Le vertigini-Smorgon - Azienda Ospedaliero

AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA
DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
Vertigo
MEDICINA D’URGENZA E ACCETTAZIONE
DIRETTORE DR. MELANDRI ROBERTO
DR.SSA SMORGON CRISTIANA
Vertigini
Il vaso di Pandora
Cause di vertigine
Ischemia o emorragia del tronco encefalico o
cerebellare
Neoplasie della fossa cranica posteriore
Infezioni (meningee o encefaliti-ascessi), labirintiti,
nevriti vestibolari
Intossicazioni da farmaci (CO)
Anemia acuta o cronica
Ipertensione arteriosa
Stenosi aortica
Cardiomiopatia
Aritmia
Ipossia
Ipoglicemia
Colpo di calore
PATOLOGIE PIU’ FREQUENTI IN PS GENERALE (471)
Dolore toracico
1760
Dolore addominale
1673
Aritmie cardiache
1240
Scompenso cardiaco
1161
Colica renale
1033
Sincope e pre sincope
988
Trauma cranico lieve
881
Broncopolmonite
780
Dermatite
730
Ictus ischemico
697
Disturbo di ansia
695
Otalgia
657
Cefalea
589
Anemia non specificata
521
Gastroenterite/colite
483
Bronchite acuta
415
Febbre di ndd
451
Epistassi
439
Ipertensione sintomatica
439
Vertigine periferica
425
Fratture costali
416
BPCO riacutizzata
402
Colica biliare
396
Contusione parete toracica
371
Ferita dita mano senza lesione tendinea 366
Lombalgia
341
Epistassi
333
TIA
326
Distorsione rachide cervicale
311
ACCESSI TOTALI IN 471
42547
Negli USA gli accessi al ED per vertigine e dizziness
superano i 4 milioni/aa e dal 4 al 6 % hanno una
sottostante causa cerebrovascolare
L’ammontare della spesa sanitaria per tale patologia è di 4
bilioni di dollari/aa
Il costo dei test diagnostici di neuroimaging è alla base di
questa spesa
Nel nostro PS l’accesso per vertigine è stato pari a 425
pazienti su 42.547 accessi del 2013, secondo le codifiche
per patologia alla dimissione
Laryngoscope, 123:2250-2253, 2013
Vertigo tour...
ambulatorio PS
visita ORL
visita neurologica
TC
e poi…..
Osservazione? Dimissione? Ricovero?
Tutto questo comporta lunghi tempi nella gestione del
malato, che spesso rimane sintomatico o viene dimesso
dopo una TC APPARENTEMENTE in sicurezza
VERTIGINE
Forma di allucinazione spaziale caratterizzata da una
erronea sensazione di spostamento della persona in
rapporto all’ambiente o dell’ambiente rispetto alla persona
Può essere causata:
o da una alterazione dei
segnali sensoriali provenienti
dall’apparato vestibolare, con
una disregolazione
asimmetrica (vertigo
periferica)
o da una alterata
processazione dei medesimi a
livello centrale (vertigo
centrale)
Main Categories of Dizziness
AMERICAN FAMILY PHISICIAN, August 2010
Impulsi afferenti
I canali semicircolari e il
vestibolo (labirinto)
formano il sistema
vestibolare periferico;
questi organi mandano
impulsi al sistema
vestibolare centrale,
localizzato nel midollo
allungato, cervelletto e
corteccia, attraverso VIII
n.c.
Gli impulsi efferenti,
attraverso il tratto
vestibolo-spinale, arrivano
ai muscoli periferici e
attraverso il fascicolo
longitudinale mediale al
III-IV e VI paio di n.c.
