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Emergenze addominali in pediatria
Il dolore addominale
Dr. Stefano Masi
DEA
Az. Ospedaliera Meyer
Obiettivi
•
conoscere l’epidemiologia degli accessi per dolore
addominale acuto in età pediatrica
• conoscere le cause più frequenti di dolore addominale
acuto in età pediatrica in rapporto
all’età di insorgenza
•
possedere le conoscenze per porre diagnosi clinica
(con l’eventuale supporto di esami di laboratorio) in
modo da impostare correttamente la terapia in
urgenza
Il dolore addominale nel bambino
•
Il dolore addominale nel bambino è un sintomo comune ed
impegnativo. Circa il 15% dei bambini andranno dal dottore
nei primi 15 anni di vita per questo sintomo, ma solo il 5%
vranno bisogno di ospedalizzazione o di intervento
chirurgico. Il pediatra deve essere in grado di distinguere
malattie grave e potenzialmente letali da situazioni più
benigne o banali. a
•
Il dolore addominale può essere un singolo evento acuto o
acuto ma ricorrente o cronico. La diagnosi differenziale è
difficile e varia in rapporto all’età; sebbene alcune situazioni
siano presenti in tutta l’età pediatrica (stipsi, gastroenterite,
ecc), alcune sono specifiche solo in certe età (invaginazione
nel lattante).
Il medico deve sviluppare un approccio SISTEMATICO al
bambino con dolore addominale:
2 SONO LE CHIAVI PER UNA GIUSTA DIAGNOSI:
• ANAMNESI
• ESAME CLINICO
Gli esami di laboratorio e radiologici sono al più di
supporto e di solito non cambiano la diagnosi clinica.
1a CHIAVE per la diagnosi:
Anamnesi
Tempo di insorgenza del dolore
Localizzazione del dolore
Caratteristiche del dolore
Grado di attività del bambino
Sintomi gastrointestinali
- anoressia e nausea
- vomito
- diarrea
- stipsi
Sintomi sistemici
Anamnesi familiare e patologica remota
2a CHIAVE per la diagnosi :
Esame obiettivo
• l’osservazione del comportamento del bambino, da
effettuare durante la raccolta dell’anamnesi, deve
precedere l’esame fisico.
• la palpazione dell’addome deve essere eseguita per ultima,
dopo aver esaminato tutti gli altri organi, possibilmente
senza aver né irritato né stancato il bambino, anzi dopo aver
ottenuto la sua fiducia.
• la palpazione dell’addome deve iniziare lontano dal punto
dolente, deve essere eseguita con gentilezza con mani calde,
poste a piatto, possibilmente senza provocare inizialmente
dolore, mentre si distrae il bambino con semplici domande,
osservando il volto del bambino per vedere eventuali
reazioni di dolore.
DUE DOMANDE FONDAMENTALI PER IL PEDIATRA:
Il dolore è di pertinenza chirurgica?
Che cosa devo decidere?
Il dolore è di pertinenza chirurgica?
DEVO SAPERE CHE:
Le diagnosi chirurgiche rappresentano meno del
10% delle cause di dolore addominale acuto nel
bambino, ma se non diagnosticate possono
portare a morte il soggetto.
Che cosa devo decidere?
•Nel dolore addominale acuto il pediatra deve decidere
se il bambino ha un addome chirurgico, un grave
problema medico che necessita di ricovero o un
problema banale che può essere trattato in regime
ambulatoriale.
•Circa il 55% dei bambini valutati per dolore addominale acuto
hanno una diagnosi specifica di natura medica, mentre un altro
35% rimane senza causa apparente.
