Dalla biomeccanica al deficit funzionale

IL PILASTRO FRAGILE NEUROMOTOLESIONI: DAL DEFICIT ALLA
STRATEGIA DELL’ARTO INFERIORE _ CMT
Dalla biomeccanica al deficit funzionale
Marco Paoloni
XX CONGRESSO NAZIONALE SICD - ROME REHABILITATION 2011
Sindromi algiche del distretto lombo-sacrale e dell’arto inferiore
Insufficienza Funzionale nella CMT
• Debolezza muscolare
• Alterazioni muscolari ed articolari conseguenti
l’indebolimento muscolare
• Compensi
• Disturbi dell’equilibrio
Debolezza Muscolare
• A carico dell’AGONISTA
– Movimento incompleto o assente
Debolezza Muscolare
• A carico dell’ANTAGONISTA
– Il movimento dell’agonista non è contrastato
Debolezza Muscolare
• A carico di un NEUTRALIZZATORE
– Il movimento dell’agonista è alterato da componenti non
desiderate
Debolezza Muscolare
• A carico di uno STABILIZZATORE
– Il movimento dell’agonista sarà diverso da quello che ci si
aspetta
Alterazioni muscolari ed articolari
conseguenti l’indebolimento muscolare
• Sbilanciamento AGONISTA/ ANTAGONISTA
–
–
–
–
Contratture reversibili/ irreversibili
Incremento della stiffness muscolare
Retrazioni tendinee
Deformità articolari
• Dolore (per iperlassità)
• Alterazioni crescita scheletrica
Strategie di compenso conseguenti
all’indebolimento muscolare
• Contrazione maggiore di muscoli sani ad
azione simile
– Es. TA e ELA
• Movimenti anomali
– Es. Toe walking, vaulting
Deficit equilibrio
• Alterazioni propriocettive?
• Debolezza muscolare?
– Es. deficit peroneri e deambulazione
Dalla biomeccanica al deficit funzionale
Classificazione Funzionale della
CMT (Vinci) – Arto inferiore
• Stadio 1 – FOREFOOT-DROP
– Debolezza dei muscoli intrinseci del piede
Flessore breve dell’alluce
Lombricali ed Interossei
Leg-Sole angle >90° <100° during
swing
Forza Muscolare (scala MRC)
0 = nessuna contrazione muscolare
1 = movimento non possibile; sono visibili e/o palpabili
deboli contrazioni del muscolo, senza spostamento
segmentario
2 = il movimento avviene in assenza di gravità
3 = movimento contro forza di gravità, ma non contro
resistenza da parte dell’esaminatore
4 = movimento eseguibile in tutta la sua ampiezza, ma
vinto dalla resistenza dell’esaminatore
5 = forza normale
• Stadio 1 – FOREFOOT-DROP
– CONSEGUENZE
Iperestensione I raggio (Hammertoe)
Iperestensione di ginocchio (cammino in salita)
Deficit equilibrio
• Stadio 1 – FOREFOOT-DROP
– Possibili trattamenti
Scarpa con tacco
Barra metatarsale
Stretching della capsula articolare dorsale della I
MTF
Esercizi di allungamento tricipite surale
Prevenzione dell’iperestensione di ginocchio
Esercizi per l’equilibrio
• Stadio 2 – ROTAZIONE DEL PIEDE
– Debolezza dei muscoli intrinseci del piede
– Sbilanciamento muscoli pronatori/ supinatori
I muscoli peronieri sono tipicamente interessati
dalla malattia
• Stadio 1 – ROTAZIONE DEL PIEDE
– CONSEGUENZE
Calcagno Varo
Riduzione base d’appoggio
Distorsioni caviglia frequenti
• Stadio 2 – ROTAZIONE DEL PIEDE
– Possibili trattamenti
Scarpa come per stadio 1 con in aggiunta rialzi
laterali pronatori
Scarponcini protettivi per la tibio-tarsica
soprattutto nei bambini per evitare eventi
distorsivi maggiori
• Stadio 3 – FOOTDROP
– Insufficienza de muscoli della loggia antero-laterale di
gamba (dorsiflessori di caviglia)
– Leg-Sole angle >100°
• Stadio 3 – FOOTDROP
– Fondamentale distinzione fra deficit isolato dei
peronieri e deficit peronieri + TA
– Conseguenza principale: ANDATURA STEPPANTE
• Stadio 3 – FOOTDROP
– Trattamento
Scarpe con tacco (leg-sole angle fino a 105°)
Ankle-foot-orthoses
elastiche, non rigide
leggere
da inserire nelle calzature di serie
• Stadio 3 – FOOTDROP
– Deformità in equinismo
Impostare un programma di stretching funzionale per
contrastare l’equinismo
a. Se i talloni toccano il terreno senza iperestensione di ginocchio,
autorizzare il paziente a camminare scalzo in ambiente
domestico
b. Se i talloni non toccano il terreno, scarpa con tacco adeguato a
mantenere l’angolo gamba- piede a 90°
c. In caso di sviluppo recente (ad es. per immobilizzazione
prolungata) impostare un programma di stretching intensivo
• Stadio 4 – PLANTARFLEXION FAILURE
– Insufficienza dei muscoli PLANTARFLESSORI di caviglia
(tricipite della sura)
– Push-off insufficiente
• Stadio 4 – PLANTARFLEXION FAILURE
– I pazienti non tollerano più scarpe con tacco
Interrompere lo stretching del tricipite della sura
Scarpe basse senza tacco che blocchino la tibiotarsica
Eventualmente rialzi al di sotto delle teste
metatarsali
Uso del corrimano nella discesa delle scale
• Stadio 5 – KNEE FLEXION FAILURE
• I pazienti non sono in grado di flettere il
ginocchio a >70° contro gravità
• Debolezza severa hamstring
• Stadio 6 – KNEE EXTENSION
FAILURE
• I pazienti non sono in grado di
estendere completamente il
ginocchio contro gravità
• Debolezza severa quadricipite
TRATTAMENTO
• Knee-ankle-foot orthoses
(KAFO)
• Stadio 7 – HIP EXTENSION FAILURE
• I pazienti non sono in grado di estendere l’anca
contro gravità
• Debolezza severa glutei
TRATTAMENTO
• Knee-ankle-foot orthoses (KAFO) + 2 canadesi
• Sedia a ruote/ scooter per l’esterno
• Prevenzione contrattura dell’ileo-psoas: i pazienti
vanno educati a mantenere la posizione prona con le
anche extra- ruotate almeno 2 ore/die