Postura
1 Informazione posizione capo nello
spazio
2 Controllo motilità oculare riflessa
3 Controllo tono posturale
antigravitario
1 Errata informazione di
movimento=vertigine
2 Errato controllo VOR=NY
spontaneo
3 Errato controllo del tono posturale
antigravitario=deviazioni
segmentario-toniche
IL PROBLEMA
patologia molto frequente (negli USA sono il motivo di 4
milioni di visite/aa presso il ED)
dal 4 al 6% hanno una sottostante causa cerebro-vascolare
(nel 90% casi sono lesioni ischemiche del circolo vertebrobasilare; le lesioni emorragiche difficilmente mimano una
vertigine benigna)
occorre una rapida ed accurata diagnosi di stroke per
prevenire complicazioni che, se misconosciute,
aumentano la mortalità di 8 volte per mancata trombolisi
o edema della fossa cranica posteriore o sviluppo di un
major stroke dopo un iniziale minor stroke
Paul, Simoni et al. Transient isolated brainstem symptoms preceding posterior circulation
stroke: a population based study. Lancet Neurol. 2013
IL PROBLEMA
identificare questi stroke del circolo posteriore è
difficile perché i sintomi sono spesso isolati e i segni di
significato neurologico sono spesso assenti
i test di neuroimaging utilizzati per lo screening di tali
lesioni hanno una bassa sensibilità, specialmente nelle
prime 48 ore: la TC cerebrale ha una sensibilità del
93% per l’esclusione di emorragie intracraniche, ma
dal 16 al 42% per le ischemie precoci; la RMN
cerebrale non è prontamente utilizzabile in un ED e
puo’ dare fino ad un 20% di falsi negativi nelle prime
24 ore
Hwang DY, Silva GS et al. Comparative sensitive of computed scan tomography vs
magnetic resonance imaging for detecting acute posterior fossa infarct. J EMERG MED
2012; 42:559-65
TAC/RMN
La linea rossa
identifica la
probabilità post
test in caso di
esame negativo
Neuroimaging
Dai dati della letteratura :
la sensibilità della TC è del
16% (con una specificità del
98%)
Assumendo una
probabilità clinica del 25%
per ischemia cerebellare
negli anziani, negli anziani
che si presentano con una
vertigine isolata, una TC
negativa comporta una
probabilità clinica post test
invariata (23%)
La RMN (DWI) sarebbe
l’opzione di scelta A 24h la
sensibilità sarebbe dell’80%
e la specificità del 97%.
La linea rossa
identifica la
probabilità post
test in caso di
esame negativo
Vertigini o Stroke?
Recenti evidenze suggeriscono che circa il 3-4% dei pazienti con SVA ha
un sottostante stroke e che l’associazione di perdita dell’udito deporrebbe
spesso proprio per una causa vascolare piu’ che virale di labirintite.
In uno studio di popolazione, su 1600 pazienti che si erano presentati in
DEA, al 3,2% venne diagnosticato uno TIA, ma di questi, solo allo 0,7% di
quelli che si erano presentati solo per vertigine
E’ possibile una stratificazione del rischio di stroke in questo gruppo
di pazienti?
Un tentativo è stato effettuato con l’ABCD2 (age, blood pressure, clinical
features, duration of sympoms, diabetes). Solo l’1% dei pazienti con
punteggio<3 presentava un disturbo cerebrovascolare; l’incidenza
aumentava progressivamente fino al 27% per uno score>6 (ABCD2))
Anche questo studio conferma le stime sull’incidenza di stroke (pari al 3% dei
casi) e di TIA (1%)
Kerber Ka et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imabalace in ED: a populationbased study Stroke 2006
ABCD2 score
The Lancet 2007
Come fare?
Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96. doi:
10.1111/acem.12223.
Un
recente
studio retrospettivo
et al.
avrebbe
HINTS
outperforms
ABCD2 to(Navi
screen
forStroke
stroke2012)
in acute
proposto
l’ABCD2
modalità identificativa dei pazienti con
continuous
vertigo come
and dizziness.
possibile
stroke come
di vertigine/dizziness
nel ED (86%
Newman-Toker
DE1,causa
Kerber
KA et al.
sensibilità con cut off=>4, con quasi il 40% di specificità)
Il metodo venne però criticato perché non valutava la durata
della sintomatologia;
una valutazione RMN venne ottenuta solo nell’11% dei paz. e i
pazienti dimessi non vennero seguiti per identificare eventuali
missdiagnosi di stroke.
La cosa piu’ grave era che il metodo sottostimava proprio i
pazienti piu’ giovani, cioè quelli con meno fattori di rischio, che
potevano avere una dissecazione come causa di ischemia della
fossa cranica posteriore
Come fare?
Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96. doi:
10.1111/acem.12223.
HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute
continuous vertigo and dizziness.
Newman-Toker DE1, Kerber KA et al.
Gli autori propongono di comparare l’accuratezza
di due modalità precedentemente pubblicate come
strumenti di bedside screening per una possibile
natura ischemica della vertigine:
1.una valutazione clinica su tre step della
oculomotricità (HINTS test)
2.una stratificazione del rischio (ABCD2), che
però era stato originariamente elaborato per
valutare la possibile evoluzione di un TIA a
Stroke
HINTS elements and Stroke
Findings
STUDIO TRASVERSALE :
pazienti ad alto rischio cardiovascolare per stroke
1 con SVA, sottoposti a visita neurotologica e di
neuroimaging (RMN) e successivo follow up
2 ABCD2 risk score (da 0 a 7, con cut off >4) paragonato
all’HINTS (three component eye movement battery)
3 sensibilità, specificità e valore predittivo postivo e
negativo vennero valutati per stroke e altre cause
centrali e i risultati stratificati per età. Si prese in
considerazione anche il neuroimaging risultato
inizialmente negativo
HINTS elements and Stroke
Findings
Nuovo metodo
Durata del sintomo
per parlare di sdr vestibolare acuta (SVA) i sintomi
dovevano essere presenti da almeno 24 ore (i pazienti
reclutati avevano una vertigine persistente da almeno 1
ora, con Ny spontaneo o elicitato dal movimento dello
sguardo, con nausea e vomito, peggioramento della
sintomatologia col movimento ed instabilità nella
marcia, quest’ultima comparsa entro una settimana
dalla sintomatologia vertiginosa)
HINTS test (valutazione di tre movimenti
oculari al letto del paz. )
Qualità del sintomo
La qualità del sintomo non è un modo
affidabile per discriminare le vertigini centrali
da quelle periferiche
Un criterio piu’ attendibile ed oggettivo è
invece la DURATA del sintomo, che permette
una classificazione decisamente pratica ed
innovativa
Diagnosi differenziale tra vertigine
periferica e centrale
<24 ore
ai
e
t
ga enti
e
L vim
mo
>24 ore
Sp
on
tan
e
e
HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuus vertigo
and dizziness David. E. Newman-Toker et al. ACADEMIC EMERGENCY
MEDICINE 2013; 20:987-996
.
