varici piede - Sezione Lombardia Società Italiana di Flebologia

Le varici del piede:
come trattarle ?
Guglielmo Emanuelli
Responsabile
U. F. CHIRURGIA VASCOLARE II
Monza
Anatomia venosa del piede
• 11) vena marginale
mediale
• 12) arco venoso dorsale
cutaneo
• 13) vene digitali dorsali
comuni
• 14) vene digitali dorsali
proprie
• 15) arco venoso plantare
• 16) reticolo venoso
digitale
• 17) reticolo venoso
plantare
• 18) vena marginale
laterale
•
Sistema venoso del piede
Reticolo venoso superficiale:
a) plantare: arco venoso plantare cutaneo
b) dorsale:
- arco venoso dorsale cutaneo
– vena marginale mediale …nella grande safena
- vena marginale laterale …nella piccola safena
• Reticolo venoso profondo
- vena plantare esterna …nella vena tibiale posteriore
- vena plantare interna
• Vene perforanti del piede ( circa una dozzina ): sono anastomosi veno-venose
che perforando l’aponevrosi e mettono in comunicazione le vene del sistema
superficiale con il profondo. Presentano una caratteristica unica nella
fisiologia dell’arto inf. e cioè dirigere il flusso ematico dalla profondità verso
la superficie. Si suddividono in:
- centrali interne ed esterne
– dorsali esterne
– interossee P1,P2,P3,P4, hanno valvole ostiali orientate
per il passaggio del sangue dal profondo alla superficie
-sotto-malleolare interna e retromalleolare interna
La perforante P1 intermetatarsale ha un’importanza fondamentale nella
genesi delle varici primitive e recidive dell’arcata dorsale del piede ( vedi
indicata la sua legatura quando è insufficiente )
Varici del piede forme anatomo-cliniche
•
•
•
•
•
( sec. Parvulesco )
88% secondarie ad un reflusso sovrastante:
>> origine primitiva da insufficienza venosa
superficiale per varici tronculari
>> origine résiduelle da safenectomia terminata a
livello del malleolo con mancata interruzione dei
rami di origine della safena a livello del piede,
responsabili della recidiva varicosa
1% dovute ad una perforante in situ: perforante
P1 sottomalleolare o retromalleolare
7% post-trombotiche
0,2% da displasie venose della pianta del piede
3,8% forme miste
Varici del piede: evoluzione
In assenza di un trattamento
adeguato tendono verso un inevitabile
peggioramento, con la possibilità di
complicanze quali:
• emorragie
• trombosi venose superficiali
• alterazioni cutanee come l’eczema da
stasi, le dermatiti ed infine le ulcere
trofiche
Come trattare le varici del piede?
L’attitudine maggiormente diffusa da
parte di molti medici e chirurghi è
l’astensionismo terapeutico.
Ci si limita a raccomandazioni volte alle
misure di igiene di vita, con l’aggiunta
di un’ampia varietà di presidi medicofarmacologici +/- in associazione alla
contezione elastica.
Come trattare le varici del piede?
• Le varici del piede possono essere trattate
ambulatoriamente con mini-flebectomie.
• Per le teleangectasie è invece indicata una
micro-scleroterapia.
• La terapia elastocompressiva è una buona
soluzione d’attesa.
Trattamento chirurgico (standard)
delle varici del piede
• Abitualmente approccio in due tempi, con
intervallo di alcuni mesi tra i due interventi.
• In primis eliminazione di tutte le varici ed i
reflussi sovramalleolari.
• Quando indicata la safenectomia totale:
deafferentizzazione dei rami provenienti dal
piede, con interruzione sotto il malleolo interno
della vena grande safena (nostro atteggiamento).
• Dopo qualche mese di elastocompressione
( I-II classe ), per vedere l’evoluzione sul piede
delle varici, si affrontano a tale livello quelle
evidenti residuate.
Tipologie di trattamento (723 interventi)
Chirurgia Vascolare II - ICZ Monza
Laser gr.+picc.
Safena (ELVeS)
Reinterventi varici
recidive
208(28,7%)
56(7,7%)
41(5,7%)
44(6,1%)
23(3,2%)
88(12,2%)
1
0
100
Chirurgia piccola
safena
Varicectomie
isolate (Muller)
Crossectomia
200
263
(36,4%)
Safenectomia
parziale
300
Safenectomia
totale
Varici del piede residue dopo il
primo trattamento chirurgico
• Abbastanza frequentemente si nota una
regressione delle varici e/o la scomparsa
di ogni sintomatologia clinica.
• Nel caso persistano varici e sintomi, si
procede ad un nuovo bilancio strumentale
con EcoColoDoppler per identificare
eventuali punti di fuga residui sovrastanti
• Se bilancio negativo è indicato un
intervento chirurgico di mini-flebectomie
a livello del piede
Le varici e l’anatomia del piede
La particolarità anatomica del piede,
quali l’assenza di grasso sottocutaneo,
la prossimità di strutture nervose,
tendinee ed arteriose,
consigliano
una gestualità tecnica minuziosa,
supportata
da specifico strumentario chirurgico.
Come tratta Parvulesco
le varici del piede ? ( 1991 )
• Fleboestrazione segmentaria e per livelli
• Dal basso verso l’alto
• Dove il piede costituisce una tappa
obbligatoria della terapia della varicosi
• Lors des varices du pied secondairers
à un reflux sus-jacent
( la grande majorité des cas rencontrés dans la pratique )
• La thérapie est basée sur une
phlébextraction segmentaire
et étagée des varices
( technique personelle )
et ou le pied est abordé
en première étape.
• En cas des varices du pied résiduelles
ou récidivantes postsaphénectomie, la
cure chirurgicale est une étape
complémentaire.
Le varici del piede: conclusioni
• Per la loro localizzazione anatomica è preferibile
che vengano affrontate chirurgicamente da un
flebologo esperto.
• L’esplorazione preopertaoria con EcoColorDoppler
dei reflussi sovrastanti è indispensabile.
• Il secondo tempo di trattamento di queste varici
è sempre delicato.
• L’approccio terapeutico deve essere prudente e
moderato, avendo ben chiara la loro patogenesi,
così da scegliere la miglior soluzione medica e/o
chirurgica.