assistenza in chirurgia orale

Associazione Nazionale Dentisti Italiani
sezione provinciale di Milano e Lodi
Milano 28-03-2009
“Corso biennale di aggiornamento per assistenti dentali”
“ASSISTENZA IN CHIRURGIA ORALE”
Dott. Massimo Mazza
Spec. in Odontostomatologia
Spec. in Chirurgia Maxillo-facciale
daka
Temi da trattare :
(1) Allestimento del carrello chirurgico
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Preparazione del campo operatorio
Lo strumentario chirurgico del dentista
Le membrane e i materiali riempitivi
Le alveoliti
L'aspirazione chirurgica
La gestione del paziente a rischio
Valutazione dei rischi di contaminazione
biologica
(8) La fase post-chirurgica
(9) Cenni di alimentazione post-operatoria
2
(1)
Allestimento del carrello
chirurgico
➔ Individuazione dell'ergonomia di lavoro
✔
✔
✔
1+1 operatori
1+2 operatori
1+3 operatori
➔ Scelta del carrello : tipologia, dimensione,
materiale di fabbricazione
➔ Collocazione spaziale
➔ Preparazione sterile del carrello
➔ Organizzazione dello strumentario
3
Individuazione
dell'ergonomia di
lavoro :
●
1+1 operatori : la dimensione del carrello servitore deve essere tale
da contenere tutto lo strumentario necessario all'intervento
●
1+2 operatori : una assistente aiuta (aspira) e l'altra strumenta (passa i ferri)
- carrello servitore
- tavolo madre
●
1+3 operatori : 1 assistente aiuta, 1 strumenta, 1 resta fuori dal campo
- carrello servitore
- tavolo madre
- gestione motori,suture,materiali di consumo,farmaci al bisogno
4
carrello servitore
5
tavolo madre
6
Scelta del carrello : tipologia, dimensione,
materiale di fabbricazione
I. dimensione :
. tipo d'intervento
. ergonomia di lavoro
II. tipologia :
. servo-mobile di comune utilizzo odontoiatrico
. carrello su 4 ruote
. carrello su braccio a pompa ad olio
III. materiale : meglio in acciaio per le procedure di disinfezione
7
Collocazione
spaziale
- ore 12 : scomodo per chi opera
- ore 6 : sopra il torace del paziente solo per operatori che utilizzano
il riunito a cordoni pendenti
- alla destra dell'operatore : non interferisce con la faretra :
“fai da tè” del dentista
- tra operatore e tavolo madre : quando si dispone di una strumentista
8
Attenzione : carrello-manipoli-pedaliere-campo operatorio devono
essere tutti raggiungibili da chi strumenta o dall'operatore stesso
senza dispersione di movimenti del complesso tronco-braccio, pena
l'affaticamento dell'operatore,la
dell'operatore caduta accidentale di strumenti,la
contaminazione del campo,la perdita di tempo
9
Preparazione sterile del
daka
carrello : sequenza operativa
. camice manica corta o maglietta di cotone
. cappellino+mascherina
. lavandino con braccio di chiusura o fotocellula o comando a pedale
. dispenser sapone disinfettante azionabile a distanza (gomito o come sopra)
. lavaggio unghie(corte,no anelli,no braccialetti,no orologi)+
mani+braccia
. asciugatura con teli sterili
. vestizione camice+guanti sterili
. apertura pacchi imbustati doppi (serve aiuto esterno)
. disposizione degli strumenti sul tavolo madre
. approntamento del carrello servitore
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la strumentista : organizzatrice della sala
operatoria
11
Organizzazione dello
strumentario
- raggruppare gli strumenti secondo la sequenza d'intervento
- organizzazione per gruppi
- prevedere accessori di servizio
. garze
. arcelle di servizio di varie dimensioni
. fisiologica
. suture
. materiali di consumo
. materiale per anestesia locale
- mantenere lo strumentario in ordine e pulito
- non raccogliere strumenti caduti per terra
- mantenere le braccia sempre sopra la cintola : o sul petto o sul campo!
- non grattarsi il naso
- non toccare la mascherina o gli occhiali protettivi
- non “smanacciare” fuori dal campo e controllare che anche il “vostro”
chirurgo rispetti tali regole : lui essendo concentrato sull'intervento potrebbe
“distrarsi” !
- meglio non chiacchierare o ascoltare musica per evitare perdite di concentrazione
12
(2) Preparazione del campo
operatorio
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
Il concetto di sterilità
I micro-organismi patogeni
L'ambiente orale : controllo della carica batterica
Controllo della carica batterica ambientale
Delimitazione del campo
Monouso o teli di stoffa?
Mantenimento del campo operatorio
13
La sterilizzazione consiste in qualsiasi processo
chimico o fisico che porti all'eliminazione di ogni
forma microbica vivente, sia patogena che non,
comprese le spore e i funghi. Un materiale è
considerato sterile se il SAL (livello di sicurezza di
sterilità) è inferiore a 10^-6; ovvero quando la
probabilità di trovarvi un microrganismo è inferiore ad
uno su un milione .
14
Disinfezione : pratica rivolta alla distruzione di un germe specifico o di tutti i
germi patogeni presenti in un determinato sito (non necessariamente di germi
sporigeni). In generale si riferisce all'impiego di sostanze chimiche su superfici
varie.
Disinfestazione : pratica di distruzione di ectoparassiti o altre specie (topi, ratti)
veicolo di malattie infettive.
Sterilizzazione : metodica finalizzata alla distruzione di tutti gli esseri viventi,
patogeni e non, presenti su un determinato substrato. Praticata con mezzi chimici
ma soprattutto fisici (calore, raggi gamma).
Antisepsi o batteriostasi : pratica finalizzata alla neutralizzazione di una carica
microbica per blocco della riproduzione e non necessariamente per uccisione dei
germi.
