Cancro renale cell cromofobe + oncocitoma renale

ONCOCITOMA RENALE e CARCINOMA
RENALE A CELLULE CROMOFOBE
Luca Cindolo
Background
•
L’oncocitoma renale è una neoplasia benigna caratterizzata da grandi cellule
con citoplasma granulare eosinofilo.
•
Rappresenta il 3-7% di tutte le masse renali
•
Origina dalle cellule intercalari dei dotti collettori corticali. Solitamente
monolaterale, rara la bilateralità.
•
Metastasi a distanza sono rarissime (soltanto 1 caso documentato) .
•
Però, può invadere il grasso perinefrico fino al 20% dei casi e le strutture
vascolari fino al 5% senza impatto sulla prognosi.
Background
•
Difficile la caratterizzazione citogenetica, possibile raggrupparli in tre famiglie:
perdita del cromosoma 1 o Y; traslocazioni su 11q13 (regione specifica per DNA
mitocondriale) ed anomalie varie.
•
Recente l’individuazione di forme familiari: Familial Renal Oncocytoma (FRO).
•
TC e RMN solitamente sufficienti per diagnosi, ma “cicatrice stellata” non
specifica.
•
Biopsia percutanea non sempre affidabile, in particolare per masse < 5 cm.
•
Sovrapposizione dei pattern istologici: RCC con prevalenza di citoplasma
granulare ed RCC con aspetti oncocitici.
Materiali e metodi
•
•
•
Studio multicentrico retrospettivo europeo
891 nefrectomie
Dal gennaio 1987 ad aprile 2002
•
•
Revisione dei dati clinicopatologici
Valutazione del follow-up
Scopo del nostro lavoro è stato quello di meglio
definire l’andamento clinico dell’oncocitoma
renale.
Risultati
Maschi
20
62,5%
Femmine
12
37,5%
Età media
60,5 11,6
Operati
31
96%
Non operati
1
4%
Nefrectomia radicale
27
87%
Nefrectomia Parziale
4
13%
Open
26
83,8%
Laparoscopica
5
16,1%
Risultati
Incidentali
20
62,5%
Sintomatologia locale
10
31,5%
Sintomatologia sistemica
2
6%
Stadio cT1
25
78,1%
Stadio cT2
7
21,9%
Diametro clinico medio
5,2  2,8
Stadio pT1
25
80,6%
Stadio pT2
6
19,4%
Diametro patologico medio
4,9  2,7
Risultati
Follow-up mediano 42 mesi
(6-76)
Decessi
12, 28 e 54
3
(altra causa)
mesi
Progressione
0
Metastasi a
0
distanza
Recidive locali
0
Terapia adiuvante
0
Discussione
L’oncocitoma è neoplasia poco frequente
Nostra incidenza 3,6% allineata con la letteratura (da 3,2 a 7%)
Rapporto M:F=1,6:1
Picco di incidenza anticipato di una decade rispetto alla letteratura
(60,511,6 anni)
Lesioni incidentali: 62,5% in accordo con la letteratura (dal 50% al 100%)
Dimensioni medie 4,92,7 cm (range: 2-14 cm) in accordo con la letteratura
Discussione
Oncocitoma  RCC,
ma...
1) possibile coesistenza omo- o controlaterale
(dal 10 al 32%)
2) RCC con aspetti oncocitici
3) isole carcinomatose “disperse” in
oncocitoma
Discussione
RMN non capace di distinguere tra varie forme di tumore renale
Procedure bioptiche “rischiose” per RCC
Possibile ruolo in futuro della PET 18F-Fluorodeossiglucosio
Attualmente soltanto l’analisi dei pezzi operatori consente una distinzione fra
oncocitoma e carcinoma a cellule renali mediante la microscopia elettronica e
sofisticate tecniche immunoistochimiche
Stimolante è l’idea di una comune origine genetica delle due lesioni
Conclusioni
Un numero non trascurabile di nefrectomie può essere considerato
“overtreatment”
considerando:
a)
b)
l’eccellente prognosi (follow-up fino a 18 anni in soggetto non
nefrectomizzato);
il rischio di insorgenza di tumore controlaterale (2-5% a 8 anni);
c) il rischio a lungo termine di IRC (crea >2 mg/dl) nei soggetti
nefrectomizzati (fino al 22% a 10 anni).
