Morte Cerebrale

Cattedra di Anestesia e Rianimazione
MORTE ENCEFALICA
Il ruolo del rianimatore
Dott.ssa Francesca Leonardis
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
MORTE ENCEFALICA
Un concetto che nasce dallo
sviluppo delle tecniche
rianimatorie e delle cure
intensive
Morte Cerebrale
1959 Due medici francesi il supporto ventilatorio in un
paziente in coma, areflessico, con EEG piatto permetteva di
mantenere temporaneamente l’attività cardiaca spontanea.
Condizione clinica al di là del coma “coma depassè”
1968 Ad Hoc Commitee of Harward Medical School :
definizione di “Brain daeth syndrome”  Coma irreversibile”
uno stato in cui il pz era totalmente areattivo,
“unresponsive”, in assenza di tutti riflessi del tronco, privo di
attività respiratoria spontanea, con silenzio elettrico
cerebrale
1988 Irish Work commeltee on Brain Death assertì che se il
tronco encefalo è perso irreversibilmente “life cannot return”
Morte Cerebrale
In Italia :
Legge n° 578 del 29/12/1993 :Norme per l’accertamento e
la certificazione di morte
DM n ° 582 del 22/08/1994 : Regolamento recante le
modalità per l’accertamento e la certificazione di morte
Si definisce la morte cerebrale, i criteri diagnostici e le
modalità di accertamento
Per quanto sia ben definita, il
processo culturale di
accettazione della morte a
cuore battente è ancora in
corso
Morte Cerebrale
Art. 1
Morte come cessazione
irreversibile di tutte le
funzioni dell’encefalo
La morte è una sola
Art. 2
Morte per arresto cardiaco
…è tale da comportare la
perdita irreversibile delle funzioni
encefaliche
Morte Cerebrale
Coma Depassè
Morte Encefalica
Morte encefalica:
Irreversibile cessazione delle funzioni
encefaliche.
Cause:
Cerebrali primitive (tumori, encefaliti, emorragie, traumi)
Cerebrali secondarie (Arresto cardiaco o respiratorio,
avvelenamento da barbiturici o da CO, encefalopatie
metaboliche)
Morte Cerebrale
Coma Depassè
Morte Cerebrale
Quadro clinico:
• Assenza della funzione encefalica in particolare del
tronco encefalo
•
• Silenzio elettrico cerebrale o inattività elettrica
cerebrale
• Assenza di fattori che potrebbero alterare il quadro
clinico
Il ruolo del rianimatore
Riconoscimento del paziente a potenziale
evoluzione
Diagnosi
Accertamento
Il ruolo del rianimatore
Riconoscimento del paziente a potenziale evoluzione
» Un pz in coma e sottoposto a manovre
rianimatorie è un pz in cui può verificarsi una
evoluzione verso la morte cerebrale o
encefalica.
» In questa fase il pz è ricoverato presso l’U.O.
di Terapia Intensiva e riceve tutte le
prestazioni assistenziali necessarie alla
risoluzione della causa di ricovero.
D.M. n. 582 del 22/8/1994, art. 3 c. 3:
“ Nel neonato l’accertamento della morte di cui al presente articolo può essere
eseguito solo se la nascita è avvenuta dopo la 38° settimana di gestazione e
Comunque dopo 1 settimana di vita extrauterina”
Il ruolo del rianimatore
Riconoscimento del paziente a potenziale evoluzione
Accesso venoso periferico
Accesso venoso centrale
Monitoraggio emodinamico e respiratorio
Catetere vescicale
Sonda gastrica
Sonda tracheale
Anamnesi, diagnosi eziologica
Es obiettivo neurologico
Il ruolo del rianimatore
Diagnosi
Base fiopatologica:
PPC= PAM-PIC
Rottura di vasi
(trauma,aneurisma)
Tumori
Aumento della PIC
Ischemia del
Tronco encefalo
Edema cerebrale
Continua l’attività cardiaca e la perfusione degli organi,
Attività respiratoria mantenuta artificialmente,
Fase transitoria destinata ad evolvere verso l’ASISTOLIA
Il ruolo del rianimatore
Diagnosi
Assenza della funzione encefalica in particolare del tronco encefalo :
•
Assenza di coscienza
•
Assenza dei riflessi di tronco encefalo:
riflesso fotomotore
riflesso corneale
riflesso dolorifico sul territorio del trigemino
riflessi oculocefalico e oculovestibolare
riflesso carenale
•
Assenza di risposta decerebrata o decorticata allo stimolo doloroso
•
Assenza del respiro spontaneo
Possono persistere riflessi tendinei o addominali segno di attività spinale
Il ruolo del rianimatore
Diagnosi
TEST DELL’APNEA
Permette di stabilire la morte del centro
respiratorio a livello del tronco encefalo, esso
dimostra l’assenza di stimolo ipercapnico alla
ventilazione.
