stato di grande male

Università degli Studi di Catania
Corso di laurea in Medicina e Chirurgia
Corso integrato di
Emergenze Medico Chirurgiche
“Anestesiologia e Rianimazione”
Prof. M. ASTUTO
IL PAZIENTE
IN STATO CONVULSIVO
Un attività elettrica cerebrale irregolare
causa contrazioni muscolari improvvise e
non controllate
CONVULSIONI
Le convulsioni possono essere
riscontrate in caso di:








Epilessia (stato di grande male)
Ictus
Lesione cerebrale
Febbre alta
Infezione
Morbillo, orecchioni e, altre malattie
infantili
Crisi ipoglicemica
Cause non note
Un attacco convulsivo ha tre
fasi:

Fase tonica

Fase clonica

Fase di ripristino
Fase tonica
Corpo rigido
 Arresto respiratorio
 Rilasciamento degli sfinteri
 Il paziente può mordersi la lingua

Durata intorno ai 30 secondi
Fase clonica
Contrazioni muscolari violente
 Mucose cianotiche
 Presenza di bava e schiuma dalla
bocca

Durata intorno a 2 minuti
Fase di ripristino

Ripresa della coscienza (stato
confusionale)

Assenza di coscienza per parecchie
ore
Terapia d’urgenza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Adagiare il paziente sul pavimento
Allentare gli abiti stretti
Proteggere il paziente da eventuali
traumi
Se necessario erogare ossigeno
Controllare i segni vitali
Trasportarlo in ospedale
Le crisi convulsive
persistenti o ripetitive
rappresentano una
frequente urgenza medica
sia nei bambini, sia negli
adulti, e nella maggior
parte dei casi impongono
la terapia intensiva.
Lo Stato di Male Epilettico
è definito come una
condizione in cui l’attività
epilettica persiste per 30
minuti o più
Il trattamento d’urgenza è richiesto
solo se.
 Si è verificato un trauma,
Le scosse convulsive continuano per
più di 10 minuti o più del consueto
per quel singolo paziente
Il paziente non riprende
rapidamente conoscenza,
Ricominciano rapidamente le crisi
Il trattamento dello Stato
Epilettico mira a controllare le
crisi e a sostenere le funzioni
vitali del paziente.
Tutti gli attacchi di SE o seriali
vanno considerati vere urgenze
MODIFICAZIONI
FISIOLOGICHE, METABOLICHE E
CEREBRALI DURANTE LE CRISI
CONVULSIVE PROLUNGATE
Cambiamenti fisiologici nello stato
epilettico
 FASE
 FASE
1 (fase di compenso)
2 (fase di scompenso) dopo 30-60
minuti di crisi continue
FISIOLOGIA
SISTEMICA
CONVULSIONI
PER < 30 M’
CONVULSIONI
PER > 30 M’
FORME
REFRATTARIE
(ORE)
pressione arteriosa
aumentata
diminuitaa
ipotensione
ossigeno arterioso
diminuito
diminuito
ipossiemia
CO2 arterioso
aumentato
variabile
ipercapnia
liquidi polmonari
aumentati
aumentati
Edema
polmonare
attività autonomica
aumentata
aumentata
aritmie
temperatura
aumentata
aumentata
Febbre-iperpires
da RC Tasker 1998, modificata
Modificazioni
metaboliche
Covulsioni per<30
min
Covulsioni per>30
min
Forme refrattarie
(ore)
pH
diminuito
variabile
acidosi
-lattato
aumentato
aumentato
acidosi lattica
-glucosio
aumentato
normale o
aumentato
ipoglicemia
-potassio
aumentato o
normale
aumentato
iperpotassiemia
creatin fosfochinasi
normale
aumentata
insufficienza renale
convulsioni per
<30 min
convulsioni
per>30 min
Forme refrattarie
(ore)
flusso ematico
cerebrale
aumentato del
900%
Aumentato del
200%
edema
cerebrale
-consumo di O
cerebrale
Aumentato
del 300%
Aumentato
Del 300%
ischemia
cerebrale
-situazione di
energia
cerebrale
compensata
caduta
Deficit,
ischemia
CENTRALE
Terapia di sostegno
 Assistenza
cardio respiratoria
 Controllo della temperatura
