Diapositiva 1 - Ordine dei Medici di Bergamo

TB: UNA MALATTIA RIEMERGENTE
Medici senza Frontiere incontra la realtà locale
Focus su coinfezione TB-HIV
e TB multiresistente
ORDINE DEI MEDICI
CHIRURGHI E DEGLI
O D O N T O I AT R I D E L L A
PROVINCIA DI BERGAMO
BERGAMO 25 SETTEMBRE 2010
Dott.ssa Tiziana Iacovazzi
Medici senza Frontiere Italia, Dipartimento Medico
U.O.C. Malattie Infettive, Triggiano (BA), ASL BA
TB: UNA MALATTIA RIEMERGENTE
Medici senza Frontiere incontra la realtà locale
WHO report 2009: global tuberculosis control
Dati globali del 2007:
9.27 milioni di nuovi casi (135/100,000 persone)
13.7 milioni di casi totali (55% in Asia, 31% in Africa)
1.756 milioni di morti (di cui 456.000 HIV positivi)
0.5 milioni di casi di TB multifarmacoresistente
India, Cina, Indonesia, Sud Africa e Nigeria: il più alto numero di casi
Il continente africano: la maggiore incidenza (363/100,000 persone)
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DALL’ ESPERIENZA DI MSF SUL CAMPO
MSF TB-HIV treatment program in Matari, Nairobi (Slum in Kenya)
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“A patient-based approach”
•Raggiungere tutti i pazienti:
In situazioni di conflitto e instabilità, campi di rifugiati, povertà
urbana (slums), zone rurali, carceri …
•Diagnosticare tutti i pazienti:
Accesso universale a test efficaci e rapidi
•Curare tutti i pazienti:
Accesso universale a una terapia efficace e di qualità
Protocolli che facilitino la compliance
•TB in età pediatrica
•TB con HIV-AIDS
•TB multifarmacoresistente
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MSF: tubercolosi
 I contesti
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 Diagnosi
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 Treatment outcomes
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MDR-TB
Outcome of MDR-TB pts between 1999 and 2005 (Karabagh,
Abkhazia, Uzbekistan, Armenia, Thailandia)
MDR TB
Outcome
36%
Rx completed
61
32
Died
Failure
21
15
13%
9%
Default
36
21%
Unfinished
3
2%
Total
168
100%
Cured
19%
Solo il 55% dei pazienti trattati ha ottenuto risultati positivi
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PROBLEMI PRINCIPALI
Diagnosi e trattamento della co-infezione HIV/TB
Terapia della TBC multifarmacoresistente e XDR
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La microscopia diretta rimane il mezzo diagnostico piu’ diffuso,
l’unico abbastanza semplice da poter essere utilizzato in paesi in via
di sviluppo
Colture batteriologiche e test di sensibilita’ ai farmaci: troppo
complessi
IMPOSSIBILE ASSICURARE DIAGNOSI TEMPESTIVA DI TBC
MULTIRESISTENTE E DI TBC IN PAZIENTI HIV positivi
Anche in condizioni di ospedalizzazione e di somministrazione
controllata del regime di 2a linea, selezione di XDR-TB si verifica in
pazienti sotto trattamento per TBC multiresistente
(Cox E et al., 2007 PLoS ONE. 2007 Nov 7;2(11):e1126; IUTALD Conference ABSTRACT PC71846-10)
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COINFEZIONE TB/HIV
 Dimensione geografica (africa sub-sahariana, sudest asiatico)
 Ritardo/mancata diagnosi per strumenti inadeguati
 Interazioni farmacologiche con gli ARV
 Aumento della tossicità farmacologica
 Scarsa aderenza (troppi farmaci, terapia lunga)
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COINFEZIONE TB/HIV
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HIV prevalence (%) in adults (15–49) in Africa, 2007
2.8
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MDR-TB
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Dimensione geografica del problema
La malattia ha progressione lenta e difficile da controllare
Diagnosi complessa, lunga (fino a otto settimane) e costosa
Terapia lunga (18-24 mesi), poco efficace, pesanti effetti collaterali
La compliance è difficile
Il costo può arrivare a 15,000 dollari (dati MSF 2007)
Anche in condizioni ottimali, il trattamento fallisce nella metà dei casi
Progressione della tubercolosi “extensively drug-resistant” (XDR)
Produzione di farmaci di 2° linea a rischio
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La TB multiresistente: i farmaci
1st
Included in
EML
Drug name
US FDA
approval
PAS
1946
TB
Thiacetazone
1946
TB
Cycloserine
1952
TB
Comp. L
Ethionamide
1956
TB
Comp. L
Kanamycin
1957
Treatment of infections by Gram neg.
Comp. L
Capreomycin
1971
MDR TB
Comp. L
Amikacin
1972
Treatment of infections by Gram neg.
Comp. L
Clofazimine
1986
Leprosy
Core L*
Moxifloxacin
1991
Broad spectrum antimicrobial
No
Levofloxacin
1993
Broad spectrum antimicrobial
Comp. L