Il dolore addominale nel bambino
Elementi utili per la diagnosi:
Esami di laboratorio
Emocromo
“se la storia clinica e l’esame obiettivo sono altamente suggestivi
di appendicite, una conta normale o solo lievemente aumentata dei
leucociti non deve dissuadere il clinico dalla diagnosi . D’altra parte
una evidente linfocitosi può suggerire una gastroenterite vitale o
una altra affezione virale. Una eccessiva attenzione alla conta dei
leucociti può determinare un ritardo della diagnosi” Diapositiva 11
Esame completo delle urine
IVU, diabete tipo 1, gravidanza,
VES, PCR, amilasi, elettroliti
Pediatr Surg Int. 2001 Mar;17(2-3):125-8.
Acute appendicitis: the continuing role for active observation.
Bachoo P, Mahomed AA, Ninan GK, Youngson GG.
Department of Surgical Paediatrics, Royal Aberdeen Children's Hospital, Cornhill Road, Aberdeen
AB25 2ZG, UK.
We present the results of a 6-year review of appendicitis. In the event of diagnostic doubt, a policy of
active observation was instituted. This review endorses the validity of such a policy, indicating that it
does not expose patients to increased morbidity. Data were collected prospectively over a 6-year period
on 1,479 children admitted with suspected acute appendicitis (AA); 1,028 (69.5%) were discharged
with a diagnosis of non-specific abdominal pain after a mean observation period of 2.5 days, whilst in
the remaining 451 a clinical diagnosis of AA was confirmed. The male-to-female ratio was equal, with
no difference in the mean age of males (11 years) or females (12 years); 95% of patients were over the
age of 5 years. In 324 (72%) cases surgery was performed on the day of admission, whilst in the
remaining 126 (28%) it was deferred for 1 to 6 days because the clinical diagnosis of AA remained
doubtful. The mean hospital stay was 4 days (range 1-32). Analysis of the histological reports of all 451
cases confirmed a positive predictive value for clinical assessment alone of 97.9% and a normal
appendicectomy rate of 2.6%. No mortality was observed; surgical morbidity was recorded at 6% with
no correlation between postoperative morbidity and timing of surgery evident (Spearmans correlation
coefficient = -0.079, p = 0.9). Active observation for suspected AA thus remains a valid technique for
achieving an accurate diagnosis and successful outcome.
Diapositiva 10
Il dolore addominale nel bambino
Elementi utili per la diagnosi:
Esami strumentali
Rx diretta del torace e dell’addome (A-P e L-L)
Ecografia dell’addome
Rx digerente per clisma
Rx digerente per os
TC addome senza o con MDC (di raro impiego)
Cause di dolore addominale acuto in rapporto all’età
Neonato:
- enterocolite necrotizzante*
- ostruzione*
- malrotazione con volvolo*
- perforazione intestinale idiopatica o indotta da farmaci
(steroidi, indometacina)
*cause più frequenti
Cause di dolore addominale acuto in rapporto all’età
Lattante ( < 2 anni)
- invaginazione *
- ernia strozzata *
- ostruzione intestinale
- malrotazione con volvolo
- trauma (p.e abuso)
- malattia di Hirschprung
- peritonite spontanea batterica
- infezione delle via urinarie *
- gastroenterite *
- polmonite (lobo inferiore)
- aerofagia
* cause più frequenti
Cause di dolore addominale acuto in rapporto all’età
Bambino (2 - 11 anni)
-
appendicite *
trauma *
ulcera peptica
tumori addominali
ernia strozzata
torsione testicolo - idatide
diverticolo di Meckel
sindrome di Schoenlein-Henoch
gastroenterite *
polmonite (lobo inferiore) *
pielonefrite-cistite-vie urinarie *
faringite, tonsillite - malattia reumatica
