Il nuovo ruolo dell`Infermiere in Area Critica - Area-c54

PERCORRENDO LA VIA DELLA
RESPONSABILITA’
EMERGENZA-AREA CRITICA
FERRARA 17 MARZO 2007
Rosa Maria Gaudio
RCU Medicina Legale
Università degli Studi di Ferrara
errore collettivo ed individuale, nell’aver sottovalutato
le necessità
non solo strutturali,
ma anche psicologiche delle emergenze,
alimentando l’erroneo mito della nostra onnipotenza
PSICOLOGIA DELL’EMERGENZA
“Evento critico è quello che produce, nel
personale esperto, uno stress emotivo
insolitamente elevato, capace di interferire
sulle abilità dell’operatore nell’affrontare
l’evento e nei tempi successivi”
Mitchell (1996)
Panico
si genera quando
l’operatore non
riesce ad elaborare
una risposta
AREA EMERGENZA
aspetti generali
Emergenza extraospedaliera:
•118 Soccorso extraospedaliero
Emergenza intraospedaliera:
•Pronto Soccorso Area Rossa
•Sala operatoria
•Terapia intensiva
•Terapia intensiva post operatoria
area critica intraospedaliera
•
•
•
•
•
•
Terapia intensiva (ICU)
Terapia intensiva cardiologica (UCIC)
Terapia intensiva pediatrica
Terapia intensiva post operatoria
Sala operatoria
Pronto soccorso
Emergenza extraospedaliera(1)
•Infermiere del 118 ( centrale operativa)
•Infermiere in automedica
•Infermiere in ambulanza di soccorso
•Infermiere e defibrillazione precoce (sul
target)
•Infermiere ed elisoccorso
non sempre si tratta di negligenza:
in emergenza si ha, abbiamo,
una pericolosa e distorta percezione del tempo
In uno studio condotto negli Stati Uniti
risulta che nei momenti di stress acuto
i funzionari di polizia subiscono rilevanti
distorsioni
percettive
di
carattere
temporale: la maggior parte riferisce
di aver vissuto la situazione critica
come se fosse avvenuta in forma
Da: COMPORTAMENTO UMANO DURANTE
accelerata
L’EVENTO CRITICO. Dott.ssa Paola Zotti
Convegno LA PSICOLOGIA NELLE EMERGENZE:
ASPETTI ATTUATIVI
Monfalcone, 17 gennaio 2003
118 soccorso extraospedaliero:
• Soccorso extraospedaliero (automedica,
ambulanze elisoccorso)
centrale operativa e mezzi di soccorso
Il sistema di allarme sanitario:
“ è assicurato dalla centrale operativa del 118 sede in cui affluiscono
tutte le richieste di intervento per emergenza sanitaria”.
La responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico professionale della
centrale, nell’ambito di protocolli decisi dal medico responsabile della centrale
operativa.
Le funzioni della centrale operativa comprendono:
1)Ricezione alle richieste di soccorso
2)Valutazione del grado di complessità dell’intervento da attivare
3)Attivazione e coordinamento dell’intervento stesso
Infermiere nella centrale operativa
del 118
Compiti centrale operativa
Personale infermieristico della centrale:
Composto da infermieri professionali con esperienza
nell’area critica, o che abbiano seguito corsi di
formazione nel settore dell’emergenza
I compiti del personale infermieristico sono quelli di:
1) ricezione, registrazione e selezione delle chiamate
2) determinazione dell’apparente criticità dell’intervento segnalato
3) codifica delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche
definito dal Decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio 1992.
il triage telefonico a cui è chiamato l’infermiere di centrale operativa
differisce però dal triage di pronto soccorso in quanto si basa su protocolli in
uso nella centrale operativa.
Compiti centrale operativa
•
•
•
•
•
Dislocazione e tipologia dei mezzi di soccorso sul territorio
Postazioni di auto medicalizzate o postazioni di guardia medica
Disposizioni di posti letto di terapia intensiva o unità coronarica
Utilizzo del dispatch (invio dei mezzi appropriati in relazione ai codici di criticità)
Ospedalizzazione dell’ospedale idoneo I o II livello ( criticità del
paziente)
• Fornire consigli appropriati indirizzando il pz al medico di medicina
generale o al pediatra o alla guardia medica
• Coinvolgere la guardia medica territoriale non inserita nel sistema di
emergenza-urgenza
• Trasporto urgente di sangue/organi
• Trasporto equipe trapianto multiorgano
• Organizzazione riceventi multiorgano
DISPATCH al
telefono
Processo che dalla chiamata porta all’invio
dell’équipe più idonea
• Intervista
• Assegnazione codice priorità
• Invio mezzo
Compiti centrale operativa
• Questo meccanismo di ricezione della chiamata sulla base del
dispatch permette l’invio dei mezzi idonei e in successione in
relazione alla criticità
Il sistema del dispatch: o (di invio) è un sistema elaborato negli Stati
Uniti che comprende tutte le operazioni inerenti il sistema di soccorso dal
momento della richiesta all’arrivo dei soccorritori sulla scena.