Asepsi : pratica atta ad impedire la contaminazione da parte di microrganismi di
substrati precedentemente sterilizzati. Il concetto è particolarmente adattabile
agli oggetti che fanno parte di ambienti o strutture ad alto rischio di infezione
per l'uomo quali ad esempio i reparti operatori. In tal senso il termine viene
adoperato in alcune situazioni chirurgiche: curare l'asepsi del campo operatorio.
15
(2) Preparazione del campo
operatorio
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
Il concetto di sterilità
I micro-organismi patogeni
L'ambiente orale : controllo della carica batterica
Controllo della carica batterica ambientale
Delimitazione del campo
Monouso o teli di stoffa?
Mantenimento del campo operatorio
16
microrganismi patogeni : i batteri
I batteri sono microrganismi unicellulari, procarioti , detti anche
schizomiceti, di dimensioni di solito dell'ordine di pochi micrometri, ma
che possono variare da circa 0,2 dei micoplasmi fino a 30 micron di alcune
spirochete
Escherichia coli
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Procarioti : organismi monocellulari privi di nucleo (il DNA
è libero nella cellula) → batteri
Eucarioti : organismi dotati di nucleo che contiene
materiale genetico (DNA) → cellule normali
I batteri hanno in comune una struttura di base, che comprende una
parete cellulare, che è una struttura caratteristica della cellula
procariote, e, al di sotto della parete, una membrana cellulare: su di
essa si trovano quasi tutti gli enzimi che svolgono le reazioni
metaboliche, poiché i batteri sono privi di organuli intracellulari, tranne i
ribosomi 70S. Manca una membrana nucleare, poiché il "cromosoma"
è circolare e a contatto col citoplasma; possibile presenza di plasmidi
(pezzi di DNA) esterni al cromosoma.
La presenza di capsula conferisce alle colonie batteriche un aspetto
"liscio" o "mucide", mentre quelle prive di capsula manifestano un
aspetto "rugoso". La funzione della capsula è di proteggere la cellula
procariote dalla fagocitosi (distruzione) e dai virus.
18
La membrana cellulare : costituente principale=lipidi
19
Parete cellulare
La parete cellulare presenta una struttura notevolmente diversa
a seconda che si tratti di batteri gram-positivi o gram-negativi,
anche se il peptidoglicano costituisce la sostanza
universalmente presente nella parete cellulare dei batteri. Nei
batteri gram-negativi lo strato di peptidoglicano è piuttosto
sottile circa (50-100 Å). La maggioranza dei batteri grampositivi ha invece una parete cellulare relativamente spessa
(circa 200-800 Å), Esternamente al peptidoglicano i batteri
gram-negativi hanno una membrana esterna di spessore di
circa 75-100 Å (più resistenti nell'ambiente esterno).
Il peptidoglicano (o mureina) costituisce uno strato nella
parete cellulare dei batteri che è il principale responsabile della rigidità
della cellula.È costituito da una ripetizione di lamine composte in
prevalenza da N-acetilglucosammina, acido N-acetilmuramico e un
piccolo gruppo di proteine.
20
microrganismi patogeni : i virus
I virus sono entità biologiche parassite, la cui natura di
organismo vivente o struttura subcellulare è discussa. Sono
responsabili di malattie in organismi appartenenti a tutti i
regni biologici; esistono virus che attaccano batteri (i
batteriofagi), funghi, piante e animali, dagli insetti all'uomo
I virus sono tutti parassiti endocellulari obbligati. All'esterno
delle cellule ospiti sono costituiti da un virione, formato da una
capsula proteica (detta capside) contenente acido nucleico
Le dimensioni dei virus si aggirano intorno a 18-20 nm, anche
se i più grandi possono raggiungere i 450 nm
21
In un virus, il càpside (o capsìde, dal latino capsa, involucro) è
una struttura proteica , composta da diverse subunità (dette
capsomeri) che racchiude il materiale genetico del virus e lo
protegge dall'ambiente esterno
Il pericapside (detto anche envelope, busta) è una membrana
lipidica posta all’esterno del capside. Deriva dalla
membrana plasmatica della cellula ospite ed avvolge il virus
nel momento della sua fuoriuscita dalla cellula
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struttura dei virus
A virus senza membrana
B virus con membrana
1 Capside
2 Acido Nucleico
3 Capsomero
4 Nucleocapside
5 Virione
6 Rivestimento proteico
7 Rivestimento glicoproteico
23
differenza tra virus e batteri?
Le differenze tra virus e batteri sono numerose. I virus sono le forme di vita piú
piccole e semplice che si conoscano. Essi sono da 10 a 100 volte piú piccole dei
batteri. La differenza piú grande tra virus e batteri è che i primi devono avere un
agente ospite vivente come una pianta o un'animale - per moltiplicarsi, mentre
molti batteri possono crescere su superfici non viventi.
Ancora, a differenza dei batteri che attaccano il corpo come soldati; che preparano
una lotta all'ultimo sangue, i virus sono dei guerriglieri' che non attaccano molto,
ma si infiltrano. Letteralmente, i virus invadono le cellule del corpo umano e
modificano il materiale genetico della cellula dal loro normale funzionamento alla
riproduzione dei virus stessi.