pancreatite - colecisti
adenite mesenterica
crisi di falcizzazione
idiopatica *
* cause più frequenti
Cause di dolore addominale acuto in rapporto all’età
Adolescente (12-18 anni)
- appendicite *
- trauma *
- ascesso tubo-ovarico
- pancreatite
- gravidanza ectopica
- travaglio di parto
- ulcera peptica
- malattia infiammatoria pelvica *
- cisti ovarica-mittelschmerz *
- epatite-colecisti
- malattia di Crhon
- crisi di falcizzazione
- torsione dell’omento
- adenite mesenterica
- infezione vie urinari e- rene
- sforzo muscolare (p.e. tosse)
- idiopatico *
* cause più frequenti
Dolore addominale acuto improvviso straziante
Perforazione intestinale
- appendicite
- ulcera peptica
- diverticoli
Occlusione di viscere cavo
- urolitiasi
- colelitiasi
Occlusione vascolare
- volvolo intestinale
- embolia
- ernia strozzata
- torsione ovarica
- torsione testicolare
Emorragie intraaddominali
- gravidanza ectopica
- rottura della milza
- rottura di aneurisma aortico
NEI PRIMI 10 MESI 2004 (GENNAIO-OTTOBRE)
PRESSO IL DEA DEL MEYER
25800 accessi
4140 bambini che hanno richiesto osservazione breve o ricovero
338 (8,2%) per dolore addominale
131 (38,8%) ricoverati in osservazione
76 (22,3%) ricoverati in chirurgia per intervento
CASI CLINICI
SOGGETTI PRESENTATISI CON SINTOMO
DOLORE ADDOMINALE PRESSO
IL DEA DEL MEYER
Gianni R. - 5 anni
Matteo M - 10 anni
dolente e dolorabile solo in fossa
iliaca dx,
Mc Burney +---, Blumberg +--Rocefin 1 gr ev
A.P. remota : neg
A.P.P: da 2 gg dolori addominali
diffusi poi localizzati in fossa iliaca
dx, febbre 38° . Esegue fleet
evacuativo con miglioramento
temporaneo della sintomatologia.
Dopo 12 ore torna al PS.
E.O.: Addome trattabile,
dolente e dolorabile solo in fossa
iliaca dx, Blumberg ++--
Esami ematologici
Esami ematologici
A.P. remota : HBV+
A.P.P: da 2 gg dolori addominali
diffusi in sede epigastrica, poi
irradiati gamba dx. non febbre
E.O.: Addome trattabile,
GB: 21300 (N:77%, L:16%)
PCR: 6,72
VES: 26
GB: 18100 (N:85%, L:9%)
PCR: 7,36
VES: 35
Appendicite acuta flemmonosa
JIULIUS


età 11 anni
… dal 4/10/01 comincia a presentare vomito
… dal 6/10/01

compare diarrea associata a
dolore periombelicale e
febbre intermittente
alle ore 21 del 8/10/01
il bambino viene inviato al DEA
dalla guardia turistica
con il sospetto di appendicite acuta
esame obiettivo: addome dolente e dolorabile
soprattutto in fossa iliaca dx
Blumberg positivo
esami ematici:

VES = 30 mm/h; PCR = 22,54
G.B. = 9900/mm3 (N = 88,6%)
alle ore 23 del 8/10/01 Jiulius
viene trasferito in sala operatoria
intervento chirurgico
PERITONITE
Luca 7 anni 3 mesi
entra alle ore 9,00
1
Anamnesi: intervento per idronedrosi al 4° mese di vita
APP: da una settimana dolori addominali crampiformi con vomito
(anche 8 episodi/die all’inizio, poi 1 episodio/die).
Ricoverato per questa sintomatologia in ospedale periferico
dopo una degenza di qualche giorno (eseguiti esami ematici,
clisma evacuativo, rx diretta addome). Mai febbre né diarrea.
Viene trasferito da noi per ulteriori accertamenti.
E.O. all’ingresso: addome trattabile, dolente e dolorabile in tutti
i quadranti, meteorico. Mc Burney ++-- Blumberg ---Esami ematici: GB 7400
N 68,9%
GR 3550000 Hb 10,3 g%
VES 9
PRC 3,08 mg%
Reidratazione e.v. richiesta rx addome diretta
ed ecografia addominale
Luca 7 anni 3 mesi
2
Nel pomeriggio esegue Rx diretta addome: distensione
gassosa delle anse intestinali con presenza di livelli idroaerei
Rivalutazione clinica: addome meteorico, dolente in fossa iliaca
e fianco destro, peristalsi metallica, alvo chiuso.