CARCINOMA RENALE A
CELLULE CROMOFOBE: ANALISI
DI 104 CASI DA UN DATABASE
MULTICENTRICO EUROPEO
L Cindolo
Nombre
Age
Asymptom
Incid.
≤pT2
(%)
N+/M+
G1/G2
size
Followup
Progres
DOD
Survival
Thoenes
1988
32
Na
na
4.6%
17 (53)
1
1/28
na
32*
1
2
92% 5yOS †
Crotty
1995
50
59
53%
3.9%
43 (86)
0
0/50
8.5*
72*
2
1
85% 5yOS
Akhtar
1995
21
53
19%
11%
20 (95)
0
0/20
7.0*
36 *
0
0
100% 3yOS
Renshaw
1996
25
63
na
na
19 (76)
0
0/16
7.8*
60*
7
1
na
Moch
2000
31
na
na
5%
21 (67)
3
5/21
7.7*
40§
na
na
78% 5yOS
Cheville
2003
102
62
26.5%
4.3%
86 (84)
5
2/66
9.0§
na
na
15
86.7% 5yCSS
Beck
2004
106
57
na
10%
78 (73)
excl
na
7.1*
33.2§
6
na
80.1% 5- and
10yDFS
Peyromaure
2004
61
58
68.9%
4.1%
58 (95)
0
12/42
6.9*
49*
0
0
100% CSS
Cindolo
2005
104
57
61.5%
3.2%
74 (71)
2
22/45
6.4*
44.2*
na
9
81% 5yOS
Introduzione
Nel 1985, il carcinoma
renale a cellule cromofobe
è stato descritto come
sottotipo istologico a se
stante.
A causa della sua rarità non
sono disponibili larghe
serie chirurgiche.
Andamento clinico difficile
da comprendere
Metodi
 Studio retrospettivo multicentrico europeo
 6 centri :
CHU Mondor
CHU Rennes
CHU St. Etienne
INT Pascale Napoli
Verona
Graz
 Da Gennaio 1987 ad Aprile 2002
 3228 pazienti affetti da neoplasia renale operati
 Dati clinici ed anatomopatologici
 Aggiornamento dei follow-up in maniera attiva
104 cancri a cellule cromofobe (3,2%)
Risultati
Rennes
Naples
Creteil
StEtienne
Verona
Graz
Total
Pts operati
730
230
338
535
702
694
CRCC
(incidenza, %)
14
(1.9)
7
(3)
17
(5)
17
(3.2)
17
(2.4)
32
(4.6)
3228
104
(3.2)
M/F
7/7
3/4
10/7
9/8
8/9
14/18
Età (anni)
57
55
60
58
53
59
7
5
2
3
4
0
10
7
0
6
9
2
13
4
0
25
5
2
ECOG PS=0
6
6
10
8
16
23
ECOG PS≥1
8
1
7
9
1
9
Nefr. Rad.
14
7
14
17
7
29
Nefr. Parz.