L’attività di dispatch è costituita da 4 aspetti:
1)Interrogatorio telefonico
2)Istruzioni all’utente riguardo le manovre da effettuare pre-arrivo dei mezzi
3)Scelta del medico di soccorso (con medico, con infermiere, con volontari)
4)Supporto informativo ai soccorritori
Previste domande chiave preordinate sulla base del sintomo principale
riferito da chi chiede soccorso, volte ad evidenziare i sintomi di priorità che
siano indicativi o dell’alterazione dei parametri vitali in atto o di situazioni a
rischio di rapida compromissione di parametri vitali *
* Gordini G: “soccorso extraospedaliero”in Pronto Soccorso, Servizi di Emergenza 118” Centro Scientifico Editore,
Torino, 1996
centrale operativa e mezzi di soccorso
• L’infermiere e la centrale operativa del 118
Il sistema dell’emergenza sanitaria è stato
regolamentato dal DPR 27 marzo 1992 denominato “Atto
di indirizzo e coordinamento delle regioni per la determinazioni dei
livelli di assistenza sanitaria di “emergenza” e come atto
regolamentare, dalla legge guida n 1/1996 emanate dal Ministero
della Sanità.
Con tale decreto si dispone che le Regioni devono organizzare le
attività di urgenza e di emergenza sanitaria articolate su due livelli:
1) il sistema di allarme sanitario
2) il sistema di accettazione ed emergenza sanitaria
1.1.8. Mission
Allarme
118
Dispatch
Tratt.
preospedaliero
Trasporto
H. idoneo
Trattamento
Ospedaliero
Compiti centrale operativa
Infermiere nei mezzi di soccorso:
art 10 DPR 27 marzo 1992: “il personale infermieristico
professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può
essere autorizzato a praticare iniezioni via endovenosa e fleboclisi,
nonché a svolgere le attività e manovre atte a salvaguardare le
funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile
del servizio”.
I protocolli dell’emergenza extraospedaliera sono “protocolli a
valenza diagnostico-terapeutica”
L’infermiere agisce in base a protocolli ma nel caso di errore di
diagnosi?
Mezzo ALS
OBIETTIVO PRIMARIO 118
RIDURRE IL
THERAPY FREE INTERVAL
•
MINIMIZZANDO IL TEMPO DI ARRIVO DEI SOCCORSI
•
PORTANDO SUL LUOGO DELL’EVENTO LE MIGLIORI RISORSE ASSISTENZIALI
E TERAPEUTICHE DISPONIBILI, STRATIFICATE SECONDO UN CODICE
PROGRESSIVO DI GRAVITA’
•
LA
TEMPESTIVITA’
E
L’ADEGUATEZZA
DELL’INTERVENTO
SANITARIO
POSSONO RIDURRE DEL 20-30% LA MORTALITA’ E GLI ESITI INVALIDANTI IN
NUMEROSE PATOLOGIE, COMPRESE QUELLE CARDIOVASCOLARI
Attrezzatura ambulanza attrezzata
118
• Nei servizi di emergenza a bordo delle ambulanze del 118,
pestano soccorso volontari con funzione di soccorritori e
barellieri che spesso si trovano in condizioni di prestare
assistenza. La questione è estremamente delicata in quanto,
in molte situazioni, sono proprio i volontari a garantire il
servizio. I volontari però non sono operatori sanitari e
possono incorrere nel reato di esercizio abusivo di
professione medica o infermieristica.
• E’ necessario però distinguere, in quanto la giurisprudenza
ha sostenuto che “il semplice trasporto di ammalati a
mezzo di autoambulanza non rientra di per sé nel novero
delle attività per le quali occorre una speciale abilitazione
da parte dello stato e tantomeno costituisce esercizio
abusivo di una professione sanitaria: sotto questo profilo
d’altro canto va considerato che la presenza a bordo d
mezzi utilizzati di attrezzatura sanitaria di emergenza non
implica né fornisce prova di utilizzo da parte dei
trasportatori.
L’Infermiere deve avere capacità professionali
multiple che possono essere cosi elencate:
• Esperienza di assistenza infermieristica a
pazienti in condizioni cliniche critiche
– eseguire correttamente le manovre di
rianimazione di base e avanzate (BLS)
Protocollo dolore toracico?
• Nel caso di dolore toracico quale è il ruolo
dell’infermiere?
• Analisi del ritmo cardiaco
• Possibile defibrillazione precoce senza
presenza del medico?
Infermiere e defibrillazione precoce: fase
extraospedaliera
•Legge 42/1999
•DPR 27 marzo 1992
•D.Lgs 229/1999
•L. 69/2004
“… la trasmissione di un tracciato ECG a 12
derivazioni standard dall’ambulanza al centro di
coordinamento del soccorso e quindi in reparto
di cardiologia abbrevia l’intervallo di tempo che
intercorre
prima
del
trattamento
con
i
conseguenti miglioramenti della sopravvivenza e
della qualità della vita…”
“….. evidenza riconosciuta di Classe I dall’AHA.”
Elettrocardiogramma con ST
“Un
ulteriore
potenziale
vantaggio
legato
alla
trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni è
la
possibilità
di
somministrare
una
terapia
trombolitica in contesto pre-ospedaliero, benché ad
oggi
questo
discussione.”
approccio
sia
ancora
oggetto
di
Protocolli in particolari situazioni di
emergenza: dolore toracico
Linee guida e protocolli
Addestramento personale
 ECG a 12 derivazioni sui mezzi del S.U.E.S. 118
Telemetria
Identificazione UU.OO. di riferimento
Angioplastica primaria in collaborazione con il 118
Fibrinolisi preospedaliera
L’Infermiere deve avere capacità professionali
multiple che possono essere cosi elencate:
• Conoscenza dei tempi e delle modalità delle diverse procedure
eseguite dal personale medico
• Famigliarità con i materiali utilizzati e presenti nello zaino
delle urgenze
– Manovre, procedure intubazione, procedure rianimazione
cardiopolmonare,
per rispondere prontamente alle richieste.