Inoltre, i batteri trasportano tutti l'apparato necessario per la loro crescita e
moltiplicazione, mentre i virus trasportano solo informazioni ad esempio, DNA o
RNA,impacchettati in uno strato membranoso e/o proteico. I virus utilizzano
l'apparato della cellula ospite per riprodursi. In un certo senso, i virus non sono
davvero viventi', ma essenzialmente sono informazioni (DNA o RNA) che fluttuano
nell'ambiente circostante fino a che incontrano un agente vivente appropriato
24
La medicina moderna inizia con la scoperta casuale della
penicillina nel 1928 da parte di Alexander Fleming
Poiché gli antibiotici non agiscono su una sola struttura
batterica, si distinguono a seconda che agiscano:
* attaccando la parete cellulare batterica: penicilline
(Zimox),
* attaccando la membrana citoplasmatica del batterio:
polimixine;
* interferendo con la sintesi degli acidi nucleici: chinoloni
(Ciproxin)
* interferendo con la sintesi proteica: aminoglicosidi
(Streptomicina), tetracicline (Bassado), macrolidi
(Eritrocina,Rovamicina)
* interferendo col metabolismo energetico: sulfamidici, trimetoprim
25
i batteri hanno una parete cellulare, un nucleo,
delle strutture ove sintetizzano proteine etc.
sulle quali agiscono gli antibiotici interferendo
nella sintesi di componenti essenziali !!
i virus ....non hanno nulla di ciò , sono
essenzialmente materiale genetico...DNA !!
quindi
gli antibiotici non hanno ALCUN
effetto sulle malattie virali !!
(influenza, herpes, etc.)
26
(2) Preparazione del campo
operatorio
(a) Il concetto di sterilità
(b) I micro-organismi patogeni
(c) L'ambiente orale : controllo della carica batterica
(d) Controllo della carica batterica ambientale
(e) Delimitazione del campo
(f) Mantenimento del campo operatorio
27
L'ambiente orale : controllo della carica batterica
- lavaggio dei denti
- seduta di igiene orale professionale
- clorexidina 0,20 % 4- 5 minuti pura
malgrado ciò l'ambiente orale è un ambiente settico!
28
(2) Preparazione del campo
operatorio
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Il concetto di sterilità
I micro-organismi patogeni
L'ambiente orale : controllo della carica batterica
Controllo della carica batterica ambientale
Delimitazione del campo
Mantenimento del campo operatorio
29
Controllo della carica batterica ambientale
Presupposti :
- riduzione degli anfratti
- rimovibilità dei mobili e delle attrezzature
- detergibilità delle superfici
- riduzione della densità delle attrezzature!
- zona filtro
Modalità :
- evitare interventi settici concomitanti
- preparare la sala in tempo utile
- lavare :
- H2O + NH4 (ammonio quaternario)
- NaClO (ipoclorito di sodio=candeggina)
30
Ricorda molto una sala operatoria....su marte....
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(2) Preparazione del campo
operatorio
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Il concetto di sterilità
I micro-organismi patogeni
L'ambiente orale : controllo della carica batterica
Controllo della carica batterica ambientale
Delimitazione del campo
Mantenimento del campo operatorio
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Delimitazione del campo
(1) tutto ciò che sta sotto il livello del tavolo o del campo
operatorio è da considerarsi per definizione
“non sterile!”
(2) bagnato=contaminato : coprire le superfici di
appoggio con teli impermeabili all'acqua
(3) il campo operatorio comprende anche :
* i manipoli e relativi cordoni
* le manopole delle lampade
* le maniglie del microscopio
33
microscopio operatorio = ergonomia attenta
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(2) Preparazione del campo
operatorio
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Il concetto di sterilità
I micro-organismi patogeni
L'ambiente orale : controllo della carica batterica
Controllo della carica batterica ambientale
Delimitazione del campo
Mantenimento del campo operatorio
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Mantenimento del campo operatorio
- evitare di entrare-uscire dal campo
- coprire il paziente in modo integrale
- cambiare i guanti che presentano soluzioni di continuo
compito della strumentista è preservare
l'integrità del campo sterile evitando di interrompere
il circuito della sterilità : asepsi !
36
mani sopra la cintola !
paziente coperto!
37
Asepsi
è un termine che deriva dal greco (α - privativa e
σεψις - putrefazione) ed indica una serie di
procedure atte a prevenire l'accesso di
microrganismi, patogeni e non, ad un substrato
sterile di natura o artificialmente sterilizzato.
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(3) Lo strumentario chirurgico del dentista
- specchietto/sonda/pinzetta di College
- Adson chirurgica fine + Adson anatomica fine (facoltativa)
- bisturi manico standard
- bisturi manico lungo (facoltativo)
- porta aghi dritto punta sottile x suture 4 e 5 zeri
- porta aghi dritto punta larga x suture 3 e 2 zeri
- forbici tipo Krupp (appuntite)
- scolla-periostio :
* Prichard
* Freer
- divaricatori :
* Farabeuff (1 coppia)
* Langenbeck (facoltativo)
- cucchiai alveolari : piccolo- grande
- courette di Gracey 5/6 (universale)
- Klemmer (piccolo) 1 coppia
- Kocker (piccolo) 1 coppia
- pinza ossivora (facoltativa)
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i fondamentali sullo strumentario chirurgico :
pinza (Adson) chirurgica
pinza (Adson) anatomica
40
Kocker
Klemmer
41
Estrazione dei 4 denti del giudizio : carrello servitore
42
trezzi
(4) Le membrane e i materiali riempitivi
- membrane non riassorbibili (Gore-Tex)
rinforzate in titanio
- membrane riassorbibili
- sostituti dell'osso di derivazione
bovina-equina-suina
* particolato (granuli)
* blocchi
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Particle Size of Bio-Oss®
Bio-Oss® small granules (0.25-1 mm): The small particle size
permits close contact with surrounding bony walls and is
recommended for most periodontal and oral and maxillofacial bony
defects.
Bio-Oss® large granules (1-2 mm): The large surface area of the
larger particle size offers space for the ingrowth of bone cells. It is
recommended for large augmentations and for sinus floor elevation
44
sinus lift con Bio-Oss + Bio-Gide
45
Caso clinico : incremento osseo verticale con membrana Gore-Tex
1991 !
46
9 mesi dopo....
2000 !