0
0
3
0
10
3
Presentazione
Fortuita
Locale Sistemica
51/53
57.6±14
64
34
6
69
35
88
16
Risultati
Malattia bilaterale
0
CRCCs multifocali
4
CRCC associati a RCC (5 pT1NxM0; 2 pT2NxM0; 3 pT3NxM0)
10
1
CRCC associati ad angiomiolipoma
Diametro medio (in cm)
6.43.6
(1.2-18)
Grado nucleare : Gx
G1
G2
G3
4
22
45
33
Componente sarcomatoide
2
7%
1%
pT1a
31%
21%
pT1b
pT2
pT3a
pT3b
pT3c
24%
16%
N+
4/104
M+
2/104
Risultati
Follow-up medio (mesi)
Decessi (altre cause)
Recidive locali
Decessi legati al cancro
44.3
5
0
9
(1-153)
Risultati
#1
#2
#3
#4
#5
#6
#7
#8
#9
Età (anni)
73
53
38
77
73
60
59
61
55
Sesso
F
M
F
F
F
M
M
F
F
Lato
R
R
x
R
R
R
R
R
R
Presentazione clinica
Sis
Sis
Acc
Acc
Sis
Loc
Acc
Sis
Acc
1
1
0
1
1
1
0
0
0
Tipo chirurgia
RN
RN
NSS
RN
RN
RN+C
RN
RN
RN
Diametro tumorale
10
15
6
5
6.5
14.5
2
6.5
3
Stadio pTNM
3b
3b
1
3b
3a
3c
1a
3b
1a
N0M1
N1M0
NxM0
NxM0
NxM0
N2M1
NxM0
NxM0
NxM0
Invasione grasso
yes
yes
no
no
yes
no
no
no
no
Invasione vena renale
yes
yes
no
yes
no
yes
no
yes
no
RCC associato
no
no
no
no
no
no
no
yes
yes
Grado
3
3
1
3
3
3
2
2
2
Sopravivenza
8
14
39
41.5
25.2
3
40.1
49.4
47
ECOG PS
Acc, fortuitously discovered mass; Loc, locally symptomatic mass; Sis, systemic symptomatic mass; RN, radical nephrectomy; NSS, nephron
sparing surgery; C, cavotomy; RCC ass., coexistence of RCC.
1.0
Overall Survival
0.8
0.7
0.6
Conventional
Papillary
Chromophobe
0.5
Survival
0.9
5y cancer related death rate
22%, 16% and 8,6% RCC,
PRCC and CRCC
0
20
40
60
Months
80
100
Discussione
Nella nostra serie:
 Incidenza 3,2%
 Rapporto (M/F) = 1/1
 Picco di frequenza : 57.6 14 anni
 Scoperta fortuita : 61,5%
(Akthar, 1995, 19%; ed invece Peyromaure 2004, 68.8%)





Diametro medio: 6.43.6 (range: 1.2-18cm)
Forme localizate: 71% (range 67-96%)
Decessi legati al tumore: 9/104
Progressione locale : 0%
Sopravvivenza globale media a 3 e 5 anni: 94% e 81% (Cheville
5-year CFS 86.7%; Beck 5-year DFS 80.1%)
Discussione
Il nostro studio conferma che i CRCC sono tumori
caratterizzati da una prognosi più favorevole degli
RCC
MA
•
Presenza di forme aggressive attualmente
non identificabili;
• Pazienti deceduti (giovani a circa 30 mesi dalla
diagnosi, 33% stadio pT1, 100% asintomatici)
Conclusioni
La resezione chirurgica deve essere
la regola ed il follow-up deve
rispettare le regole comuni agli
altri tipi di tumore maligno del
rene.
VALORE PROGNOSTICO DEI TIPI
ISTOLOGICI DEL CARCINOMA
RENALE. ESPERIENZA
MULTICENTRICA SU 4063
PAZIENTI
Scopo dello studio
Significato prognostico del tipo
istologico in pazienti con
neoplasia renale, sulla più larga
serie di nefrectomie pubblicata
a tutt'oggi.