L’Infermiere deve avere capacità professionali
multiple che possono essere cosi elencate:
• Flessibilità operativa, per passare dal semplice
supporto fisico alla persona malata alla gestione
di apparecchiature anche complesse:
– “Cardiolina”, respiratore da trasporto,
l’ossimetro, il pacemaker temporaneo e il
defibrillatore cardiaco esterno.
1.1.8. risorse
PROCEDURE OPERATIVE
TECNOLOGIA
PERSONALE SANITARIO
MEZZI DI SOCCORSO
Il Caso
• Intervento in una località montana
dell’Appennino Bolognese, da parte
di un mezzo ALS (auto
medica) senza medico
a bordo su un suicidio
da ingestione di acido.
Attori coinvolti
• Infermieri Avanzati
– Infermiere coordinatore
– Infermiere di centrale
• Infermiere Esperto
– Infermiere d’auto medica infermieristica
L’analisi
• Responsabilità in eligere.
– L’ Infermiere Coordinatore deve definire che
una persona è idonea ad un compito.
– L’infermiere di centrale deve scegliere che
mezzo inviare (e con che equipaggio).
Mezzo coinvolto
L’analisi
• Responsabilità in vigilando
• Responsabilità Contrattuale
• Responsabilità da “contatto”
Ipotesi di ritardo di valutazione
Ipotesi di valutazione errata
Ipotesi di condotta errata
Perdita di chances
Scala di
Cormack e Lehane
Maxiemergenze e 118
• Che fare in caso di maxiemergenze?
• Perfetta collaborazione tra extra- e
intraospedaliero
• Chiamata direzione sanitaria
• Contattare tutte le sale operatorie
• Contattare servizi di diagnostica
• Contattare terapie intensive regionali
CATASTROFE
> 50
INCIDENTE MAGGIORE
10  50
INCIDENTE INDIVIDUALE
1  10
Numero feriti:
Catastrofe
o
Incidente maggiore
1°. FASE DI ALLARME:
Altre
Centrali Operative
118
Zona
evento
Direzione Sanitaria
OSPEDALE
C.O. 118”
PREFETTURA
e
PROTEZIONE CIVILE
Responsabile CO
Pronto Disponibili CO - Medici
- Infermieri
- Autisti
Unità di Crisi
Centrale Operativa
Zona
evento
C.O. 118
“Macerata Soccorso”
Unità di Crisi
Centrale Operativa
IL PERSONALE DA ALLERTARE ED UTILIZZARE ALLO
SCOPO PRESSO LA CENTRALE OPERATIVA SARA’ :
• 1 MEDICO DI CO
• 2 Inf Prof. esperti di CO
• 1 radiotelefonista
intraospedaliero
triage
EMERGENZA
L’emergenza, per noi, evoca la necessità di
un intervento immediato e prioritario, come
quando vi è un imminente pericolo di vita
Riferimenti normativi (DPR 1992, Linee Guida 1996)
•
Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 196 del 25-8-2003 CONFERENZA
PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE
AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
•
DELIBERAZIONE 22 maggio 2003 Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e
le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante: «Linee guida su
formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante
nel sistema di emergenza/urgenza». (Suppl. Ordinario n. 139)
.(omissis) . . . . . . . . . . Obiettivi clinico-assistenziali
1. conoscenza e gestione delle procedure di triage intra extraospedaliero;
2. sostegno di base ed avanzato delle funzioni vitali nell'eta'adulta e pediatrica;
3. trattamento di base e avanzato nella fase pre-ospedaliera eospedaliera del
paziente traumatizzato nell'eta' adulta e pediatrica;
4. conoscenza e capacita' di attuare i percorsi clinici che garantiscono la
continuita' delle cure.
Triage
Insieme di attività infermieristiche finalizzate
Triage di pronto soccorso ospedaliero
•
•
In pronto soccorso le richieste di prestazioni non sono sempre proprie con possibili danni della
prestazione erogata
L’aumento annuo di prestazioni di pronto soccorso è stimato attorno all’8% forse anche per il
“fallimento della medicina pre-ospedaliera*
*Mengozzi U: I pronto soccorso ospedalieri e il fallimento della medicina pre-ospedaliera N&A mensile italiano del
soccorso, 4, 1997.
probabili motivazioni:
•
•
•
crisi figura del medico di medicina generale
insufficiente risposta della sanità extraospedaliera
ticket
Dopo accurati corsi di formazione il personale infermieristico attua in tutte le unità
operative di pronto soccorso-accettazione: la “funzione di triage”
Acc 25 ottobre 2001: Accordo tra il Ministero della salute, e regioni sulle linee guida sul
sistema di emergenza sanitaria.
