DEFINIZIONE DI MORTE

CORSO DI
AGGIORNAMENTO SULLA
DONAZIONE DI
ORGANI E TESSUTI
La diagnosi e l’accertamento della
morte
DEFINIZIONE DI MORTE
LA MORTE SI INDIVIDUA COME LA CESSAZIONE DI
TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE SITUATE AL DI
SOPRA DEL FORAMEN MAGNUM
CORTECCIA
E
TRONCO
ENCEFALICO
COME SI FA LA DIAGNOSI
DI MORTE ?
1.
2.
Stato di incoscienza
Assenza dei riflessi di
tronco
In presenza di R.O.T. vivaci, si può
porre diagnosi di morte cerebrale?
Sì. La presenza di riflessi spinali non contrasta con la
diagnosi di morte cerebrale
Assenza dei riflessi di tronco:
1
2
3
Assenza di reazione ( motoria e vegetativa ) allo
stimolo doloroso nel territorio di innervazione
dei nervi cranici
Assenza del riflesso fotomotore : le pupille
possono essere midriatiche , intermedie o
anche anisocoriche. Devono essere escluse
cause farmacologiche , pregressa chirurgia o
paralisi preesistente
Assenza del riflesso corneale (con
batuffolo di cotone )
Assenza del riflesso oculovestibolare
4
5
6
( 20 ml acqua ghiacciata nel meato acustico
esterno con capo sollevato a 30° dopo aver
controllato tappi di cerume o perforazioni)
Assenza di riflesso carenale
Assenza di respiro
spontaneo
Test di Apnea
RIFLESSO
Fotomotore
Corneale
Stimolo doloroso
VIA AFFERENTE
Ottico ( II )
Trigemino ( V )
Trigemino ( V )
VIA EFFERENTE
Oculomotore (III)
Facciale (VII )
Nervi cranici
Oculocefalico
Acustico ( VII )
Oculomotore ( III )
Trocleare ( IV )
Oculovestibolare
Abducente ( VI )
Vestibolare ( VIII ) Oculomotore ( III )
Abducente ( III )
Carenale
Vago ( X )
Vago ( X ) ,
Nervi spinali
Test Apnea
Ematica
Nuclei del tronco,
Nervi Spinali
TEST DI APNEA
* Portare per 15’ la FiO2 a 1 ed innalzare la CO2 a
40 / 50 mmHg
* Eseguire emogas di riferimento
* Deconnettere dal respiratore ( O2 2 / 3 l/m in un
sondino tracheale )
* Attendere che la CO2 diventi maggiore di 60 mm/Hg
* Controllare l’assenza di respiro
LA PaCo2 SALE DI CIRCA 3 mmHg/m ; DEVE ESSERE
ESEGUITA UNA EMOGASANALISI CHE DIMOSTRI
CO2 > 60 mmHg e Ph < 7.4 CHE DEVE ESSERE ALLEGATA
Esclusione o correzione dei
fattori di inaffidabilità
Sospensione dei farmaci depressori del
snc ( barbiturici , propofol , benzodiazepine,
oppioidi) e dei miorilassanti
Correzione dell’ipotermia ( T sup 35° )
Correzione delle alterazioni endocrino-metaboliche
Correzione degli stati ipotensivi
Età inferiore ad 1 anno
Accertamenti strumentali
Età inferiore a
un anno
L’EEG
è obbligatorio per legge
ma se sono presenti
Fattori interferenti
con la diagnosi di morte
Etiopatogenesi
incerta
Impossibilità ad eseguire EEG o
ad esplorare la funzionalità del
tronco
Occorre dimostrare l’assenza
di flusso ematico cerebrale
Scintigrafia cerebrale
Angiografia Cerebrale
Il medico di reparto ,quando ha completato la diagnosi
E’ OBBLIGATO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE
ALLA DIREZIONE SANITARIA DELL’ESISTENZA DI UN
CASO DI MORTE CEREBRALE
LA DIREZIONE SANITARIA E’ TENUTA A CONVOCARE
IL COLLEGIO MEDICO, PER L’ACCERTAMENTO DELLA
MORTE
Il collegio Medico
Medico Legale
o Medico della D.S.
o Anatomopatologo
Medico specialista in
Anestesia e Rianimazione
Medico Neurofisiopatologo
o neurologo esperti in
elettroencefalografia
La simultaneità delle
condizioni previste deve
essere rilevata 3 volte,allo
inizio, a metà ed alla fine
del periodo di osservazione.
