ambulatorio a gestione integrata per lo scompenso

PROGETTO DI
MODERNIZZAZIONE NOA
CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO
Pia Venturoli - Mauro Pancaldi
Azienda USL Ferrara
PDA
PUNTO DI ACCOGLIENZA
PAC/PAF
PERCORSI ASSISTENZIALI COMPLESSI
PERCORSI ASSISTENZIALI FACILITATI
•
•
•
•
•
•
PERCORSO ORL
PERCORSO DERMATOLOGICO
PERCORSO GLAUCOMA
PERCORSO PER DIABETE
PERCORSO CARDIOLOGICO
…
INTEGRAZIONE FRA
PDA E AMBULATORIO SCOMPENSO
Infermiere Care
manager
GESTIONE
PDA
GESTIONE
PAZIENTE
SCOMPENSO
CARDIACO
AMBULATORIO A GESTIONE INTEGRATA
PER LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Flow chart scompenso
ARRUOLAMENTO PAZIENTI
VALUTAZIONE
MULTIPROFESSIONALE
PIANIFICAZIONE OBIETTIVI
CLINICO ASSISTENZIALI
CONDIVISIONE REFERTI E
OBIETTIVI
FOLLOW UP TELEFONICI E
AMBULATORIALI
CLASSIFICAZIONE NYHA
1
2
3
4
Classe I: Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca
astenia, dispnea ne’ palpitazioni.
Classe II: Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo,
ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea,
palpitazioni o angina.
Classe III: Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo,
ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano
sintomi.
Classe IV: Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi:
sintomi di SC sono presenti anche a riposo, con aumento dei
disturbi ad ogni minima attività.
Guidelines for the Evaluation and
Management of Chronic Heart Failure in
the Adult
Stadio A
Rischio elevato di scompenso senza sintomi
di scompenso o cardiopatie strutturali
Ad esempio, pazienti con: ipertensione / aterosclerosi / diabete / obesità / sindromi
metaboliche oppure Pazienti che utilizzano cardiotossine o con storia familiare di
cardiomiopatie
MMG:
Identificazione dei pazienti con fattori di rischio o situazioni
cliniche particolari (e.g. screening ipertesi, dislipidemici,
obesi, sedentari)
Controllo non farmacologico dei fattori di rischio (e.g.
promozione attività fisica, controllo ponderale, consumo
alcol)
Impostazione e titolazione della terapia farmacologica
personalizzata per il singolo paziente
Follow up clinico e strumentale
Infermieri:
Educazione sanitaria di gruppo per il paziente e i suoi
familiari, in particolare orientata alla promozione di corretti
stili di vita, alimentazione ed all’aderenza della
prescrizione terapeutica farmacologia e non
farmacologica.
Specialista:
Consulenza per i pazienti con problematiche non
adeguatamente controllate dagli interventi di primo livello
RACCOMANDAZIONI
Consulenza per screening ecocardiografico
in particolari categorie di pazienti.
In particolare in caso di:
- assunzione prolungata di farmaci cardiotossici
ad ogni ciclo di chemioterapia
- familiarità per cardiomiopatia ogni 3-5 anni
- ipertensione e/o diabete e/o insufficienza
renale cronica con segni di danno d’organo
cardiaco (es. soffi o ECG alterato) o
extracardiaco (e.g. arteriopatia) secondo giudizio
medico specialistico
Stadio B
Cardiopatia strutturale senza segni o
sintomi di scompenso
Ad esempio, pazienti con: pregresso IMA / rimodellamento VSX da qualsiasi causa inclusa
ipertrofia del ventricolo sinistro e bassa frazione di eiezione / patologia valvolare asintomatica /
cardiomiopatie
MMG:
Identificazione dei pazienti nello stadio B
Impostazione e adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo paziente
Follow up clinico e strumentale personalizzato in base alle caratteristiche cliniche del singolo paziente, in accordo con lo specialista
Trasmissione dei nominativi presso l’archivio informatizzato
Specialisti:
Conferma diagnostica/terapeutica della cardiopatia strutturale e impostazione del follow up clinico e strumentale, in accordo con il MMG
Consulenza per problematiche non adeguatamente controllate dagli interventi di primo livello
Indicazione al ricovero per
screening delle cause del danno miocardio
valutazione di eventuali indicazioni a strategie non farmacologiche (rivascolarizzazione miocardica, correzione valvulopatie, impianto
di device)
Infermieri:
Educazione terapeutica e counseling di gruppo del paziente e dei suoi familiari, in particolare educazione all’aderenza del paziente alla
prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita e alla corretta alimentazione
