riflessioni_inmateria_di_geriatria

Riflessioni in tema di geriatria
Dott.ssa Renata Marinello
SCDU Geriatria
ASO S.Giovanni Battista Torino
Gli anziani nelle popolazioni
Esiste una grande variabilità
geografica nella quota di anziani nei
diversi Paesi
In molti Paesi sottosviluppati, la
percentuale di persone di età
maggiore o uguale a 65 anni supera
di poco il 5%.
Nel mondo occidentale, tra il 15% ed
il 20% degli abitanti è anziano
Italia
Proiezioni per i prossimi decenni
• Nel 2020, l’attesa di vita alla nascita potrebbe
aumentare di:
– circa 4 anni nei Paesi dell’Europa orientale
– circa 13 anni nell’Africa Sub-Sahariana
– circa 10 anni nei Paesi industrializzati
Gli anziani in Italia
65-69
%
>=70
%
>=65
%
Uomini
4.9
7.9
12.8
Donne
5.7
12.0
17.7
Tutti
5.3
10.0
15.3
Speranza di vita alla nascita
1900
1950
1999
Uomini
Donne
Uomini
Donne
Uomini
Donne
ITALIA
44,2
44,8
64,3
67,9
75,8
82
U.S.
47,9
50,7
65,6
71,2
73,9
79,4
ISTAT e U.S. Bureau Census
Speranza di vita a 65 anni
1900
1950
1999
Uomini
Donne
Uomini
Donne
Uomini
Donne
ITALIA
10,7
10,8
12,6
13,7
16,3
20,3
U.S.
11,5
12,2
12,7
15
16,1
19,1
ISTAT e U.S. Bureau Census
Speranza di vita e
speranza di vita in buona salute a
65 anni
25
20
20,3
16,3
15
Speranza di vita
10
Speranza di vita in
buona salute
5
3,5
4,2
0
Uomini
Donne
ISTAT 1999-2000
Definizione di anziano
Classi di età:
•
dai 65 ai 75 anni
senescenza graduale
•
dai 75 ai 90 anni
senescenza conclamata
•
oltre i 90 anni
longevi
Spesso il concetto di età anagrafica non corrisponde a
quello di età biologica
DEFINIZIONE DI ANZIANO
Cronologica: 65-75 “giovane vecchio”
76-85 “vecchio vecchio”
>85
“grande vecchio”
Biologica:
IL6, livelli di Hb
creatinina sierica
BMI, composizione
corporea
Clinico-funzionale: ADL, IADL
comorbidità
MMSE GDS
Chi è il paziente anziano?
Colui che presenta problemi di:
fragilità, di disabilità, comorbidità.
Dopo i 75 anni la morbilità, la
mortalità, i problemi sociali
aumentano rapidamente e gravano
sulla rete del sistema sanitario e
sociale.
Chi è il paziente anziano?
Colui che presenta problemi di:
fragilità, di disabilità, comorbidità.
Dopo i 75 anni la morbilità, la
mortalità, i problemi sociali
aumentano rapidamente e gravano
sulla rete del sistema sanitario e
sociale.
Aspetti dell’invecchiamento in grado
di condizionare l’efficacia degli atti
terapeutici
• Eterogeneità della popolazione anziana
• Riduzione della riserva funzionale
• Presentazione inusuale delle malattie
• La comorbilità
Riduzione della riserva
funzionale
Con l’invecchiamento si produce:
1. un declino graduale e progressivo della
riserva funzionale di organi e apparati
2. Una lenta e ridotta capacità di rispondere
ad eventi stressanti
La minore riserva funzionale riguarda:
• Il SNC
• L’apparato cardiovascolare
• L’apparato muscolo scheletrico
• Le vie urinarie
Aspetti dell’invecchiamento in grado di
condizionare l’efficacia degli atti
terapeutici
•
•
•
•
Eterogeneità della popolazione anziana
Riduzione della riserva funzionale
Presentazione inusuale delle malattie
La comorbilità
Aspetti dell’invecchiamento in grado di
condizionare l’efficacia degli atti
terapeutici
•
•
•
•
Eterogeneità della popolazione anziana
Riduzione della riserva funzionale
Presentazione inusuale delle malattie
La comorbilità
La comorbilita’
Coesistenza di diverse malattie
(mediamente nell’anziano sono 3.5)
che interferiscono tra loro aumentando
il rischio di disabilità e mortalità
• Identificare la patologia responsabile del quadro clinico
emergente
• Selezionare gli interventi terapeutici più utili a migliorare la
qualità della vita e a ridurre il rischio di perdita
dell’autosufficienza
LA FRAGILITA'
FRAGILITA'
La fragilità può essere definita come lo stato
fisiologico in cui sia presente una maggiore
vulnerabilità nei confronti degli agenti
stressanti, derivante dalla riduzione della
riserva funzionale e dalla loro sregolazione
Modificazioni fisiche favorenti
la fragilità
Sarcopenia e ridotta funzione delle fibre
muscolari
Osteopenia
Sregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisario,
del sistema imunitario e infiamatorio
L’accumulo del ridotto funzionamento di
diversi organi
Caratteristiche della fragilità
– Debolezza generalizzata
– Ridotta resistenza alla fatica
– Perdita di peso/malnutrizione
– Scarsa attività
– Paura di cadere e/o andatura incerta
– Età > 90 anni
– Episodi di delirium
– .....