Intervento d’urgenza
All’intervento: diverticolo di Meckel
DIVERTICOLO DI MECKEL
Più comune anomalia gastrointestinale congenita
2-3% lattanti
Primi 2 anni di vita
SINTOMI
Di solito: emorragia indolore e intermittente
per ulcerazione della normale mucosa
ileale adiacente
Feci color mattone o gelatina di ribes
Più raramente:
DIAGNOSI
ostruzione intestinale per invaginazione
diverticolite simile ad appendicite
lattante o bambino con rettorragia senza
dolore
sospetto (conferma difficile)
diverticolite o ostruzione intestinale
diagnosi al tavolo operatorio
Ettore 11 mesi
entra alle ore 11,30
1
Anamnesi negativa
APP: da ieri pomeriggio dolori addominali tipo colico, con 1 vomito ed
una scarica diarroica fetida, accompagnati da “spossatezza”; non
febbre né sangue nelle feci (la madre le descrive”spumose”)
E.O.: addome trattabile, non dolorabile né dolente alla palpazione in
tutti i quadranti.
Richiesta RX diretta addome: “Qualche ansa del tenue lievemente
meteorica con piccoli livelli idroaerei. Scarsamente visibile il
meteorismo delle restanti anse intestinali, in particolare all’
ipocondrio destro. I reperti sono sospetti per invaginazione
intestinale e potrebbero essere approfonditi con ecografia.”
Clisma opaco: “La colonna di mdc procede lentamente fino al trasverso
prossimale dove si evidenzia un difetto di riempimento con
aspetto a muso di tinca riferibile alla testa dell’invaginato.
Durante l’esame si è ottenuta una riduzione dell’invaginazione
fino all’ascendente, ma senza reflusso nell’ultima ansa ileale.”
Ettore 11 mesi
2
Esami ematici preoperatori: GB 9400
N 54,8%
GR 4190000
Hb 11,2 g%
PCR 0,63 mg%
Coagulazione ed altri esami nella norma
Entra in sala operatoria alle ore 21 per riduzione chirurgica di
“invaginazione ileo-ceco-colica”, senza resezione intestinale.
INVAGINAZIONE INTESTINALE
CASO TIPICO
BAMBINO SANO 4-12 MESI
Perché si invagina:
maggiore disproporzione del diametro tra ileo e valvola ileocecale.
Infezione virale: iperplasia linfoide (adenovirus)
CASO ATIPICO NEONATO O BAMBINO GRANDE
Perché si invagina:
Diverticolo di Meckel, polipo, linfoma, porpora di SH,ecc.
Dopo interventi chirurgici addominali
Sotto i 2 anni
Sopra 2 anni
4% causa organica
33% causa organica
Invaginazione intrauterina: atresia ileale
INCIDENZA:
2 casi ogni 1000 nati
M/F 3:2
2/3 dei casi < 1 anno
Picco incidenza: primavera - estate
SEDE:
80%
15%
5%
ileo-cecale
colo-colica
ileo-ileale
Sintomi cardinali :
VOMITO
MUCO E SANGUE CON LE FECI
MASSA PALPABILE
DOLORE ADDOMINALE
colico (5-30 minuti) seguito
da calma o stato soporoso
La classica triade DOLORE, VOMITO E SANGUE è presente in
1/3 dei pazienti
DIAGNOSI
RX AB
massa in centro addome, ansa dilatata
quadrante di dx e lungo il trasverso
ECOGRAFIA
esame di scelta. Evidenzia l’ansa invaginante
e l’invaginata con aspetto di massa a coccarda
CLISMA OPACO
Bario
Aria
Acqua sotto guida ecografica
Giuliana 9 1/2 anni entra alle ore 1,40
1
Anamnesi: riferita facilità al vomito e episodi di batteriuria a 3-4 anni
APP: dolore gravativo in fossa iliaca destra, continuo, con vomito.