Il momento della morte
coincide con l’inizio della
esistenza simultanea di
tutte le condizioni .
Tale momento viene fatto
coincidere con l’orario di
inizio dell’osservazione
Il periodo di osservazione
6 ore : Adulti e bambini > 5 aa
La durata dell’osservazione ai fini
dell’accertamento della morte
deve essere non inferiore a:
12 ore : bambini
tra 1 e 5 aa
24 ore : bambini < 1 aa
Nel neonato l’accertamento può essere effettuato solo se la nascita
è avvenuta dopo la 38° settimana
Nel paziente affetto da encefalopatia post-anossica l’accertamento
non può iniziare prima di 24 ore dall’insulto anossico
COMA
SI
TALI FATTORI
SONO STATI
CORRETTI ?
SI
VI SONO :DEPRESSORI SNC
CURARI IPOTERMIA
PROBLEMI METABOLICI
NO
RIVALUTAZIONE
PERIODICA
ASSENZA DEI RIFLESSI
DI TRONCO
ASSENZA DI
FLUSSO
CEREBRALE
SI
TEST DI APNEA
POSITIVO
SI
EEG ISOELETTRICO
SI
MORTE
INIZIO
ACCERTAMENTO
CORSO DI
AGGIORNAMENTO SULLA
DONAZIONE DI
ORGANI E TESSUTI
I criteri per la donazione
Valutazione di idoneità del
donatore
•Obiettività clinica
•Anamnesi Fisiologica
N.B. Patologica
Familiare
•Screening di laboratorio
Criteri di esclusione
ASSOLUTI
In presenza di soggetti
deceduti per cause
sconosciute :
verranno proposti
gli organi salvavita
per riceventi urgenti
Criteri di esclusione assoluti
SEROPOSITIVITA’
PER HIV 1,2
SIEROPOSITIVITA’
CONTEMPORANEA PER
HBsAg , HBeAg , HDV
NEOPLASIE
METASTATIZZANTI
IN ATTO
(ma esistono alcune eccezioni )
QUALSIASI ALTRA
SITUAZIONE E’
COMPATIBILE CON
LA DONAZIONE E
DEVE ESSERE
SEGNALATA
CHI SONO I POTENZIALI
DONATORI ?
IN PARTICOLARE
DEVONO ESSERE
CONSIDERATI COME
POTENZIALI
DONATORI
TUTTI I PAZIENTI IN
MORTE PER LESIONI
ENCEFALICHE
DOVUTE A:
EMORRAGIA OD
ISCHEMIA
CEREBRALE CAUSATE
DA ANOMALIE
VASCOLARI
TRAUMA
CRANIOENCEFALICO
ANOSSIA
Anamnesi
1) Comportamenti a rischio come tossicodipendenza ,
abitudini sessuali ,anche del partner , detenzione carceraria
2) Etilismo , tabagismo , variazioni importanti di peso
3) Vaccinazioni o malattie esantematiche recenti
4) Uso cronico di farmaci
5) Pregresse trasfusioni , emofilia trattata
6) Viaggi o provenienza da paesi con patologie endemiche
7) Irregolarità mestruali
8) Visite , ricoveri ed esami recenti
9) Patologie organiche note , ipertensione , diabete mellito , malattie
autoimmuni e degenerative , vasculiti ,compromissione capacità
intellettive
10) Pregresse malattie infettive
11) Neoplasie in atto o pregresse
Esame obiettivo ed esami
strumentali
1 ) esame obiettivo generale con attenzione a cute ( cicatrici,tatuaggi,
nevi esantemi , herpes , segni di tossicodipendenza , dermatiti
2 ) ECG ed Ecocardiogramma
3 ) Rx torace
4 ) Ecografia addome ( reni , pancreas , fegato , milza ,linfonodi ,
organi pelvici )
Al momento del prelievo il chirurgo deve esplorare gli organi
addominali e pelvici per escludere , anche con biopsie
estemporanee , la presenza di processi neoplasatici od infettivi
N. B.
L’ esame autoptico del donatore è molto raccomandato e
deve contenere la documentazione che attesti
l’esplorazione del cavo addominale e toracico
Indagini di laboratorio
Esami sierologici i cui risultati devono essere noti per
legge prima del trapianto :
HBsAg
1
Anti HIV 1-2
Anti HCV
Dosaggio IgG ed IgM di : anti-CMV , Toxo , HSV ,
2
EBV , VZV
Sierologia per la sifilide : TPHA , VDRL
3
Esami colturali ( emocultura , urinocultura e
broncoaspirato con eventuali antibiogrammi )
4
Esami bioumorali di routine
Eziologia della morte cerebrale
Cause sconosciute
Infezioni acute SNC
Non possono essere escluse
malattie trasmissibili.