Initial indication
Comp. L
Source: Development of New Drugs For TB Chemotherapy, Analysis of the current drug pipeline, MSF 2006 and the US FDA
(www.fda.gov)
Comp. L: Included in the EML in the complementary list.Clofacimine is included in the core list as an antileprosy drug.
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Come disegnare uno schema di
trattamento per TB -MDR
 Informazione/formazione adeguata del paziente
 Completa e accurata raccolta anamnestica
 Quali farmaci usare
 Quanti farmaci usare
 Per quanto tempo
Informazione/formazione del
paziente
 Sulle modalità del trattamento, sulla durata del ricovero, sugli
obiettivi terapeutici, sulla necessità che la terapia sia direttamente
osservata (DOT), almeno sino alla negativizzazione dell’espettorato
 Informato sui rischi derivanti da una inadeguata compliance
 Incoraggiato a tollerare i prevedibili effetti collaterali dei farmaci, se
non pericolosi per la vita.
Come disegnare uno schema di
trattamento per TB -MDR
 Informazione/formazione adeguata del paziente
 Completa e accurata raccolta anamnestica
 Quali farmaci usare
 Quanti farmaci usare
 Per quanto tempo
La raccolta dell’anamnesi
 con quali schemi terapeutici il paziente sia stato precedentemente
trattato e la loro durata;
 quali, tra i farmaci prescritti, il paziente ha effettivamente assunto, a
quale dosaggio e per quanto tempo;
 quale era la situazione batteriologica iniziale, se sono stati approntati
antibiogrammi, con quale esito e se, nel corso del trattamento, siano
stati ripetuti.
 quali sono state le variazione cliniche e radiologiche intercorse
Come disegnare uno schema di
trattamento per TB -MDR
 Informazione/formazione adeguata del paziente
 Completa e accurata raccolta anamnestica
 Quali farmaci usare
 Quanti farmaci usare
 Per quanto tempo
I farmaci AMB di seconda linea







