmacologia e/o meccanica)
6. Profilassi antibiotica
7. Protesi
8. Make-Up
9. Effetti personali
10. Tricotomia
11. Presenza di dispositivi medici (C.V.P.,C.V.,S.N.G., ecc)
Identificazione Paziente (Braccialetto)
L’infermiere della Struttura di degenza, dopo aver richiesto al paziente nome e
cognome e data di nascita e aver verificato la corrispondenza con la documentazione
clinica, compila in stampatello l’etichetta del braccialetto e lo applica al polso del
paziente.
Periodo immediatamente precedente l’ingresso in sala operatoria
Prima che il paziente riceva qualsiasi farmaco che possa influenzare le sue funzioni
cognitive, un componente dell’équipe deve chiedere al paziente di dichiarare il
proprio nome, la data di nascita, la ragione dell’intervento ed il sito chirurgico
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(evitare di chiedere al paziente la conferma del nome, ovvero, non chiedere “Lei è il
Sig. Mario Rossi?” ma chiedere: “quale è il suo nome?”).
Il personale deve verificare che le risposte del paziente siano congruenti con la
documentazione clinica, il consenso informato e con il braccialetto di
identificazione o altri sistemi analoghi.
Se il paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di
rispondere alle domande poste sulla corretta identificazione è necessario
coinvolgere i familiari o altre persone in grado di rispondere con certezza.
Prima di iniziare l’intervento
All’interno della sala operatoria, deve essere effettuata la verifica finale con lo
scopo di controllare la corretta identificazione del paziente.
6.4. Checklist – Raccomandazioni per la sicurezza
in sala operatoria- Ministero della Salute Ottobre
2009
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6.5.Infermiere di sala operatoria – SIGN IN
Questi controlli devono essere effettuati appena il paziente entra in sala operatoria e
comunque prima dell’induzione dell’anestesia.
•
•
•
•
•
•
Identificazione paziente (braccialetto identificativo)
Identificazione tipologia e sede intervento
Controllo documentazione e preparazione paziente
Verificare avvenuta tricotomia
Verificare igiene paziente
Segnalazioni reazioni avverse/allegie
6.6.Anestesista, Chirurgo, Infermiere – TIME OUT
E’ un breve momento di “pausa chirurgica”, che si svolge dopo l’induzione dell’anestesia e
prima dell’incisione chirurgica, richiede il coinvolgimento di tutti i componenti e
comprende i seguenti controlli:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Corrispondenza immagini radiologiche/sito di intervento chirurgico/paziente
Verifica da parte dell’infermiere dell’ avvenuta sterilizzazione del materiale chirurgico
(strumentario chirurgico, garze, ecc)
Profilassi antibiotica
Profilassi tromboembolica
Premeditazione
Accessi venosi
Posizionamento placca elettrobisturi
Sorveglianza connessione/funzionamento respiratore e impostazione apparecchiature di
sala
Prevenzione caduta dal letto operatorio
Prevenzione lesioni da stiramento
Utilizzo ausili antidecubito
6.7.Anestesista, Infermiere – SIGN OUT
Il Sign Out deve essere completato prima che il paziente esca dalla sala operatoria, ha come
obiettivo quello di facilitare l’appropriato ed efficiente trasferimento delle informazioni
dalla équipe di sala operatoria al personale del reparto. Prevede l’esecuzione delle seguenti
attività:
• Drenaggi
• Esame istologico/campione chirurgico (corrispondenza etichettatura)
• Medicazioni
• Prescrizioni terapeutiche
• Presenza di dispositivi medici (C.V.P., C.V., S.N.G., ecc)
• Dimissione dal blocco operatorio
• Controllo documentazione di accompagnamento da consegnare al reparto di
destinazione
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6.8 Infermiere di reparto
L’Infermiere di reparto prende in carico il paziente dopo la dimissione dalla sala
operatoria, verifica e conferma la presenza di tutta la documentazione clinica.
6.9 Tricotomia1
Raccomandazioni:
rasatura o tricotomia:
I) I peli non devono essere rimossi, a meno che non siano così fitti da interferire con
le procedure chirurgiche (categoria 2).