Solo organi salvavita in
riceventi urgenti
Emorragia cerebrale
Deve essere chiara l’origine
non neoplastica
Ischemia cerebrale
Definire l’eziologia
Trauma cranico
Può essere conseguenza di
ictus , crisi epilettica …
Deve essere esclusa la
patologia neoplastica
Neoplasie Cerebrali
Se è presente una neoplasia come causa di morte o
come reperto concomitante , è necessario conoscere
con certezza la diagnosi istologica
I tumori maligni primitivi intracranici non
controindicano il prelievo per la eccezionalità con cui
presentano metastasi al di fuori del SNC, sono da
escludere o comunque da segnalare al CIR i portatori di
craniotomie o shunts ventricoloperitoneali
Sono Compatibili con la donazione
Meningioma , Adenoma ipofisario , Astrocitoma di I°
grado , Neurinoma , Craniofaringioma , Cisti colloide del
III° ventricolo , Papilloma dei plessi corioidei ,
Emangioblastoma, Ganglioma , Ganglocitoma ,
Pineocitoma , Oligodendroglioma di I° grado
Anamnesi positiva per
comportamenti a rischio
HIV, HCV Presenza Pregresso uso di
del periodo ‘finestra’ droghe pesanti
da 2 settimane a 6 mesi pervia iniettiva
eventualmente
riducibile con PCR
Solo organi salvavita previo consenso
informato del ricevente
Uso occasionale di
droghe leggere e
pregresso uso ( oltre i
6 mesi ) di droghe
pesanti per via non
iniettiva
Trapianti in
elezione
Età
NESSUN DONATORE DEVE ESSERE
ESCLUSO SOLO IN BASE ALL’ETA’
Massima attenzione alla
anamnesi , all’obiettività
clinica e alla ricerca di
neoplasie
Nei soggetti con
più di 50 anni
Nei maschi dosaggio del PSA
ed esplorazione rettale
Nelle donne oltre i 40 anni con
familiarità per Ca mammario
è bene eseguire visita senologica
Malattie infettive
•La TBC attiva esclude la possibilità di donazione.
•Per le altre infezioni è possibile intraprendere terapia antibiotica
mirata del ricevente
•Lo stato settico è un criterio di esclusione reativo
HBsAg pos con
HBeAg ed HDV neg
Anti HCV positivo
TRAPIANTO URGENTE
DI CUORE , POLMONI O
FEGATO IN RICEVENTI
INFORMATI E
CONSENZIENTI
Anti CMV positivo
NESSUNA
CONTROINDICAZIONE
TPHA o VDRL positivo
INDICE DI COMPORT
A RISCHIO,SOLO URG
Patologie organiche in atto
In caso di ipertensione , diabete od etilismo occorre una valutazione
mirata della funzionalità dei singoli organi eventualmente
completata dalla esecuzione di esami strumentali come
coronarografia , fundus oculi o biopsia epatica durante il prelievo
Le neoplasie maligne extacerebrali escludono il prelievo ma
devono comunque essere segnalate al CIR
Sono invece compatibili le seguenti forme
•Carcinomi della cute a bassa malignità con follow-up
negativo da 5 anni
•Carcinoma in situ pregresso della cervice uterina
•Tumori pregressi senza recidive da 10anni tranne :
Melanoma, carc. Mamm. , sarcomi , carc ovarici
e tumori che danno metastasi tardive
Prelievo di TESSUTI
1 - Mentre il recupero di organi è possibile solo per donatori a
‘cuore battente’ , i tessuti possono essere prelevati anche da
cadaveri a cuore fermo
2 - Poiché si tratta di trapianti ‘salva funzione’ e non ‘ salva vita’ ,
i criteri di esclusione sono ancora più rigidi.