47
1995
48
sinus lift con osso autologo : corticale + midollare
(2002)
arata
49
Peri- implantite cronica : innesto ad onlay
50
peri- implantite acuta : osso autologo midollare
51
chirurgia ricostruttiva complessa : caso clinico
52
materiale d'elezione
per ricostruzioni
tridimensionali :
osso autologo
bedri
- mandibola (ramo)
- calvaria (cranio)
- cresta iliaca (bacino)
53
prelievo di calvaria : cranio
54
prelievo di osso dal ramo mandibolare :
mand
55
prima
dopo
56
Il risultato finale......quanta fatica!
57
5) Le alveoliti
(a)
(b)
(c)
(d)
alveolite secca
osteite
osteo-mielite
flemmone della guancia
58
(a) alveolite secca : complicanza frequente di estrazioni!
Si manifesta con dolore parossistico
localizzato all'alveolo sede di
estrazione, resistente al trattamento
con antibiotici ed antidolorifici
caratteristica : no gonfiore!
durata : 4 – 6 settimane
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Cause principali :
- inesperienza del chirurgo
allungamento tempi
operativi
- fumo
- presenza di placca batterica
- anestetici locali con vasocostrittori (intra-ligamentosa)
Profilassi pre-operatoria :
- igiene orale
- clorexidina 0,2 % per 5 minuti
- lavaggio della ferita
- evitare uso di anestesia intra-ligamentosa con vasocostrittore
- minimizzare il trauma chirurgico (microscopio)
Terapia :
- riapertura della ferita
- curettaggio dell'alveolo (deve sanguinare)
- lavaggio con clorexidina
- terapia antibiotica (3-10 giorni)
niku
60
(b) osteite : infezione acuta dell'osso alveolare
o basale (ascesso)
Disturbo infiammatorio a carico dell'alveolo dentale, dovuto a un
trauma o all'azione di batteri patogeni, anche in seguito a
estrazioni molto complesse. Si manifesta con forte dolore e mobilità
del dente o gonfiore.
caratteristica : dolore dovuto al processo infettivo – infiammatorio
durata : remissione immediata dopo revisione chirurgica+antibiotici
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(c) osteomielite : cronicizzazione dell'infezione
E' un infezione dell'osso che di solito interessa la corticale, il midollo e il periostio.
Tra i principali agenti che causano osteomielite vanno ricordati lo Stafilococcus aureus,
l Escherichia coli (soprattutto nei bambini e negli anziani), e altri germi.
Eziologia
·
·
accesso diretto attraverso ferite aperte. E' una causa importante dopo traumi,
particolarmente quando il trauma ha provocato una frattura aperta, e può ritardare o impedire la guarigione.
diffusione per via ematica, per una batteriemia originata da un focolaio settico
(ad es. una pielonefrite acuta o ascesso ai denti
In tutte le forme di osteomielite la cavità midollare si riempie di un essudato
infiammatorio acuto purulento, che provoca la necrosi delle trabecole dell'osso midollare.
La distribuzione della corticale può consentire la diffusione del pus nel tessuto connettivo
circostante, e l'infezione può farsi strada fino alla cute formando una fistola cronica che
spurga all'esterno.
L'infezione è localizzata in spazi confinati della cavità midollare e il pus ha scarse
possibilità di uscire totalmente all'esterno senza un intervento chirurgico;
Terapia : antibiotici (4-6 settimane!) + intervento chirurgico
62
(d) flemmone della guancia : diffusione dell'infezione nei
tessuti molli !
Definizione :
processo infettivo del tessuto connettivale sottocutaneo o di quello
interstiziale di sostegno dei vari organi, con evoluzione verso la
suppurazione o la necrosi. I microrganismi più frequentemente
responsabili di flèmmone sono: stafilococchi, streptococchi,
pneumococchi, colibacilli. Il flèmmone può presentarsi circoscritto
oppure diffuso e caratterizzato dalla tendenza a estendersi in superficie
e profondità con necrosi progressiva dei tessuti. La sintomatologia
comprende arrossamento, calore, tumefazione, dolore della zona
interessata (che presenta inoltre una sensibile limitazione funzionale),
febbre, cefalea, anoressia, elevata leucocitosi; successivamente la
tumefazione diventa fluttuante. La terapia prevede: chemioterapici,
antibiotici, applicazione locale di impacchi caldo-umidi, alcol,
pomate a base di ittiolo ecc., e, quando si apprezza la fluttuazione,
un’ampia e profonda incisione chirurgica, nella quale si lascia un
drenaggio.
Esito : se l'infezione si propaga alle fasce muscolari del collo
→mediastino→pericardio→tamponamento cardiaco→MORTE!
63
Cause principali :
- calo delle difese immunitare per stress fisici
- immunodepressione congenita
- immunodepressione acquisita
* da farmaci (cortisone,chemioterapia)
* AIDS
- utilizzo improprio della crio-terapia (ghiaccio) in caso di ascesso
dentario
- utilizzo improprio della crioterapia in caso di trauma chirurgico
(estrazione complessa,innesto di osso)
Terapia :
- impacco caldo-umido (borsa dell'acqua calda+asciugamano bagnato)
- antibiotici
- inviare il paziente da un chirurgo Maxillo-Facciale
NO GHIACCIO !!!
64
Osteite
flemmone della guancia
65
- no ghiaccio !!!
- somministrazione di terapia antibiotica
- drenaggio del pus
- intervento altamente settico
66
Brain abscess and diffuse cervico-facial cellulitis:
complication after mandibular third molar
extraction
P. Revol[1], A. Gleizal[1], T. Kraft[1], P. Breton[1], M. Freidel[1], P. Bouletreau[1]
The authors report a case of cervico-facial cellulitis with brain abscess after
mandibular third molar remova
Risk of alveolitis after dental extraction
Klammt J,Gansicke W, Kunkel J, Muller U,Pingel G
1985 Oct;35(10):586-93. Stomatol DDR.Links
Influence of oral hygiene measures on the
development of alveolitis sicca dolorosa after
surgical removal of mandibular third molars.