il triage deve essere svolto da un infermiere “sempre presente nella zona di accoglimento
del pronto soccorso e in grado di considerare i segni e i sintomi del paziente per
identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di
gravità per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica”
•a identificare
rapidamente i
pazienti in
pericolo di vita
Assicurare
immediata assistenza all’arrivo in PS
Stratificare
i pazienti secondo codici di gravità
Lenire
lo stato d’ansia del paziente e dei suoi parenti
Ridurre
i tempi di attesa dei pazienti più gravi
Indirizzare
i pazienti verso ambulatori di specifica
competenza specialistica (protocolli)
• ad attribuire un
codice di gravità a
ciascun paziente
che accede al
pronto soccorso
Triage infermieristico
 RAPPRESENTA UN VALIDO STRUMENTO DI SELEZIONE
ALLA PORTA DEL PRONTO SOCCORSO FINALIZZATO A
TUTELARE I PAZIENTI PIU’ GRAVI
 RICHIEDE ADEGUATA FORMAZIONE PROFESSIONALE
E CONTINUO AGGIORNAMENTO
 PREVEDE L’ ELABORAZIONE DI LINEE GUIDA
INTRADIPARTIMENTALI E/O INTER-OSPEDALIERE
L’infermiere di triage
• Non fa diagnosi
• Non dimette
• Non ricovera
Sulla scorta di un’apposita formazione e di protocolli
operativi condivisi di responsabilità medica
Egli esprime un giudizio di gravità clinica basato:
•Sintomo principale
•Dati anamnestici
•Valutazione obiettiva dei parametri vitali
CASERTA
TRIAGE INFERMIERISTICO
• Registrazione ( Computer )
• Analisi del bisogno del paziente
• Funzione filtro
• Selezione fra acuti e ordinari
INGRESSO
PAZIENTE
Area visite
di Pronto Soccorso Medico-Chirurgico
14 medici, 25 infermieri, 20 ausiliari
Sala A
Pazienti non acuti
Sala B-D
Sala Emergenze
Urgenze
Emergenze
Dimissione
Cura Ambulatoriale
Consulenze special.
Medico di PS
Rianimatore
Neurochirurgo
Ossservazione Polisp.
Dimissione Ambulat.
Ricovero
Pronto Soccorso Polispecialistico
Divisioni e Servizi di supporto
Triage di pronto soccorso ospedaliero (2)
• Il medico ha un “ruolo di supervisore” nei confronti
dell’infermiere del triage.
Concetto di “supervisione” indicato dal documento: non è un
dato giuridico. Cosa si intende in letteratura per supervisione?
Minztberg definisce la supervisione come il “coordinamento attraverso una persona
che assume la responsabilità del lavoro degli altri, dando loro ordini e controllando le
loro azioni”
La funzione del triage non presuppone una diagnosi medica ma è un processo
mediante il quale si opera una “selezione dei pazienti con scelta delle priorità *
*Braglia:”codice colore di gravità applicati al triage”
il processo decisionale si basa sull’esame visivo, sui sintomi dichiarati dal paziente, su
eventuali domande poste riguardanti il tempo di insorgenza dei sintomi e si conclude
con l’assegnazione di un codice di gravità che può essere un codice numerico o più
frequentemente un codice colore
• Triage:
•
Triage di pronto soccorso ospedaliero (3)
codice di gravità (che può essere un codice numerico o più
frequentemente un codice colore)
Codice colore:
a)codice rosso: viene assegnato ai pazienti in pericolo imminente di vita; per
questi pazienti l’accesso al pronto soccorso è immediato e non ci sono tempi di
attesa.
b)codice giallo: viene assegnato ai pazienti in potenziale pericolo di vita;
l’accesso al pronto soccorso è immediato, compatibilmente con altre emergenze in
atto
c)codice verde: viene assegnato a pazienti che necessitano di una prestazione
medica che può essere differibile. L’accesso al pronto soccorso avviene dopo i
codici rossi e gialli. Il paziente viene rivalutato ogni 30-60 minuti.
d)colore bianco: viene assegnato a quei pazienti che richiedono prestazioni
sanitarie che non hanno alcuna urgenza e per i quali sono normalmente previsti
percorsi alternativi extraospedalieri
Triage di pronto soccorso ospedaliero (4)
• Triage, consenso informato e diritto alla riservatezza:
La raccolta dati avviene in strutture- le sale di triage – che
spesso per motivi di non adeguamento sono in sostanza le
vecchie sale di attesa e quindi non predisposte per la tutela della
riservatezza dei dati personali
• Obblighi di registrazione: attività di triage deve essere
attentamente documentata. La scheda infermieristica di triage è
senza dubbio un atto pubblico e come tale soggetta alle norme
penalistiche sulla falsità documentale (art 476cp)
Triage di pronto soccorso ospedaliero (5)
Profili di responsabilità:
Intesa Stato Regioni 15 aprile 1996: “..l’attività di triage è svolta da personale infermieiristico
adeguatamente formato, che opera secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio
(devono rispondere alla più aggiornata letteratura in mateia, all’evidence based medicine and evidence based nursing)
l’infermiere risponde della corretta applicazione dei protocolli e di questa attività risponde
secondo gli usuali canoni della responsabilità colposa per negligenza, imperizia, imprudenza
i problemi maggiori derivano da una sottostima nell’assegnazione dei codici colore di gravità che
porterebbero l’infermiere ad esporsi per i reati di lesioni colpose e nei casi più gravi di
omicidio colposo.
