Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose

Depositato presso AIFA in data 23/12/2005
Studio neuroradiologico
delle sindromi vertiginose
Cod. 01819228
P. Scagnelli, A. Simoncelli
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 1
otoneurologia
2000
Serie editoriale:
CLINICAL CASE
MANAGEMENT
Aggiornamento periodico:
OTONEUROLOGIA 2000
Novembre 2006 / n. 25
Coordinamento Scientifico:
otoneurologia
2000
Novembre 2006 / n. 25
SOMMARIO
Studio neuroradiologico
delle sindromi vertiginose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
P. Scagnelli, A. Simoncelli
Dr. Giorgio Guidetti
Audio-Vestibologia e
Rieducazione Vestibolare
Azienda Unitaria Sanitaria Locale
di Modena
e-mail: [email protected]
Coordinamento editoriale:
Mediserve
© 2006 MEDISERVE S.r.l
Milano - Firenze - Napoli
OTONEUROLOGIA
.
otorino 25 mod
.
20-11-2006
16:06
Pagina 2
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 3
otoneurologia 2000 | numero 25 | NOVEMBRE 2006
otoneurologia 2000 | numero 24 | LUGLIO 2006
3
STUDIO NEURORADIOLOGICO
DELLE SINDROMI VERTIGINOSE
Paola Scagnelli*, Anna Simoncelli
*Direttore UOS Neuroradiologia, Fondazione Policlinico “San Matteo” - Pavia
Metodiche neuroradiologiche
per il “sistema dell’equilibrio”
L’attuale impiego delle tecniche neuroradiologiche nello studio delle patologie otoneurologiche che coinvolgono le strutture della
rocca petrosa e della fossa cranica posteriore è strettamente legata allo sviluppo in
questi ultimi decenni delle sofisticate metodiche di diagnostica per immagine quali la
Tomografia Computerizzata (TC spirale) e la
Risonanza Magnetica (RM ad alto campo).
Indicazioni diagnostiche
e cenni di tecnica
La definizione diagnostica delle sindromi
vertiginose, in particolare, non può prescindere da una approfondita formazione
culturale specifica del neuroradiologo e
dalla stretta collaborazione con il clinico
otoneurologo per caratterizzare, in primis, il disturbo a seconda della sede del
deficit (vertigine centrale e vertigine periferica). Utile ai fini diagnostici neuroradiologici è, inoltre, la distinzione dal
punto di vista topografico delle vertigini
periferiche che possono essere distinte in
labirintiche e retrolabirintiche e delle vertigini centrali distinte in nucleari e sopranucleari.
Allo scopo di esaminare i principali centri
anatomici che realizzano il complesso
“sistema dell’equilibrio”, le tecniche neuroradiologiche attualmente utilizzate sono
rappresentate da TC, RM, AngioRM e
angiografia digitale (AGF).
• Nello studio delle vertigini periferiche l’utilità di TC e RM è tuttoggi controversa: tali tecniche appaiono indicate qualora sia necessario confermare la diagnosi clinica escludendo
con certezza una causa centrale del sintomo.
• Nello studio delle vertigini centrali, invece, il ricorso ad indagini neuroradiologiche
appare indispensabile al fine dell’identificazione della causa eziologica del disturbo.
TC Spirale o “Volumetrica” Multistrato
L’indagine TC attualmente è l’esame neuroradiologico di prima scelta per lo studio
delle strutture ossee di orecchio esterno,
medio ed interno. In particolare, lo studio
TC consente la valutazione delle seguenti
strutture anatomiche:
• pareti ossee dell’orecchio esterno
• spessore e continuità della membrana
timpanica
• conformazione e ossificazione della
catena ossiculare
• cavità timpanica
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 4
4
otoneurologia 2000
•
•
•
•
•
•
•
labirinto osseo
finestra ovale e finestra rotonda
pareti ossee del condotto uditivo interno (CUI)
tegmen
canale di Falloppio
acquedotto vestibolare
dotto cocleare e cavità mastoidee.
L’esame TC deve essere eseguito con
apparecchi che impiegano la tecnologia
spirale, adottando piani e parametri di
acquisizione specifici: piano assiale a
paziente supino utilizzando algoritmo di
ricostruzione ad alta definizione per lo
studio delle strutture ossee, matrice 512
x 512, spessore di strato 0.5 mm, collimazione 0.65 mm/sec.
In casi specifici lo studio può essere completato con un’acquisizione coronale
(secondo un piano piano parallelo alla
branca montante della mandibola) in tecnica sequenziale a paziente prono.
L’evoluzione della TC con tecnica spirale
ha permesso di ottenere scansioni di
spessore submillimetrico con rapida
acquisizione e di realizzare ricostruzioni
multiplanari (MPR coronali, sagittali e
parasagittali).
Con tale metodica è inoltre possibile realizzare ricostruzioni tridimensionali generando pixel dai dati ottenuti mediante la
selezione del range di densità e l’eliminazione delle strutture superficiali. In tal
modo si può ottenenere una suggestiva e
dettagliata rappresentazione anatomica
delle piccole strutture dell’orecchio nei
loro rapporti e della loro sede secondo
vari orientamenti e punti di osservazione
(“otoscopia virtuale”) senza tuttavia
incrementare la dose radiogena somministrata al paziente.
Con TC spirale multistrato è possibile
oggi eseguire acquisizioni AngioTC volumetriche per lo studio di volumi ampi in
tempi brevi con un’elevatissima risoluzione spaziale. Ciò si realizza mediante
infusione per vena di mezzo di contrasto
.
(mdc) iodato ad alta velocità (100 ml/sec)
per ottenere durante la massima opacizzazione vascolare la rappresentazione
della circolazione intracranica e dei vasi
epiaortici.
RM ad alto campo e applicazione di
sequenze specifiche
Fino a qualche anno fa la RM aveva un ruolo
insoddisfacente nello studio della patologia
dell’orecchio medio e dell’orecchio interno.
Oggi, grazie alla diffusione di macchine ad
alto campo (1.5T - 3 T) e al perfezionamento
di sequenze specifiche per lo studio di tali fini
strutture, la RM permette di valutare con elevata accuratezza diagnostica non solo la
patologia extrassiale dell’angolo pontocerebellare e della sostanza encefalica, ma anche
morfologia e lesioni del fascio vascolonervoso acusticofaciale, delle strutture del labirinto membranoso e del VII nervo cranico.
• L’utilizzo di apparecchiature ad alto campo
permette, infatti, di ottenere un’ottimale
risoluzione spaziale e di contrasto, mentre
l’applicazione di sequenze fortemente T2
pesate, per la scarsa sensibilità agli artefatti
da movimento e una buona soppressione
del segnale dei tessuti stazionari permette di
realizzare un adeguato risalto delle strutture
liquide (endo e perilinfa).
• Lo studio RM delle sindromi vertiginose prevede un’indagine mirata alle strutture della
fossa posteriore con sequenze standard a strato sottile (3 mm) TSE T1 e T2 pesate sui piani
assiale e coronale. L’esame è completato con
sequenze a strato sottile (3 mm) T1 pesate Fat
Sat dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico.
Il protocollo neuroradiologico di studio RM
delle patologie dell’angolo pontocerebellare
e dell’orecchio interno prevede inoltre,
necessariamente, l’utilizzo di sequenze 3D
CISS (Constructive Interference in Steady
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 5
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
State) che forniscono immagini GE fortemente T2 dipendenti (TR 12.30; TE 6.15) con
strati di spessore submillimetrico (0.80 mm).