Fragilità
Soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da
patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili,
in cui gli effetti dell'invecchiamento e delle malattie sono spesso
complicate da problematiche di tipo socio-economico
Condizione a rischio elevato di outcome avversi
Rapido deterioramento della salute e della funzione
Estremo consumo di risorse
Quale medicina per i
vecchi ?
La concretezza della realtà in un mondo
dominato dall’incertezza: come curare in
questo tempo?
Quali i riferimenti ?
•
•
•
•
La cultura clinica
Chi decide
Chi assiste
Chi paga
Se si mette al centro del dibattito
solo il fatto che diventiamo sempre
più vecchi come paese e che la
spettanza di vita anche in età
avanzata è sempre più lunga, e che
quindi il sistema di protezione
diviene sempre più costoso, non ci
restano grandi spazi per soluzioni
ispirate alla giustizia.
Using Clinical Guidelines Designed for Older Adults
with Diabetes mellitus and Complex Health Status
Durso SC, JAMA, 2006; 295 (16): 1935-40.
– Molte linee guida per il controllo delle principali patologie
riguardanti l'anziano sono focalizzate solo sulla malattia e non
forniscono indicazioni su come gestire le multiple patologie
coesistenti, comprese le sindromi geriatriche, così comuni
nell'anziano
– La gestione clinica del paziente complesso richiede una
valutazione attenta nell'applicazione delle “best medical
evidence”, combinata con il giudizio clinico costruito con le
specifiche informazioni relative alla situazione del paziente e alla
sua personale valutazione.
Unnecessary Drug Use in Frail Older People
at Hospital Discherge
Emily R. Hajjar et al
Conclusion: A high prevalence of unnecessary drug use
at discharge was found in frail hospitalised elderly
patients. Additional studies are needed to identify
predictors and prevalence of unnecessary drug use in
nonveteran populations so that interventions can be
designed to reduce the problem.
J Am Ger Soc 53: 1518 – 1523, 2005
“The only thing that protects elderly people
from their medicines is their inability to take
them as directed”.
“The main thing that puts elderly people at
risk from their medicines is their doctors’
inability to prescribe properly”.
(Age Ageing 2003;32:121-122)
Chi decide ?
Refusal of Care: Patients’ Well-being
and Physicians’ Ethical Obligations
“But Doctor, I Want to Go Home”
Joseph A. Carrese, MD, MPH
(JAMA 2006;296:691-695)
The AMA Principles of Medical
Ethics in 1980 (and most recently in
2001) stated that “A physician shall
respect the rights of patients…”
Among other rights, patients were
acknowledged to have the right of
self-determination. But does the
right of the patient to decide for
themselves extend to the right to
make a bad decision?
Chi assiste?
Il problema del rapporto con i caregiver,
il loro disorientamento, la loro angoscia,
le loro attese…
Quando concedere fiducia?
Quando decidere assieme?
Chi assisterà i vecchi: le soluzioni
tampone dell’immigrazione
Le “famigliari” (nuovo nome al posto
dell’orrido badanti) e la compliance
(alimentazione, idratazione, farmaci,
igiene). Il problema dell’interpretazione
dei sintomi da parte di chi gestisce
quotidianamente l’anziano.
Chi pagherà per i vecchi?
Un approccio “lowcost” all’assistenza
compromette anche il tempo dedicato alla
raccolta della storia personale e di malattia?
Risparmiamo punendo gli anziani che non
obbediscono alle leggi salutistiche dello Stato?
(New Engl J Med 355:756-758, 2006)
L’autonomia e la serenità
nell’approccio al paziente e nelle
decisioni può essere rivendicata solo
se disponiamo di un metodo.
Il dovere della conoscenza del paziente:
l’assessment multidimensionale come base di una
clinica attenta alla storia che caratterizza il
passato e segna il presente.
Un adeguato assessment ripetuto nel tempo
permette di comprendere i “punti critici”
della storia naturale e di predisporre
interventi mirati.
Il ruolo delle linee guida è fondamentale
anche in Geriatria ma è necessaria una
continua contestualizzazione nel singolo
caso (biologia, storia, ambiente).
La geriatria spinge all’innovazione tutta la
medicina: il ruolo della ricerca
sperimentale e teorica. D’altra parte,
nessuno può negare una condizione di
crisi che induce chi ha a cuore la cura dei
vecchi a ricercare nuove strade fuori
della demagogia o dell’”epidemiologia
negativa”.
QUALE MEDICINA PER IL
VECCHIO ?
Una medicina della prevenzione
Una medicina mirata ai fattori causali
Una medicina palliativa
Una medicina del counseling
La medicina di sempre, con un occhio nuovo!
Il sole dei vecchi
Il sole dei vecchi
è un sole stanco.
Trema come una stella
e non si fa vedere,
ma solca le acque d’argento
dei notturni favori.
E tu che hai le mani piene
d’amore per i vecchi
sappi che sono fanciulli
attenti al loro pudore
Alda Merini