non ammissibile il cosiddetto triage out attività consistente un’impropria dimissione del
paziente senza valutazione medica. Il paziente che si presenta al pronto soccorso ha comunque
il diritto di essere visitato dal medico non essendo consentito all’infermiere il potere di
dimissione.
alcuni autori ritengono che in situazioni del tutto particolari come le maxiemergenze
l’infermiere possa rinviare i pazienti che si presentano al PS al proprio medico curante “senza
essere visitati da un medico ospedaliero”
Il sistema urgenza-emergenza negli ultimi anni è stato
fortemente regolamentato:
•
Decreto del Presidente della Repubblica del 23/7/1992: atto
di indirizzo e coordinamento alle regioni per la
determinazione dei livelli di assistenza sanitaria e di
emergenza
•
Gazzetta Ufficiale 17/5/1996 : linee guida concordate tra
Stato e Regioni (sistema emergenza ed urgenza raccordato
tra ospedale e territorio con istituzione e regolamentazione
del 118 e formalizzazione del del comitato regionale sanitario
per l’emergenza
•
Gazzetta Ufficiale 7/12/2001 : documento Stato-Regioni che
fornisce analitiche linee guida sul triage intraospedaliero
•
Nell’ambito dei DEA alcune regioni hanno formalizzato
l’osservazione breve intensiva (OBI)
• SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ITALIANA :
sono pochi i Dipartimenti di emergenza e accettazione
(DEA) pediatrici istituzionalizzati (individuati da piani
sanitari regionali e deliberati formalmente).
• La maggior parte sono strutture funzionali operanti
anche al di fuori di un riconoscimento formale delle
amministrazioni e/o delle direzioni sanitarie.
• Spesso un unico pediatra svolge funzioni di pediatria di
P.S. , di neonatologo e di medico di reparto (rischio di
far fronte a due urgenze contemporanee).
La scelta del personale addetto al triage,
la sua formazione, la determinazione
dei protocolli rappresentano peraltro
una specifica responsabilità del medico
dirigente per culpa in eligendo (scelta
nella selezione della persona) e per
culpa in vigilando (colpa nel non
controllare adeguatamente la persona
sottoposta) ?.
Responsabilità
Assistenziale
1. Relativa alle funzioni organizzative:
riguardano, in misura diversa,
l’infermiere, il dirigente medico, il
direttore della unità operativa, il
direttore di dipartimento
Area critica
Sala operatoria
Responsabilità dell’infermiere in sala
operatoria
• Registro degli stupefacenti
• Infermiere e scheda infermieristica
• Registri operatori
• Registri di pronto soccorso
• L’informatizzazione della documentazione
sanitaria
• La conservazione della cartella clinica
Registro operatorio (2)
• Deve documentare il numero e le modalità
•
•
esecutive degli interventi chirurgici
La tenuta del registro operatorio è obbligatoria
Il registro agli effetti della norma sul falso
documentale, è un atto pubblico con precisi
requisiti formali (elementi identificativi del paziente, data, ora
inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno
partecipato direttamente all’intervento)
completezza e chiarezza)
e sostanziali
(veridicità,
Registro degli stupefacenti
• È “un atto pubblico” (redatto da un incaricato
•
di pubblico servizio nell’esercizio delle sue
attribuzioni)
Norme relative tenuta registro contenute DPR 9
ottobre 1990 n 309: ”testo unico delle leggi in materia di
disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura
e ribilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”
• Legge 8 febbraio 2001 n 12: “ norme per agevolare
l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”
Registro operatorio (1)
• Il registro operatorio non è previsto da
•
•
•
•
un’apposita fonte legislativa
È il verbale di ogni intervento
Costituisce parte integrante e rilevante della
cartella clinica
Rappresenta la verbalizzazione di un’attività di
diagnosi e cura da trascrivere successivamente
in cartella clinica
Ministero della Sanità Dipartimento II (già
Divisione II DGO n 900.2./2.7/190 “oggetto: registro
operatorio”
Registro operatorio (3)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
requisiti formali:
Elementi identificativi del paziente,
Data
Ora inizio e fine intervento,
Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato
direttamente all’intervento
Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita
Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta
Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della
procedura attuata
Sottoscrizione da parte dl primo operatore
Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla
Direzione Sanitaria
Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile
della corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro
operatorio
Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha indicato
soltanto i presupposti minimi suscettibili ad integrazione
Il nuovo ruolo dell’I in Area Critica
Infermiere competente in RCP
• Corsi BLS – ACLS da superare con
elevato punteggio
• Corsi di base ed avanzati
L’emergenza ostetrica-neonatologica
- in poco tempo il lavoro può diventare di così difficile gestione da necessitare
la collaborazione di un team multidisciplinare
Lo stesso succede anche in sala parto:
provate a misurare l’intervallo fra la decisione di un T.C urgente
e l’incisione:troverete una grossa differenza fra quanto stimato,
e quanto effettivamente trascorso
Valutazione soggettiva
15 min
20 min
7 min
10 min
14 min
20 min
14 min
- 46.9%
- 37.7%
Intervallo effettivamente misurato
- 36.8%
32 min
53 min
19 min
30 min
28 min
38 min
22 min
- 33.3% min
- 50.0%
- 52.6%
- 63.6% max
I NOSTRI LIMITI PIU’ PESANTI E MENO
CONOSCIUTI
- La inadeguata formazione emotiva
- Carenti nel lavoro di squadra, nel mettersi in discussione
- Impreparati nella leadership, nell’acquisire autorevolezza
- Poco capaci di comunicare e di cercare consenso
- Non educati a chiedere aiuto
- Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto
- Non aiutati nella possibilità di un training sicuro e senza danni
- Non-facilitati nell’inesauribile necessità di aggiornamento
- Largamente privi di un ruolo nelle decisioni strutturali ed aziendali
I pareri difformi fra operatori dell’Ospedale, spesso in una stessa équipe
PERCENTUALE DI COLLEGHI CHE AVREBBERO DECISO x UN TC NEL CORSO DEL CTG
10%
30%
100%
È importante parlare lo
stesso linguaggio,
comportarci in maniera
uniforme e condividere le
nostre decisioni ...