II)Se necessario rimuovere i peli, la tricotomia deve essere eseguita con forbici,
tricotomi elettrici a lama monopaziente, con creme depilatorie e non con rasoi
(categoria 2).
•
Eseguire la tricotomia solo se strettamente necessaria (dovranno essere
definite con il personale medico la tipologia d'intervento e la zona da rasare).
•
Effettuare la rasatura all’interno del reparto di degenza o nel blocco
operatorio esclusivamente se presente una stanza dedicata a tale attività, il più
vicino possibile al momento dell’atto chirurgico.
•
In caso d’interventi chirurgici in regime d'urgenza, dove l’utente viene
condotto direttamente al BOC, utilizzare altro locale esterno e non eseguire la
rasatura direttamente all'interno della S.O.
•
In presenza di nevi, angiomi, pliche ed escrescenze cutanee non esercitare
una eccessiva pressione con il tricotomo, per evitare lesioni.
•
Quando l’igiene dell’utente è insufficiente detergere la zona interessata al
fine di abbattere la flora microbica cutanea e facilitare la rasatura.
•
Assicurarsi che la zona sottoposta a tricotomia sia congrua al tipo
d’intervento.
•
Dopo avere effettuato la doccia igienica, far indossare all'utente biancheria
pulita.
•
Sostituire totalmente la biancheria del letto dopo la tricotomia nel paziente
allettato.
1
“La tricotomia preoperatoria per ridurre le infezioni delle ferite chirurgiche” Best Practice Vol. 11
2007 – Centro studi EBN Azienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi
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Azione
Motivazione
1. Tendere la cute con una mano e con l'altra
muovere il tricotomo prima nella direzione di
crescita dei peli e successivamente nella
direzione opposta rispetto alla crescita, non
esercitando pressione e rispettando le pliche
cutanee
2. Pulire la zona depilata con la striscia di fascia
adesiva in TNT controllando di volta in volta
se la zona interessata sia stata depilata
correttamente
3. Invitare il paziente autosufficiente ad eseguire
la doccia con soluzione antisettica. Per quello
non autosufficiente si procederà ad una
accurata igiene soprattutto della sede
d'intervento, della zona ombelicale, dei
genitali, del cavo ascellare e degli spazi
interdigitali
4. Smaltire il materiale utilizzato: la lama
monouso nel contenitore per rifiuti acuminati
e taglienti, il restante materiale negli appositi
contenitori.
1. Facilitare
prevenire
cutanee
5. Ricondizionare l’ambiente
5. Rendere
il
locale
igienicamente idoneo per le
successive attività
6. Prevenire il rischio infettivo
6. Eseguire l’igiene delle mani
(GEN-DS-IL-igiene mani)
COMPLICANZE:
7. Registrare nella check-list pre-operatoria
COMPLICANZE:
firma
dell’operatore che ha eseguito la
Lesioni
rasatura ed abrasioni della cute rasata
la
le
rasatura e
microlesioni
2. Favorire
l’eliminazione
completa dei peli rasati
3. Ridurre la flora batterica e
rimuovere i peli residui
4. Prevenire
occupazionali
infezioni
7. Certificare le attività
6.10 Contrassegnare il sito operatorio
Il sito chirurgico DEVE essere contrassegnato nelle situazioni caratterizzate da:
• lateralità dell’intervento
• interessamento di strutture multiple (dita, lesioni multiple) o livelli multipli
(vertebre, coste).