Acute vestibular syndrome (AVS) is characterized by the rapid onset
(over seconds to hours) of vertigo, nausea/ vomiting, and gait
unsteadiness in association with head- motion intolerance and
nystagmus lasting days to weeks.
Academic Emergency Medicine 2003; Kathleen
A. Delaney Bedside Diagnosis of Vertigo
Prima visita in ED
Anamnesi accurata:
caratteristiche del sintomo, condizioni favorenti, da
quanto tempo è presente il sintomo, fattori di rischio
cardiovascolare, farmaci
Visita:
ECG, PA in clino e ortostatismo (riduzione Pas 20
mmHg, Pad 10 mmHg o un incremento della fc di 30
bpm), Romberg, marcia, segni neurologici associati,
HINTs
Esami di laboratorio: non dirimenti
Neuroimaging: da valutare
Esame fisico
Ci si aspetta che le ischemie del circolo
posteriore presentino segni neurologici
palesi:
- atassia
- disartria
- disfagia
- diplopia
Inoltre, caratteristicamente, si dovrebbero
riscontrare segni sensitivi e motori incrociati:
alterazioni dei nervi cranici dal lato della
lesione e deficit motori o sensitivi
dell’emisoma controlaterale.
Tuttavia, ischemie parcellari del cervelletto, possono avere una presentazione subdola, con
una clinica sovrapponibile a quella di una patologia periferica (neurite, labirintite).
Il motivo anatomico di una possibile presentazione subdola è che si tratta d’ischemie
periferiche del territorio dell’arteria cerebellare postero inferiore.
La vertigine è dovuta a un
interessamento della porzione flocculo-nodulare (vestibolo-cerebello) in cui risiede la radice
dell’VIII NC ed è peraltro in contiguità con il nucleo vestibolare omolaterale. Piccoli insulti
ischemici di quest’area sono esenti da deficit neurologici evidenti.
Esame fisico
HINTS
Head impulse test
Nystagm type
Test of skew
Atassia/instabilità nella marcia (Romberg
positivo/test della marcia)
NewmanNewman-Toker et al. “HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and
dizziness “ 2013 SOCIETY FOR ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE
Esame fisico
La combinazione di queste tre valutazioni
(HINTS battery) si è dimostrata capace di
diagnosticare la presenza di lesioni centrali
con una accuratezza superiore alla RMN
DWI ottenuta nei primi 2 gg
dall’insorgenza della vertigine. La
sensibilità è stata del 100% e la specificità
del 96%. NLR di 0.0 e supera ampiamente
la stima del rischio di stroke calcolata con
l’ABCD score
Newman-Toker et al. “HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute
continuous vertigo and dizziness “ 2013 SOCIETY FOR ACADEMIC EMERGENCY
MEDICINE
HEAD IMPULSING TEST
Manovra che permette di indagare una disfunzione dei canali
orizzontali, valutando
i VOR un
Nellesemicircolari
vertigini periferiche
è presente
movimento saccadico degli occhi durante i
www.youtube.com/watch?v=rr-M#9E
movimenti di rotazione del capo, per riportare
l’immagine fissata al centro della fovea.
Questo test è pertanto positivo nel 91% dei
casi di lesioni vestibolari periferiche, dove gli
occhi seguono i movimenti del capo.
Nelle lesioni centrali è negativo
HEAD IMPULSING TEST
HEAD IMPULSING TEST
www.youtube.com/watch?v=Ef_R#9F
Sistema vestibolo-oculare: il NY
Nelle vetigini periferiche il Ny è
unidirezionale bilateralmente e
orizzontale, talora rotatorio. Nelle lesioni
centrali il ny è bidirezionale nel 20% dei
casi e verticale
Academic Emergency Medicine 2003; Kathleen A.
