Notifica / Dichiarazione dello stato di salute per l`assicurazione

Mobiliare
Mobiliare Svizzera
Società
sulla vita
vitaSA
SA
Società d’assicurazioni
d'assicurazioni sulla
Chemin
Chemin de
de la
la Redoute 54
54
Casella
Casellapostale
postale 1333
1333
1260
1260Nyon
Nyon 11
Telefono 022 363 94
94 94
94
Telefax 022
022 361
361 78
78 28
28
[email protected]
[email protected]
mobiliare.ch
www.mobi.ch
Notifica
Notifica // Dichiarazione
Dichiarazione dello
dello stato
stato di
di salute
salute per
per l’assicurazione
l'assicurazione collettiva
collettiva sulla vita
Dati sul contraente
Nome
__________________________________________
Contratto n.
_________________________________________
Via, n.
__________________________________________
Categoria
_________________________________________
CAP, luogo
__________________________________________
Nome
_________________________________________
Dati personali
Cognome
__________________________________________
Via, n.
__________________________________________
Sesso
maschile
femminile
CAP, luogo
__________________________________________
Stato civile
celibe/nubile
vedovo/a
sposato/a
Data di nascita _____________________________________
N. AVS
__________________________________________
Attività prof. / Funzione
_________________________________
Salario annuo AVS CHF _________________________________
in unione domestica
registrata
Data del matrimonio/della registrazione
dell’unione domestica
(Salario calcolato per un anno completo)
divorziato/a
Grado d'occupazione ___________________________________%
_________________
unione domestica sciolta
Data del divorzio/scioglimento
dell’unione domestica
Lingua
tedesco
francese
Persona/e a carico
sì
no
Assicur. LAINF
sì
no
_________________
italiano
Ragione della notifica
Modifica
Data di effetto
Entrata nella fondazione
Aumento delle prestazioni
Altro __________________________________
___________________
Rispondere soltanto in caso di entrata nella fondazione:
L'assunzione si basa su una riqualificazione dell'Assicurazione federale invalidità (AI)?
sì
no
Capacità al lavoro
La persona da assicurare è al momento e all'inizio dell'assicurazione
pienamente abile al lavoro?
Se no:
Grado d'incapacità di lavoro
___________%
sì
no
Da quando?
__________________
Ha inoltrato una domanda di prestazioni presso un'assicurazione sociale (AI, AINF, AM)
o un'altra assicurazione? (Se la decisione è disponibile, si prega di allegarla!)
Se sì, presso chi?
sì
no
______________________________________________________________________________________________
È stata ridotta o soppressa una rendita d’invalidità sulla base della revisione AI 6a ?
Se sì:
Grado d'invalidità prima della riduzione ___________%
____________________
sì
no
Scadenza del termine di protezione di 3 anni
(Se la decisione AI è disponibile, si prega di allegarla!)
La persona da assicurare e il contraente attestano l'esattezza e la completezza delle informazioni date.
Luogo e data
Firma della persona da assicurare
Firma del contraente
_______________________________
____________________________________
___________________________________
Importante: il retro deve essere compilato e firmato dalla persona da assicurare!
105.441.141
- 10.2012
105.441.141
- 05.2016
Dichiarazione di salute
1.
Altezza
Dichiarazione
di salute
cm
Peso
kg
2.
1. Assume
Altezza al momento medicamenti o le sono stati prescritti?
cm
Peso
Quale e perché?
Se sì, dal
al
2. Assume al momento medicamenti o le sono stati prescritti?
Dottore (Indirizzo esatto)
Quale e perché?
Se sì, dal
al
3. Dottore
Consuma
o
ha
consumato
stupefacenti
(droghe)
o
altre
sostanze
che
inducono
dipendenza?
(Indirizzo esatto)
Se sì, dal
al
Quale?
3. Consuma o ha consumato stupefacenti (droghe) o altre sostanze che inducono dipendenza?
4. Si
sottoposto/a
ad un test per l'AIDS con risultato
positivo o probabilmente positivo?
Seèsì,
dal
al
Quale?
Quando?
4. Si è sottoposto/a ad un test per l'AIDS con risultato positivo o probabilmente positivo?
5. Soffre o ha sofferto negli ultimi 5 anni di malattie, disturbi o affezioni di tipo fisico,Quando?
mentale o psichico?
Soffre delle conseguenze dovute a un infortunio, a una malattia o a un'infermità?
Se sì, quali?
5. Soffre
o ha sofferto negli ultimi 5 anni di malattie, disturbi o affezioni di tipo fisico, mentale o psichico?
Soffre delle conseguenze dovute a un infortunio, a una malattia o a un'infermità?