Costituiscono eccezioni:
• interventi su organi singoli
• chirurgia d’urgenza in cui non è prevista una fase preoperatoria di pianificazione
dell’intervento
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• procedure interventistiche in cui il sito di inserzione del catetere o dello strumento
non è predeterminato (cateterismo cardiaco)
• interventi bilaterali simultanei
• neonati prematuri in cui l’utilizzo del pennarello indelebile può causare un
tatuaggio permanente
• Il sito chirurgico deve essere contrassegnato con un pennarello indelebile, affinché
il segno rimanga visibile anche dopo l’applicazione di soluzioni per la preparazione
della cute
• E’ consigliabile l’utilizzo di simboli che non diano adito a confusione e che siano
standardizzati all’interno della struttura sanitaria, quali le iniziali del paziente,
l’utilizzo di una freccia, le iniziali del chirurgo che effettua l’intervento o una “X”
• In casi particolari (es. occhio), per motivi estetici, di privacy o eventuali
interferenze con laser o altri dispositivi medici, è opportuno contrassegnare il sito
con un piccolo segno
• Non devono essere tracciati altri segni in altra parte del corpo e va considerata la
possibilità della presenza di altri segni confondenti (es. tatuaggi)
• Il contrassegno deve essere effettuato, se possibile, coinvolgendo il paziente,
vigile e cosciente, e/o i familiari
• Il simbolo deve essere segnato sulla sede di incisione o nelle immediate vicinanze
• Prima di tracciare il segno verificare il sito chirurgico sulla base della
documentazione e delle immagini radiologiche
• Il simbolo deve essere tracciato dall’operatore che effettuerà l’intervento oppure
da un suo delegato, precedentemente individuato, che sarà presente al Periodo
immediatamente precedente l’intervento (in sala operatoria).
6.11“Time Out”
• Prima di iniziare l’intervento, all’interno della sala operatoria, deve essere
effettuata la verifica finale con lo scopo di controllare la corretta procedura e il
corretto sito chirurgico.
• Tale verifica deve coinvolgere l’intera équipe operatoria.
• Deve essere utilizzata una comunicazione attiva e partecipata di tutti i
componenti.
Il metodo del time out prevede che:
• un componente dell’équipe dichiari il nome del paziente, la procedura da
effettuare, il sito e la lateralità, laddove richiesta, la posizione del paziente e ogni
altra informazione rilevante per la sicurezza dell’intervento (es. la presenza dei
dispositivi necessari, quali protesi,valvole cardiache ecc.).
• Tutti i componenti dell’ équipe devono essere d’accordo con quanto esposto e
devono essere chiarite le eventuali discrepanze emerse.
6.12“Controllo in doppio”(“double check”)
• Confermare l’identità del paziente e la correttezza del sito chirurgico controllando
le immagini radiografiche.
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• Il controllo deve essere effettuato in doppio, da due componenti dell’équipe.
• Il primo controllo deve essere effettuato dall’operatore che esegue l’intervento.
• Il secondo controllo deve essere effettuato da un altro componente dell’équipe, per
confermare le informazioni riguardanti la corretta identità del paziente, la
correttezza della procedura e del sito chirurgico.
6.13 Prevenzione LdP in sala operatoria2
1. Completare la valutazione di rischio per pazienti sottoposti a intervento
chirurgico includendo altri fattori che probabilmente aumenteranno il rischio di
insorgenza di LdP:
a) durata dell’intervento
b) aumento di episodi ipotensivi intraoperatori
c) bassa temperatura interna durante l’intervento
d) ridotta mobilità il 1° giorno successivo all’intervento
2. Utilizzare un materasso che ridistribuisce la pressione sul tavolo operatorio per
tutti i pazienti a rischio di LDP (Forza delle evidenze B)
3. Posizionare il paziente durante l’intervento in modo da ridurre il rischio di
insorgenza di LdP (Forza delle evidenze C)
4. Sollevare i talloni completamente (totale scarico) in modo da distribuire il peso
della gamba lungo il polpaccio senza gravare con la pressione sul tendine di
Achille. Il ginocchio deve essere leggermente flesso (Forza delle evidenze C):
l’iperestensione del ginocchio può causare ostruzione della vena poplitea e questo
può predisporre la persona ad una trombosi venosa profonda.
5. Prestare attenzione alla ridistribuzione della pressione prima e dopo l’intervento
chirurgico (Forza delle evidenze C)
6. Posizionare il paziente su un materasso antidecubito sia prima che dopo
l’intervento (Forza delle evidenze C)
7. Posizionare il paziente prima e dopo l’intervento in una postura diversa rispetto
a quella intraoperatoria (Forza delle evidenze C)
2
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention
and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer
Advisory Panel; 2009.