1.
15 min di ventilazione meccanica con frazione inspiratoria di ossigeno FiO2=1 (per
evitare alterazioni cardiocircolatorie su base ipossica)
2.
1° emogasanalisi di riferimento
3.
Arrestare la ventilazione (mantenendo il pz collegato al ventilatore senza
modificare i valori di pressione positiva continua né la FiO2)
4.
Sondino nel tubo tracheale erogante 2-4 l/min di O2 (per evitare alterazioni
cardiocircolatorie su base ipossica, sfavorevoli in caso di prelievo di organi)
5.
Si attende fino a PaCO2< 60mmHg e pH< 7.40 da documentare con 2°
emogasanalisi
6.
Verificare assenza di attività respiratoria spontanea
Il ruolo del rianimatore
Diagnosi
Accertamento dell’assenza di fattori che potrebbero
alterare il quadro clinico e correzione delle cause
reversibili
• Alterazioni endocrino-metaboliche in grado di interferire
con il quadro clinico
• Farmaci depressori del SNC in concentrazioni tali da
interferire con il quadro clinico
• Ipotermia < 35°C
• Ipotensione (PAS < 90 mmHg)
Il ruolo del rianimatore
Diagnosi
Silenzio elettrico cerebrale o inattività elettrica
cerebrale
Il tracciato EEG non presenta potenziale registrati
dalla teca > 2 microvolts.
Il ruolo del rianimatore
Diagnosi
Situazioni che richiedono indagini di FLUSSO
CEREBRALE
• Bambini di età inferiore ad un anno
• Presenza di fattori concomitanti in grado di
interferire con il quadro clinico
• Assenza di diagnosi eziopatogenetica certa
• Situazioni cliniche che impediscono l’esecuzione
dei riflessi di tronco
•Traumatismi cranio-facciali
•Alterazioni anatomiche
• Situazioni cliniche che impediscono l’esecuzione
dell’EEG
Il ruolo del rianimatore
Diagnosi
Indagini di FLUSSO CEREBRALE
• Non definite dalla legge Italiana
• Presenti nelle Linee Guida del gruppo di lavoro
della Consulta Nazionale per i Trapianti
• ANGIOGRAFIA CEREBRALE
• DOPPLER TRANSCRANICO
• SPECT
Il ruolo del rianimatore
Diagnosi di Morte Cerebrale
1. Il pz è in coma profondo (GCS=3)
2. La causa del coma è nota e documentata
3. Sono assenti nel circolo:
- depressori del SNC in concentrazioni tali da interferire con il quadro
clinico
- bloccanti neuromusolari in grado di determinare la paralisi motoria
4. La pressione arteriosa sistolica è superiore a 90 mmHg
5. La temperatura centrale è superiore a 35°C
6. Sono assenti alterazioni endocrino-metaboliche in grado di interferire col
quadro clinico generale
7. E’ assente attività riflessa per stimolazione algica sul territorio
d’innervazione del nervo trigemino
8. Sono assenti i riflessi originati dai nervi cranici
9. Assenza di attività respiratoria spontanea dopo sospensione della
ventilazione artificiale (PaCO2> 60mmHg e PH< 7.4)
10. - EEG silente, alla amplificazione prevista per morte encefalica, opp.