• L’elevata risoluzione spaziale e di contrasto ottenuta in tempi contenuti (3 minuti
circa) permette di ottenere acquisizioni
volumetriche ed eseguire ricostruzioni MIP
(Maximun Intensity Projection) e MPR
(Multi Planar Recostruction) delle fini strutture del pacchetto acustico faciale dalla sua
porzione intracisternale sino al fondo del
CUI, del labirinto membranoso, del dotto
endolinfatico e del dotto perilinfatico.
• In particolare le sequenze CISS e le sequenze T1 dopo somministrazione di mdc rappresentano la miglior combinazione per lo studio di tutte le patologie del labirinto membranoso nella diagnosi differenziale tra labirintite, emorragia e tumori del labirinto.
• Nel riscontro di formazioni espansive in
fossa posteriore è possibile ottenere un’esatta mappatura dei rapporti anatomici tra
lesione e formazioni vascolari venose e
arteriose utile ai fini prechirurgici utilizzando sequenza VIBE (Volume Interpolated
Breathold Examination).
Le sequenza VIBE è una sequenza GE T1
pesata Fat Sat, volumetrica (voxel isotropico), a spessore submillimetrico (0.73 mm)
che prevede un’acquisizione basale, ad una
concatenazione, e durante iniezione in bolo
e.v. di mdc. Tale tecnica permette di ottenere la visualizzazione delle strutture vascolari in fase arteriosa, in fase venosa precoce
ed in fase venosa tardiva, nonché i diversi
tempi d’impregnazione di una eventuale
lesione espansiva. Tali sequenze, acquisite
sul piano assiale o coronale, possono essere rielaborate nella fase di post-processing
mediante ricostruzioni MIP 3D e MPR.
• In caso di sospetto diagnostico di vertigine centrale di origine ischemica, può
essere utile lo studio Diffusion del parenchima cerebellare e del tronco per l’identificazione di danni ischemici in fase iperacuta non evidenziabili con le sequenze
5
standard (T2, DP e FLAIR).
Tale metodica misura il movimento di traslazione termica browniano delle molecole
d’acqua (diffusione) sommato agli spostamenti dovuti alla perfusione tissutale e al
flusso attraverso la rete microvascolare. La
tecnica Diffusion è in grado di rilevare modificazioni tissutali che, alterando l’equilibro tra
ambiente intra ed extracellulare, influiscono
sulla diffusione delle molecole d’acqua.
Nello studio di diffusione il software è in
grado di effettuare diversi stadi di elaborazione dei dati rappresentati da 3 immagini
pesate in diffusione dipendenti da T2 (b0),
DP (b 500) e T1 (b1000) e una mappa ADC
(Coefficiente di Diffusione Apparente).
La mappa ADC fornisce il valore diretto
della diffusione convertito in immagini
indipendenti dagli influssi di T1, T2 e DP.
L’analisi del segnale nelle immagini pesate in diffusione integrato con il segnale
della mappa ADC permette di caratterizzare la lesione e, nel caso si tratti di evento
ischemico, di identificarne il momento
evolutivo.
• Lo studio Perfusion RM è una tecnica di
imaging dinamico basata sull’iniezione in
bolo di mdc paramagnetico endovena e
sulla rilevazione sequenziale rapida delle
modificazioni della suscettibilità magnetica indotte durante il primo passaggio
intravascolare di mdc iniettato rapidamente che mantiene una concentrazione
tale che gli effetti del T2 superano quelli
del T1, realizzando quindi accorciamento
di segnale anche nelle immagini T2 pesate. Impiegando modelli di studio della
medicina nucleare questa tecnica permette di ottenere una determinazione
quantitativa del volume ematico cerebrale regionale (rCBV) rappresentata graficamente dalla curva segnale/tempo.
La tecnica Perfusion RM viene utilizzata nella
diagnosi delle lesioni ischemiche in fase iperacuta associata allo studio Diffusion per
determinare l’estensione eventuale reversibilità della lesione ischemica (penombra
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 6
6
otoneurologia 2000
ischemica) in seguito ad intervento terapeutico tempestivo.
Lo studio AngioRM senza mdc (TOF 3D e
PC) e con mdc (CE Care Bolus) permette di
evidenziare la morfologia ed eventuali
alterazioni a carico dei principali vasi arteriosi del circolo intracranico e dei principali vasi epiaortici.
• La tecnica TOF (Time of Flight) si basa sul
rilevamento dell’elevato segnale in T1 intrinseco delle strutture vascolari ad alto flusso
reso possibile dall’esaltazione del segnale dei
protoni in movimento all’interno di un volume (slab) di acquisizione e dalla saturazione
dei protoni stazionari tissutali. Le immagini
vengono acquisite utilizzando singoli slab o
multi slab suddivisi in multiple partizioni da
cui è possibile ottenere proiezioni angiografiche finali con algoritmo MIP.
• La tecnica Contrast Enhanced permette
di ottenere immagini con maggior contrasto tra sangue tessuti stazionari eliminando
gran parte degli artefatti presenti nelle tecniche senza mdc grazie alla ulteriore riduzione del tempo di rilassamento T1 del sangue mediante acquisizioni alla massima
concentrazione intravascolare di un bolo di
contrasto ad alto flusso ricorrendo a specifici accorgimenti tecnici (Care Bolus).
Anche con questa tecnica è possibile il
post-proceesing MIP e SDD (Shaded
Surface Display) delle immagini acquisite
per ottenere immagini angiografiche.
• La tecnica PC (Phase Contrast) è una
metodica di studio AngioRM che non utilizza il mdc. Rispetto alle altre tecniche angiografiche di RM necessita di una preventiva
determinazione del valore del gradiente di
codifica di velocità di flusso (Venc) ed è solitamente impiegata nello studio dei vasi
extracranici in quanto fornisce una buona
panoramicità e una soddisfacente soppressione dei tessuti stazionari.
In particolare la tecnica PC 2D con codifica
della direzione e del verso del flusso può
risultare utile in alcune condizioni patolo-
.
giche, come nello studio della sindrome
del “furto della succlavia”.
L’angiografia digitale, tecnica invasiva che
prevede l’esposizione prolungata a radiazioni ionizzanti e l’infusione intra-arteriosa
di mdc iodato, è auspicabile solo nei casi
di esame AngioRM marcatamente limitato
da artefatti (da movimento o metallici)
non esaustiva ai fini diagnostici o nei casi
sia previsto un intervento terapeutico
endovascolare.
Semeiotica neuroradiologica
nelle sindromi vertiginose
periferiche
Sindromi vertiginose periferiche
labirintiche vere
Rientrano nel gruppo delle sindromi vertiginose periferiche labirintiche vere:
• sindrome di Menière
• Vertigine Posizionale Benigna
• fistola endolinfatica
• labirintiti batteriche piogeniche (da propagazione attraverso la finestra ovale di
infezioni dell’orecchio medio)
• labirintiti autoimmuni primarie o secondarie (sindrome di Cogan) (Figura 1)
• ischemia labirintica acuta
• tumori labirintici (schwannomi).