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6.14Identificare in modo corretto i campioni chirurgici
La non corretta identificazione dei campioni chirurgici può causare gravi
conseguenze ai pazienti e la prevenzione di tali errori è fondamentale per la
sicurezza dei pazienti.
Ogni campione (o campioni multipli dello stesso paziente) deve essere
accompagnato da una apposita richiesta di esame.
- L'équipe operatoria deve verificare, per ogni richiesta di esame, la corretta
compilazione della richiesta e la corretta etichettatura (sulle pareti e non sul
coperchio) del contenitore con le seguenti informazioni da riportare su entrambi:
1) Identificazione del paziente (nome, cognome, data di nascita, sesso)
2) Identificazione del richiedente (reparto, nome, cognome e firma del richiedente)
3) Identificazione del materiale, specificando data del prelievo, tipo di prelievo,
localizzazione topografica e lateralità del prelievo (es. prostata lobo destro, rene
destro, cute braccio destro, lobo superiore del polmone sinistro, ecc)
4) Modalità di conservazione del campione (senza fissativo “a fresco” o se in
liquido fissativo)
5) Numero di contenitori; in caso di prelievi multipli differenziati deve essere
riportato il numero arabo identificativo del campione, corrispondente a quanto
riportato sulla richiesta; sul contenitore deve essere riportata l’eventualità di rischio
biologico nel caso di materiali provenienti da pazienti con patologie infettive
rilevanti
6) Un operatore dell'équipe deve leggere ad alta voce le informazioni contenute
sulla richiesta di esame e sul contenitore ed un secondo operatore controlla e
conferma verbalmente (doppio controllo).
6.15 Scheda per prevenire la ritenzione di garze
strumenti o altro materiale all’interno del sito
chirurgico
Il modulo (GEN-DS-MD-scheda ritenzione materiale sito chir) deve essere
applicata a garze, bisturi, aghi e ad ogni altro materiale o strumento, anche se unico,
utilizzato nel corso dell’intervento chirurgico.
Il conteggio deve essere effettuato nelle seguenti fasi:
1. prima di iniziare l’intervento chirurgico (conta iniziale)
2. durante l’intervento chirurgico, prima di chiudere una cavità all’interno di
un’altra cavità
3. prima di chiudere la ferita
4. alla chiusura della cute o al termine della procedura
5. al momento dell’eventuale cambio dell’infermiere o chirurgo responsabile
dell’équipe.
Il controllo dell’integrità dello strumentario va attuato nelle seguenti fasi:
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1. quando si apre la confezione sterile che lo contiene
2. quando viene passato al chirurgo per l’utilizzo
3. quando viene ricevuto di ritorno dal chirurgo
CHI
Il conteggio ed il controllo dell’integrità dello strumentario deve essere effettuato
dal personale infermieristico (strumentista, infermiere di sala) talvolta coadiuvato
da operatori di supporto, preposti all’attività di conteggio. Il chirurgo verifica che il
conteggio sia stato eseguito e che il totale di garze utilizzate e rimanenti corrisponda
a quello delle garze ricevute prima e durante l’intervento.
Si ricorda che l’attuale orientamento giurisprudenziale, in tema di lesioni colpose
conseguenti a omissione del conteggio o della rimozione dei corpi estranei
all'interno del sito chirurgico, estende l’attribuzione di responsabilità a tutti i
componenti dell’équipe chirurgica (Sentenze della Corte di Cassazione IV sezione
penale: 26 maggio 2004 n. 39062; 18 maggio 2005 n. 18568; 16 giugno 2005 n.
22579).