Educazione del paziente all’autocontrollo dei parametri di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo)
Valutazione periodica dei parametri clinico-assistenziali (es. pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo)
Segnalazione al MMG dei pazienti con problematiche rilevanti e collaborazione per la gestione diagnostico-terapeutica
Apertura ed aggiornamento della cartella clinica integrata
Raccomandazioni:
Nei pazienti con ridotta frazione di eiezione, la terapia farmacologia deve prevedere la titolazione del betabloccanti e dell’ACEinibitore (o ARB) se non controindicati
Nei pazienti con recente infarto miocardico e/o malattia valvolare di rilievo emodinamico eseguire periodicamente:
- Visita di controllo MMG, (almeno 2 volte anno)
- Screening ecocardiografico per la disfunzione ventricolare asintomatica (almeno ogni 2 anni)
Stadio C
Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi
di scompenso
Per esempio, pazienti con: cardiopatia strutturale conosciuta e
dispnea/spossatezza, ridotta tolleranza allo sforzo esercizi fisici
MMG:
Valutazione clinico-anamnestica e richiesta di esami strumentali/laboratoristici di I livello in presenza di segni e sintomi di scompenso cardiaco
Richiesta di consulenza specialistica per conferma diagnostica, identificazione etiologica, stratificazione prognostica, impostazione terapeutica
Richiesta di ricovero ospedaliero quando indicato
Attivazione del percorso di gestione integrata e trasmissione dei nominativi dei pazienti presso l’archivio informatizzato
Impostazione e/o adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo paziente
Follow-up clinico e strumentale personalizzato in collaborazione con lo specialista
Diagnosi precoce dell’aggravamento delle condizioni di scompenso cardiaco con individuazione dei fattori precipitanti
Specialisti:
Valutazione clinico-anamnestica, strumentale (ecocardiografia) e laboratoristica per conferma/esclusione della diagnosi di scompenso
Identificazione dell’eziologia, dei fattori favorenti/precipitanti e stratificazione prognostica
Impostazione personalizzata e/o adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo paziente
Follow-up clinico e strumentale personalizzato in collaborazione con MMG
Programmazione di procedure terapeutiche non farmacologiche (CRT-P, CRT-D)
Intervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla terapia o per comparsa di complicanze
Infermieri:
Educazione sanitaria individuale del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell’aderenza e persistenza del paziente alla
prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita e alla corretta alimentazione
Valutazione periodica dei parametri (ad esempio, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo)
Monitoraggio del paziente tramite:
Contatto telefonico periodico (da semestrale a settimanale) per informazioni sull’assunzione dei farmaci, sulla sintomatologia
soggettiva del paziente, sulla capacità di svolgere le attività quotidiane, modificazioni della qualità del riposo notturno, modificazioni del
peso corporeo, comparsa di malattie intercorrenti
Controllo ambulatoriale (da semestrale a mensile) o domiciliare periodico (da mensile a settimanale) per il rilievo dei parametri
completati dal giudizio dello specialista/MMG sulle condizioni del paziente
Punto di riferimento per il paziente a fronte del peggioramento del paziente o del mancato rispetto dei parametri
Stadio D
Scompenso refrattario con necessità di interventi specialistici
Pazienti con: Evidenti sintomi anche in fase di riposo nonostante terapia medica
massima (es. pazienti con frequenti ricoveri o che non possono essere dimessi senza
interventi specialistici)
MMG:
Richiesta di ricovero ospedaliero quando indicato
Adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo paziente
Follow-up clinico e strumentale in base alle caratteristiche cliniche del singolo paziente, in accordo con lo specialista
Diagnosi precoce dell’aggravamento delle condizioni di scompenso cardiaco con individuazione dei fattori precipitanti
Valutazione e controllo delle comorbidità
Attivazione del servizio di assistenza domiciliare integrata ed accessi al domicilio del paziente
Specialisti:
Richiesta di ricovero ospedaliero quando indicato