Se sì,
Genere
di quali?
malattia / infortunio, infermità,
Dal
Al
Durata dell'incapac. di lavoro
trattamenti, esami
Genere di malattia / infortunio, infermità,
trattamenti, esami
Dal
Al
Durata dell'incapac. di lavoro
sì
no
sì
no
sì
no
sì
sì
no
no
sì
sì
no
no
sì
no
kg
Medico o ospedale
Con indirizzo esatto e reparto
Medico o ospedale
Con indirizzo esatto e reparto
La Mobiliare si riserva il diritto di esaminare l'ammissione alle prestazioni assicurative contrattuali sulla base del rapporto medico.
Precedenti rapporti di previdenza (completare soltanto in caso di entrata nella fondazione)
La Mobiliare si riserva il diritto di esaminare l'ammissione alle prestazioni assicurative contrattuali sulla base del rapporto medico.
Esiste
una riserva
o un
per ragioni disoltanto
salute presso
l'istituto
di previdenza
precedente?
Precedenti
rapporti
di sovrapremio
previdenza (completare
in caso
di entrata
nella fondazione)
Se sì, da quando?
Motivo?
Esiste una riserva o un sovrapremio per ragioni di salute presso l'istituto di previdenza precedente?
Istituto di previdenza precedente, incl. indirizzo
Se sì, da quando?
Motivo?
sì
no
sì
no
Istituto di previdenza precedente, incl. indirizzo
La preghiamo di allegarci l’attestato
il attestatodi
diprevidenza
previdenzadell’istituto
dell'istituto di
di previdenza
previdenza del
del suo
suo precedente
precedentedatore
datoredi
dilavoro
lavorocon
conle
leinformazioni
informazioni
sulle prestazioni di decesso e di invalidità assicurate.
La
preghiamo
di allegarci
il attestato
di previdenza
dell'istituto
di previdenza
del suo precedente datore di lavoro con le informazioni
In passato,
i diritti
a una prestazione
di previdenza
o il diritto
a una prestazione
di libero
sulle
prestazioni
di
decesso
e
di
invalidità
assicurate.
passaggio sono/è stati/o costituiti/o in pegno?
sì
no
In
a una prestazione di previdenza o il diritto a una prestazione di libero
Sepassato,
sì, chi è iildiritti
creditore?
passaggio sono/è stati/o costituiti/o in pegno?
E' stato effettuato un prelievo anticipato totale o parziale sulla prestazione di libero passaggio?
Se sì, chi è il creditore?
Quando?
CHF
E' stato effettuato un prelievo anticipato totale o parziale sulla prestazione di libero passaggio?
Quando?
Dichiarazioni sull’obbligo di dichiarare e sulla protezione dei dati
sì
sì
no
no
sì
no
CHF
consapevole
che una violazione
dell‘obbligo
Dichiaro con la presente
presente di
di aver
aver risposto
risposto aa tutte
tutte le
le domande
domandedi
diquesto
questoformulario
formularioininmodo
modocompleto
completoeeveritiero.
rispondeSono
a verità.
Sono consapevole
che una violazione
Dichiarazioni
sull’obbligo
di dichiarare
e sulla
protezione
dei
dati
dell’obbligo
dichiarare
può
come
la
riduzionee oche
il rifiuto
delle prestazioni
e che può essere
richiesto
il risarcimento di danni e interessi.
di
dichiararedi
può
provocare
la avere
riduzione
o ilconseguenza
rifiuto
delle prestazioni
può
essere
richiesto il risarcimento
di danni
e interessi.
Firmando il presente formulario,
formulario, autorizzo
autorizzo la
la Mobiliare
Mobiliare ad
ad elaborare
elaborare ii dati
dati raccolti
raccolti (ad
(ad es.
es. nome,
nome, data
data di
di nascita,
nascita, ecc.)
ecc.) allo
allo scopo
scopo di
di esaminare
esaminare ilil rischio,
rischio, di
di gestire
Dichiaro con
presented’assicurazione
di aver rispostovita
a tutte
le domande di di
questo
formulario
in modo
completoInoltre,
e veritiero.
Sono consapevole
che
una violazione
adempiere
al la
contratto
collettiva,
stabilire
il diritto
prestazioni.
Mobiliare
ha il diritto
di
procurarsi
pressodell‘obbligo
l’assicural’assicurazione
collettiva, nonché di stabilire
il diritto nonché
alle prestazioni.