Int J Oral Surg.1979 Dec;8(6):430-4. Tjernberg A.
67
(6) L'aspirazione chirurgica :
► gestione
- cannule in metallo (autoclavabili!)
- aspiratore di emergenza (se si blocca l'aspirazione
centralizzata!)
- controllo dell'efficienza dell'impianto in tempo utile
- lavaggio dell'impianto (tubi) : ipoclorito di Na
(candeggina) all'1% per almeno 5 minuti prima e dopo
- protezione dei tubi con guaine sterili
68
► tecnica :
“il fine dell'aspirazione non consiste solo
nell'aspirare tutto ciò che di liquido
compare nella cavità orale....”
ma
69
- microscopio operatorio : l'aiuto (che nel nostro caso è l'assistente)
controlla la posizione dell'aspiratore sul video!
- “toccata e fuga” : entrata – aspirazione – uscita dal campo
consentire al primo operatore (dentista o chirurgo) di vedere!
vegni
70
utile a :
- evitare la deglutizione continua del paziente → chiude la bocca!
- evitare (++ sotto l'effetto di sedativi) : inspirazione di liquidi (tosse!)
- consentire la visione all'operatore → concentrare l'attenzione
su tale manovra evitando di seguire lo svolgersi dell'intervento
in se stesso!
- migliorare la visione del campo operatorio : divaricatore di servizio!
Inutile per :
- bloccare emorragia → il continuo aspirare impedisce la formazione
del coagulo e aggrava la perdita ematica! Meglio in tal caso
→ tamponare
→ coagulare
→ legare
anca-pol
71
(7) La gestione del paziente a rischio :
classificazione ASA (anestesiologica)
ASA I : nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica
Esempio: ernia inguinale in paziente senza alcuna malattia
ASA II : Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell'intervento
chirurgico . Esempio: bronchite cronica; obesità moderata; diabete controllato; infarto
del miocardio di vecchia data ; ipertensione arteriosa moderata
ASA III : malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla
ragione dell'intervento chirurgico
Esempio: cardiopatia ischemica con angor; diabete insulino dipendente; obesità
patologica; insufficienza respiratoria moderata.
ASA IV : malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la
sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgico
Esempio: insufficienza cardiaca severa; angina instabile;
aritmie refrattarie al trattamento; insufficienza respiratoria, renale, epatica
ed endocrina avanzata
ASA V : Paziente moribondo che non sopravviverà nelle 24 ore successive, che
viene sottoposto all'intervento chirurgico come ultima possibilità
Esempio: rottura aneurisma aorta con grave stato di shock
72
I nostri pazienti appartengono nella maggior parte dei casi
alle prime 2 classi e presentano quindi un rischio operatorio
moderato, ma in ogni caso è buona norma :
- compilare una cartella clinica medica che riguardi
► anamnesi familiare (familiarità per infarto)
► anamnesi patologica remota (malattie passate
o interventi subiti)
► anamnesi patologica prossima (malattie o interventi subiti di recente)
► assunzione di farmaci (anticoagulanti!)
- richiedere esami di routine :
► ECG
► emocromo + screening epatiti (B e C)
► test della coagulazione
- monitoraggio del paziente : ausilio per l'operatore (++ saturimetro!) e sicurezza per il paziente
- presenza dell'anestesista in studio durante l'intervento
- disponibilità di farmaci per l'emergenza
- disponibilità di attrezzature per l'emergenza : ossigeno,defibrillatore,
set per tracheo-tomia etc. 73
pulsiossimetria : registra la quantità di ossigeno nel sangue
monitor : ECG, PA , O2 , T ˚C
apparecchi per la PA
74
defibrillatore automatico
LIFEWAY - sistema di
ventilazione con cannula di
Mayo
75
(8) Valutazione dei rischi di contaminazione biologica
Noi dobbiamo comportarci come se tutti i pazienti
fossero portatori di malattie ad alta capacità di
infezione : AIDS, epatite B, epatite C, TBC
► interruzione della catena di trasmissione : paziente - paziente
► prevenzione della contaminazione degli operatori : paziente - operatore
► test di verifica dell'efficienza dei protocolli di sterilizzazione
► test di verifica della disinfezione ambientale
► richiesta dei test di screening per : epatite B e C (HIV facoltativo!)
76
flow-chart del “riordino”
Area chirurgica
Stoccaggio
Sterilizzazione
Area di sterilizzazione
Detersione
Preparazione
77
il ciclo normale dei ferri !
strumenti usati
lavaggio meccanico
sterilizzazione in autoclave
78
imbustare
AREA CHIRURGICA
●
●
●
●
●
●
●
Riordino degli strumenti utilizzati
Detersione delle superfici a rischio (alcool,
glutaraldeide, ipoclorito di sodio)
Sostituzione del monouso
Reinserimento dei kit operativi
Riposizionamento degli strumenti dinamici
Pulizia delle grandi superfici ( fine giornata)
Controllo della carica batterica ambientale
(spray)
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Alcune notizie sui disinfettanti :
In genere le case produttrici testano i disinfettanti
principalmente contro i micobatteri, il virus della polio e contro
una lista più o meno lunga di altri microrganismi (Pseudomonas
Aeruginosa, Candida Albicans, E. Coli, Staphylococcus Aureus e
HIV).