Procedura clinica ragionata e condivisa di tutte le
procedure mediche
- Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto
specie dopo le emergenze
la necessità di imparare
subito a descrivere….
…magari aiutati da
apposite schede….
Ma
soprattutto,
per
l’emergenza,
predisporre
Protocollo EPP
adeguati protocolli operativi
Protocollo EPP
adattando le raccomandazioni della letteratura
medica alla realtà lavorativa nella quale si opera
coinvolgendo l’intero management
‘protocolli formalizzati’
Lui come
ognuno
di noi
Protocollo EPP
Scheda operativa
uniformando i nostri comportamenti
e….
… documentando tutto quello che si fa
L’importanza dei controlli…
dal WC di un bar di
Dublino….
…ma, la formazione non è soltanto frutto di buona volontà:
nell’ambito dell’emergenza prevalgono
comportamenti istintivamente reattivi
... e non sempre quelli messi in atto risultano i migliori, se non
sapientemente istruiti. Anzi a volte sono i più pericolosi, un po’ come
succede con l’auto quando sbanda sul bagnato.
l’istruzione si fa con esercitazioni e simulazioni
Esercitazioni e simulazioni
In Inghilterra sono più avanti di noi …..
…e lo sono anche in Spagna …..
Centro Multifunzionale
Avanzato per la
simulazione e l'innovazione
Tecnologica
Trasferire le nostre conoscenze
negli strumenti applicativi
protocolli
Linee guida
procedure
Che cosa sono?
Linee guida
Raccomandazioni di comportamento clinico
prodotte attraverso un processo sistematico
per aiutare medici, operatori sanitari e pazienti
a decidere LE MODALITÀ DI ASSISTENZA
PIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze
cliniche.
protocolli
Schema pre-definito, localmente concordato
di comportamento ottimale come dato di
partenza per attività cliniche o operative
Può essere costituito da più PROCEDURE
procedure
Che cosa sono?
Insieme di azioni professionali
finalizzate ad un obiettivo.
In generale:
maniera specifica di compiere un’attività
Glossario ASR Emilia Romagna
Modalità definite
per eseguire
un’attività
Uni en iso 8402
procedure
A cosa servono
•In genere a standardizzare (limita la variabilità)
un preciso processo;
• a pianificare le attività come vogliamo fare le cose
• ad avere il controllo dei processi
• a facilitare l’inserimento di nuovo personale
• a valutare le pratiche assistenziali
Terapia intensiva
•
•
•
•
•
Assistenza
Formazione ed Aggiornamento
Didattica
Ricerca
Educazione ed Informazione
Sanitaria
OBIETTIVI
Controllo delle insufficienze vitali
Diagnosi rapida e completa delle lesioni
Trattamento tempestivo
Prevenzione delle complicanze
PROBLEMATICHE
Complessità ed urgenza degli interventi assistenziali
Elevato grado di incertezza e carico emotivo
Necessità di numerose risorse
Azione sinergica e coordinata
Aspetti organizzativi e gestionali complessi
ATLS
Valutazione
primaria e
Rianimazione
Valutazione
secondaria
A (airway) controllo vie aeree e rachide cervicale
B (breathing) ventilazione ed ossigenazione
C (circulation) circolazione e controllo emorragie
D (disability) valutazione neurologica
E (exposure) esposizione e controllo ambientale
Anamnesi – dinamica
E.O. esame testa-piedi
Rivalutazione
continua
Funzioni vitali
Diuresi
Trattamento
definitivo
Sala operatoria
U.T.I.
SIMULTANEITA’!!!
ACCOGLIMENTO IN U.T.I.
1. ALLERTAMENTO
2. ACCOGLIENZA
3. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO
ALLERTAMENTO
Ricezione chiamata
Costituzione trauma-team
Allestimento sala emergenza
Sicurezza
A
Pervietà
vie aeree
B
Respiro
Presidi di protezione individuale
Collare cervicale – cannula orofaringea – aspiratore e
sondini – materiale IOT – farmaci per sedazione
Set O2 – ventilatore meccanico – apparecchio RX
torace – set drenaggio toracico
Accessi venosi – prelievi ematochimici – infusione
soluzioni saline calda – monitor con cavi FC, PAO,
SatO2
C
Circolo
D
Quadro
neurologico
Torcia elettrica
E
Esposizione
Forbici taglia abiti – presidi per immobilizzazione
fratture – sacco raccolta valori personali
Modulistica
ACCOGLIENZA
Passaggio di informazioni
Trasferimento barella-letto
Disposizione trauma-team
Personale
Ubicazione
Attività
Infermiere 1
Con il medico alla
testa del paziente
A, B, D
Infermiere 2
A lato del paziente
C
Infermiere 3
A lato del paziente
C, E
VALUTAZIONE PRIMARIA E
TRATTAMENTO
A
B
VALUTAZIONE
C
D
E
TRATTAMENTO
CONCLUSIONI
Alcuni accorgimenti possono migliorare la performance del
trauma-team evitando inutili frustrazioni e vissuti negativi:
Adozione di
protocolli comportamentali
Formazione specifica degli operatori
Momenti di
debreathing
La DIAGNOSI ed il TRATTAMENTO NON possono essere
esclusivamente PROTOCOLLO-GUIDATI MA anche
GIUDIZIO-GUIDATI, basandosi sulla simultaneità di
ricezione di informazioni e sulla propria esperienza.