Alvo regolare.
E.O.: apiressia, addome trattabile dolente in fossa iliaca destra,
ampolla rettale piena di feci.
Esami d’urgenza: stick urine negativo
GB 8000
N 86,6%
GR 4300000
Hb 12,2 g%
VES 12
PRC 0,1 mg%
Reidratazione per e.v. + fleet evacuativo
Alle ore 12 di nuovo ripresa della sintomatologia dolorosa in fossa
iliaca destra con nuovo episodio di vomito. Mc Burney +-- Blumberg --Ripete esami ematici: GB 8600
GR 4230000
VES 13
ed esegue ecografia addome
N 78,1%
Hb 12,4 g%
PRC 0,09 mg%
Giuliana 9 1/2 anni
2
Ecografia addome: … mal valutabili le ovaie per meteorismo e feci, per
quanto valutabile non si apprezzano alterazioni. In fossa iliaca
destra si apprezza la presenza di immagine rotondeggiante del
diametro di circa 3,5 cm, apparentemente piuttosto fissa.
Quanto descritto a carico del piccolo bacino è di non univoca
interpretazione ecografica: potrebbe trattarsi di feci; altra
ipotesi quella di raccolta ascessuale.
Utile controllo ecografico dopo pulizia intestinale.
Ore 22: quadro clinico immodificato
Al mattino ripete esami ematici: GB 7800 N 73,3%
GR 4280000 Hb 12,4 g%
VES 10
PRC 0,07 mg%
Ecografia di controllo: pressochè invariata la tumefazione presente
nel piccolo bacino, nello spazio retrouterino, paramediana
destra.Non visualizzabili le ovaie. Ipotesi: raccolta
organizzata?Non esclusa l’ipotesi di formazione a partenza
ovarica, data la mancata visualizzazione degli annessi.
3
Giuliana 9 1/2 anni
All’intervento chirurgico……..
Torsione dell’ovaio destro
Guido
5 mesi
15 gg
crisi di pianto con 6/7 evacuazioni al giorno
con feci di scarsa quantità
1 mese
presenza di moderato RGE in terapia con
Ranidil e Gaviscon; viene consigliato uso di
sonde rettali 3 v/die
2 mesi
intervento per ernia inguinale sinistra
3 mesi e 1/2 persiste pianto e dolore addominale
Rx diretta addome neg
Rx clisma opaco: diffuso meteorismo con qualche
livello idroaereo nell’emiaddome inferiore. Flessura
dx tortuosa. Ascendente breve e cieco e appendice
in sede sottoepatica. I reperti sono verosimilmente
riferibili a rotazione incompleta
Guido
5 mesi
viene programmato intervento chirurgico
4 mesi e 1/2
intervento per malrotazione intestinale
Reperto di occlusione intestinale parziale da arresto di
rotazione a 180° con cieco sottoepatico
Letizia
2 mesi
Bimba adottata
1 mese
alvo stitico trattato con sondaggio rettale
2 mesi
crisi di pianto con stato soporoso e pallore
Ingresso al DEA
Eco addome
c.g. discrete, cute marezzata
stato soporoso ma risvegliabile
addome teso, trattabile,
apparentemente dolente alla
palpazione profonda
meteorismo diffuso e
contenuto acquoso delle anse
Consulenza chirurgica
si consiglia clisma opaco
urgente
Letizia
2 mesi
Rx clisma opaco
colon trasverso e ascendente di
calibro aumentato in rapporto a
distensione gassosa, colon
ascendente medializzato e
anteriorizzato in rapporto a
rotazione incompleta
Successivamente la bimba sta meglio, si alimenta
volentieri.
Viene dimessa con controllo ambulatoriale fissato
MA ALLORA TUTTI I DOLORI
ADDOMINALI FINISCONO IN
SALA OPERATORIA?!