Da un punto di vista puramente pratico nel momento in cui si
legge l’etichetta di un prodotto disinfettante bisognerebbe
sistematicamente:
ricercare i nomi “tubercolicida”, Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium bovis, Mycobacterium smegmatis, “agente della
tubercolosi” o dei termini equivalenti;
ricercare i termini “virulicida”, Poliovirus, Rhinovirus o
equivalenti;
non basarsi esclusivamente sulla capacità di un prodotto di
annientare il virus HIV per sceglierlo: il virus HIV è molto
vulnerabile;
non ricercare un’attività sporicida: il vostro obiettivo non è la
sterilizzazione della superficie bensì la disinfezione.
80
il principio o i principi attivi devono essere indicati sull’etichetta;
l’alcool (etilico o isopropilico) da solo non basta come disinfettante
di superfici: evapora troppo velocemente ed ha la tendenza ad far
incollare i residui organici (saliva, sangue) sulle superfici;
l’ipoclorito di sodio è un buon disinfettante. Deve essere utilizzato
diluito in acqua (diluizione di una parte di ipoclorito in 100 parti
d’acqua); non dimenticare la facilità che ha a scolorare plastiche e
tessuti; non trascurabile è anche la sua instabilità che lo rende
spesso difficilmente utilizzabile;
gli iodofori (iodoform) sono dei buoni disinfettanti ma anch’essi
scolorano le superfici e lasciano una pellicola col tempo. La loro
utilizzazione non è molto frequente;
i derivati del fenolo diluiti in acqua hanno un’eccellente attività
contro i micobatteri ed i virus. Il tempo di contatto necessario per
ottenere una buona disinfazione è di 10 minuti. I fenoli con l’uso
prolungato recano danno alla plastica (che si scolora). In genere
sono poco tossici, ma reazioni d’irritazione sono statte descritte.
Verosimilmente l’utilizzazione dei fenoli sparirà per lasciare il posto
a prodotti più sicuri;
81
i derivati del fenolo associati all’alcool agiscono più
rapidamente (3-5 minuti). Purtroppo la presenza alcolica
accelera i danni ai materiali con i quali viene a contatto;
la clorexidina diluito in acqua è un ottimo disinfettante di
superficie ed è sicura per l’operatore. Associata all’acool
essa agisce più rapidamente ma, come già ribadito, l’alcool
reca danno ai materiali;
la clorexidina è incompatibile con l’ipoclorito: se questi
sono mischiati il liquido che ne risulta precipita e si
deposita tenacemente sui tessuti e sulle superfici dando
loro un colore brunastro;
gli ammoni quaternari hanno un buon potere di
disinfezione (tubercolicida e virulicida) solo se in presenza
di alcool. Hanno il vantaggio di non essere tossici e di
avere una buona capacità surfattante ( ↓ tensione
superficiale);
il perossido di idrogeno (acqua ossigenata) viene usato in
alcuni disinfettanti di superficie e possiede una
buonissima capacità virulicida (Poliovirus). La sua attività
tubercolicida invece è assai discutibile.
82
AREA DI STERILIZZAZIONE
●
●
area dello “sporco”
è quella parte dalla sala predisposta alla
gestione degli strumenti sporchi , perciò è
prevedibile piano di appoggio 1 – lavandino –
strumenti per la detersione - piano di
appoggio 2 – imbustatore .
area del “pulito”
è quella parte destinata a ricevere gli
strumenti sterili e riordinare il tutto per lo
stoccaggio o l’inserimento nell’area
operativa.
83
ALCUNI CONSIGLI
●
●
●
●
●
ACCERTARSI CHE GLI STRUMENTI
SIANO AUTOCLAVABILI
TENERE SEPARATI GLI STRUMENTI
DUBBI DAGLI STRUMENTI IN ACCIAIO
NESSUNA AUTOCLAVE PRODUCE
RUGGINE
LE BUSTE SONO MONOUSO
GLI STRUMENTI DEVONO ESSERE PULITI
84
ALCUNI CONCETTI
●
LA STERILIZZAZIONE AVVIENE PER CONTATTO DEL
VAPORE SULLE SUPERFICI DEGLI STRUMENTI
●
IL CONTATTO DEVE AVVENIRE PER ALCUNI MINUTI
●
L’ARIA PRESENTE NELLA CAMERA E DENTRO GLI
STRUMENTI DEVE ESSERE TASSATIVAMENTE RIMOSSA
●
IN ALCUNI STRUMENTI E’ PIU’ DIFFICILE RIMUOVERE
L’ARIA RISPETTO AD ALTRI ( STRUMENTI CAVI)
●
GLI STRUMENTI IMBUSTATI SONO PIU’ DIFFICILI DA
TRATTARE
●
I TESSUTI SONO PARTICOLARMENTE DIFFICILI DA
TRATTARE – E’ DIFFICILE TOGLIERE L’ARIA –
ASSORBONO MOLTO “VAPORE”
85
DI CONSEGUENZA :
●
●
●
●
●
NON AMMASSARE GLI STRUMENTI
NELLA AUTOCLAVE
NON USARE BOX CHIUSI
NON RICICLARE LE BUSTE
NON FARE CARICHI TROPPO
CONSISTENTI , SE L’AUTOCALVE NON LO
PREVEDE
NON METTERE STRUMENTI “ DIFFICILI”
SE L’AUTOCLAVE NON E’ ADATTA
86
MA RICORDO CHE:
●
●
●
NON SERVE AVERE SPECCHIETTI
STERILI E TURBINE NON STERILI.
GLI STRUMENTI STERILI DA QUELLI NON
STERILI NON SONO VISIBILMENTE
RICONOSCIBILI
PER QUESTO UNA AUTOCLAVE ADATTA
ED UN PROCESSO CONVALIDATO E
SPERIMENTATO DANNO CERTEZZE
MAGGIORI. I CONTROLLI DEVONO
ESSERE REGOLARI, E
L’APPARECCHIATURA REGOLARMENTE
CONTROLLATA
87
rimuovere l’aria !
●
●
La rimozione dell’aria non è sempre
cosa facile , soprattutto negli strumenti
“cavi” , imbustati , e nei tessuti .