Si premette che l’applicazione degli strumenti neuroradiologici nella diagnosi differenziale tra queste diverse forme eziologiche
riveste ad oggi un ruolo marginale in quanto, nonostante la sensibilità e la specificità
delle metodiche più avanzate siano sicuramente aumentate, queste presentano ancora
limiti intrinseci che le rendono inferiori ai test
impiegati tradizionalmente dal clinico.
Per la malattia di Menière già in passato si
ipotizzò la probabile esistenza di una predisposizione anatomica nei pazienti con
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 7
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
7
Sindromi vertiginose periferiche labirintiche vere
Immagini RM T1 pesate dopo infusione di mdc (piano coronale). Marcato contrast enhancement
delle strutture labirintiche bilateralmente.
Figura 1. Sindrome di Cogan.
tale affezione in base a studi sulla morfologia dell’osso temporale in pazienti
menierici rispetto ai controlli.
Tali studi dimostravano che i pazienti con
sospetta idrope endolinfatica presentavano caratteristici reperti TC:
• ridotta pneumatizzazione periacqueduttale
• ridotta pneumatizzazione medialmente
all’eminenza arcuata
• acquedotto vestibolare di dimensioni
ridotte, corto e con stretta apertura
esterna.
Con l’avvento della RM alcuni studi hanno
dimostrato la presenza di un enhancement
del sacco endolinfatico correlabile ad uno
stato acuto della sintomatologia in relazione ad un possibile processo infiammatorioreattivo. Solo nelle fasi in esiti si realizza
scomparsa dell’enhancement con evoluzione fibrotica del sacco che presenta dimensioni ridotte. L’esame RM presenta, tuttavia,
ancora limiti di risoluzione spaziale per cui
lo studio della morfologia del sacco endolinfatico l’esame TC rimane di prima scelta.
Si accenna alla possibilità che anomalie
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 8
8
otoneurologia 2000
Sindromi vertiginose periferiche labirintiche vere
Sequenze RM T1 pesate dopo somministrazione di mdc secondo i piani assiale e coronale. Presenza di
enhancement cocleare destro in paziente con sindrome vertiginosa acuta post-traumatica (barotrauma).
Figura 2. Fistola labirintica.
.
vascolari possono causare clinicamente
sindromi sovrapponibili a sindrome di
Menière. In particolare le ectopie/ectasie
del golfo della giugulare possono essere
ben documentate dalle immagini TC che
dimostrano come una fossa giugulare
posta troppo cranialmente associata alla
presenza di diverticolo del golfo della giugulare a seguito del rimodellamento dell’osso della rocca petrosa possa giungere
in continuità con il labirinto osseo.
perilinfatico dell’orecchio interno e cassa
timpanica. In seguito ad un raccordo
anamnestico che contempli un pregresso
trauma scatenante (barotrauma, trauma
cranico, etc.), interventi chirurgici di stapedectomia in otosclerosi (cause iatrogene),
patologie dell’orecchio medio o malformazioni dell’orecchio interno (colesteatoma,
otite cronica media, deiscenza del canale
semicircolare superiore) (Figura 3) è consigliabile eseguire uno studio TC.
Nella fistola perilinfatica (Figura 2) il ricorso alla diagnostica per immagini offre la
possibilità di documentare le condizioni
che provocano una lesione a livello della
membrana della finestra ovale o della finestra rotonda o un’apertura patologica
attraverso la capsula otica con conseguente patologica comunicazione tra spazio
• Lo studio TC ad alta definizione rappresenta, infatti, il miglior ausilio diagnostico
nel sospetto di fistola perilinfatica in quanto sufficientemente accurato nello studio
della parete ossea del labirinto, nell’identificazione di malformazioni dell’orecchio
interno e delle deiscenze del canale semicircolare superiore.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 9
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
9
Sindromi vertiginose periferiche labirintiche vere
TC ad alta risoluzione con algoritmo di ricostruzione ad alta definizione per lo studio delle strutture ossee. Scansioni coronali, sagittali e parasagittali dell’orecchio destro.
Si evidenzia soluzione di continuità a carico della parete ossea superiore del canale semicircolare superiore di destra che appare deiscente.
Figura 3. Deiscenza del Canale Semicircolare Superiore.
• L’indagine TC rappresenta il primo
step anche nello studio dell’otite cronica non colesteatomatosa e del colesteatoma.
In particolare il colesteatoma può rapidamente causare distruzione (aspetto
“molato”) delle strutture ossee dell’orecchio medio circostanti la lesione. Da precisare che tale erosione è determinata da
compressione cronica delle strutture
ossee da parte del colesteatoma e non
da infiltrazione litica delle stesse. Per tale
meccanismo si può venire a creare una
soluzione di continuità a carico delle
strutture del labirinto osseo che produce
una comunicazione anomala tra la perilinfa e l'orecchio medio, in particolare a
carico della parete del canale semicircolare laterale (Figura 4).
All’esame TC si può anche evidenziare
erosione della parete ossea del canale del
faciale.
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 10
10
otoneurologia 2000
Sindromi vertiginose periferiche labirintiche vere
TC ad alta risoluzione. Scansione coronale orecchio sinistro. Presenza di tessuto molle che
occupa la cavità timpanica con erosione del setto di Koerner.
Soluzione di continuità a carico della parete ossea del canale semicircolare laterale.
Figura 4. Fistola labirintica in colesteatoma.
• Lo studio RM si è rilevato particolarmente indicato nello studio postoperatorio e nel follow-up. Le immagini T1 pesate dopo infusione di mdc permettono di
differenziare la perla colesteatomatosa,
che non si modifica dopo mdc, dalla presenza del tessuto di granulazione, che
essendo vascolarizzato, presenta diffuso
ed omogeneo enhancement postcontrastografico.
• Utile nella diagnosi differenziale tra tessuto di granulazione nelle otiti croniche
semplici e colesteatomatosa e residui
colesteatomatosi postchirurgici si è rile-
.
vato lo studio Diffusion dove il segnale
del colesteatoma appare aumentato sia
nelle acquisizioni B500 e B1000 che nella
mappa ADC (Figura 5).
Il limite di tale studio appare però essere
la risoluzione che determina numerosi
falsi positivi con lesioni inferiori ai 5 mm.
Nelle complicanze di interventi di stapedectomia, la diagnosi di fistola perilinfatica concorda con reperti TC di immagine di
livello fluido nell’orecchio medio e presenza di bolle d’aria lungo l’impianto della
protesi stapediale.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 11
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
11
Sindromi vertiginose periferiche labirintiche vere
Immagini pesate in diffusione (b0-b500-b1000) e mappa ADC.
Piccolo residuo colesteatomatoso in esiti di TPL iperintenso nelle immagini dello studio Diffusion.
Figura 5. RM Diffusion.
Per quanto concerne i tumori endolabirintici in particolare (schwannomi, neurofibromi) si sottolinea l’aumento di frequenza di
riscontro di tali tumori di piccolissime
dimensioni proprio grazie alla disponibilità
di sofisticate sequenze di ultima generazione in RM. Le sequenze CISS permettono,
grazie alla loro elevata risoluzione spaziale,
di evidenziare piccoli difetti di riempimento
nell’ambito del normale segnale similliquorale endolabirintico. La massima accu-
ratezza diagnostica, dipendente dall’intenso
contrast enhancement che caratterizza tali
lesioni, si ottiene con le immagini T1-dipendenti dopo somministrazione e.v. di mdc
paramagnetico (Figura 6).