NO !
Veronica 11 anni
Anamnesi negativa
APP: 2 giorni fa dolore addominale di tipo continuo in sede non
specificata; il dolore si è poi localizzato il fossa iliaca destra
aumentando d’intensità; contemporaneamente una scarica di
feci semiliquide. Dalla sera precedente il ricovero t° elevata.
E.O.; c.g discrete; T° 38,9°C. Torace libero. Addome trattabile.
Giordano +++ a destra.
Esami in urgenza: GB 9900
N 77%
GR 4370000 Hb 13 g%
VES 30
PRC 6,9 mg%
Es. urine: nitriti +++ leucociti +++
urotube positivo
Terapia: ceftazidime e.v x 3 con reidratazione e. v.
Dario 4 1/2 anni entra al DEA alle 23,30
1
Anamnesi negativa
APP: febbre da qualche ora ( t° 39,6°C ) con dolori addominali
crampiformi, con nausea, senza vomito.
Alvo regolare (ultima defecazione ore 18,30)
E.O.: addome trattabile ma dolente e dolorabile in tutti i quadranti.
Mc Burney +--- Blumberg +--- Giordano ----
Esami in urgenza:
GB 19400 N 91,2%
GR 4.720.000 HB 13,3 g%
VES 22
PRC 1,1 mg%
Consulenza pediatrica: c.g. discrete, colorito rosa-pallido.
Al torace ronche alla base sinistra,
respiro appoggiato. Addome teso,
scarsamente trattabile alla palpazione
2
Dario 4 1/2 anni
Al mattino successivo: t° 39°C, riposo agitato; persiste dolorabilità
diffusa addominale anche se meno rispetto alla sera precedente.
Si richiede esami di controllo e Rx torace
Esami di controllo:
GB 28.800
N 90,1%
GR 4.550.000 Hb 13,1% g%
VES 25
PRC 11,8 mg%
Rx torace: polmonite in campo medio sinistro
Terapia: ceftazidime e.v in 3 somministrazioni
Evoluzione: dopo 36 ore dall’ingresso ancora respiro appoggiato.
FR 60/min. < MV alla base sinistra con presenza di
soffio bronchiale e rantoli fini in campo medio sinistro.
Qualche colpo di tosse catarrale.
FRANCESCA
età 20 mesi
21 Giugno ore 10.30
Francesca giunge al Pronto Soccorso Chirurgico,
inviata da un altro ospedale, per addome acuto
Dalla relazione di accompagnamento si evince che
la bambina era stata ricoverata 2 giorni prima per
febbre elevata da 7 giorni, eruzione maculo papulosa
diffusa, gengivo-stomatite erpetica
Durante il ricovero Francesca continua ad avere febbre
ed è molto sofferente e irritabile
La sera del 20 Giugno viene rilevata la presenza
di addome globoso e compaiono alcune petecchie agli
arti inferiori
Gli esami ematochimici evidenziano un netto aumento degli
indici di flogosi, ipertransaminasemia, diselettrolitemia,
alterazione della coagulazione
(PT , PTT allungato, D-dimeri , piastrinopenia);
l’ecografia addome mostra la presenza di
versamento libero in peritoneo
All’arrivo al Pronto Soccorso Francesca si presenta in
condizioni generali mediocri, febbrile, pallida, con labbra
secche, fissurate e con presenza di lesioni
vescicolose e di piccole ulcere sulla mucosa orale.
La bambina è molto sofferente ed irritabile e sono
presenti petecchie diffuse agli arti e al tronco e
un’eruzione micropapulosa al tronco.
L’addome è globoso e scarsamente trattabile.
21 Giugno ore 12.00
Francesca viene portata in sala operatoria
Laparatomia mediana sopra e sottombelicale
All’apertura del peritoneo si reperta abbondante
secrezione sierosa, giallastra. Appendice indenne.
Presenza di idrope della colecisti con trasudazione.