- Assenza di flusso emetico cerebrale
Il ruolo del rianimatore
Accertamento di morte encefalica
 Comunicazione alla Direzione Sanitaria
dell’esistenza di un caso di morte encefalica
 Comunicazione al Coordinatore Locale dei Trapianti
che attiva il Collegio Medico per l’Accertamento della
Morte Encefalica
 Allertamento Centro Regionale Trapianti Lazio
 Comunicazione alla Procura della Repubblica
sull’avvio della procedura (salme a disposizione
dell’Autorità Giudiziaria)
Il ruolo del rianimatore
Accertamento di morte encefalica
Rianimatore
Neurologo
Medico legale
Tecnico Neurofisipatologia
Medico o biologo di Medicina di laboratorio
Infermiere dell’UO di Rianimazione
Il ruolo del rianimatore
Accertamento di morte encefalica
Periodo di osservazione:
• 6 ore per adulti e bambini > 5 aa di età
• 12 ore per età compresa da 1 a 5 aa
• 24 ore per bambini di età < 1 anno
Il ruolo del rianimatore
Accertamento di morte encefalica
Periodo di osservazione:
•
•
•
•
Valutazione clinica collegiale
3 registrazioni EEG di 30’
Valutazione delle funzioni tronco-encefaliche
Test dell’apnea
Il ruolo del rianimatore
Accertamento di morte encefalica
Periodo di osservazione:
•
•
•
•
•
Verbale di accertamento delle morte
Certificazione di morte
Chiusura della cartella clinica
Archiviazione dei dati
Ripristino del materiale utilizzato
Il ruolo del rianimatore
• Identificazione del potenziale
donatore
• Mantenimento del donatore
Identificazione del potenziale
donatore
Pz con lesioni cerebrali primitive per:
• Trauma cranico
• Alterazioni vascolari
• Tumori cerebrali primitivi
• Danno post-anossico (l’osservazione non può
iniziare prima di 24 h dall’insulto anossico)
ESCLUSI i pz con HIV+. Possibile, in caso di estrema
urgenza e previo consenso del ricevente,
il trapianto di organi da donatore HbsAg+ e/o Anti HCV+
Il donatore multiorgano
Controindicazioni alla donazione:
•Tumori maligni
•Sepsi incontrollata
•Infezioni virali attive (Epatite A e B, Citomegalovirus,
Herpes simplex, AIDS)
Elemento essenziale è l’integrità anatomofunzionale dell’organo prelevato e da
trapiantare
onde garantire il risultato del trapianto.
Il donatore multiorgano
Considerazioni generali
 Il non corretto trattamento del potenziale
donatore d’organo comporta una riduzione delle
donazioni del 20-30%
Romano E, Anestesia Generale e Speciale UTET 2000
 La primary non function di un organo è
strettamente dipendente dal danno ischemico
conseguente alla gestione e preservazione pretrapianto.
Turcotte JG et al, Transpl Proc 1987, 2000
Il donatore multiorgano
Considerazioni generali
 Anche nei centri meglio attrezzati per la gestione del
potenziale donatore, l’incidenza di arresto cardiaco
varia dal 5 al 20%.
Lioveras et al, Transplant proc 1997; 29
 La primary non function di un organo è strettamente
dipendente dal danno ischemico conseguente alla
gestione e preservazione pre-trapianto.
Turcotte JG et al, Transpl Proc 1987, 2000
Il donatore multiorgano
Fisiopatologia del donatore
La morte cerebrale si accompagna a:
1.
2.
3.
4.
5.