COME
• la procedura di conteggio deve essere effettuata a voce alta
• la procedura di conteggio deve essere effettuata da due operatori
contemporaneamente (strumentista, infermiere di sala, operatore di supporto)
• relativamente al conteggio iniziale delle garze, verificare che il numero
riportato sulla confezione sia esatto, contando singolarmente ogni garza e
riportandone il numero sull’apposita scheda: il conteggio iniziale stabilisce la
base per i successivi conteggi
• tutti gli strumenti, garze o altro materiale aggiunti nel corso dell’intervento
devono essere immediatamente conteggiati e registrati nella documentazione
operatoria
• l’operazione di conteggio deve essere sempre documentata mediante firma su
specifica scheda predisposta dall’azienda e da allegare alla documentazione
operatoria
• tutto il materiale che arriva e ritorna al tavolo servitore va controllato nella
sua integrità
• devono essere utilizzati contenitori per le garze sterili, usate per l’intervento
chirurgico, differenziati rispetto ai contenitori che raccolgono altre garze o
altro materiale di sala operatoria
• evitare di fare la medicazione di fine intervento con garze con filo di bario
rimaste inutilizzate per evitare falsi positivi in caso di controllo radiografico.
Nel caso in cui emerga una discordanza nel conteggio ovvero sia
rilevata una mancanza di integrità di strumenti e materiali
occorre:
•
•
procedere nuovamente alla conta delle garze
segnalare al chirurgo
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•
•
•
•
ispezionare il sito operatorio
ispezionare l’area circostante il campo operatorio (pavimento, strumenti
utilizzati e tutti i recipienti per i rifiuti, ricordandosi sempre di non inserire le
mani all’interno dei contenitori, bensì di utilizzare pinze adeguate)
effettuare la radiografia intraoperatoria con la relativa lettura, prima dell’uscita
del paziente dalla sala operatoria
registrare quanto avvenuto e tutte le attività poste in essere nella
documentazione operatoria del paziente
6.16 Esecuzione del controllo del funzionamento delle
apparecchiature e degli impianti di sala operatoria
Prima dell’inizio della seduta operatoria (apertura sale operatorie) l’infermiere di
sala effettua le verifiche per il corretto funzionamento delle apparecchiature
elettromedicali, i sistemi di evacuazione dei gas e degli impianti, annotando i
risultati sul modulo (GEN-DS-MD-check list per la registrazione dell’attività di
verifica preventiva). Per quanto concerne la ricognizione dei farmaci sia di uso
comune che per la gestione del paziente in emergenza, sarà predisposto un elenco
del materiale occorrente specifico per ogni sala operatoria, con la relativa
collocazione sul carrello farmaci. Al termine della ricognizione dei farmaci, la
conformità sarà documentata sulla checklist soprammenzionata.
6.17 Prescrizione della terapia per il reparto
Per quanto concerne la prescrizione di farmaci da parte del Medico Anestesista e/o
chirurgo al termine dell’intervento, deve essere utilizzata la Scheda Unica di
Terapia di cui alla procedura GEN-DS-IL-prescrizione e somministrazione. La
scheda terapeutica unica è, infatti, un eccellente strumento di comunicazione
interna, che coniuga in un unico documento tutte le informazioni sul processo della
gestione della terapia farmacologia. Questa scheda deve essere presente nel
momento in cui il Paziente accede al Blocco Operatorio e consegnata con tutta la
documentazione di accompagnamento al reparto che prenderà in carico l’utente.
Occorre ricordare, che la terapia farmacologia somministrata durante l’intervento,
verrà annotata all’interno della cartella anestesiologica.
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7.CHECK LIST PER LA SICUREZZA NEGLI
INTERVENTI IN URGENZA
Per urgenza chirurgica (definizione organizzativa), si intende una situazione clinica
contingente per cui l’intervento chirurgico deve essere effettuato quanto prima
possibile e comunque in tempo utile a evitare qualunque rischio aggiuntivo al
Paziente.
Per emergenza chirurgica (definizione organizzativa) si intende una situazione
clinica contingente per cui l’intervento chirurgico deve essere effettuato
immediatamente.
In entrambi i casi, in alternativa alla Cartella Operatoria (GEN-DS-MDDocumentazione operatoria), si utilizzerà la Checklist per la sicurezza in sala
operatoria (GEN-DS-MD Checklist per la sicurezza in sala operatoria per gli
interventi urgenti) in quanto richiede un tempo minore per la compilazione ed una
maggiore flessibilità operativa ed organizzativa.