Il rilievo di una minuscola neoformazione
endolabirintica tuttavia, se appare fortemente orientativo verso la diagnosi di
schwannoma, non consente di escludere
con certezza una diversa natura della
lesione (angiomi, granulomi).
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 12
12
otoneurologia 2000
Sindromi vertiginose periferiche labirintiche vere
Immagini CISS ed immagini T1 pesate dopo infusione di mdc acquisite con tecnica Fat Sat (piano
assiale). A carico del labirinto destro si evidenzia difetto di riempimento ipontenso nelle immagini CISS a cui corrisponde intensa impregnazione dopo infusione di mdc.
Figura 6. Schwannoma labirintico.
Anche per le altre cause di sindrome vertiginosa periferica ad eziologia labirintica
vera (labirintiti) l’esame RM permette di
identificare solo i segni indiretti di tali affezioni: iperintensità nelle immagini T1
pesate della componente metaemoglobinica dell’emorragia labirintica e l’impreganzione cocleare e/o vestibolare e dei
canali semicircolari secondaria a flogosi
irritativa associata ad alterazione della
barriera ematolabirintica.
.
correlazione tra il reperto di impregnazione della coclea e del vestibolo e la presenza di sintomatologia oggettiva o soggettiva riferibile a lesione cocleare/vestibolare
con impregnazione cocleare segmentaria
che coinvolge selettivamente i diversi giri
e spesso si correla all’ampiezza della frequenza del deficit acustico.
Da ricordare inoltre che, per le forme su
verosimile base autoimmune o di eziologia virale, il reperto RM può apparire
negativo anche dopo infusione di mdc.
• In controlli seriati nel tempo si è dedotto
che l’impregnazione labirintica mostra un
effetto soglia; pertanto, a dosi standard
solo nei processi flogistici di medio-grave
entità si osserva una chiara impregnazione labirintica che diminuisce con l’attenuarsi della sintomatologia.
• In presenza di enhancement postcontrastografico, è stata dimostrata una chiara
Le ricostruzioni MIP delle acquisizioni
CISS del labirinto membranoso offrono
scarsa utilità nello studio di tali affezioni in
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 13
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
13
Sindromi vertiginose periferiche labirintiche vere
Sequenza RM CISS assiale; scansione TC assiale.
Marcata dilatazione del sacco e del dotto endolinfatico di sinistra.
Figura 7. EVA syndrome.
relazione alla presenza di artefatti a basso
segnale che possono determinare una
falsa positività.
Parossismi vertiginosi sono stati rilevati
anche in pazienti con sindrome dell’acquedotto vestibolare allargato (EVA
Syndrome).
La diagnosi neuroradiologica di tale patologia viene posta al riscontro TC di un
acquedotto vestibolare che presenti
dimensioni maggiori di 1.5 mm al punto di
mezzo tra la “common crus”e l’apertura
esterna.
In RM le sequenze CISS risultano indispensabili per l’identificazione di un dotto
e di un sacco endolinfatico di dimensioni
aumentate (> 1.5 mm) permettendo anche
una valutazione volumetrica di tali strutture (Figura 7).
Nella valutazione di anomalie cocleari e
vestibolari frequentemente associate ad
un acquedotto vestibolare ampio, studi
recenti non hanno dimostrato sostanziali
differenze in termini di sensibilità tra
esame TC ad alta risoluzione ed immagini
RM fortemente T2 pesate 3D.
Sindromi vertiginose
periferiche retrolabirintiche
La neurite vestibolare virale entra in diagnosi differenziale con altre condizioni patologiche di origine periferica che coinvolgono
l’VIII nervo cranico nel suo tratto intracanalare e intracisternale, quali il neurinoma dell’acustico, le neuropatie tossiche o ischemiche,
le neuropatie in corso di meningosi, emosiderosi, le malattie granulomatose, i conflitti
neurovascolari ed i tumori glomici.
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 14
14
otoneurologia 2000
Sindromi vertiginose periferiche retrolabirintiche
Difetto di riempimento a carico del CUI di destra ipointenso nelle immagini CISS cui corrisponde
impregnazione dopo mdc nelle immagini T1 pesate
Figura 8. Neurinoma del CUI.
• L’esame TC fornisce un’accuratezza
diagnostica insoddisfacente nello studio di tali patologie, in quanto limitato
da artefatti da indurimento del fascio
fotonico per l’elevata densità dell’osso
della rocca petrosa e delle piccole
dimensioni delle strutture nervose da
analizzare. Tale metodica spesso presenta reperti negativi non solo all’esame eseguito in condizioni basali ma
anche nelle scansioni acquisite dopo
iniezione di mdc iodato che solo raramente sono in grado di rilevare un
enhancement intracanalare isolato.
Pertanto, di fronte ad un sospetto clinico di patologia retrolabirintica la negatività di un’indagine TC non esclude la
possibilità di una lesione.
• L’esame di elezione è rappresentato
dalla RM mirata al CUI che permette di
.
evidenziare enhancement contrastografico intracanalare anche di estensione di
pochi millimetri (Figura 8).
La sensibilità delle sequenze RM T1 pesate dopo infusione di mdc è molto buona
nelle neuriti vestibolari, ma limitatamente
alla fase acuta e sub-acuta, poiché solo in
questa fase si verifica la rottura di barriera emato-neurale e scarsamente specifica
per una diagnosi differenziale tra le altre
cause di impregnazioni patologiche del
nervo vestibolare (meningosi, granulomatosi).
Non è infrequente che gravi infezioni virali coinvolgano contemporaneamente il
tronco encefalico, i nervi vestibolari, il
labirinto con dimostrazione dell’estensione del processo evidenziata dell’enhancement postcontrastografico delle varie
strutture coinvolte.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 15
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
15
Sindromi vertiginose periferiche retrolabirintiche
Si noti l’elevata risoluzione spaziale e di contrasto ottenute con studio RM nelle sequenze CISS (GE fortemente T2 pesate) paragonata alle immagini di cisterno TC, metodica invasiva ormai abbandonata per
lo studio del fascio vascolonervoso acusticofaciale.
Figura 9. Cisterno TC e sequenze CISS RM.
• L’utilizzo delle moderne sequenze fortemente T2 pesate a strato sottile (CISS) ha
permesso di abbandonare il ricorso alle
obsolete e invasive tecniche di cisterno TC
(con mdc iodato o gassoso intratecale)
(Figura 9), che in passato erano l’unico
strumento a disposizione del neuroradiologo per evidenziare le alterazioni intrinseche del fascio nervoso acusticofaciale, il
decorso anomalo intracanalare di vasi
arteriosi o la presenza di piccole lesioni
occupanti spazio nel CUI.
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 16
16
otoneurologia 2000
• La RM con sequenze CISS mirate al
CUI (Figura 10), infatti, permette di studiare il decorso e morfologia del nervo
vestibolare dalla sua emergenza dal
ponte al fondo del CUI, decorso o morfologia anomala di formazioni vascolari del
circolo posteriore che coinvolgano la
REXIT zone o la RENTRY zone o il segmento cisternale del nervo vestibolococleare (loop vascolari dell’AICA, dolicoectasia vertebrobasilare, aneurismi
del circolo posteriore).