Automatismi midollari,viscerali, osteotendinei per assenza del
controllo esercitato sul midollo dai centri superiori
Cessazione dell’attività dei centri respiratori ed apnea
Cessazione dell’attività dei centri cardioregolatori e del centro
vasocostrittore: riduzione inotropismo, vasoplegia
Distruzione dei centri termoregolatori ipotalamici: ipotermia con
conseguente acidosi, ipossia tissutale
Turbe ormonali dell’asse ipotalamo-ipofisario: carenza di ADH
(diabete insipido, poliuria, ipokalemia, ipernatremia; carenza T3,
cortisolo, insulina
Il donatore multiorgano
Degenerazione dell’encefalo
Sono stati identificati due fenomeni
principali conseguenti la morte
dell’encefalo:
• Tempesta catecolaminergica
• Progressivo e rapido deterioramento
dell’equilibrio endocrino (assi ipofisiipotalamo ed ipofisi-tiroide)
Morte cerebrale
Massivo rilascio di catecolammine endogene
A livello cardiaco:
Infarto miocardico pseudo-acuto
ECG: segni di ischemia
e anomalie onda ST-T
A livello delle arteriole:
 resistenze vascolari
sistemiche (SVR)
Ipertensione sistemica, insuf acuta ventricolare sn, portata cardiaca,
 pressione atrio sn fino a superare la PCWC → capillari
polmonari, ischemia tissutale
Edema polmonare neurogeno, necrosi focale tissutale a livello
dei maggiori organi dovuta al danno ischemia-riperfusione
Ca++ mediato
Deterioramento assetto endocrino
↓T3 e T4, ↑rT3,TSH normale: Euthyroid Sick Syndrome (ESS) comune nei soggetti in
condizione di grave shock, ↓cortisolo, insulina ed ADH
↓ substrati energetici fosforilati e glicogeno, ↑ ↑ lattati. Alterato e/o ridotto funzionamento
della pompa Na/K ATP dipendente, attivazione metabolismo anaerobico
Diabete insipido
Ipotermia
Deterioramento funzione cardiaca ↓ gittata, portata,
rapporto dp/dt ed ↑ LVEDP
Instabilità emodinamica
Odom et al BMJ 1990,300, Novitzky et al Transpl Proc 1997;
Jenkins et al World J surg 1999,23
Il donatore multiorgano
Normali conseguenze della morte cerebrale
Complicanze
Causa
Ipotensione
Shock neurogenico, ipovolemia
Aritmie-bradicardia
Lesioni del SNC, ipotermia, alterazioni
elettrolitiche o EGAnalitiche, ischemia
miocardica
Ipossiemia
Centrale o polmonare
Diabete insipido
Alterazione ipofisaria o ipotalamica
Ipotermia
Lesione ipotalamica
anemia
Emorragia, emodiluizione
Tali complicazioni cliniche, se non trattate,
portano all’arresto di circolo entro 24-72 0re
Aspetti generali del trattamento del donatore
Il successo del prelievo e del trapianto degli organi
dipende da un adeguato trattamento del donatore nel
quale devono essere assicurati soddisfacenti livelli delle
funzioni vitali nel periodo di tempo previsto dalla legge e
necessario per le pratiche tecnico organizzative
Se non già effettuate è consigliabile
effettuare le seguenti manovre:
a. Incannulamento di una vena centrale
b. Incannulamento di un arteria centrale
c. Posizionamento sonda naso gastrica
d. Posizionamento catetere vescicale
e. Prelevare i campioni per la
tipizzazione e gli esami di laboratorio
f.