Appendicectomia e asportazione di diverticolo di Meckel.
Detensione del cavo peritoneale e applicazione di tubo di
drenaggio sulla linea paramediana dx e sottoepatica.
i chirurghi concludono …
….ADDOME ACUTO “MEDICO”
Francesca viene trasferita in rianimazione
Viene chiamato il pediatra che sulla base della storia
clinica e dei dati laboratoristici
Eruzione
maculo-papulosa
Febbre elevata
da 10 gg
Idrope della
colecisti
cheilite
Aumento degli
indici di flogosi
ipotizza che Francesca possa essere affetta da …….
MALATTIA DI KAWASAKI
Il 23 Giugno viene pertanto effettuata
infusione di gammaglobuline (2 gr/kg)
Le condizioni cliniche di Francesca migliorano rapidamente
Il 29 Giugno compare disepitelizzazione delle dita delle mani
(in sede periungueale) e successivamente di quelle dei piedi
Si osserva un progressivo incremento delle piastrine
(fino a 587.000/mm3)
I controlli ecocardiografici risultano sempre nella norma
Il 10 Luglio Francesca viene dimessa con la diagnosi di:
KAWASAKI INCOMPLETO AD ESORDIO ATIPICO
Tommaso 3 1/2 anni entra alle ore 15 del 31/3
1
Anamnesi: scarso accrescimento;
riferita allergia a latte e derivati
APP: Il 26/3 dolori addominali periombelicali con feci normali; non
evacuazione per 2 giorni e il 29/3, dopo microclisma, emissione
di feci “scure”. Il 27/3 2 episodi di vomito in rapporto a colpi
di tosse (somministrato Peridon e Biochetasi). Oggi , dopo la
somministrazione di Peridon supposte emissione di feci poltacee
molto scure. Da qualche ora dolori agli arti inferiori con
deambulazione incerta.
E.O.: C.g. mediocri. Apiressia. Colorito pallido, aspetto sofferente.
Faringe iperemico, tosse catarrale, respiro aspro al torace.
Addome palpabile, con dolorabilità diffusa.
A livello cutaneo si notano rare petecchie agli arti inferiori,
altre più raggruppate in regione glutea. Sembra di apprezzare
sfumatura ecchimotica al malleolo sinistro. Dolorabilità alla
palpazione e mobilizzazione passiva delle caviglie. Il bambino
si rifiuta di camminare.
Tommaso 3 1/2 anni
2
Esami ematici: GB 17000
N 67,3% L 20,5% M 7,7%
GR 4850000 Hb 13,6 g%
PTL 491000
VES 5
PCR 1,73 mg%
creatinina 0,5 mg%
Na 129 mEq/l K 3,3 mEq/l Cl 92 mEq/l
AP 100%
PTT 28’’ fibrinogeno 349 mg%
Esame urine: negativo
Esplorazione rettale con sonda: emissione di feci scure collose :
Ecografia addome: negativa
Il 1/4 comparsa di nuovi elementi purpurici a livello degli arti
inferiori di dimensioni più ampie e in parte confluenti. Persistono
dolori articolari in particolare ginocchia e caviglie. Il ginocchio
sinistro appare più tumefatto del destro e lievemente più caldo;
tumefazione anche al dorso dei piedi. Persistono dolori addominali,
alvo chiuso. Un episodio di vomito con tracce ematiche dopo colpo
di tosse.
Quadro tipico di Sindrome di Schonlein-Henoch
con manifestazioni sistemiche.
DANIELA
età 2 aa e 5/12
La sera del 20 Luglio Daniela giunge al P.S. chirurgico
inviata da un altro ospedale per addome acuto
Dalla storia emergeva che da 3 giorni
la bambina presentava diarrea e vomito
e per questo era stata ricoverata.
Durante il ricovero le condizioni generali della bambina
erano progressivamente peggiorate
nonostante la terapia reidratante
ed era comparsa marcata distensione addominale
All’ingresso la bambina è in condizioni generali mediocri,
pallida, sofferente, febbrile, disidratata.