L’aria va rimossa in modo tassativo
per permettere al vapore di andare a
“contatto” delle superfici da sterilizzare.
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Vuoto termodinamico
●
●
Luft
●
●
●
Semplice ed
economico
Non in grado di togliere
l’aria negli strumenti
difficili o imbustati
No helix test
Cicli classe N
Sistema usato nelle
vecchie autoclavi
Ugello di deflusso
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Vuoto frazionato
●
●
●
●
Adatto per gli
strumenti cavi e
porosi imbustati
Si helix test
Cicli classe B
Come autoclavi
ospedaliere
90
Test di efficienza delle autoclavi
Bowie & Dick Test
Serve per verificare la corretta penetrazione del vapore in carichi
porosi (es. garze o tessuti) e l'efficienza del sistema di svuotamento
dell'aria. Il test è normalmente composto da una confezione
contenente un indicatore chimico di processo, che va trattata
secondo un apposito ciclo: sterilizzazione a 134 °C per 3,5 minuti.
La prova ha buon esito se l'indicatore chimico vira come indicato
dal produttore del pacchetto di test.
Vacuum Test o Air Leakage Test
Serve per verificare l'efficacia del sistema di svuotamento
dell'aria e la perfetta tenuta del circuito idraulico. Esso è definito
dalla "EN 13060" che impone la presenza di un ciclo che realizzi
in automatico questo test sulle autoclavi che prevedono una fase
di vuoto per la rimozione dell'aria. Il test prevede di eseguire la
fase di vuoto almeno come nel ciclo più performante disponibile
sulla macchina, poi la camera viene mantenuta isolata per un
certo tempo e si verifica che l'incremento di pressione dovuto
all'eventuale rientro di aria sia inferiore a un valore prefissato .
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Helix Test
Serve per verificare la corretta penetrazione del vapore in carichi cavi e l'efficienza
del sistema di svuotamento dell'aria. Il test è costituito da un tubo in teflon aperto
ad una sola estremità (lunghezza 1,5 m, diametro interno 2 mm), in fondo al quale è
posta una capsula, anch'essa in teflon, contenente un indicatore chimico di processo.
La "EN 13060" impone l'utilizzo di questo strumento, come prova di omologazione,
per verificare i cicli che sterilizzano i corpi cavi A (ad esempio i cicli B). La prova ha
buon esito se l'indicatore chimico vira come indicato dal produttore.
Per i corpi cavi A non è prevista la prova termometrica descritta nella risposta alla
F.A.Q. Cos'è la banda della temperatura di sterilizzazione? in quanto non è
possibile misurare con precisione la temperatura raggiunta in fondo alla cavità
dello strumento descritto sopra.
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Quali sono le caratteristiche della sterilizzazione a vapore?
Il calore è il più valido e utilizzato agente sterilizzante e il vapore acqueo
saturo sotto pressione garantisce la più efficace trasmissione del calore.
Per questo motivo con la sterilizzazione a vapore si riducono notevolmente la
durata e la temperatura del trattamento: a 134 °C è sufficiente un tempo
d'esposizione di 4 minuti, a 121 °C di 15 minuti. Inoltre la sterilizzazione a
vapore non rilascia residui tossici o pericolosi sul carico e non danneggia gli
strumenti (a patto che resistano alle temperature raggiunte).
Cos'è la "EN 13060"?
È la normativa europea, relativa alle piccole sterilizzatrici a vapore.
Cos'è un'autoclave di tipo B?
La "EN 13060" distingue tre tipi di cicli:
B ciclo per la sterilizzazione di tutti i carichi (strumenti solidi, carichi
porosi e carichi cavi A e B, confezionati o non confezionati);
N ciclo per la sterilizzazione di strumenti solidi solamente non confezionati;
S ciclo per la sterilizzazione di strumenti solidi non confezionati più un'altra
tipologia tra quelle del ciclo B (come dichiarato dal costruttore).
Per autoclave di tipo B s'intende un'autoclave che esegue un ciclo B e
quindi può sterilizzare ogni genere di carico.
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La stampante è obbligatoria?
La "EN 13060" impone la presenza di un sistema di valutazione di processo e/o di un
registratore. Il secondo può essere analogico o digitale e deve produrre un record (sotto
forma di grafico su supporto cartaceo o elettronico) in cui temperatura e pressione sono
campionate almeno ogni 2,5 secondi mediante sensori indipendenti da quelli della
sterilizzatrice. Le stampanti comunemente disponibili sulle piccole sterilizzatrici non
rispondono a questi requisiti e quindi non sono obbligatorie. Ciononostante la stampante
è utile per raccogliere e archiviare informazioni relative al ciclo e al carico sterilizzato e
per individuare la causa di eventuali anomalie.
Cosa fa il sistema di valutazione di processo?
La "EN 13060" impone la presenza di un sistema di valutazione di processo e/o di un
registratore. Il primo deve monitorare in automatico i fattori essenziali che assicurano la
sterilizzazione e indicare all'operatore se il ciclo è accettabile o non è accettabile. In
particolare il sistema di valutazione del processo dovrebbe rispondere alle stesse
domande che si porrebbe un operatore ben addestrato nell'esaminare il record del ciclo
per dire se è stato completato correttamente oppure no:
· La pressione nel prevuoto e nei successivi picchi di vuoto è stata sufficientemente
bassa?
· Il tempo impiegato per raggiungerla è stato entro i limiti?
· La pressione nei picchi di vapore è stata sufficientemente alta?
· etc. etc.