RX torace
g. Monitoraggio altre funzioni
Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo della funzione respiratoria
•
•
•
•
•
•
Evitare l’ipocapnia (vasocostrizione) e
l’ipossigenazione (danni da radicali liberi)
Impostare i parametri ventilatori in base ai valori
dell’EGA
Usare la FiO2 più bassa compatibile con
l’ossigenazione
Usare la minima PEEP
Monitotaggio SpO2, ETCO2, EGA, pressioni di
picco nelle vie aeree
Praticare un adeguato nursing, fisioterapia,
broncoaspirazione
Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo della funzione cardiocircolatoria
•
•
•
•
•
•
Frequente l’ipovolemia con ipotensione e
depressione della funzione cardiaca sia per la
perdita dei meccanismi di regolazione
cardiovascolare che per la poliuria
Controllare: PAM (80-90 mmHg), PCV 86-10
cmH2O), FC (80-1007min), diursi (1ml/Kg/h),
ritmo cardiaco, perfusione periferica
Monitoraggio emodinamico invasivo: GC,
resistenza periferiche ( Swan-Ganz, PiCCO)
Fluidoterapia: soluzioni osmotiche, plasmaexpanders
Supporto con farmaci inotropi: Dobutamina e
noradrenalina
Controllo di eventuali aritmie (farmaci
cardioversione elettrica)
Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo della funzione renale e bilancio idroelettrico
•
•
•
•
Mantenere la diuresi oraria tra 1 e 3
ml/kg/h
Controllare la poliuria ( somministrazione
soluzioni ipotoniche e vasopressina)
Controllare i valori di creatinemia
Controllare i valori di Na, K, osmolarità
plasmatica ogni 4 ore
Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo della funzione epatica
Il mantenimento ottimale della funzione è
estremamente difficile e dipende da
provvedimenti indiretti quali il controllo della
ventilazione ( evitare ipocapnia e ipossia) e dello
stato emodinamico;
Può essere indicato un supporto nutrizionale con
aminoacidi (0.12-0.16 g di azoto) associati ad
adeguato apporto calorico;
Evitare i farmaci ad azione vasocostrittiva ( dopamina
ad alti dosaggi);
Controllare la PVC; evitare le turbe della natriemia,
evitare farmaci e trattamenti epatolesivi.
Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo metabolico
Controllo equilibrio acido-base
Controllo glicemia ( frequente l’iperglicemia
per l’eccesso di soluzioni glucosate e per
il deficit di insulina)
Frequenti le alterazioni della coagulazione
CID: individuazione precoce e
trattamento mirato
Aspetti generali del trattamento del donatore
Controllo della temperatura
Frequente l’ipotermia che è responsabile di
danni metabolici e turbe della funzione
cardiocircolatoria quali aritmie, ridotta
contrattilità, ipoperfusione, acidosi
metabolica;
Importante il monitoraggio con sonda
esofagea o rettale e il riscaldamento del
pz con materassi termici; teli di alluminio;
riscaldamento liquidi infusi e gas
ventilatori.
Aspetti generali del trattamento del donatore
Prevenzione delle infezioni
Evitare manovre inquinanti
Rispettare le regole di asepsi
Prelevare campioni per individuare i germi
patogeni e loro sensibilità agli antibiotici
Il ruolo del rianimatore nella relazione d’aiuto
• La comunicazione della morte deve:
– Essere data dal medico curante
– In un momento diverso dalla proposta di
donazione
– Quest’ultima deve essere proposta dopo un
tempo idoneo per permettere una
elaborazione emotiva della perdita
– Consentendo ai familiari di stare accanto al
loro caro
– Possibilmente alla presenza di un sanitario
che spieghi che le manovre in atto sostengono
le funzioni del corpo non più governato
Il ruolo del rianimatore nella relazione d’aiuto
• La spiegazione degli aspetti procedurali
permette di:
– Rassicurare sulla rigorosità della diagnosi
• Non verifica della morte ma sostegno funzionale ad una
morte già avvenuta
– Spiegare che la procedura non è necessariamente
in relazione con la donazione
– Specificando che l’accertamento si effettuerà
indipendentemente dalla decisione dei familiari
alla donazione
– Al termine dell’accertamento in ogni caso si
effettuerà la sospensione delle procedure
rianimatorie
Il ruolo del rianimatore nella relazione d’aiuto
• Due operatori diversi
– Uno responsabile dell’iter terapeutico e della
diagnosi di morte
– L’altro propone la donazione e gestisce il
lavoro del coordinamento
– Si devono alternare nella conduzione dei
colloqui
• Confermare che si tratta di due processi
distinti
• Due diversi obbiettivi
La norma vigente, relativa ai trapianti di
organo da cadavere e concernente
l’accertamento di morte è contenuta
nella legge 578/ 1993 e nel DM
582/1994
La legge consente il trapianto di organi da
cadavere con l’eccezione dell’encefalo e
delle gonadi.
Una persona è cadavere quando si accerta
la morte cardiaca e/o encefalica
GRAZIE PER L’ATTENZIONE