Fluorchinoloni: levofloxacina, moxifloxacina
Aminoglicosidi: amikacina, capreomicina
Tioamidi: etionamide/protionamide
Cicloserina, terizidone
Ac. Paraminosalicilico (PAS)
Clofazimina,
Claritromicina, oxazolidinoni, ß-lattamici, carbapenemi
Caratteristiche principali dei farmaci
AMB di seconda linea
 Ridotta efficacia rispetto ai farmaci tradizionali
 Maggior numero di effetti indesiderati
 Maggior costo
 Difficile reperibilità
Come disegnare uno schema di
trattamento per TB -MDR
 Informazione/formazione adeguata del paziente
 Completa e accurata raccolta anamnestica
 Quali farmaci usare
 Quanti farmaci usare
 Per quanto tempo
Quanti farmaci nella TB MDR
 Impiegare almeno 4/5 farmaci, componendo il trattamento a
partire da etambutolo, pirazinamide, streptomicina se
ancora efficaci
 In caso di resistenza a streptomicina utilizzare un altro
aminoglicoside iniettabile (KM, CM)
 Per raggiungere il numero minimo di 5 farmaci utilizzare
nell’ordine: chinoloni, etionamide, cicloserina, PAS
Raccomandazioni per disegnare un
trattamento per MDR-TB
1) Impiegare almeno 5 farmaci a cui il ceppo sia sensibile. Ove possibile privilegiare
farmaci di prima linea: Z, E
2) Considerare la via parenterale per farmaci per i quali vi sia sensibilità
(aminoglicosidi, capreomicina).Continuare la somministrazione per > 6 mesi dopo
la conversione della coltura
3) Usare un chinolone
4) Aggiungere un batteriostatico di seconda linea per giungere a 5 farmaci. Tra i
farmaci di questa categoria, preferire ETH/Pt e CS per la loro efficacia, la notorietà
degli effetti collaterali e il loro costo. Impiegare PAS in caso di resistenze elevate
5) Altri farmaci
Se il regime scelto non arriva a 5 farmaci considerare altri agenti quali Amx/Clav.
e Clofazimina in funzione delle condizioni cliniche, della carica batterica, del grado
di resistenza e di altri fattori.
Mukherjee J.S. et Al. 2004
Come disegnare uno schema di
trattamento per TB -MDR
 Informazione/formazione adeguata del paziente
 Completa e accurata raccolta anamnestica
 Quali farmaci usare
 Quanti farmaci usare
 Per quanto tempo
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Istituzione della Global Alliance for TB drug development nel 2000, una
Pruduct Development Partnership (PDP) finanziata principalmente dalla
Bill and Melinda Gates Foundation
Grandi multinazionali del farmaco (Novartis, GSK, AstraZeneca, Sanofi
Aventis) e industrie farmaceutiche di media/piccola taglia (Otsuka,
Tibotec-J&J-, Sequella, Fasgen etc.) hanno dato inizio a progetti di
R&S per nuovi farmaci per la TB
• Fino a 10 anni fa l’attività di R&S per nuovi farmaci per la TB era
virtualmente inesistente
• Oggi abbiamo una pipeline di circa 40 potenziali nuovi farmaci in via
di sperimentazione e/o progetti di ricerca finalizzati alla scoperta di
nuovi farmaci per le TB
• 11 si trovano nella fase di sperimentazione clinica, tuttavia..........
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Urgente bisogno di nuovi farmaci e test diagnostici
Per affrontare l’emergenza rappresentata dalla TBC c’e’urgente bisogno di:

NUOVI TEST DIAGNOSTICI che:
- siano semplici da utilizzare
- siano in grado di rilevare infezioni da M.tb in pazienti HIV+ e nei
bambini
- forniscano informazioni tempestive sulla suscettibilita’ ai farmaci

NUOVI FARMACI che:
- siano in grado di ridurre la durata del trattamento
- siano attivi contro la TBC multiresistente
- non interagiscano con farmaci antiretrovirali (ARV)
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G-FINDER NEGLECTED DISEASE RESEARCH AND DEVELOPMENT:
HOW MUCH ARE WE REALLY SPENDING?
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Finanziamenti per R&S per TB: e l'Italia?




Il rapporto, curato da Medici Senza Frontiere (MSF) in
collaborazione con il Centro di Ricerche sulla
Gestione dell’Assistenza Sanitaria Sociale (Cergas)
dell'Università Luigi Bocconi, è stato presentato il 16
giugno nel corso di un dibattito organizzato dalla
Commissione per i Diritti Umani del Senato e da MSF
presso la Sala Capitolare del Senato della Repubblica.
Secondo il rapporto, il governo italiano destina
complessivamente alla ricerca 427,8 milioni di euro,
comprensivi di 46,8 milioni di euro derivanti dal
5x1000, una quota irrisoria se paragonata
all’investimento in ricerca fatto nel corso del 2006
dalle Fondazioni bancarie (171 milioni euro) e gli 1,07
miliardi di euro allocati dalle aziende farmaceutiche
(dato Farmaindustria 2005) in attività di ricerca e
sviluppo di nuovi farmaci.
Secondo i dati raccolti da MSF, nel corso del 2007
sono stati allocati per la tubercolosi e altre malattie
trascurate, ma non sempre realmente spesi, 31.131
milioni di euro, pari al 7,72% del totale dei fondi
destinati alla ricerca.
Italia fanalino di coda rispetto agli altri paesi europei