Sorveglianza delle infezioni ospedaliere
Semmelweiss, 1848; Nigthingale, 1855
COSTI BIOLOGICI
DELL’INFEZIONE OSPEDALIERA
MORTE
INVALIDITA’
PROLUNGAMENTO DELLA
MALATTIA
Definizione
H.A.I.: Hospital Acquired Infections
Infezioni contratte in ospedale, i cui sintomi compaiano
dopo l’inizio del ricovero e il cui periodo di incubazione
sia inferiore ai giorni di degenza
C.A.I.: Community Acquired Infections
Infezioni contratte al di fuori dell’ospedale e quindi già
sintomatiche o in incubazione al momento del ricovero
Motivi che possono spiegare il
rischio attuale di H.A.I.
1) Utenza con maggiore recettività
2) Diagnostica e terapia sempre più
aggressiva
3) Affollamento da operatori sanitari
4) Abuso antibiotici
Alcuni buoni motivi per realizzare interventi preventivi
Frequenza e gravità clinica
• Il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa
una infezione ospedaliera
• L’1% dei pazienti infetti muore per l’infezione
• negli USA è stato stimato che ogni anno vi sono
87.500 casi - 1 milione di anni di vita perduti per
batteriemie ospedaliere (Wenzel RP)
Istituto Superiore di Sanità, LEB
Il rischio di acquisire un’infezione in Italia è, in media,
della stessa entità o maggiore di quanto riportato in
letteratura
• Ogni anno si verificano in Italia 450.000-700.000
infezioni (incidenza 5-8%) che sono direttamente
responsabili di 4500-7000 decessi
Se si assume che il 30% siano prevenibili
• ogni anno sono potenzialmente prevenibili
135.000-210.000 infezioni e 1350-2100 decessi
Istituto Superiore di Sanità, LEB
SORVEGLIANZA
Sistematica, attiva, quotidiana osservazione
dell’occorrenza e della distribuzione della malattia
in una popolazione e degli eventi o condizioni che
aumentano o diminuiscono il rischio di occorrenza
della malattia stessa
Atlanta: Centers for Disease Control,1988
SORVEGLIANZA
INFEZIONI NOSOCOMIALI (H.A.I.)
PREVENZIONE
ANALISI ED INTERPRETAZIONE
RACCOLTA DATI
MODELLI DI SORVEGLIANZA DELLE H.A.I.
Notifica
• PASSIVA
Laboratorio
Estesa o Totale Reparti a rischio
(molto costosa)
• ATTIVA
Obbiettivi specifici
Mirata
CENNI STORICI SULL’INFERMIERE EPIDEMIOLOGO
1955
COLEBROOK (DEVON HOSPITAL-U.K.): A SEGUITO DEI PRIMI
CASI DI ANTIBIOTICO RESISTENZA, CREAZIONE DI
“PERSONALE INFERMIERISTICO” SPECIFICAMENTE PREPARATO
IN INFEZIONI OSPEDALIERE
1959
NOMINA PRESSO IL TORBAY HOSPITAL -U.K. DELLE PRIME
INFECTION CONTROL SISTERS (Bendam Moore)
1963
PROPOSTA ALLA STANFORD UNIVERSITY- U.S.A. DI
AFFIANCARE UNA INFECTION CONTROL NURSE AL MEDICO
EPIDEMIOLOGO
1970
DIFFUSIONE DELLA SORVEGLIANZA ATTIVA E DELLA
INFECTION CONTROL NURSE NELLA MAGGIOR PARTE DI U.K.
- U.S.A.
1985
ITALIA (CIRCOLARE MINISTERIALE 52/85)
INFERMIERE EPIDEMIOLOGO / n°POSTI LETTO
- SENIC (1985): N° 1 infection control nurse / 250 occupied beds
in acute care facilities
- CIRCOLARE MINISTERO SANITA’(30/1/1988): “Impiego di
un infermiere …ogni 250/400 letti
- DELPHI PANEL(2002) :
N° 1 infection control nurse / 100 letti
N° 4 infection control nurse / 500 letti in acute care.
N° 0.8 infection control nurse / 100 letti in long term care.
COMPOSIZIONE C.I.O.