• Le immagini di base ( partizioni )
dell’AngioRM TOF sono utili nella definizione di conflitto neurovascolare grazie
all’elevata risoluzione spaziale e ad un
ottimale contrasto e visibilità sia delle
strutture vasali ad elevata intensità di
segnale che di strutture nervose a media
intensità e degli spazi liquorali a bassa
intensità. Inoltre le ricostruzioni volumetriche consentono la riformattazione dei
dati originali in sezioni submillimetriche
nei tre piani dello spazio.
• Lo studio delle strutture vascolari
mediante tecnica VIBE con mdc permettono di ottenere una migliore definizione
topografica delle anomalie vascolari
(Figura 11) e di distinguere le strutture
vascolari arteriose da quella venose
(Figura 12), di estrema utilità specie nel
mappaggio vascolare prechirurgico delle
lesioni espansive dell’angolo pontocerebellare.
La RM con mdc inoltre permette di evidenziare la presenza di eventuali lesioni
espansive del CUI (neurinoma vestibolare,
metastasi, etc.) (Figura 13) o dell’angolo
pontocerebellare in sede extrassiale (neurinoma, meningioma, angiomi, cisti epidermoide, cisti aracnoidea, lipoma, etc.) o
intrassiale a svilippo intracisternale con
una buona specificità grazie alla conoscenza di caratteristiche semeiologiche
RM tipiche di ciascuna delle patologie
.
suddette ottenute dalla combinazione di
sequenze ottimali.
Nelle lesioni intracanalari di piccole
dimensioni spesso la TC è in grado di evidenziare solo segni indiretti di alcune
patologie espansive dell’angolo pontocerebellare (ex per il neurinoma dell’acustico): slargamento e assottigliamento della
parete del CUI, accorciamento della sua
parete posteriore, dislocazione verso il
basso della cresta falciforme che apparirà
accorciata o assente.
La diagnosi neuroradiologica dei paragangliomi (tumore glomo timpanico e tumore
glomo giugulotimpanico) si basa sulla integrazione di reperti ottenuti da TC, RM e AGF.
Ciascuna di tali metodiche, infatti, permette di identificare caratteristiche semeiologiche specifiche di tali tumori che, integrate, forniscono una diagnosi di certezza
nell’indagine differenziale con altre patologie occupanti lo spazio carotideo (tumori maligni, meningiomi, neurinomi, trombosi venose, dissecazioni ICA, ascessi,
aneurismi carotidei).
In relazione alla sede e alle dimensioni, i
tumori glomici possono presentare reperti TC differenti.
• I piccoli tumori glomi timpanici si evidenziano come una massa della densità dei tessuti molli, in corrispondenza del promontorio cocleare, con marcato enhancement
postcontratografico. Il tessuto molle può
invadere la cavità timpanica, dislocare lateralmente la membrana timpanica occupando l’ipotimpano, estendersi anteromedialmente sino ai tratti verticale e orizzontale
della carotide petrosa e posteromedialmente nel canale dell’ipoglosso.
• Il tumore glomo giugulare origina dalla
fossa giugulare e si estende nella base
cranica attraverso il canale dell’ipoglosso.
Provoca erosione della fossa giugulare
anteriormente e superiormente, esponen-
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 17
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
17
Sindromi vertiginose periferiche retrolabirintiche
Immagini RM T2 pesate (coronale ed assiale). Si evidenzia piccola formazione vascolare che
decorre in prossimità dell’aditus del CUI destro.
Figura 10. Conflitto neurovascolare.
Immagini RM CISS e VIBE. Nelle immagini CISS meglio si evidenziano rispetto alle immagini T2
pesate standard (vedi Fig.10) i rapporti che la formazione vascolare contrae con le strutture del
fascio acusticofaciale. Nelle immagini dello studio VIBE la formazione vascolare suddetta presenta
contrast enhancement precoce (fase I o fase arteriosa) ed appare verosimilmente riferibile ad AICA.
Figura 11. Conflitto neurovascolare.
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 18
18
otoneurologia 2000
Sindromi vertiginose periferiche retrolabirintiche
Partizione assiale TOF 3D, VIBE fase arteriosa, VIBE fase venosa.
Presenza di anomala formazione vascolare cerebellare destra visualizzabile allo studio TOF e
tipizzabile come venosa allo studio VIBE dove risulta evidenziabile nella sola fase venosa
Figura 12. DAV.
do l’arteria carotide interna petrosa e invadendo l’orecchio medio.
• Nei chemodectomi di marcate dimensioni la TC ad alta risoluzione può essere
utile per identificare l’origine del tumore
esaminando la porzione ossea tra fossa
giugulare e ipotimpano. L’erosione della
cresta ossea che separa il bulbo della giugulare dalla carotide petrosa solitamente
indica un tumore glomo giugulare.
.
• La TC può aiutare ad escludere altre lesioni come arteria carotide interna aberrante o
deiscenza del bulbo della giugulare.
• Nei chemodectomi di marcate dimensioni la
TC ad alta risoluzione può essere utile per identificare l’origine del tumore esaminando la porzione ossea tra fossa giugulare e ipotimpano.
L’erosione della cresta ossea che separa il
bulbo della giugulare dalla carotide petrosa
solitamente indica un tumore glomo giugulare.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 19
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
19
Sindromi vertiginose periferiche retrolabirintiche
Diffusione di K parotideo lungo la guaina del nervo faciale. Slargamento del forame stilomastoideo visualizzabile alla TC e del canale del nervo stesso.Tessuto molle patologico che presenta marcato enhancement postcontrastografico occupa il CUI destro come visualizzabile allo studio RM.
Figura 13. Metastasi K parotide.
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 20
20
otoneurologia 2000
Sindromi vertiginose periferiche retrolabirintiche
Sequenze RM T1 pesante dopo infusione di mdc e AGF.
Tessuto molle disomogeneamente ipoiperintenso nelle immagini T1 pesate (“aspetto sale e pepe”).
Tipico quadro angiografico con aspetto “cotonoso” della neocircolo patologico in fase arteriosa.
Figura 14. Paraganglioma.
Scansione TC coronale senza mdc e scansione TC coronale dopo infusione di mdc.
Tessuto molle adeso al promontorio occupa l’ipotimpano. La lesione presenta enhancement
post-contrastografico marcato ed omogeneo in fase arteriosa.
Figura 15. Paraganglioma.
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 21
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
• La TC può aiutare ad escludere altre
lesioni come arteria carotide interna
aberrante o deiscenza del bulbo della
giugulare.
Il tumore glomo giugulare, inoltre, deve
essere distinto dal tumore glomo vagale.
Quest’ultimo appare localizzato al di sotto
della base cranica, lungo la parete posteriore dell’arteria carotide interna e tipicamente
non si estende alla fossa cranica posteriore.
• La RM permette non solo di caratterizzare la lesione, ma anche di fornire un’accurata valutazione della sua estensione
intracranica, di rilevare l’eventuale multicentricità e il coinvolgimento di strutture
vascolonervose.
• Il reperto patognomonico RM di tali formazioni espansive è rappresentato dal
caratteristico aspetto “sale e pepe” (Figura
14) nelle immagini T1 e T2 pesate per la
presenza di zone di vuoto di segnale in relazione all’elevato flusso ematico dei vasi
intralesionali e tributari al tumore che lo
rendono ipervascolarizzato.
Per tale caratteristica lo studio contrastografico (TC e RM) e lo studio angiografico
sono essenziali per la diagnosi di tumore
glomico, in quanto utili a dimostratre la
loro intensa, diffusa e disomogenea
impregnazione, i tempi di enhancement e
la rappresentazione vascolare tumorale e i
rapporti della lesione con le arterie carotidi e la vena giugulare.
