Istanza di iscrizione nel registro pescatori marittimi

ALLA CAPITANERIA DI PORTO ______________
SEZIONE PESCA
Il sottoscritto_____________________________________ nato a ____________________ il
_______________ e residente in _______________ in via ___________________________ al
n° ______ C. F. ______________________________
chiede
di essere iscritto nel Registro Pescatori Marittimi tenuto da codesta Capitaneria di Porto ai sensi
dell’art. 2 del Decreto Legislativo 24 maggio 2004 n° 153 .
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste, per l’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci, dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n°445,
dichiara
( ) di essere domiciliato in ____________________ via _______________________;
( ) di essere cittadino italiano;
( ) di non aver riportato condanne penali;
( ) di essere titolare di pensione tipo __________________ n° ________________
erogata da _______________________________________________________;
( ) di essere iscritto nelle matricole della Gente di Mare di ______ ctg al n °_____________
del ______________________________________________________________
( ) di esercitare l’attività di pesca quale attività professionale esclusiva o prevalente, e di
assoggettarsi alle assicurazioni previdenziali del settore.
Allega: n ° 3 fotografie .
Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.10 della L.31.12.1996, n°675, che i dati sopra indicati verranno trattati
in base alla normativa vigente esclusivamente per finalità connesse al conseguente procedimento.
Luogo e Data, _________________________
IL DICHIARANTE
_______________________(1)
CAPITANERIA DI PORTO DEL COMPARTIMENTO MARITTIMO
_______________
(1) L’istanza deve essere sottoscritta innanzi alla persona addetta a ricevere la stessa. In caso contrario
all’istanza dovrà essere
Si attesta che
la fotocopia
foto apposta
è del diSig__________________________,
allegata
di un documento
riconoscimento in corso di validità.
nato a _____________ il ____________ e residente a _____________
_____________________ in via__________________ al n. ________
previo accertamento dell’identità personale a mezzo ______________
__________________________ n. ____________________________
rilasciata a _____________________ il________________________
Luogo __________, data ________________
__________________________