 Stabilizzazione metabolica
 Prevenzione e terapia dell’edema
cerebrale
 Farmaci anticonvulsivani
Assicurare le funzioni cardio-respiratorie
Mantenere pervie le vie aere
Somministrare o2
Monitorare il paziente con
Saturimetro ed ECG
Eseguire prelievo per glicemia
calcemia ed EGA
Incannulare una vena e iniziare fluido terapia
Somministrare.
• Tiamina 100 mg
• Glucosio: 2-4 ml/Kg al 25% nel bambino
50 ml al50% nell’adulto
Correggere le anomalie metaboliche
Iniziare trattamento farmacologico
Stadio precoce dello stato di
male
LORAZEPAM : 0,1 mg/kg e.v.
max 4 mg bambini, 8 mg adulti
MIDAZOLAM: 0.1-0.3 mg/Kg e.v
10 mg per os
DIAZEPAM: 10-20 mg e.v.o e.r.
0.2-0.3 mg/Kg bei bambini
Se dopo 30 min. lo SE continua………………..
Stadio stabilizzato di SE
FENOBARBITAL: 10 mg/kg e.v ad una
velocità di 100 mg/h
oppure
 FENITOINA: 15 mg/Kg infusione ad
una velocità di 50 mg/h
oppure
 FOSFOFENTOINA: 15/Kg infusione ad
una velocità di 100 mg/h
Se dopo 30-60 min. lo SE continua………
………………Chiamare in
U.T.I. per un posto
letto…….
…….Per
trattamento
farmacologico
e monitoraggio intensivo……
Stadio refrattario dello stato di
male
Anestesia Generale (entro 1-2 h) con:
PROPOFOL 2 mg/Kg in bolo e.v., seguito da infusione continua di
5-10 mg/Kg/h all’inizio da ridurre a 1-3 mg/Kg/h
•Quando le crisi sono state controllate per 12 h, i dosaggi dei
farmaci devono essere ridotti lentamente in 12 h
Oppure
TIOPENTALE 100-250 mg in bolo e.v. in 20 sec
Con ulteriori boli di 50 mg ogni 2-3 min fino al controllo delle crisi
Seguiti da infusione continua 3-5 mg/kg/h per mantenere un pattern di
burst-suppression sull’EEG.
Deve essere sospeso 12 h dopo l’ultima crisi
Il monitoraggio intensivo comprende:
 Pressione Arteriosa
Capnografia
Ossimetria
Pressione Venosa Centrale
Monitoraggio neurofisiologico (E.E.G.)
PIC (Pressione intracranica)
Fallimento della risposta al trattamento
Trattamento farmacologico
inadeguato
Errore diagnostico
Fattori medici aggiuntivi
Trattamento farmacologico
inadeguato
Insufficiente terapia
farmacologica d’urgenza
Mancato inizio o interruzione
della terapia farmacologica di
mantenimento in concomitanza
con la terapia d’urgenza
Errore diagnostico
E’ costituito dalla mancata diagnosi
di un pseudostato di male, che nella
pratica specialistica, è più comune
del vero stato di male epilettico
Fattori medici aggiuntivi
Complicanze mediche che
possono esacerbare le crisi
Errore nel trattamento o
nell’identificazione della causa
sottostante
Complicanze mediche nello SE
Cerebrali
Danno cerebrale ipossico/metabolico
o indotto dalla crisi
Edema cerebrale
Emorragia e infarto cerebrale
Trombosi venosa profonda
Complicanze mediche nello SE
Cardiorespiratorie e autonomiche
Ipotensione
Ipertensione
Insufficienza cardiaca, arresto cardiaco,
shock cardiogeno
Insufficienza Respiratoria
Iperpiressia
Sudorazione,ipersecrezione, ostruzione
tracheobronchiale
Ischemia periferica
Complicanze mediche nello SE
Metaboliche e sistemiche
Disidratazione
Disturbi elettrolitici
Insufficienza renale acuta
Insufficienza epatica acuta
Pancreatite acuta
Complicanze mediche nello SE
Altre
CID/MOF
Rabdomiolisi
Fratture
Infezioni
Tromboflebite
Dati clinici e sperimentali
concorrono nella conclusione che la
mortalità e la morbilità, benchè
dipendenti all’eziologia, siano anche
correlati con la durata dello SE, il
chè sottolinea l’importanza di
mettere in atto ogni possibile
strategia per il suo tempestivo
controllo.