• Nello studio AngioTC è importante
acquisire le immagini in fase vascolare
precoce data la caratteristica neovascolarizzazione arteriosa dei tumori
glomi(Figura 15).
• Le tecniche AngioRM TOF 3D e CE
rappresentano tecniche con elevata
sensibilità e specificità nell’identificazione del tumore e dei vasi arteriosi
afferenti alla lesione pur mantenedo
21
una sensibilità minore rispetto alla
angiografia digitalizzata.
Ottimi risultati si sono ottenuti, nella
nostra esperienza, anche con la tecnica
VIBE, che permette di visualizzare la dinamica vascolare del tumore mediante
acquisizioni rapide e submillimetriche.
I reperti angiografici caratteristici della
presenza di un chemodectoma sono rappresentati dall’opacizzazione di una struttura di forma ovalare con aspetto di tipo
“cotonoso” (vedi Figura 14), che si dispone tra la carotide interna ed esterna e che
presenta una vascolarizzazione sostenuta
da rami della carotide esterna (in particolare l’arteria faringea ascendente).
L’arteriografia selettiva dell’arteria vertebrale,
della carotide interna e il cateterismo superselettivo dei rami della carotide esterna rappresenta la procedura diagnostica che fornisce la
più elevata quantità di informazioni sulla lesione glomica: sede, dimensione, lesioni aterosclerotiche eventualmente presenti.
È importante ricordare che l’angiografia
digitalizzata rappresenta un indispensabile
strumento diagnostico in tale patologia che
può trasformarsi in un intervento terapeutico di embolizzazione prechirurgica della
lesione. Mediante l’utilizzo di microcatereri
è possibile eseguire un cateterismo superselettivo dei piccoli vasi afferenti principalmente derivanti dalla arteria carotide esterna (l’arteria faringea ascendente, i rami dell’arteria mascellare l’arteria auricolare
posteriore, l’arteria stilomastoidea e le arterie occipitali) attraverso i quali si può procedere alla terapia embolizzante.
L’embolizzazione preoperatoria ha lo
scopo di realizzare una riduzione dell’apporto arterioso alla lesione con conseguente diminuzione delle dimensioni del
tumore e riducendo i rischi di sanguinamento durante l’atto chirurgico.
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 22
22
otoneurologia 2000
Sindromi vertiginose centrali
Immagini sul piano sagittale acquisite con tecnica GE e T2 pesate.
Marcata ipointensità di segnale al passaggio pontomidollare da depositi emosiderinici.
Figura 16. Angioma cavernoso bulbare.
Semeiotica neuroradiologica
delle sindromi vertiginose
centrali
Le sindromi vertiginose centrali si possono distinguere topograficamente in
sindromi nucleari e sovranucleari
(vasculopatie acute e croniche, ascessi,
emorragie e tumori cerebrali, encefaliti,
encefalomieliti disseminate postinfettive, sclerosi multipla, emicrania) (Figura
16).
Per ciascuna di tali patologie il ricorso alla
diagnostica per immagine (RM e AngioRM
in particolare) riveste un ruolo fondamentale in quanto indispensabile per una precisa definizione eziologica dei sintomi. I
reperti ottenuti dalle diverse metodiche
sono nella maggior parte dei casi caratte-
.
ristici e indicativi di una specifica patologia che può essere così identificata.
In corso di patologie cerebrovascolari
che coinvolgono il sistema vertebrobasilare nella sua funzione di irrorazione
delle principali strutture nervose centrali
del “sistema dell’equilibrio” (regioni
pontomidollari laterali, sedi dei nuclei
vestibolari e cervelletto), le vertigini si
possono manifestare come sintomo isolato o associato ad altre manifestazioni
cliniche.
Tali disordini possono variare clinicamente, in relazione all’entità del danno
(dalla ischemia vertebrobasilare transitoria e reversibile agli ictus ischemici o
emorragici pontomidollari e cerebellari
completi) e al territorio di vascolarizzazione coinvolto in rapporto al vaso inte-
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 23
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
23
Sindromi vertiginose centrali
Immagine FLAIR e T1 pesata dopo somministrazione di mdc Fat Sat.
Nell’immagine FLAIR si evidenzia iperintensità di segnale a carico del flocculo cerebellare destro.
Nelle immagini acquisite dopo infusione di mdc si osserva impregnazione marcata dell’area
corrispondente associata a contrast enhancement del fondo del CUI di destra e delle strutture
labirintiche omolaterali.
Figura 17. Neurite vestibolare ischemica in fase subacuta.
ressato (porzione midollare laterale per
interessamento dei rami laterali o mediali della PICA o per infarto vertebrale porzione pontomidollare laterale per
infarto dell’AICA - porzione cerebellare
inferiore per interessamento delle arterie
cerebellari inferioni anteriori e posteriori
- porzione cerebellare superiore per
coinvolgeminto della SCA - flocculo e
arteria uditiva interna per interessamento della arteria cerebellare media)
(Figura 17).
L’insufficienza vertebrobasilare può riconoscere multipli meccanismi eziologici
su base ateromasica:
• lesioni stenosanti emodinamicamente
significative
• placche ulcerate
• dissezioni;
e non ateromasica:
• sindrome del “furto della succlavia”
• fenomeni compressivi su base spondilosica
• megadoligobasilare (Figura 18)
• sindrome di Arnold Chiari
• collagenopatie vascolari
• vasculiti.
La diagnosi eziologica delle vasculopatie
non aterosclerotiche da collagenopatia e
automimmuni risulta essenzialmente
basata su quadri clinico-laboratoristici o
su esame bioptico.
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 24
24
otoneurologia 2000
Sindromi vertiginose centrali
Immagini TOF 3D ricostruzioni MIP e partizione assiale.
Iperintensità di segnale del flusso delle strutture vascolari arteriose.
Immagine CISS. Meglio si evidenziano i rapporti della basilare con le strutture del tratto intracisternale del pacchetto acusticofaciale.
Figura 18. Megadoligobasilare.
.
Nel sospetto clinico di ictus (ischemico o emorragico) coinvolgente il sistema vertebrobasilare,
il primo step diagnostico in regime d’urgenza è
rappresentato dallo studio TC della sostanza
encefalica che permette di escludere o confermare la presenza di iperdensità delle componenti emorragiche intraparenchimali dell’ictus.
mente in fase subacuta (dalle 12 ore a 23 settimane dall’evento), documentandone l’ipodensità e l’effetto massa, mentre
può fornire falsi negativi in caso di lesioni ischemiche in fase iperacuta (0-6 ore) o
nell’effetto fogging (dopo la secondaterza settimana dall’evento ischemico).
• La TC dell’encefalo, tuttavia, permette
di evidenziare le lesioni ischemiche sola-
La RM rimane l’esame “gold standard” in
quanto più sensibile rispetto alla TC nel-
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 25
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
l’identificazione di lesioni di piccole
dimensioni a livello midollare e cerebellare e nell’identificazione di lesioni ischemiche in fase iperacuta.