Riconoscimento dell’aggravamento delle condizioni di scompenso cardiaco con individuazione dei fattori precipitanti
Adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo paziente
Follow-up clinico e strumentale in base alle caratteristiche cliniche del singolo paziente, in accordo con MMG
Intervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla terapia o per comparsa di complicanze
Indicazione alla CRT/ICD
Indicazione alla ultrafiltrazione
Infermieri:
Educazione sanitaria individuale del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell’aderenza e persistenza del paziente alla
prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita e alla corretta alimentazione
Valutazione periodica dei parametri (ad esempio, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo)
Contatto telefonico periodico (da semestrale a settimanale) per informazioni sull’assunzione dei farmaci, sulla sintomatologia soggettiva del
paziente, sulla capacità di svolgere le attività quotidiane, modificazioni della qualità del riposo notturno, modificazioni del peso corporeo,
comparsa di malattie intercorrenti
Controllo ambulatoriale (da semestrale a mensile) o domiciliare periodico (da mensile a settimanale) per il rilievo dei parametri completati dal
giudizio dello specialista/MMG sulle condizioni del paziente
Interventi infermieristici sui sintomi correlati sulla base del piano assistenziale personalizzato
Cartella cartacea
PAZIENTI CHE HANNO EFFETTUATO IL PRIMO
ACCERTAMENTO
MEDICO - INFERMIERISTICO
140 PAZIENTI
PERIODO: 24.02.2011 – 24.02.2012
(12 MESI)
FOLLOW UP
186
FOLLOW UP TELEFONICI SVOLTI
90 PAZIENTI
PAZIENTI A CUI E’ STATO EFFETTUATO UN
ACCERTAMENTO (COUNSELLING)
AMBULATORIALE INFERMIERISTICO
80
PAZIENTI
ASPETTI AFFRONTATI NEI COUNSELLING
AMBULATORIALI
80 PAZIENTI
COUNSELLING
COUNSELLING PER ASPETTI DIETETICI
67
COUNSELLING PER RILIEVO PARAMETRI
VITALI
34
COUNSELLING PER FUMO
8
COUNSELLING PER SVOLGERE ATTIVITA'
FISICA
66
COUNSELLING PER AUTOCONTROLLO PESO
44
COUNSELLING PER CORRETTI STILI DI VITA
DELLA PATOLOGIA CARDIACA
16
COUNSELLING PER CORRETTA
AUTOGESTIONE DELLA PATOLOGIA
CARDIACA
5
INVIO ACCERTAMENTO INF.CO IN
MODALITÀ “SOLE”
108 SCHEDE
INFERMIERISTICHE
INVIATE
Scheda
Accertamento Infermieristico
informatizzata
Invio on line al MMg
di ogni paziente
attraverso la rete
“SOLE”
ASPETTI MIGLIORATI A SEGUITO DEI FOLLOW
UP E COUNSELLING AMBULATORIALI
25 Pazienti hanno appreso l'autorilievo dei parametri vitali e controllano
con regolarità i propri valori.
6 Pazienti hanno migliorato gli aspetti dietetici suggeriti.
2 pazienti hanno diminuito notevolmente il consumo di sigarette.
2 Pazienti hanno ridotto notevolmente il consumo di alcol.
22 Pazienti svolgono una maggior attività fisica.
17 Pazienti controllano il proprio peso corsporeo con regolarità.
3 Pazienti hanno migliorato l'aderenza alla terapia prescritta.
3 Pazienti hanno ridotto gli edemi declivi.
RICOVERI OSPEDALIERI DEI PAZIENTI PRESI IN
CARICO
PER DRG SCOMPENSO CORRELATI
2010
PRIMO
SEMESTRE
2011
POST
ARRUOLAMENTO
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 1
RICOVERO
17
14
4
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 2
RICOVERI
11
2
0
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 3
RICOVERI
1
2
0
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO OLTRE 3
RICOVERI
1
0
0
30
18
4
TOTALE
ACCESSI IN PS DEI PAZIENTI PRESI IN CARICO PER
PROBLEMATICHE CARDIACHE
2010
2011
POST
ARRUOLAMENTO
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 1
ACCESSO IN PS
26
21
12
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 2
ACCESSI IN PS
4
6
2
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 3
ACCESSI IN PS
1
4
1
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO OLTRE 3
ACCESSI IN PS
2
1
0
TOTALE
33
32
15
IMPLEMENTAZIONI FUTURE…
INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE
IMPLEMENTAZIONI FUTURE…
SUPPORTO CON ALTRI PERCORSI
DIETISTA
CENTRO STUDI BIOMEDICI
APPLICATI ALLO SPORT
IMPLEMENTAZIONI FUTURE…
ULTERIORI COUNSELLING CON GRUPPI DI PAZIENTI
IMPLEMENTAZIONI FUTURE…
POOL INFERMIERISTICO CON FORMAZIONE SPECIFICA
IMPLEMENTAZIONI FUTURE…
PERCORSI FORMATIVI PER FAVORIRE L’INTEGRAZIONE
FRA I DIVERSI PROFESSIONISTI COINVOLTI E LA
VALORIZZAZIONE DELLA PROFESSIONE
INFERMIERISTICA
Alcune esperienze
“significative”
Mauro Pancaldi