Delaney Bedside Diagnosis of Vertigo
SKEW TEST o Alternated Covered
Test
Valutazione della presenza di uno strabismo verticale, che
è predittore di lesioni ischemiche laterali del ponte in 2 su
3 casi, nei quali uno Head Impulsing Test orizzontale
positivo suggerisce erroneamente una lesione periferica
Casi nei quali, anche una RMN diffusion-weighted
risultava erroneamente negativa nel 12% (tutte eseguite a
48 ore dall’insorgenza dei sintomi)
HINTS: Head-ImpulseO NystagmusOTest-of-Skew
appears more sensitive for stroke than early MRI in AVS.
(Stroke. 2009;40:3504-3510.)
Skew test
Coprendo alternativamente gli occhi del paziente e chiedendo di
continuare a fissare il naso dell’operatore, si osserva un
disassamento sul piano verticale degli occhi quando è presente
nel 25% delle vertigini centrali
Skew test
Video
Ny
bidirezionale
Skew test
positivo
Vertigine centrale
HI negativo
HINTS for stroke
HI =Impulse testing (or Head Thrust testing)
N=normal
F=fast-phase
A=alternating
R=refixation
Quando chiedere TC?
Atassia severa o red flags
HINTS for stroke
C=cover
T=test
http://content.lib.utah.edu/cdm4/item-viewer.php?CISOROOT=/ehsl-dent&CISOPTR=6
HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome:
Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive
Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging Jorge C. Kattah,
Arun V. Talkad, David Z. Wang, Yu-Hsiang Hsieh and David E.
Newman-Toker Stroke 2009;40;3504-3510; originally published
online Sep 17, 2009; STROKE AHA.109.551234
HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute
continuus
vertigo and
dizziness
David.
Newman
-Toker et
HINTS
outperforms
ABCD2
to screen
forE.
stroke
in acute
continuus
vertigo and
dizziness David.
E. Newman
-Toker
et-al.
al. ACADEMIC
EMERGENCY
MEDICINE
2013;
20:987
ACADEMIC
EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:987-996
996
CONCLUSION: HINTS outperforms ABCD2 for stroke diagnosis
in ED patients with AVS (acute vestibular syndrome);
It also outperforms MRI obtaind within two days afer symptom
onset.
ALERT
POLICY
Caso Clinico
paziente di 74 anni
APR: DMT2, sovrappeso, ipertensione (ABCD2: 2-3)
Terapia: Enapren
Dalla sera precedente malessere (sensazione di instabilità)
Dalle ore 4.00: improvvisa SVA e atassia, esacerbata dai
movimenti. Non lamenta ipoacusia, otalgia o cefalea.
ECG nella norma
PA clino e orto sovrapponibili (140/80—130/70 mmHG)
G=115 mg/dl. Apiretica
Visita: Romberg negativo. Marcia atassica, con tendenza
alla caduta nei movimenti di rotazione sul posto. Non
deficit stenici né impaccio nell’eloquio.
Nystagmus
NY battente a dx (fase veloce)
lesione a sx
Nystagmus
NY battente a dx (fase veloce) lesione a sx
Head impulsing test-skew test
HI=incapacità a mantenere la fissazione dello sguardo nel movimento di
rapida rotazione verso dx; SK=negativo
Caso clinico
Si imposta terapia :
•En 1 mg in 100 fisiologica
•Urbason 40 mg ev
•Plasil 1 fl+Ranidil 2 fl+Trimeton 1 fl in 250 fis.
Al termine del trattamento la paziente riferisce
miglioramento della sintomatologia, anche se la
marcia rimane instabile.
Si decide per la dimissione con terapia
(Arlevertan). No esami lab. No neuroimaging.
Eventuale rivalutazione a 48 ore
Caso clinico
Durata della sintomatologia: >24 ore; no fattori scatenanti; primo
episodio; no alterazioni o perdita dell’udito
Escludo: VPPB - Meniere’s disease
HINTs Plus:
1. Ny unidirezionale orizzontale (battente a sx-lesione a dx)
2. Head impulsing test: positivo nel movimento rotazionale verso dx
3. Skew test negativo
4. No perdita udito
5. Marcia atassica, no deficit stenici e o sensoriali, no deficit nervi
cranici, no disartria
Decido per : SVA periferica. No esami di laboratorio. Dimissione con
terapia
HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuus vertigo and dizziness
David. E. Newman-Toker et al. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013
Trattamento delle crisi vertiginose
oggettive periferiche
Farmaci vestiboloplegici
Anticolinergici (scopolamina transdermica-buscopan)
Antistaminici
Benzodiazepine
Difenilpiperazine (Arlevertan, Vertiserc)
Fenotiazine (Stemetil, Torecan)
Antiemetici
LA VERTIGINE NON è PAURA DI
CADERE MA VOGLIA DI VOLARE