• In particolare le sequenze pesate in diffusione permettono di rilevare l’edema
citotossico che si realizza nelle prime ore
dell’evento ischemico e non visualizabile
con sequenze rm standard (T2 e FLAIR).
ne periferica più ampia dove tale fenomeno è meno marcato (penombra ischemica
o area arischio di infarto) rilevabile come
riduzione di rCBV (decremento curva
segnale/tempo) nelle immagini Perfusion
e suscettibile di recupero con intervento
terapeutico di riabitazione vascolare adeguato e tempestivo (es. stenting, fibrinolisi intra-arteriosa o sistemica).
• Lo studio Diffusion consente, infatti, di
evidenziare come iperintensità focale di
segnale nelle sequenze con coefficiente
di diffusione b500 e b1000 le aree che
presentano riduzione delle molecole
d’acqua libera interstiziale (edema citotossico) che si verifica entro pochi minuti
dall’evento ischemico.
• Un altro vantaggio della RM è rappresentato dalla possibilità di studiare,
anche durante la stessa sessione di
esame, lo stato di flusso dei principali
vasi epiaortici tramite angio-RM con iniezione rapida di mezzo di contrasto
mediante tecnica Care Bolus.
• Il valore del coefficiente di diffusione
apparente nella mappa ADC si presenta
ridotto determinando un segnale ipointenso in corrispondenza delle aree suddette; tale riduzione di segnale e massima tra le 8-32 ore dopo l’evento acuto,
rimane marcatamente ridotto nei successivi 3-5 giorni per normalizzarsi 1-4 settimane dopo l’inizio dello stroke. Questo
pattern può essere diverso in caso di precoce riperfusione che può pseudonormalizzare i valori di ADC già in 1-2 giornata.
Si ricorda che tali sequenze hanno un
importante limite legato alla loro particolare sensibilità alla suscettibilità magnetica e alla disomogeneità di campo magnetico che determina spesso nelle immagini della base cranica artefatti all’interfaccia osso-tessuto molle.
Può essere utile in fase iperacuta combinare l’imaging di diffusione con lo studio
di perfusione (perfusion RM).
L’associazione di tali tecniche ha lo scopo
di predire dell’evoluzione e della gravità
del danno ischemico in fase iperacuta,
quando il focolaio ischemico è caratterizzato da una zona centrale con riduzione
marcata dei valori di ADC e da una porzio-
25
La tecnica Angio-RM contrast-enhanced
(CE), permette mediante l’utilizzo di
mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio-DTPA) iniettato a “bolo” per via
venosa di evidenziare i vasi arteriosi nel
momento del primo transito del bolo al
loro interno, fornendo una rappresentazione anatomo-funzionale dei vasi stessi,
e quindi avvicinandosi molto più all’angiografia digitale tradizionale con evidente minor invasività. L’attuale limite di tale
metodica è dato dalla non elevata risoluzione spaziale, che non consente di ottenere immagini dei vasi di minore calibro
comparabili a quelle dell’angiografia
digitale.
• Uno studio angiografico esaustivo oltre
ad individuare la lesione patologica
(placca ateromasica ulcerata, displasia
fibromuscolare, dissezione, stenosi) deve
inquadrare la stessa nel contesto dell’intero circolo cerebrale (documentando la
molteplicità delle lesioni a carico dei
tronchi epiaortici e delle principali arterie
intracraniche).
Per la diagnosi radiologica della sindrome del “furto della succlavia” è necessario dimostrare la presenza della stenosi
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 26
26
otoneurologia 2000
Sindromi vertiginose centrali
Ricostruzione SSD di Angio RM CE.
Carotide interna con diffuse irregolarità di calibro e di parete.
Figura 19. Displasia fibromuscolare.
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 27
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
succlavia prossimalmente all’emergenza
dell’arteria vertebrale ed il flusso invertito a livello dell’arteria vertebrale stessa.
La tecnica angiografica contrastografica
(CE) permette di visualizzare la stenosi,
mentre per dimostrare l’inversione di
flusso a livello dell’arteria vertebrale si
deve utilizzare la tecnica AngioRM PC 2D.
Nelle immagini PC di fase con codifica
caudo craniale il segnale dell’arteria vertebrale con flusso retrogrado appare
uguale al segnale di flusso delle strutture
venose.
• Studi recenti hanno dimostrato una
buona sensibilità e specificità della tecnica
CE nello studio del sistema arterioso vertebrobasilare. Tale tecnica, pertanto, sembrerebbe poter vicariare l’arteriografia
digitale specie se concordante con i dati
ultrasonografici.
• L’AGF risulta pertanto limitata a pazienti
selezionati nei quali pemangono dubbi di
inquadramento diagnostico.
Tuttavia la metodica angiografica per il
suo alto potere di risoluzione rappresenta ancora oggi il “gold standard” cui far
riferimento per una valutazione ottimale
morfologica e funzionale del circolo
intra-extracranico in quei pazienti nei
quali le informazioni ottenute con metodiche non invasive risultino incomplete o
discordanti, quando sia previsto un intervento di trombolisi intrarteriosa o di
angioplastica o sia necessario fornire
informazioni emodinamiche sui tempi di
circolo cerebrale verificando l’attivazione
di circoli collaterali di compenso.
Nello studio della fibrodisplasia muscolare (Figura 19), l’Angio RM TOF rende
la diagnosi difficile, in quanto ostacolata da fenomeni di flusso turbolento
creati dall’alternanza di stenosi e dilatazioni vasali che caratterizzano questa
patologia.
27
L’esame angiografico, pertanto, rappresenta la metodica di elezione e permette
di distinguere le alterazioni vasali in
almeno tre categorie:
• aspetto “a corona di rosario” con multiple irregolarità concentriche distanziate
con interposizione di segmenti arteriosi
normali o dilatati (tipo 1);
• stenosi tubolare con lesione concentrica
con restringimento regolare del lume
del vaso (tipo 2);
• solo una parete del segmento vascolare
risulta colpita e può mostrare una tasca
simil diverticolare o una stenosi con
aspetto a setto (tipo 3).
Lo studio AngioRM può essere invece
utile per valutare aneurismi cerebrali
associati e complicanze quali la dissecazione (Figura 20).
Nella diagnosi di dissecazione vasale la
TC può essere utile per evidenziare le
conseguenze della dissecazione vasale
come ischemie o un’emorragia subaracnoidea.
L’angiografia
digitale
rappresenta
tutt’oggi il “gold standard” per la diagnosi di dissecazione vertebrale.
Reperti angiografici caratteristici sono
rappresentati dalle irregolarità parietali o
dalla occlusione vasale, dalla presenza di
un doppio lume o dalla formazione di
pseudoaneurisma.
Caratteristico è il riscontro di una riduzione di calibro di un lungo segmento
arterioso ("string sign") e di un restringimento associato a dilatazioni prossimali o distali (“string of pearls sign”).
Le tecniche di AngioRM hanno dimostrato una minor sensibilità ma un’equivalente specificità rispetto all’angiografia digitale.
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 28
28
otoneurologia 2000
Sindromi vertiginose centrali
Ricostruzione MIP di Angio RM CE con aspetto “a coda di topo” del tratto postbulbare dell’ICA.
Ottima correlazione tra quadro RM e quadro AGF.
Figura 20. Dissecazione.
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 29
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
L’angiografia digitale è oggi indicata,
quindi, solo nel forte sospetto clinico di
dissecazione in assenza di reperti positivi
RM o AngioRM. Il valore della RM è
dovuto principalmente alla possibilità di
fornire immagini ad alta risoluzione in
fossa posteriore e alla capacità peculiare
di visualizzare e datare l’ematoma intramurale.