Median age 61(10-93)
Sex Ratio, %, M/F 67.1/32.9
Median tumor size 6(0.4-25)
Serie
chirurgica:
4063 pts
1997 TNM stage
1
2
3
4
1611(39.7%)
509(12.5%)
1059(26.1%)
884(21.8%)
Fuhrman grade
G1
G2
G3
G4
830(20.5%)
1493(36.7%)
1398(34.4%)
342(8.4%)
ECOG Performance status
1 or more 1383(34%)
Localized tumors 3056(75.2%)
Metastatic tumors 1007(24.8%)
Sopravvivenza mediana : 19 mesi
(1398 pts deceduti)
Follow-up mediano : 43 mesi
(2665 pts vivi)
Histologies
Clear cell carcinomas 3564(87.7%)
Papillary carcinomas 396(9.7%)
Chromophobe carcinomas 103(2.5%)
Deaths 1398(34.4%)
Metodi
• Differenze tra gruppi: Kaplan-Meier e log rank
test
• Significato prognostico: modello di Cox per
analisi multivariata
Correlazione fra tipo istologico,
TNM, grado ed ECOG
Clear Cell
carcinomas
Papillary
carcinomas
Chromophobe
carcinomas
p value
TNM Stage
1-2 1794(50.3%)
3-4 1770(49.7%)
249(62.9%)
147(37.1%)
77(74.8%)
26(25.2%)
0.0001
Fuhrman grade
1-2 1988(55.8%)
3-4 1576(44.2%)
265(66.9%)
131(33.1%)
70(68%)
33(32%)
0.0001
ECOG
0 2232(65.5%)
1 or more 1230(34.5%)
279(70.5%)
117(29.5%)
67(65%)
36(35%)
0.13(NS)
Sopravvivenza in 3056 pazienti con
malattia localizzata
1,0
Survival
5yOS localized
RCC 73.2%
pRCC 79.4%
cRCC 87.9%
Chromophobe. Carc.
,8
Papillary Carc.
,6
Clear Cell Carc.
,4
,2
Log Rank test p:0.03
0,0
0
40
80
Follow-up (months)
120
p=0.1
Sopravvivenza in 1001 pazienti con
malattia metastatica
1,0
Survival
,8
5yOS metastatic
RCC 10.5%
pRCC 10.3%
,6
,4
Clear Cell Carc.
,2
Log Rank test p:0.6
Papillary Carc.
0,0
0
20
40
60
Follow-up (months)
80
Sopravvivenza in 4063 pazienti in
base a tipo istologico e TNM
Sopravvivenza in 4063 pazienti in
base a tipo istologico e grado
Sopravvivenza in 4063 pazienti in
base a tipo istologico ed ECOG
Fattori che influenzano la
sopravvivenza: analisi univariata
Variables
P value
(Log Rank test)
TNM stage
<0.001
Fuhrman grade
<0.001
ECOG Performance status
<0.001
T size
<0.001
Histology
Clear cell carcinoma vs other histologies
Chromophobe carcinomas vs other histologies
Clear cell carcinoma vs papillary carc.
0.002
<0.001
0.057
Fattori predittori della sopravvivenza:
analisi multivariata
Variables
Hazard Ratios
[CI 95%]
P value
TNM Stage
1
2
3
4
1
1.4 [1.1-1.8]
2.6 [2.1-3.2]
6.3 [5.0-7.8]
0.006
<0.001
<0.001
Fuhrman Grade
G1
G2
G3
G4
1
1.2 [1.0-1.5]
1.6 [1.2-2.0]
2.4 [1.9-3.1]
0.04
<0.001
<0.001
ECOG
1 or more
1.6[1.4-1.8]
<0.001
Risultati
• Buona correlazione tra tipo istologico, TNM e
grado
• Tipo istologico non significativo (rimosso)
all’analisi multivariata, soppiantato da TNM,
grado ed ECOG
• RCC e pRCC hanno lo stesso outcome
• (quando aggiustati per TNM e grado) cRCC
migliore outcome alti gradi
•
•
•
•
Conclusioni
La serie presentata rappresenta la più larga serie di
nefrectomie mai pubblicata.
La serie presentata ha fallito nel dimostrare un valore
prognostico all'istotipo delle neoplasie renali.
La prognosi complessiva dei cromofobi è migliore
rispetto ai papillari e ai tumori a cellule chiare, tuttavia
essi risultano equivalenti quando aggiustati per stadio
e grado.
All'analisi multivariata il tipo istologico non è emerso
come fattore prognostico in grado di influenzare la
sopravvivenza.
AORN “G. Rummo”, Benevento, Italia;
CHU Pontchaillou, Rennes, France ;
Verona University Hospital, Verona, Italia;
CHU Henri Mondor, Créteil, France;
North Hospital, CHU Saint-Etienne, France;
University Medical Center Nijmegen, The Netherlands;
MD Anderson, Houston, Texas, USA;
UCLA, Los Angeles, California, USA;
Università “Federico II”, Napoli, Italia.