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8.DOCUMENTAZIONE OPERATORIA PER PAZIENTI
IN REGIME DI RICOVERO ONE DAY SURGERY,
DAY SURGERY, P.A.C.
Nel caso di interventi su Pazienti ricoverati in regime di day surgery, one day surgery,
PAC, si utilizzerà sempre la cartella operatoria (GEN-DS-MD Documentazione
operatoria).
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9.RESPONSABILITÀ
• La Direzione Aziendale è responsabile dello sviluppo e dell’implementazione della
presente raccomandazione.
FIGURA CHE SVOLGE
L’ATTIVITÀ Direttore S.C.
Chirurgica
1° operatore
Medico
Chirurgo
Anestesista
R
R
Coord.
Blocco
Operatorio
Infermieri
Equipe
Chirurgica
Direzione
Medica
Ospedaliera
DESCRIZIONE
DELL’ATTIVITÀ
Compilazione
Documentazione/ Verbale
Operatorio
Custodia e Conservazione
R
Archiviazione
C
Controllo
e Verifica
rispetto requisiti
R
Valutazione dati
C
R
C
R
C
C
C
C
C
R
® = Responsabile
© = Coinvolto
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10.ACCESSIBILITÀ
La procedura in oggetto è disponibile sul sito intranet ASL3.
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11.PARAMETRI DI CONTROLLO
Scheda di verifica delle non conformità (GEN-DS-MD-scheda di verifica delle non
conformità) da effettuarsi mensilmente.
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12.MODULISTICA
GEN-DS-MD-Documentazione operatoria
GEN-DS-MD- Scheda per prevenire la ritenzione di garze-strumenti all’interno del sito
chirurgico
GEN-DS-MD-Scheda checklist per la registrazione dell’attività di verifica preventiva
GEN-DS-MD-scheda terapia
GEN-DS-MD-checklist per la sicurezza in sala operatoria per gli interventi urgenti
GEN-DS-MD-scheda di verifica delle non conformità sala operatoria
.
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13.GRUPPO DI LAVORO
Dott. Biggi Dirigente Medico S.C. Chirurgia Toracica Osp. Villa Scassi
Dott.ssa I. Cevasco CPSE Inf – Resp. N.O. Ass. Inf. Osp. S. Antonio Recco e
Distretto S.S. n. 13
Dott.ssa M. De Martini Coordinatrice Gruppo Operativo UGR, DMO Stab. Osp.
S. Antonio Recco
Avv. G. Depetro Coordinatrice UGR
Sig.ra A. Fornaciari Coordinatrice Inf. S.O. Osp. Voltri
Sig.ra N. Furlan Coordinatrice Inf. S.O. Osp. Sestri Ponente
Dott.ssa S. Giacobbe CPSE Inf. – Resp. Inf. POU Procedure
Dott. A. Guarino Direttore Dipartimento Emergenza e accettazione, S.C. Anestesia
e Rianimazione Villa Scassi
Dott. A. Lapolla Direttore S.C. Anestesia e Rianimazione Osp. Voltri, Osp. Padre
A. Micone Sestri Ponente e Nord
Dott. A. Longo Resp. Area Integrazione Chirurgia e Ortopedia, Direttore S.C.
Chirurgia Osp. S. Antonio Recco e Day e week surgery Osp. Sestri Ponente
Sig. M. Marchelli CPSE Inf. – Resp. N.O. Lesioni cutanee
Sig. Montaguti Stoian Coordinatore Inf. SS.OO. Osp. Villa Scassi
Sig.ra M. Morando Coordinatrice Inf. S.O. Osp. Pontedecimo
Dott.ssa R. Mazzarello Dirigente Medico U.O. Anestesia e Rianimazione Osp.
Villa Scassi
Dott. A. Quarati Direttore S. C. Anestesia e Rianimazione Osp. S. Antonio Recco
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