Bibliografia
Il tipico aspetto RM dell’ematoma intramurale può essere visualizzato su acquisizioni assiali T1 e T2 pesate in cui è rappresentato da un aumento del diametro
esterno dell’arteria, dalla presenza di una
regione eccentrica di alto segnale associato a riduzione delle dimensioni del
lume vasale. Studiando il segnale rilevato in tali sequenze è inoltre possibile ottenere una datazione dell’ematoma in relazione alle modificazioni dei prodotti di
degradazione dell’emoglobina al suo
interno.
2. Casselman JW, Kuhweide R, Ampe W,
Meeus L, Steyaert L. Pathology of the
membranous labyrinth: comparison
of T1- and T2-weighted and gadolinium-enhanced spin-echo and 3DFTCISS imaging. Am J Neuroradiol
1993;14(1):59-69.
All’angio RM TOF si può riscontrare un
calibro vasale normale o aumentato nella
fase emoglobinica dell’ematoma sottointimale in quanto essendo questa sostanza paramagnetica e quindi ad elevato
segnale nelle sequenze T1 viene inclusa
nelle immagini MIP proiettive angiografiche ottenendo in tal modo dei falsi negativi. Le AngioRM a contrasto di fase sono
più vantaggiose grazie alla completa soppressione dei tessuti stazionari e quindi
anche del segnale dell’ematoma intramurale consentendo la visualizzazione del
lume residuo con aspetti simili all’angiografia convenzionale.
Ulteriori reperti RM di dissecazione vertebrale includono: il flap intimale, l’enhancement della parete, l’evidenza di uno
pseudolume e la dilatazione aneurismatica dell’arteria, la stenosi luminale e la
scomparsa del segnale di flusso distalmente alla dissecazione.
29
1. Aikele P, Kittner T, Offergeld C, Kaftan
H, Huttenbrink KB, Laniado M.
Diffusion-weighted MR imaging of
cholesteatoma in pediatric and adult
patients who have undergone middle
ear surgery. Am J Roentgenol
2003;181(1):261-5.
3. Dal Pozzo G (ed.). Compendio di risonanza magnetica. Cranio e rachide.
Torino: UTET, 2001.
4. Dal Pozzo G (ed.). Compendio di tomografia computerizzata e TC spirale (cranio e rachide). Torino: UTET, 1999.
5. Davidson HC, et al. MR evaluation of
vestibulocochlear anomalies associated with large endolymphatic duct
and
sac.
Am
J
Neuroradiol
1999;20:1435-41.
6.
Koesling S, Rasinski C, Amaya B.
Imaging and clinical findings in large
endolymphatic duct and sac syndrome. Eur J Radiol 2006;57(1):54-62.
7. Krombach GA, et al. Computer tomography of the inner ear: size of anatomical structures in the normal temporal bone and in the temporal bone of
patients with Meniere’s disease. Eur
Radiol 2005;15(8):1505-13.
8. Mafee MF, Raofi B, Kumar A, Muscato
C. Glomus faciale, glomus jugulare,
glomus tympanicum, glomus vagale,
carotid body tumors, and simulating
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 30
30
otoneurologia 2000
lesions. Role of MR imaging. Radiol
Clin North Am 2000;38(5):1059-76.
9. Magliulo G, Terranova G, Varacalli S,
Sepe C. Labyrinthine fistola as a complication of cholesteatoma. Am J Otol
1997;18(6):697-701.
10. Mark AS, Fitzgerald D. Segmental
enhancement of the cochlea on contrast-enhanced MR: correlation with
the frequency of hearing loss and
possible sign of perilymphatic fistula
and autoimmune labyrinthitis. Am J
Neuroradiol 1993;14(4):991-6.
11. Mark AS, Seltzer S, Fitzgerald D. MRI
of endolymphatic Hydrops, RSNA
meeting November 1992, Chicago III.
12. Mascalchi M, et al. MRI and MR angiography of vertebral artery dissection.
Neuroradiology 1997;39:329-40.
13. Naggara O, Williams T, Ayache D,
Heran F, Piekarski JD. Imaging of
postoperative failures and complications in stapes surgery for otosclerosis. J Radiol 2005;86(12Pt 1):1749-61.
14. Neff BA, Willcox Jr TO, Sataloff RT.
Intralabyrinthine schwannomas. Otol
Neurotol 2003;24(2):299-307.
15. Oh AK, Ishivama A, Baloh RW.
Vertigo and the enlarged vestibular
aqueduct syndrome. J Neurol
2001;248(11):971-4.
16. Olsen WL, Dillon WP, Kelly WM,
Norman D, Brandt-Zawadzki M,
Newton TH. MR imaging pf paragangliomas.
Am
J
Neuroradiol
1986;7:1039-42.
17. Patetsios P, et al. Management of
carotid body paragangliomas and
review of a 30-year experience. Ann
Vasc Surg 2002;16(3):331-8.
.
18. Provenzale JM, Morgenlander JC,
Gress D. Spontaneous vertebral dissection: clinical, conventional angiographic, CT and MR findings. J
Comput Assist Tomogr 1996;20:18593.
19. Scarabino T, Carriero A, Balzano S,
Sciannelli V, Bonomo L, Salvolini U.
Steno-occlusione della biforcazione
carotidea. Confronto tra angiografia
con RM e mdc versus angiografia
digitale. Radiol Med 1998; 95:170-3.
20. Seltzer S, Mark AS. Contrast enhancement of the labyrinth on MR scans
in patients with sudden hearing loss
and vertigo: evidence of labyrinthine
disease.
Am
J
Neuroradiol
1991;12(1):13-6.
21. Shin JH, Suh DC, Choi CG, Lee HK.
Vertebral
Artery
Dissection:
Spectrum of Imaging Findings with
Emphasis on Angiography and
Correlation
with
Clinical
Presentation. Radiographics 2000;
20:1687-96.
22. Silver AJ, Janecka I, Wazen J, Hilal SK,
Rutledge JN. Complicated cholesteatomas: CT findings in inner ear complications of middle ear cholesteatomas.
Radiology 1987;164(1):47-51.
23. Som PM, Curtin HD. Head and Neck
Imaging. 3rd ed. Mosby, 1996.
24. Stahle J, Wilbrand HF. The vestibular
aqueduct in patient with Meniere
disease. Acta Otolaryngol 1974;78:36.
25. Stasolla A, Magliulo G, Parrotto D,
Luppi G, Marini M. Detection of
postoperative relapsing/residual cholesteatomas with diffusion-weighted
echo-planar magnetic resonance
imaging.
Otol
Neurotol
2004;
25(6):879-84.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 31
Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose
31
26. Swartz JD, Harnsberger HR. Imaging
of the temporal bone. 3rd ed. Thieme,
1998.
27. Valvassori GE. The large vestibular
aqueduct and associated anomalies
of the inner ear. Otolaryngol Clin
North Am 1983;16:95-101.
28. Van den Berg R, et al.The value of MR
angiography techniques in the detection of head and neck paragangliomas. Eur J Radiol 2004;52(3):240-5. 0
.
otorino 25 mod
20-11-2006
16:06
Pagina 32
OTONEUROLOGIA
Depositato presso AIFA in data 23/12/2005
Studio neuroradiologico
delle sindromi vertiginose
Cod. 01819228
P. Scagnelli, A. Simoncelli