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Esempio di report da registrare
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---------------------------------------10 MELAG Vacuklav 41-B
---------------------------------------15 Programma: Programma Universale
20 Tipo pr.: 134°C imbustati 5:00 min
25 Data:
16.02.2006
30 Lotto gg: 01 Totale: 00025
---------------------------------------40 Programma Universale terminato regolarmente
42 =
---------------------------------------45 Temperature: 135.2 +0.19/-0.21 °C
50 Pressione: 2.17 +0.06/-0.08 bar
55 Plateau ora: 05 min 00 s
60 Conduttanza: 1 µS/cm (465:0.0)
65 Ora avvio: 09:53:20
70 Ora termine: 10:27:04 (33:44 min)
---------------------------------------80 SN:200541-B1019 FW:V2.203 BO:V2.2B
>>
Non modificare i codici
<<
8100000500AA02064EFC020503D5031E31583490
>> Prova veridicità files cicli <<
---------------------------------------Parte Tempo t[m:s] P[mbar] T[°C]
SK11 0:20 0:20 1619 77.1
SK12 0:43 0:23 1288 97.0
SK11 0:55 0:12 1615 100.3
95
Esempio di etichettatrice per la rintracciabilità del ciclo di
sterilizzazione e del lotto di appartenenza attraverso la scheda del paziente !
96
MELAdoc: La documentazione sul retro del foglio di controllo viene
fatta attraverso un’etichetta, compilata a mano e firmata. Qualora
non venisse approvata la sterilizzazione per quel lotto, questo fatto
verrebbe documentato ugualmente.
Sigle di convalida del lotto al termine del processo di
sterilizzazione.
← riferimento operatore
← numero Autoclave
← numero ciclo
← data sterilizzazione
← data scadenza
97
98
Tenere il registro della manutenzione dell'autoclave
Sig. Tavella Fulvio
Viale Monza, 355 – 20126 Milano
Tel. 02 2576188 - Fax. 02 2574612 - Cell. 328 2883292
Albo Artigiani N. 349867
C.C.I.A.A.
N. 1617397
Partita Iva
IT 13135730151
- Codice Fiscale TVLFLV56H04F205H
Consulente Tecnico del Tribunale CTU N. 10474
MANUTENZIONE/RIPARAZIONE AUTOCLAVE
Committente
Ubicazione Studio
Direttore Sanitario
………………………………………………………….
Produttore
Modello
Matricola
N° Cicli
Presenza di stampante
Descrizione intervento
SI
NO
COMMENTO
DATA
Sostituzione guarnizione
portello
Registrazione portello
Sostituzione microinterruttore
portello
Sostituzione filtro Bio-X
Sostituzione filtro scarico
Sostituzione filtro carico acqua
rete
Sostituzione filtro acqua
demineralizzata
Sostituzione Kit pompa vuoto
Sostituito EV scarico
Effettuato ciclo Vacuum Test
Effettuato ciclo standard 135°
Il verificatore
Milano,
99
(9) La fase post- chirurgica :
► assistere il paziente : non lasciarlo da solo in poltrona per
correre a lavare e imbustare ferri!
► controllo del dolore : ripetere anestesia locale (↓ stress)
► controllo del sanguinamento : tamponi di garze in
compressione
► monitoraggio : in caso di pazienti a rischio ASA II e III
► lasciare fuori parenti e accompagnatori : potrebbero a loro
volta sentirsi male → necessario soccorso anche per loro !
► In ogni caso prevedere la dimissione del paziente solo dopo
avere ricevuto l'approvazione di un medico
► fornire elenco e posologia dei farmaci da assumere nel post
intervento
► fornire istruzioni dettagliate e possibilmente scritte sui
comportamenti da tenere nel post-operatorio!
► prevedere un contatto telefonico dopo qualche ora
► lasciare un recapito telefonico e prevedere la reperibilità di
un medico! ..... altrimenti.....
100
le complicanze post – chirurgiche :
- sanguinamento : ++ in pazienti con problemi di coagulazione
- ematoma : la perdita ematica si accumula nei tessuti molli → il
chirurgo deve intervenire d'urgenza, riaprire la ferita operatoria e
drenare l'ematoma altrimenti → infezione!
- edema : il gonfiore post-operatorio è molto più frequente per interventi alla mandibola
- crisi ipertensiva : nei pazienti ipertesi lo stress chirurgico causa
un aumento della PA → monitoraggio anche a casa!
- febbre : il trauma chirurgico può causare un rialzo febbrile
- dolore : prevedere con accuratezza la posologia della terapia
antalgica , evitare il fai da tè dei pazienti che non conoscono i
meccanismi d'azione dei farmaci (antidolorifici, antinfiammatori,
antipiretici)
Trattamento :
- limitare l'uso del ghiaccio
vegni
- impacchi caldo-umidi
- compressione della ferita nelle prime 24 ore!
101
edema
emorragia
Ematoma !
102
(10) Cenni di alimentazione post- operatoria :
- informare i pazienti delle difficoltà a cui andranno incontro
nel post-operatorio per ciò che concerne l'alimentazione
- dare precise indicazioni su
► tipologia di alimento
► consistenza
► temperatura
► modalità
- consegnare un pre-stampato con un elenco dei principali
alimenti che compongono una dieta soffice!
- verificare al primo controllo che il paziente si attenga
scrupolosamente alle istruzioni impartite (quasi sempre il
paziente viene riferito dal chirurgo all'infermiera!)
pena
fallimento + complicanza
103
diete consigliate per i primi 2/3 gg :
- frullati , frappè , yougurt
- primi piatti :
● passato di verdure freddo
● semolino freddo
● pasta corta scotta e fredda
- secondi piatti :
● omogeneizzati di carne
● tartara di carne o pesce (piatto freddo)
● carne frullata (fredda)
● purea di patate
● verdura cotta frullata
- frutta :
● spremute (senza esagerare)
● centrifugati di frutta o verdure
● frutta cotta (fredda)
- Tè, caffè, camomilla, tisane : freddi
- no alcool!
- no fumo!
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Grazie per l'attenzione !
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