L’addome è marcatamente globoso e scarsamente trattabile
Gli esami ematochimici mostrano la presenza di
anemia (Hb = 8,3 gr/dl) e
di ipoprotidemia (PT = 4,6 gr/dl).
Nella norma creatinina, azotemia, elettroliti, transaminasi.
La RX diretta addome mostra un colon assai disteso dalla
presenza di abbondante contenuto fecale soprattutto
nel colon ascendente e nel discendente.
Il trasverso si mostra anch’esso assai disteso da aria e con
calibro sensibilmente superiore alla norma.
Assenza di feci e gas nel retto.
In ortostatismo non si rilevano livelli idroaerei significativi.
I reperti descritti fanno sospettare la presenza di
un megacolon.
La mattina del 21 Luglio
Daniela sta sempre peggio
Viene ripetuta la Rx diretta addome che evidenzia
un ulteriore distensione gassosa delle anse intestinali
associato ad abbondante presenza di feci.
Assenza di gas e feci nel retto.
Nella proiezione eseguita in ortostatismo
si rilevano diversi livelli idroaerei.
i chirurghi decidono di effettuare una
laparotomia esplorativa
… ma …
…mentre si sta preparando il trasferimento in Chirurgia
un medico riconosce la mamma della bambina
e si ricorda che ...
…7 anni prima….
una sorella di Daniela era morta, all’età di 3 aa,
per una sospetta malattia metabolica
caratterizzata da
ritardo psicomotorio, neuropatia periferica
ipotonia e ipotrofia muscolare
e soprattutto da ricorrenti episodi di vomito
e di diarrea con pseudo-ileo
Viene pertanto ipotizzato che
il megacolon presentato da Daniela
sia la manifestazione di
una malattia metabolica
IACOPO
età 5 aa e 7/12
il 10 Giugno 2001
Iacopo cade dalla bicicletta urtando
violentemente il manubrio della bicicletta contro l’addome
Subito dopo l’incidente il bambino
ha 3 episodi di vomito alimentare
Viene quindi portato al DEA dove esegue:
esami ematici che risultano globalmente nella norma eccetto
l’amilasi che risulta marcatamente aumentata (= 1580 UI/L)
ecografia addome che risulta nella norma
Il bambino viene comunque ricoverato
per sospetta pancreatite
Viene quindi sospesa l’alimentazione per os,
iniziata nutrizione parenterale totale
e effettuata terapia con somatostatina per via E.V.
con progressivo miglioramento delle condizioni generali
e normalizzazione dell’amilasi
L’ecografia addome effettuata in IV giornata mostra
un’alterazione dell’ecostruttura pancreatica
con aumento dei diametri del viscere
L’ecografia addome effettuata in XII giornata mostra
un pancreas ingrandito, tumefatto,
ipoecogeno sia a livello del corpo che della coda
e la presenza di due formazioni cistiche
(pseudocisti post traumatiche).
E’ inoltre presente una sottile falda liquida peripancreatica
L’ecografia addome effettuata in XXIII giornata mostra
una riduzione della tumefazione pancreatica e delle
formazioni cistiche e un riassorbimento della falda liquida
La TC addome con m.d.c. effettuata in XXXa giornata
mostra un pancreas tumefatto e leggermente disomogeneo
a carico delle porzioni distali del corpo e a carico della coda
nelle diverse fasi contrastografiche.
Dopo la somministrazione di m.d.c. non si rilevano
impregnazioni patologiche a carico del pancreas
Iacopo viene dimesso in XXXIa giornata con la diagnosi di
PANCREATITE POST TRAUMATICA
Al controllo in DH effettuato 3 mesi dopo
il bambino è in ottima salute.
Gli esami ematochimici sono perfettamente normali
e all’ecogragia addome il pancreas risulta regolare
per morfologia, ecostruttura e dimensioni.