Verifica metrica a domicilio 62 bis

Mod. 11
Verifica metrica a domicilio
Eseguita il,
N° 62 bis
Ispettore metrico
ALLA C.C.I.A.A. di Milano - UFFICIO METRICO
Utente
Via
Comune
Cod.Fisc.
Attività
Richiesta per:
N°
CAP
Prov.
Tel
N.REA
Verifica Prima
Verifica Periodica
a seguito ordine di aggiustamento
N°
del
Solo per gli ambulanti: Mercato_______________________________giorno________________
Mercato_______________________________giorno________________
Mercato_______________________________giorno________________
Mercato_______________________________giorno________________
Mercato_______________________________giorno________________
Orario d’apertura: mattino dalle ore_______alle ore_______- pomeriggio dalle ore_______ alle ore______
Dettaglio strumenti
1)
Descrizione
Matricola
Marca
Targa
2)
Descrizione
Matricola
Mod.
Portata
Marca
Targa
Mod.
Portata
Data
N
N
Firma (Leggibile)
Riservato fabbricanti - riparatori metrici
Matricola
Tipo riparazione o taratura eseguita.
N° e funzione dei bolli rimossi
Il fabbricante metrico
Dichiarazione ai sensi della C.M. 17/09/1997 n°552689/62.La ditta, dichiara ed assicura,che lo
strumento non ha subito modificazioni e che mantiene i requisiti originari dichiarati dal
fabbricante per l'ammissione a verificazione metrica.
Data
Firma (leggibile)
Pag.1
Segue dettaglio strumenti
3)
Descrizione
Matricola
Marca
Targa
N
Mod.
Portata
4)
Descrizione
N
Matricola
Marca
Mod.
Targa
Portata
5)
Descrizione
Matricola
Marca
Targa
N
Mod.
Portata
6)
Descrizione
N
Matricola
Marca
Mod.
Targa
Portata
7)
Descrizione
Matricola
Marca
Targa
N
Mod.
Portata
8)
Descrizione
N
Matricola
Marca
Mod.
Targa
Portata
9)
Descrizione
Matricola
Marca
Targa
N
Mod.
Portata
Pag.2
Mod. 11/A
Verifica metrica a domicilio
Eseguita il,
N° 62 bis
Ispettore metrico
ALLA C.C.I.A.A. di Milano - UFFICIO METRICO
Utente
Via
N°
Comune
Cod.Fisc.
Attività
Prov.
Tel
Fabbricante metrico
N.REA
Richiesta per:
Verifica Prima di strumenti come da distinta mod. 21
altro (specificare)……………………………………………………………………………………..
Strumenti………………………………………………………………………..
……….…………………………………………………………………………
Data
CAP
Firma (Leggibile)