DEVONO ESSERE ESEGUITI:
• Anamnesi mirata ad esclusione dei fattori di rischio ( HIV ,
epatite e neoplasie metastatizzanti
• Esame obiettivo per escludere malattie trasmissibili
• Esami ematochimici - markers epatite B , C , HIV , Lue
• Eventuali esami strumentali
• In alcuni casi autopsia
Tessuti
Criteri di
valutazione
Criteri di
esclusione
Tessuti
oculari
Gli stessi per organi
in elezione
Meningioma,
leucemie,linfomi,retinoblast
oma età<3aa , virus
lenti,malattie infettive
Tessuti
cardiaci
Gli stessi per organi
in elezione
Età > 65 aa , malattia
reumatica
Tessuti
vascolari
Gli stessi per organi
in elezione
Età > 65 aa , vasculopatia
periferica importante
Tessuti ossei
Gli stessi per organi
in elezione
Età > 45 aa per cartilagini
età < 18 aa perepifisi ,
terapia steroidea nei 3 mesi
precedenti il decesso ,
anomalie biomeccaniche
dell’osso
CORSO DI
AGGIORNAMENTO SULLA
DONAZIONE DI
ORGANI E TESSUTI
Il trattamento durante l’osservazione
Una volta effettuata la diagnosi di morte la terapia non deve
più essere mirata alla protezione cerebrale ma alla
conservazione degli organi per il trapianto
1 Stabilizzazione
emodinamica
OBIETTIVI DEL
MANTENIMENTO
3 Mantenim.equilibrio
idroelettrolitico
2 Mantenim.equilibrio
respiratorio
4 Mantenim. Equilibrio
termico
Il circolo
L’IPOTENSIONE compare in 2/3 dei pazienti con morte
cerebrale
E’ necessario mantenere una P.A.S. > 90 mmHg
P.A.S ideale tra 100 e 150 P.A.M. tra 70 e 90 mmHg
Cause di ipotensione
•Shock midollare
•Diabete insipido
•Disidratazione iatrogena
•Diuresi osmotica da glicosuria
•Disfunzioni cardiache
•Emorragie in atto
TERAPIA
•se Hb < 10 trasfusioni
•Albumina se < 3 g/dl
•ESPANSIONE VOLEMICA
La vasoplegia è responsabile
da sola del 25% del deficit
tot e spesso è associata a
pregressa ipovolemia
Iniziare
INOTROPI
Se dopo correzione
volemica i valori
pressoriDI
rimangono bassi
POSIZIONARE
CATETERE
SWAN GANZ
DOPAMINA Se
a dosi
< 10 gamma / Kg / m
inefficace
L’utilizzo delle amine ad alto dosaggio
per lunghi periodi va segnalato
DOBUTAMINA a dosi < 15 gamma / Kg / m
Se
inefficace
SEsola
GITTATA
CARDIACA
, DIURESI
,
da
o associata
a bassi dosaggi
di dopa
TRASPORTO E CONSUMO DI O2 ED
EMOGASANALISI SONO ACCETTABILI
PUO’ ESSERCI BUONA
PERFUSIONE
NORADRENALINA
a dosi comprese
tra 0,01DI
e 0,4
ORGANO
INa PRESENZA
gamma
/ Kg / mANCHE
associata
bassi dosaggiDI
di dopa
Se inefficace
IPOTENSIONE
( aumento
del flusso renale )
ADRENALINASe
a dosi
< 0,1 gamma / Kg / m
inefficace
associata a dopa a basso dosaggio ( migliora il flusso epatico )
Disturbi del ritmo cardiaco
Di solito le aritmie del donatore possono essere ricondotte a :
Ipotermia , Ipovolemia , Alterazioni elettrolitiche , Ipossiemia ,
Ischemia , Contusione cardiaca , Inotropi
CORREGGERE
LA CAUSA
SE PERSISTONO
Amiodarone per aritmie
sopraventricolari e ventr.
Lidocaina per aritmie
ventricolari maggiori
IN CASO DI BRADICARDIA
La distruzione del nucleo ambiguo del Vago rende inefficace l’uso
dell’atropina tanto da venire utilizzato come test diagnostico di
morte cerebrale.