Inoltre,
la alle
Mobiliare
ha il diritto di laprocurarsi
presso
l’assicuratore
precedente
o presso
di
dichiarare
può
provocare
la
riduzione
o
il
rifiuto
delle
prestazioni
e
che
può
essere
richiesto
il
risarcimento
di
danni
e
interessi.
tore
o presso
terzi,
in particolare
presso
personale
medicoausiliario,
e il relativo
personale
ausiliario,
autorità, le assicurazioni
come pure
presso
terzi,precedente
in special modo
presso
il personale
medico
e il ilrelativo
personale
nonché
presso
autorità le
e assicurazioni
sociali, tuttesociali,
le informazioni
necessarie
Firmando
il
presente
formulario,
autorizzo
la
Mobiliare
ad
elaborare
i
dati
raccolti
(ad
es.
nome,
data
di
nascita,
ecc.)
allo
scopo
di
esaminare
il
rischio,
di
gestire
le
istituzionilediprestazioni,
previdenzavale
alle quali
o sono
stato affiliato(a),
tuttedei
le informazioni
utililuogo
concernenti
lo svolgimento
delleèprestazioni,
in particolare
ai fini
riguardanti
a diresono
l'esame
del rischio
e la gestione
casi che danno
a prestazioni.
La Mobiliare
altresì autorizzata
a procurarsi
dati
l’assicurazione
collettiva,
nonché
didei
stabilire
il diritto
alle
prestazioni.
Inoltre,
la Mobiliare
ha il diritto
di procurarsi
presso
l’assicuratore
precedente
oambito
presso
dell’esame
del
rischio
e
la
gestione
casi
che
danno
luogo
a
prestazioni.
La
Mobiliare
è
altresì
autorizzata
a
procurarsi
dati
personali
sensibili
(dati
in
personali sensibili (dati in ambito medico) e i profili di personalità, nonché a consultare gli incarti ufficiali necessari alla valutazione del rischio e all’esame del
terzi, in special
presso il o
personale
medico
e il relativo
personale
ausiliario,
nonché del
presso
autorità
e assicurazioni
tutte le informazioni
necessarie
medico)
e profilimodo
di personalità,
di consultare
gli incarti
ufficiali
necessari
alla valutazione
rischio
e all’esame
del dirittosociali,
alle prestazioni.
A tal fine, prosciolgo
diritto alle prestazioni. A tal fine, prosciolgo esplicitamente il personale medico e il relativo personale ausiliare dal loro segreto professionale.
esplicitamente
il personalevale
medico
e il
relativodel
personale
daldei
lorocasi
segreto
professionale.
riguardanti le prestazioni,
a dire
l'esame
rischio eausiliario
la gestione
che danno
luogo a prestazioni. La Mobiliare è altresì autorizzata a procurarsi dati
Se la gestione dell’assicurazione collettiva o il trattamento del caso che genera prestazioni lo esige, autorizzo la Mobiliare a trasmettere dei dati personali, per la
Se
l’esecuzione
del(dati
contratto
d’assicurazione
collettiva
necessita
il coordinamento
contratti
i quali sono
pure assicurato
pressoelaall’esame
Mobiliaredel
personali
sensibili
in ambito
medico) e i vita
profili
di personalità,
nonché
a consultarecon
gli altri
incarti
ufficialicon
necessari
alla valutazione
del rischio
loro elaborazione, a terzi partecipanti al contratto in Svizzera e all’estero, in particolar modo a coassicuratori e riassicuratori, come pure a istituti di previdenza
nell’ambito
della previdenza
professionale
se la trattazione
di un caso
di prestazione
lo esige,
autorizzo
la Mobiliare
a trasmettere
dati personali (compresi i
diritto alle prestazioni.
A tal fine,
prosciolgoo,
esplicitamente
il personale
medico
e il relativo
personale
ausiliare
dal loro segreto
professionale.
presso i quali sono o sono stata/o affiliata/o, nonché a società del Gruppo Mobiliare partecipanti all'adempimento dei rapporti assicurativi.
dati
sensibili, quali
i dati medici)
in vista deldel
lorocaso
trattamento,
a terzi
in Svizzera
e all’estero,
partecipanti
al contratto
d’assicurazione
vita collettiva
Se laparticolarmente
gestione dell’assicurazione
collettiva
o il trattamento
che genera
prestazioni
lo esige,
autorizzo
la Mobiliare
a trasmettere
dei dati personali,
per la
o
a un
altro contratto
con partecipanti
il quale sonoalpure
assicurato
pressoe la
Mobiliareinnell’ambito
della previdenza
professionale,
in particolare
i coassicuratori
riassiculoro
elaborazione,
a terzi
contratto
in Svizzera
all’estero,
particolar modo
a coassicuratori
e riassicuratori,
come pure
a istituti di eprevidenza
ratori,
ao
istituti
previdenza
presso
i quali
sono o del
sono
stata/oMobiliare
affiliata/o,
nonché a società
del Gruppo
partecipanti all’adempimento dei
pressocome
i qualipure
sono
sono di
stata/o
affiliata/o,
nonché
a società
Gruppo
partecipanti
all'adempimento
deiMobiliare
rapporti assicurativi.
rapporti assicurativi.
Luogo e data
Firma della persona da assicurare
Luogo e data
Firma della persona da assicurare
105.441.141 - 10.2012
105.441.141 - 05.2016