GRUPPO OPERATIVO
(Circ. Min. n° 52 del 20/12/85)
•
•
•
•
•
•
•
Direttore sanitario
Igiene
Malattie Infettive
Microbiologia
Chirurgia
Servizio infermieristico
Farmacia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Direzione Sanitaria
Igiene
Laboratori centrali
Malattie Infettive
Microbiologia
Farmacia
Servizio Infermieristico
Tossicologia ambientale
Serv. Prevenzione e Protezione
Medicina Preventiva
MALATO
OPERATORE
SANITARIO
SUPERFICI
ARREDI
STRUMENTAZIONE
ARIA
ACQUA
MALATO
LAVAGGIO MANI; USO DISPOSITIVI DI
BARRIERA (GUANTI)
SANIFICAZIONE (PULIZIA); SANITIZZAZIONE (PULIZIA E
DISINFEZIONE
CONTROLLO MICROBI SOSPESI IN
SALA OPERATORIA
220
SALA OPERATORIA A
200
180
SALA OPERATORIA B
180
CFU / mc
160
140
120
100
80
60
40
35
20
<1
0
IMMISSIONE
CENTRO SALA VUOTO
CENTRO SALA
INTERVENTO
CARICA BATTERICA
1 0 in
0
m
1 1 in
0
m
1 2 in
0
m
in
90
m
in
80
m
in
70
m
in
60
m
in
50
m
in
40
m
in
m
in
30
20
m
in
m
10
m
in
0
av
uo
t
a
120
105
90
75
60
45
30
15
0
sa
l
CFU/mc
Andamento della carica batterica durante gli
interventi chirurgici
media
CRITERI PER DEFINIRE LE PRIORITA’ DEGLI INTERVENTI DI
CONTROLLO IN RAPPORTO ALLA LOCALIZZAZIONE CORPOREA
DELLE INFEZIONI
Incidenza
N. casi/100
Mortalità
attribuibile
Costi
Proporzione di casi
prevenibili (%)
Infezioni urinarie
nei cateterizzati
30
+
+
38
Infezioni della ferita
chirurgica
nei pazienti operati
5
++
++
35
Polmonite
postoperaroria
Polmonite
nei pazienti medici
Batteriemia
27
1
+++
+++
13
0.5
++++
+++
35
Sorveglianza delle farmaco-resistenze
Dove:
• Tutto l’ospedale vs. sole UTI
Cosa:
• solo microrganismi vs microrganismi e uso di antibiotici
(Progetto ICARE del CDC)
SHEA Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance
in hospitals ICHE 1997;18:275
 a system for monitoring antimicrobial resistance and
use
 CDC “Guidelines for isolation precautions”
 utilize hospital committees
 the hospital administration should be accountable
 effectiveness of the policies, by measuring outcome
Alert organisms
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
MRSA e altri ceppi di S.aureus resistenti (es. gentamicina)
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae resistente alla penicillina
Enterococchi produttori di beta-lattamasi
Clostridium difficile o le sue tossine
Legionella spp.
Escherichia coli produttore di verotossina
Salmonella o Shigella spp.
Gram-negativi resistenti a gentamicina, betalattamasi ad ampio
spettro o chinolonici e altri Gram-neg. multiresistenti
Altre specie con resistenze inusuali (H. influenzae resistente ad
ampicillina o trimethoprim)
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas maltophilia
U.K. Guidance on the control of infection in hospitals, 1995
PRIORITA’ INDICATE DAL COMITATO PER
LE INFEZIONI OSPEDALIERE
• Sorveglianza e controllo dei clusters e delle
epidemie nei reparti a rischio
• Controllo processi di sanificazione, disinfezione,
sterilizzazione
• Verifica delle pratiche assistenziali; elaborazione
ed applicazione di protocolli e linee guida
• La formazione permanente come strumento di
prevenzione delle Infezioni Ospedaliere
CATENA DI TRASMISSIONE
DEGENZA
(SUBINTENSIVA)
BLOCCO OPERATORIO
UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA
REPARTI AD ALTO RISCHIO
•
•
•
•
•
•
•
Cardiochirurgia ed Anestesia e Rianimazione IV
Anestesia e Rianimazione I
Ematologia I
Ematologia II
Emodialisi
Neurochirurgia e Neurochirurgia Post Operatoria
Chirurgia Generale e dei Trapianti d’organo e
Anestesia e Rianimazione V
• Anestesia e Rianimazione Università
• Pronto Soccorso e Centro Ustionati
• Neonatologia
EVENTO SENTINELLA
• ASPERGILLOSI
• LEGIONELLOSI
Bennet, 1995
Trapianto di midollo
• Camere sterili
• Impianto aeraulico con filtri HEPA 99.97%
con 12 ricambi d’aria / ora
• Pressione positiva verso l’esterno
Aspergillus
Presenza di un cantiere all’interno di un
padiglione ospedaliero
CFU/mc
aumento della carica batterica
1650
1500
1350
1200
1050
900
750
600
450
300
150
0
prima inizio
lavori
inizio
demolizioni
2°piano
durante
demolizioni
3°piano
5°piano
durante
demolizioni
Linee guida per la prevenzione della legionellosi
• Concentrazione di
legionella
 100 CFU/l
• Casi accertati di
legionellosi nosocomiale
0
• Stato di contaminazione
Presenza limitata
Nessuna azione
Linee guida per la prevenzione della legionellosi
• Concentrazione di
legionella
1.000-10.000 CFU/l
• Casi accertati di
legionellosi nosocomiale
0
• Contaminazione presente
• Aumentare sorveglianza
clinica
• Adottare misure specifiche
di prevenzione e controllo
indicate nelle linee guida
• Non usare docce, evitare
abluzioni che potrebbero
generare aerosol
• Ripetere periodicamente i
controlli batteriologici