USARE DOPAMINA OD ADRENALINA
A BASSO DOSAGGIO
OBIETTIVO
P.A.M. 70 mmHg
P.V.C. 8-12 cmH
Diuresi
2O
1 ml/kg/h
PVC < 8 cmH2O
Infondere cristalloidi e colloidi fino a ragg. PVC 10-12
PAM < 70 mmHg
Infondere Dopamina
2 - 10 gamma / kg / m
DOBUTAM. RIEMPIMENTO
RIEMPIMEN+
TO
ADRENALINA VASCOLARE
+
VASCOLARE
NORAD.
DISFUNZIONE
MIOCARDICA
PAM ancora < 70 mmHg
Aggiungere Noradrenalina
0,01 - 0.04 gamma / kg / m
OBIETTIVO RAGGIUNTO
Terapia infusionale per
compensare la diuresi
IPOVOLEMIA
VASOPLEGIA
Rivalutazione emodinamica
SWAN-GANZ , ECOGRAFIE
RIPETUTE
Scambi respiratori
pH = 7,40
35 > PaCO2 > 45 mmHg
OBIETTIVI
PaO2 > 100 mmHg
SaO2 > 95 %
SE POSSIBILE
1 ) V. C intorno a 10 ml / kg 2 ) PEEP non sup. a 5 cmH2O
3 ) FiO2 < 0,4
4 ) Fr adeguata per la CO2 stabilita
1 ) Toilette bronchiale
3 ) Broncoscopie di pulizia
5 ) Toilette orale
2 ) Drenaggi posturali
4 ) Broncoaspirati e colturali
6 ) aspirazione gastrica
Trattamento antibiotico in attesa di ABG ?
Cefalosporina di III° + Antistafilo
Donatori di polmone
• Limitare l’infusione di liquidi e basarsi su PVC, PAP e WP
• Limitare i picchi di pressione delle vie aeree sup. a 30 cmH2O
e le alte pressioni medie per ridurre il barotrauma
• Prevenire le infezioni
• Evitare la tossicità polmonare da alte concentrazioni di O2
• Test di ossigenazione
FiO2 = 1 per 10 m
AL TERMINE LA
PEEP = 5 cmH2O
PaO2 Deve essere > 300 mmHg
L’equilibrio termico
Evitare la termodispersione-Scaldare
i liquidi
E’ importante mantenere
una temp. Int. Tra 35 e 37°C
per:
Umidificazione a caldo-Coperte termiche
1
2
3
Effettuare
Valutare
correttamente
Mantenere una buona
L’ipotermia
può provocare:
l’accertamento
la gettata cardiaca
diuresi
di•Depressione
morte
miocardica
•Bradicardia
•Aritmie ( invers.onda T,QT prolung,a temp < a 30° FV)
•Iperglicemie
•Anomalie della coagulazione
•Oliguria
•Alterazioni elettrolitiche
•Rallentamento del metabolismo , della eliminazione
e dell’efficacia delle catecolamine
•Spostamento a sx della curva di dis-sociazione della
•Hb con ipossia tissutale
Equilibrio idrico
Mantenere una diuresi di 1 ml / kg / h nell’adulto
2 ml / Kg / h nel bambino
diuresi > 3-4 ml / kg / h
Poliuria da diabete insipido od
iperglicemia.
Bisogna fare la diagnosi differenziale
diuresi < 0,5 ml / kg / h
Oliguria
PAM > 70 e normovolemia
Utilizzare i diuretici
Equilibrio Elettrolitico
IPOPOTASSIEMIA
Apporto inadeguato
CORREGGERE LA CAUSA ED
Perdite eccessive
AGGIUNGERE POTASSIO
Alcalosi , Insulina
IPERPOTASSIEMIA
CORREGGERE LA CAUSA E
Eccessivo apporto , Emolisi ,
SOMMINISTRARE
Distruzione tissutale , Acidosi
Ca GLUCONATO , BICARBONATI
Insufficienza renale
O GLUCOSIO + INSULINA
IPERSODIEMIA
IPOSODIEMIA
Eccessivo
CORREGGERE
apporto , LA
Ipervolemia
CAUSA E
( oliguria ) ,SOMMINISTRARE
Diabete insipido ( poliuria ) ,
può
GLUCOSATE
provocare danni
SENZA
epatici
Na+
ELIMINARE LA CAUSA E
Inadeguato apporto di sodio ,
RIPRISTINARE LA VOLEMIA E
eccessivo apporto idrico ,
L’OSMOLARITA’ CON SOLUZIONI
eccessive aspirazioni dal SNG
IPERTONICHE